小儿断指再植

小儿断指再植 1 前言 断指再植术是一种难度大，无菌要求高，比较复杂的手术。我国断指再植技术有38年历史，手术病例超过6万例，再植成活率保 [1]持在90%以上。生活水平的提高，使人们对断指再植的成功不只是满足肢体的成活，还要求术后功能恢复好，外形美观。 小儿断指再植是指从出生到12岁以下儿童的断手指再植技术。由于小儿年龄小，心理素质不高，对手术容易产生恐惧感，从而不能很好配合手术，常给手术带来负面影响。显微外科技术的不断发展，使小儿断指再植技术水平有了很大提高，但再植指的成活，除依靠医生精湛的吻合血管技术外，还依赖于护士对术后再植指的悉心护理。 儿童正处于生长发育高峰时期，住院手术会给患儿带来身体和精神上的双重创伤，特别是断指儿童，再植术的成败将会影响到其一生的幸福。小儿组织娇嫩，血管，神经，肌腱纤细，组织辨认相对困难，故断指再植难度较大，成功率较低，但小儿断指只要条件允许均应尽量再植。因小儿组织再生能力强，自我修复功能旺盛，相对于成人其术后自我康复能力更高些，故应趁幼年时期做好手指修复手术。 2 小儿断指再植特点 小儿手指外伤性离断多见于动物咬伤，门挤伤，刀切伤，鞭炮伤，器械砸伤等，多为生活意外，且以切割伤为主，即小儿的断指状况比成人好，只要指体比较完整，远，近两端无明显损毁性伤害，绝 1 大部分小儿断指都适合再植。但小儿自我保护意识和常识极少，故断指后，若没被大人及时发现，常会出现因失血过多或离断部分找不到，没保存好等原因而失去再植手术时机。 统计显示，小儿断指多发生在6-8岁儿童群体;其中完全离断病例明显多于不完全离断病例;且食指和中指离断最多，环指离断次之;离断部分多发生在指尖。日本学者将小儿指尖离断分为四类:锐性切割性离断，钝性切割性离断，挤压性离断，撕脱性离断。结果显示:指尖II区再植存活率优于I区;I区再植存活者功能恢复95%良 [2]好，外观满意。 小儿与成人手术的不同点在于:小儿血管细，难以吻合;血管壁薄，易损伤;血管易发生痉挛;常哭闹，躁动，不能很好地配合治疗，影响手术操作及术后护理;故术中动作需轻柔，要严格无创操作，防止继发损伤，尽可能多地保留健康组织，血管吻合争取一次成功等。小儿断指再植能否取得成功，主要取决于3个重要环节:血管吻合，断指制动和术后观察与护理。 3 小儿断指再植手术治疗 3.1断指再植适应证 断指再植是为了使伤手康复，但该手术并非适合所有的断指病例，故手术治疗前应权衡以下方面:1，身体状况允许，特殊情况时，应待全身情况稳定后再考虑再植。2，再植指体必须有一定完整性，有可修复的组织器官。3，断指离体组织尚未变性，一般认为在常温下总缺血时间不超过24小时为宜。 2 3.2指体的保存 离断手指的妥善保存可减慢组织变性，延长再植时限。正确保存方法是用无菌湿纱布，干纱布先后包扎，放于无孔塑料袋，置于4度冰箱。尽量避免离端指体处于“热缺血”状态。也有报道断指直接浸泡酒精，消毒液等而再植成功的。 3.3再植手术治疗 小儿手指外伤性离断多为意外切割伤，故诊断初应积极抗休克，及时补充血容量。待条件具备时进行再植术。 3.3.1再植手术方法 再植方法有顺行法，逆行法，延迟法三种，其中，顺行法应用较广泛。 1 . 顺行法 再植顺序为:清创，骨内固定，修复肌腱，吻合指背静脉，缝合指背伤口，缝合指神经，吻合指动脉，缝合指掌侧伤口。 2. 逆行法 是清创后由掌侧皮肤开始由外向内最后到指背皮肤缝合的过程。田万成等1986年创用，可加快手术进程，确保血管质量。 3. 延迟法 李炳万等1922年提出对夜间就医的断指置于4度冰箱内保存，次日再施行再植手术。但延迟时间越长再植后成活率可能越低。 [3]故该法仅适合个别特殊患者，不能作为常规推广。 3.3.2再植手术治疗 患儿安置在宽大，无菌手术间内，室温保持在28度左右，相对湿度在50%左右，因手部血管对冷热反应比较敏感，故温度要适宜。 同时，由于小儿心智还不健全，容易哭闹，对手术，医生恐惧。需耐心安慰鼓励，减轻其恐惧心理，以保证手术顺利进行。灵活运用麻醉操作，麻醉后密切观察患者的呼吸情况。 3 断指再植手术均在急诊，全麻下进行，基本采用顺行法进行再植，术毕给予碘伏纱布包扎伤口，以飞机形胸，臂石膏夹板制动患手。 由于手术时间长，医生和护士需集中精力，始终保持最佳工作状态;严格按无菌操作操作，防止感染，因一旦发生感染就可使血管缝线松脱，引起出血，出现血管危象。 因患儿多不配合治疗，所以血管危象发生的机会比成人高。小儿血管危象的临床表现为再植体颜色逐渐变苍白，出现散在的紫色斑点，患指温度低于键侧，温差在3度以上，或患指皮温不断下降，低于键指4度以上，患指弹性降低，指腹瘪陷，皮纹加深，毛细血管充盈时间延迟或消失。 术后3-5天换药1次，术后10-14天拆线，绝大部分创口均I期愈合，术后3周拆除石膏夹板固定，术后30-50天拔除克氏针内固定。28例中2例分别于术后4小时，20小时血管危象，经再次手术 [4]探察和处理后，仍然坏死，术后存活率达92.86%。 4 小儿断指再植术后护理 1. 病房的要求:空气清新，室温23-26度，湿度50-60%，有烤灯持续照射，保持局部温度，室内严格禁烟。 2. 术后体位与制动 患儿术后绝对卧床休息7-14天，键肢同时采用 “飞机型”前后胸臂石膏夹固定，抬高患侧上肢于心脏水平15度左右。 为缓解儿童的厌倦情绪，需随时调整烤灯距离，使患肢放在适当位置。 3. 疼痛反应 术后疼痛表现为不配合换药，拆线，注射等治疗。在操作前应耐心解释，取得儿童信任合作，同时讲故事激发儿童想象， 4 以减轻疼痛反应;对完全不配合患者，术后常规应用适量的冬眠药物使病儿安睡，以免换药注射时病儿哭闹导致血管痉挛。 4. 一般护理 伤口处要及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，防止感染。同时要严密观察再植指的血运情况，皮湿，皮肤颜色，肿胀程度，毛细血管充盈现象等并要及时进行详细记录。必要时进行体温，脉搏，呼吸，血压的测定等，以了解全身的情况。 5. 心理护理 突发伤病和疼痛使患儿因心理处于恐惧状态，多不配合治疗而哭闹，易引起血管危象，所以再植术后加强与小儿交流，与其成为朋友，消除其恐惧焦虑的情绪。增加儿童对护士的信任感，消除紧张情绪，减轻恐惧心理。环境的变化是造成恐惧心理的主要因素。应以母爱的情感亲近小儿，多与其聊天，做好朋友。 6. 三抗药物的应用 即抗感染，抗凝血，抗痉挛，遵医嘱施用消炎药物。常规应用低分子右旋糖苷，增加血容量，降低血液粘稠度。同时给予婴栗碱或妥拉苏林肌肉注射扩血管，应用抗生素以抗感染。 7. 饮食与营养 维持水和电解质平衡 由于创伤，麻醉和手术的影响，患儿食欲不佳，术后1周内必须注意维持水和电解质的平衡。宜 [5]少食多餐，给予营养丰富并含多种维生素的饮食。 8. 康复训练 小儿好动，喜欢玩耍，只要患指不痛，不肿，可进行适度运动，幼儿断指再植术后的功能恢复情况一般比成人要好。术后早期进行功能锻炼，运动由小关节运动逐步过渡到完成精细动作，如让患者进行抓，捏，握等训练。术后10天可以下床活动的患儿，须 [6]有大人照看，防止患肢意外碰触硬物及摔倒。 5 5 小儿断指再植问题展望 小儿的血管细，直径小，组织娇嫩，易损伤，对术者的吻合技术要求高;而且由于小儿心智不全，情绪化严重，不善言语表达，喜哭闹，对医护人员容易产生恐惧心理，故小儿术后的护理也比成人严格。但小儿的组织再生能力比成人要强，术后康复更快些，容易些，因此对断指儿童应趁早再植，以免年龄大后误了手术时机。同时，由于小儿自我保护和安全意识薄弱，断指事故多是生活中的意外，且发生后，常不知所措。若没被大人及时发现，会导致因失血过多，或断指离体损坏，丢失等原因，而错过了再植的最佳时机，从而可能会遗憾终身。由于小儿好动，术后若不注意制动，会导致手指的畸形生长，从而影响美观，甚至导致一些正常的功能不能够实现。故对小儿的断指再植手术要始终保持清醒的头脑，积极向上的乐观态度，要能够及时发现并处理异常情况，同时要有怜爱之心，对患儿给予母亲般的关爱，使之能配合手术治疗，从而达到良好的治疗效果。 小儿的断指再植手术及术后护理均比成人要复杂，目前可以采用临床路径来减少手术的繁杂性。临床路径(CP)是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的，以患者为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作。实验比较两组的治疗护理效果，发现CP应用于断指再植患者能有效提高健康教育知晓率和病人满意度，对医疗费 [7]用和住院天数控制不明显。 对于因断指离体丢失而误了手术治疗的小儿，可利用最近的生命科学的新技术或研究成果以弥补。如，可考虑利用干细胞技术，在体 6 外实验环境中培养出适合的手指，以后在适宜时期再植到断指上;或者，利用最近新发现的控制手指再生的基因，运用基因工程技术，来从基因水平调控手指的再生或自我修复等。相信随着生物技术的进一步发展，小儿断指再植将会变得更为简便，有效，可靠。 参考文献 [1] 断指再植技术进展 唐际存 辛桂桐 华夏医学 第17卷第4期 [2] 亚太地区断指再植、手指再造与异体手移植治疗进展 顾立强 中华创伤骨科杂志 2005年2月 第7卷第2期 [3] 断指再植技术进展 唐际存 辛桂桐 华夏医学 第17卷第4期 [4] 小儿断指再植的临床治疗体会 林孝和 李建军 临床医学2003年7月, 第2卷第3期 [5] 小儿断指再植手术后的观察和护理 董淑香 王晓红 李秀女 河北职工医学院学报 2004年9月第21卷第3期 [6] 幼儿断指再植术后的观察护理，朱雪辉，刘明，贾锐 中国民康医学 2007年4月 第19卷第4期 [7] 临床路径在断指再植患者中的应用研究 林俊 李君 林戈亮 实用全科医学 2007年2月第5卷第2期 7