【doc】MSCT三期扫描对肾上腺腺瘤和转移瘤鉴别诊断的研究

【doc】MSCT三期扫描对肾上腺腺瘤和转移瘤鉴别诊断的研究 MSCT三期扫描对肾上腺腺瘤和转移瘤鉴 别诊断的研究 中国临床医学影像杂志2004年第15卷第4期JChinClinMedImaging,2004,Vol15,No.4 MSCT三期扫描对肾上腺腺瘤和转移瘤鉴别诊断的研究 ? 205? 姜新,郭启勇,吴恩福,陈伟建,王思齐 (1.温州医学院附属第一医院,浙江温州325000;2.中国医科大学附属第二医院放射科,辽宁沈阳110004) 【摘要】目的:探讨MSCT三期增强对肾上腺腺瘤和转移瘤鉴别诊断的意义.材料和方法:38例肾上腺疾病患者进 行螺旋CT薄层扫描,层厚1.6-'3.2mm,螺距0.825,造影剂80~lOOml,注射速度2,2.5ml/s,注射造影剂后23,27s进行快速 扫描,为动脉期;60,80s扫描为静脉期.结果:?肾上腺腺瘤24例,肾上腺转移瘤14例.其中25例经病理证实,全部病 例均经过5,15个月的随访.?肾上腺腺瘤与肾上腺转移瘤三期扫描的CT值有差异,肾上腺腺瘤在增强扫描的动脉期肿瘤 实质的CT值高于静脉期的CT值;肾上腺转移瘤在增强扫描的动脉期肿瘤实质的CT值低于静脉期的CT值.结论: MSCT对肾上腺腺瘤和转移瘤的三期扫描显示了造影剂在肾上腺腺瘤和转移瘤 中的进入和排出的时间有差异,提高了CT对 肾上腺腺瘤和转移瘤的鉴别能力. 【关键词】肾上腺肿瘤;体层摄影术,x线计算机 【中图分类号】R736.6;R814.42【文献标识码】A【文章编号】1008—1062(2004)04—0205—03 Studyofdifferentialdiagnosisofadrenaladenomasandadrenalmetastaticmasses JIANGXin,GUOQi—zonal,En,CHENWei-jian,WANGSi—qi (J.TheFirstAffiliatedHospital,WenzhouMedicalCollege,WenzhouZhejiang325000; 2'DepartmentofRadiology,SecondHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China) Abstract:0bjective:Tosmaytheapphcafionofdifferentiatingadrenaladenomasandadrenalmetastaticmassesbyen- hancemultislicespiralCT(MSCT).MaterialsandMethods:Thirty— eightpatientsofadrenalglandlesionsunderwentMSCT scanningbyaHiSpeedAdvantagescanner(PhilipsCompany,MX8000).Theparametersusedwere:120kVand199mAs,bed— speed3.5mm/s.pitch:0.825pitch.Eachpatientreceivedabolusof80, lOOmliodinatedcontrastmediuminjectedatarateof 2.0,2.5ml/swithapoweri~ector.Arterialphasewasperformedat23, 27safterthestartofcontrastmaterialinjection,and venousphaseWasat60-80s.AROI-basedsegmentationCTvalueweremeasuredonnormaladrenalglan&andadrenal masses.Results:Amongthe38patients,24adrenaladenomas,14adrenalmetastaticmasseswerediagnosedbyCT,clinical symptom,operationandpathology.Arterialphaseismoreusefulindiagnosingadrenaladenomasthanthevenousphase,while venousphaseWasmoreusefulthana=erialphaseindiagnosingmetastatictumors.Conclusion:CTistheimportantmethod andtooltOmakeadiagnosisoftheadrenalglandlesions.Ithasbeenshownthatthevaluemeasurementsatthreephasecon— trast—enhancedCTcanshowthewash— outofadrenallesions,andgetthedifferentiationbetweenadrenaladenomasandadrenal metastaticmasses. Keywords:adrenalglandneoplasms;tomography,X—mVcomputed CT对肾上腺肿瘤定位准确率为96.9%,高于 B超和MR[",是肾上腺疾病定位诊断的必备检查. 但是,对于良恶性的判别却是比较困难的;而且 随着医学影像学的发展,无功能的肾上腺疾病会 在体检中首先被发现,而一些恶性肿瘤会首先以 肾上腺转移的形式被发现,在第一时间对这些病 人的诊断做出判定,即肿块的定性是影像学医生 关心的问.对肾上腺肿瘤良恶性的鉴别,CT的 定性价值如何,各家意见不一l21.虽然随着螺旋 CT的发展和应用,CT对肾上腺肿瘤定性诊断的 准确率已明显提高[3】,但临床实际工作中我们发现 对肾上腺肿瘤的鉴别诊断还需要进一步研究. 【收稿日期】2003—11—21; 【作者简介】姜新(1969一), 【修回日期】2004—02—20 女,辽宁丹东人,主冶医师. l材料和方法 1.1临床资料 本组研究共收集肾上腺病变38例,肾上腺皮 质腺瘤24例,男6例,女18例,左侧11例,右 侧13例;肾上腺转移瘤14例,男13例,女1例, 左侧2例,右侧5例,双侧7例.年龄17~75岁, 平均49.2岁. 1.2检查方法 1.2.1MSCT检查方法 采用Philips公司的MX8000螺旋CT扫描, 扫描前30分钟给病人口服造影剂(2%,3%泛影葡胺 . 206.!望兰墅墨查!兰竺!堂竺!!!竺竺竺翌竺:!:!!:兰 500~800m1),充盈胃肠道.扫描时病人采取仰卧 位.先行定位扫描,扫描范围T椎体上缘至L.椎 体下缘,行3.2mm薄层扫描.具体参数如下:电 压120kV,电流199mA,床进速度3.5mm/s,螺距 为0.825.增强方法:使用与平扫同样的扫描条件, 病人在扫描床上无移动,保持与平扫时相同位置. 使用高压注射器,将造影剂经时静脉团注.造影 剂为非离子型造影剂碘海醇,欧乃派克或离子型 造影剂泛影葡胺,80~100ml,注射速度2~2.5ml/s, 开始注射造影剂后23~27s进行快速扫描,为动脉 期,60--80s扫描为静脉期. 1.2.2图像的显示 选取正常肾上腺及肾上腺病变的二维横断位 图像,调整适合观察腹部的窗宽(W230—360)~E1窗 位(C40—60)下观察,观察指标为:?正常肾上腺 及肾上腺病变的轮廓;?脂肪和软组织的对比; ?形态轮廓的自然完整性. 1.3统计学分析 分别对所要进行比较的肾上腺腺瘤组和肾上 腺转移瘤组的平扫,增强动脉期,静脉期的CT值 的数据进行方差的齐性检验,方差满足齐性条件 后,进行t检验. 2结果 本组研究共收集肾上腺疾病38例,经CT检 查,手术病理,临床证实,肾上腺皮质腺瘤24例, 肾上腺转移瘤14例,其中1例为左肾癌术后,右 肾及右侧肾上腺转移,病理证实为转移性透明细 胞癌.其余13例为根据临床病史及检查,随访, 临床诊断为肾上腺转移瘤,其中5例为肝癌,4例 肺癌,1例胃癌,1例淋巴瘤,1例肾癌,2例胰腺 癌.4例肺癌病人均为两侧肾上腺转移,其中1例 胰腺尾,后腹膜淋巴结同时转移,3例同时伴后腹 膜淋巴结转移;5例肝癌肾上腺转移的病例中,左 肾上腺转移1例,右肾上腺转移4例(其中1例同 时伴有门静脉瘤栓,1例同时伴有后腹膜淋巴结转 移);1例胃癌,右肾上腺转移;1例淋巴瘤,右肾 上腺侵犯;2例胰腺癌左肾上腺转移,其中1例同 时伴有肝脏多发转移及后腹膜淋巴结转移.所有 病例均获得临床随访,随访时1可为5,15个月,未 经病理证实的肾上腺转移瘤14例中经随访有10例 死亡. CT断层扫描现:?肾上腺腺瘤:本组肾上 腺腺瘤均为单个,而且为单侧性,有完整包膜,边 缘光滑,呈圆形或卵圆形,较小,平均直径 16.6mm(10~26mm).本组肾上腺腺瘤密度均匀, 未见明显坏死,钙化,出血或者囊性变(图1). ?肾上腺转移瘤:本组肾上腺转移瘤双侧7例,右 侧5例,左侧2例,肿瘤大小不一,平均直径 36mm(10~75mm).圆形或卵圆形,较大的肿瘤 其中心可见坏死区,未见明显出血和囊性变区,增 强扫描动脉期可清楚地显示肿瘤的供血血管(图 2).?三期扫描结果及统计学分析:本组研究中, 共38例病人行三期CT增强扫描,其中肾上腺腺 瘤24例,肾上腺转移瘤14例,肾上腺腺瘤和肾上 腺转移瘤的三期扫描的CT值见表1. 表1肾上腺腺瘤和肾上腺转移瘤的三期扫描CT值(I-Iu) 分别将所获得的肾上腺腺瘤CT平扫,增强扫 描动脉期,静脉期的CT值和肾上腺转移瘤CT平 扫,增强扫描动脉期,静脉期的CT值进行方差齐 性检验,然后进行两个样本均数差异的t检验,说 明肾上腺皮质腺瘤和肾上腺转移瘤的CT平扫,增 强动脉期,增强静脉期的均数差异有显着意义(P< 0.01). 3讨论 在肾上腺疾病中,肾上腺肿瘤是比较常见的一 类疾病,从解剖来源上肿瘤可以分为肾上腺皮质发 生的腺瘤,腺癌和肾上腺髓质发生的嗜铬细胞瘤以 及肾上腺转移瘤,组织学上肾上腺皮质腺瘤分为3 型:?透明细胞型肾上腺皮质腺瘤;?致密细胞型 肾上腺皮质腺瘤;?小球带细胞型肾上腺皮质腺 瘤.后两种肾上腺皮质腺瘤含脂质细胞较少.肾上 腺转移瘤大小不一,可以很大,而且大的可以是由 不同种类的成分组成的.转移瘤很少见到钙化.通 常已经知道病人的其它部位有主要的恶性病变,有 时他们可以是疾病的主要表现[41.目前,随着医学 影像学的发展,CT检查越来越成为肾上腺疾病诊 断的重要工具.研究显示,平扫CT值小于或等于 10Hu可以用于鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤,敏感性 和特异性分别为55%和100%[5-61.腺瘤CT值与其 所含的脂类多少有关,平扫含脂类高的腺瘤与非腺 中国临床医学影像杂志2004年第15卷第4期 JChincimMedImaging,2004,Vd15.No.4.207 一一 一一 一 显示右侧肾上睬转移瘤呈卵圆形,长径46mm,密度不均匀.其中可见液化坏死区. 肿瘤 实质部分CT值29Hu.图2b右侧肾上腺转移瘤增强扫描动睬期图像,胂籀实质部 分 CT值50.7Hu.圈2c右侧肾上腺转移瘤增强扫描静脉期图像,肿瘤实质部分CT埴 59.81-1u. 瘤有显着性差异,许多肾上腺腺瘤由于含有丰富 的脂类,平扫CT值偏低(小于10Hu),但是仍有 大约40%肾上腺腺瘤由于含脂类少而不能与恶性转 移肿瘤鉴别,几乎所有恶性转移肿瘤都是含脂类 少,所以,有原发恶性肿瘤病史的病人更加需要 明确诊断. 虽然从传统的观点看,CT上肿瘤的大小也可 以是判断各种肿瘤良恶性的较好指标,认为恶性 肿瘤体积大于良性肿瘤,而且肿瘤的大小与肿瘤 的恶性度有关FI.但使用起来仍 显得不够精确,同时在疾病的早期 无论嗜铬细胞瘤还是转移瘤都比较 小,仅以大小来判定缺乏特异性. 以往的增强CT受CT机扫描速度 的限制,只能在增强的静脉期或者 更迟的时间进行,因此一些学者利 用CT增强扫描的静脉期和延迟期 来进行对肾上腺肿瘤鉴别的研究. 但是,只利用CT增强静脉期扫描 来鉴别肾上腺肿瘤的良恶性存在问 题,因为要确定一个增强扫描的 CT值用来鉴别肾上腺良性肿瘤与 恶性肿瘤是不可能的,在CT增强 扫描,肾上腺良性与恶性肿瘤的 CT值有交叉. 由于CT机器的迅速发展,更 新换代,CT扫描速度显着加快, 同时由于高压注射器的使用,使 CT增强扫描能够获得增强动脉期 的影像,使我们对造影剂进入肾 上腺肿瘤的情况的研究成为可能. 本组采用的肾上腺三期CT增强扫 描的方法与以往的研究不同,我 们是对肾上腺肿瘤的平扫,增强动 脉期和静脉期的研究,通过对不同 肿瘤在各个时期的CT值进行比 较,来判断肾上腺肿瘤的性质. Korobkin等认为肾上腺腺瘤 对造影剂的排出时间明显比肾上腺 转移瘤早.因此通过动态CT扫描 并且延迟的增强CT可能获得肾上 腺病变CT值的差别.通过等待在 对比增强CT之后的时间,观察造 影剂在肾上腺内的排出.证明肾上 腺肿瘤的CT值在增强CT扫描延迟10~15分钟之 后获得的CT值在30Hu以下,那么这些病变可以 肯定地被诊断为良性. 我们的研究发现,肾上腺腺瘤在增强的动脉期 肿瘤实质的CT值高于静脉期肿瘤实质的CT值, 也就是说在动脉期造影剂很快便进入肿瘤的实质, 使肿瘤的实质获得较好的增强效果,而在静脉期, 肿瘤实质内的造影剂很快便排出.(下转217页) 中国临床医学影像杂志2004年第15卷第4期 JChinClinMedImaNng,2004,Vol15,No.4.217. 变,无透亮横带出现,活动期可见杯口状改变, 结合临床可以鉴别.?坏血病:可见先期钙化带 增厚及其下方透亮横带,有把早发型骨梅毒误为 坏血病的报道,但坏血病增厚钙化带无锯齿状改 变,而是向侧边突出形成刺状的特征性改变【1.此 外,骨骺出现环状致密带,称为骨骺环,骨膜下 常常出现血肿.骨梅毒不具有这些改变,特别是 坏血病有4~6个月潜伏期,3个月内不出现临床x 线改变.?婴儿骨皮质增生症:3~6个月内发病, 有软组织肿胀,其下方骨皮质增厚致密,骨膜呈 层状增生,以骨干受累为特征,不出现骨梅毒常 见的干骺端炎.本病又是一种自限性疾病,6个月 后不治而愈. 关于x线检查在本病诊断中的作用,有不同 看法.但作者认为x线检查在诊断先天性早发 型骨梅毒中具有非常重要的意义,这是因为临床 表现皮疹,肢体活动障碍,肝脾肿大等都不具特 征性,血清学检查阳性并非都有确诊意义,阴性 者也不能排除该诊断(就象结核菌素试验的意义 一 样),而x线检查不但能了解病变的存在,还可 了解病变的范围,程度,不但有助于诊断,还有 助于帮助治疗的制定和治疗效果的判断.因 此,作者认为凡是父母有性病史,或者新生儿期出 现皮疹和/或四肢活动障碍,四肢长骨照片应为常 规检查. 【参考文献】 【1】CaffeyJ.PediamcX—raydiagnosis【M】.6thed.Vol2. Chicago:Yearbookmedicalpublishers.INC,1972.1204—1207. 【2】李景学,孙鼎元.骨关节x线诊断学【M】.北京:人民卫 生出版社,1982245—247. 『3J3杨之成,周银全,杨天豪,等.新生儿先天性骨梅毒的骨 骼x线表现中华放射学杂志,2001,35:377—379. 【4】周顺科.早发型先天性骨梅毒的x线诊断42例分析 湖南医科大学,1996,21(5):447—448. 【5】徐赛英.实用儿科放射诊断学【M】.北京:北京出版社, 1990.910-911. 【6】林中尧.早发型先天性骨梅毒的x线改变卟中华放射学 杂志,1994,28:714—715. 【7】GreenbergSB,BemalDV.Arelong-boneradiographs necessaryinneonatessuspectedofhavingcongenitalsyphilis?[J].Ra— diology,1992,182:637—638. [8]DuralKA,ZenkerPN.Whyradiographsareusefuline— valuationofhavingcongenitalsyphilisU】.Radiology,1992,182: 639-641. (上接207页)但在肾上腺转移瘤中我们发现肿瘤 增强的方式与腺瘤明显不同,动脉期肿瘤实质的 CT值低于静脉期肿瘤实质的CT值,也就是说, 在增强扫描的动脉期和静脉期,造影剂都是一种 逐渐进入肿瘤的状态.结合国外学者对肾上腺肿 瘤增强延迟期的研究结果,我们认为,肾上腺腺 瘤在增强过程中,造影剂是一种快进快出的状态, 而肾上腺恶性转移瘤则是一种缓慢进入,缓慢排 出的状态,造影剂在肿瘤实质内存留的时间较长. 我们认为造成这种结果的原因可能为:由于良性 内分泌肿瘤生长缓慢,肿瘤内血管较多,分布均 匀较密,且肾上腺动脉血供极为丰富,因而使得 造影剂很容易进入和流出肾上腺组织,同时这也 与肾上腺良性肿瘤很少出现出血和坏死相符合. 但是恶性肿瘤多生长迅速,肿瘤内血管分布不均 匀,肾上腺转移瘤由于均为血行转移,因而不可 避免地在肾上腺组织中会有微小的瘤栓形成,从 而增加了造影剂流人的阻力,并影响了造影剂流 出的速度.这也与肾上腺转移瘤常常出现肿瘤中 心的由于血供不足而出现坏死区相符合. 【参考文献】 [1】张立,张永康.肾上腺肿瘤影像学检查的临床应用价值?】. 临床放射学杂志,1999,18(9):536. 【2】NeumannK,LangerK.Imagingmetho&isdiagnosisof pheochromocytoma[1].ZentralblChir,1997,122(6):438. 【3】BolandGWL,HahnPF,PenaC,eta1.AdrenalITIasSes: characterization,?id1delavedcontrast—enhancedCTiJ].Radiology, 1997,202:693—696. 【4】Kasperlik—ZeluskaAA,RoslonowskaE,Slowinska—Srzed- nickaJ,eta1.Incidentallydiscoveredadrenalnlass(incidentaloma): investigationandmanagementof208patientsiJ].ClinEndocrinol, 1997,46:29—37. 【5】SzolarDH,KammerhuberFH.Adrenaladenomasand nonadenomas:assessmentofwashoutatdelayedcontrast-enhanced CT0].Radiology,1998,207:369—375. 【6】NwariakuFE,ChampineJ.Radiologiccharacterizationof adrenalmasses:theroleofcomputedtomography--derivedattenua- tionvaluesiJ].Surgery,2001,130(6):1068. 【7】BeminiGP,MiccoliP.Sixtyadrenalmassesoflargedi- mensions:hormonalandmorphologicevaluation?】.Urology,1998, 51(6):920.