高危儿管理卡

高危儿管理卡 高危儿童管理登记卡 一、 基本情况: 儿童姓名: 年龄: 岁 月 日 出生地点: 家长姓名及职业: 住址: 联系电话: 初诊日期: 年 月 日 建卡日期: 年 月 日 建卡机构: 二、个人史: 第 胎 第 产 胎龄 周 单胎 双胎(大、小) 出生日期: 年 月 日 出生体重: 克 分娩方式 : 三、家族史: 四、既往病史: 六、高危因素: 出生前:基因异常，染色体异常，母亲智力低下，死胎死产史，试管婴儿，父母吸烟， 酗酒，先兆流产，孕娠用药，接触毒物(放射线，有机汞，一氧化碳，其它 )， 外伤，孕娠中毒症，先兆子痫、重度蛋白尿，孕母感染(流感，风疹，巨细胞，弓形虫， 糖尿病，高龄孕妇(大于35岁)小龄产妇(小于21岁)，梅毒)，孕母重度贫血，胎盘功能不良，其它 。 出生时:臀位分娩，产钳分娩，产程过长，急产，胎膜早破( 小时)，羊水( 度感 染)，脐带(绕颈 周，脱垂)，胎心音(小于120次/分，小于162次/分)，生后窒息 (Apgar评分:一分钟 分，五分钟 分，十分钟 分抢救 )， 高胆红素血症(核黄疸，重度黄疸，黄疸持续时间 )，剖宫产原因 ， 其它 。 出生后:头部外伤，颅内出血，中枢神经系统感染，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿重度 肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征，胎粪吸入综合征，新生儿低血糖，新生儿败血症，蒙被综 合症，持续惊厥，营养障碍，呼吸障碍，心跳停止，其它 。 七、生长发育史 月追物 月追声 月抬头 月翻身 月抓物 月独坐 月爬 月扶坐 月独走 月会笑 ( 月无意识， 月有意识)喊爸爸妈妈 月短语 月句子 八:专案管理情况 该患儿系早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动 期佝偻病、先心病、运动发育(迟缓、异常)、 高危儿。 体身长结案日日期 年龄 重 采取主要措施及健康指导 转归 管理者 (高)cm 期 kg