房室隔缺损的外科治疗

房室隔缺损的外科治疗 ? l6? 诱发冠状动脉内血栓形成有关.AMI后闭塞部位的 血栓自发性溶解或静脉溶栓治疗后血管再通.另 外,许多研究表明发生于正常冠状动脉的AMI, 大多有劳累,大量吸烟,暴饮暴食,情绪紧张等 诱因.尼古丁可引起冠状动脉痉挛和损伤冠状动 脉内膜,劳累,暴饮暴食,情绪紧张能使交感神 经过度兴奋,导致儿茶酚胺分泌增多,增强血小 板聚集,血粘度增高;冠状动脉持续性痉挛或冠 状动脉血管内膜损伤,出血与急性血栓形成,导 致冠状动脉急性闭塞而发生AMIn.Gensini积分小 于20分者青年组明显多于老年组(P<O.01),老 年AMI多有两支或多支冠状动脉病变,病变弥漫, 复杂,这可能与青年人冠心病病程短,较少合并 糖尿病有关.因此,与溶栓治疗相比,直接PCI可 增加闭塞血管的开通率,减轻残余狭窄,改善左 室功能,减少死亡,复发缺血和再梗死. 总之,青年人尤其有阳性家族史者,戒烟, 避免肥胖对急性心肌梗死的发生有一定的预防作 用.对突发胸痛的青年人要警惕AMI的发生,及时 行心电图与心肌酶学检查,必要时行冠状动脉造 影检查,明确进一步治疗,对减少其并发症 的发生,改善预后有着重要的意义. ? 临床研讨? [参考文献] 云南医药2010年第31卷第1期 [1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委 员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治 疗指南[J】.中华心血管病杂志,2001,29(12):705-720. [2]GENSINIGG.Amoremeaningfulscoringsystemfordeter- miningtheseverityofcoronaryheartdiseasefJ】.AmJ Cardiol,1983,51(3):606—609. [3]IMAZIOM,BOBBIOM,BERGERONES,eta1.Clinicaland epidemiologicalcharacteristicsofjuvenilemyocardialinfare- tioninItaly:theGISSIexperienceO].GItalCardiol,1998, 28(6):505—512. E4]WOLFMW,VACEKJL.Myocardialinfarctioninyoung:an-- giographicfeaturesandriskfactoranalysisofpatientwith myocardialinfarctionatorbeforethe35years【J1.Chest, 1998,94(5):92-95. 15JALEXANDERCM,LANDSMANPB,TEUTSCHSM,eta1. TheThirdNationalHealthandNutritionExamination Survery(NHANESIl1):NCEP—definedmetabolicsyndrome, diabetes,andprevalenceofcoronaryheartdiseaseamong NHANESIIIparticipantsage50yearsandolder【J]. Diabetes,2003,52(5):1210-1214. [6]郭景枝,丁新梅.26例青年人急性心肌梗死冠状动脉造 影与临床【J】.新医学学刊,2008,5(4):566—567. 17jBARBASHGI,WHITEHD,MODANM,eta1.Acutemy_ ocardialinfarctionintheyoung—theroleofsmoking.Forthe investigatorsoftheinternationaltissueplasminogenactiva- tor/strcptokinasemortalitytrialIJ].EurHeartJ,1995,16(3): 3】3-315. 房室隔缺损的外科治疗 吴剑,蒋立虹,李亚雄,陈智豫,杨应南 (昆明医学院附属延安医院心胸外科,云南昆明650051) 摘要:目的房室隔缺损是一种比较多见的复杂先天性心脏病,可分为部分性,完全性和两者之间的过渡性.均能通过 手术治疗后达到较好的疗效.方法本文总结我科收治的房室隔缺损病人56例.常规体外循环下进行手术,手术包括二尖 瓣裂和房,室间隔缺损的修补;房室瓣返流的纠正及防止房室传导阻滞等.结果42病人心功能恢复到I级,l4例II级. 50例病人术后二尖瓣轻度返流,54例三尖瓣轻度返流,2例二尖瓣中重度返流.随访近半年,返流较术后早期稍有好转. 全组死亡3例.结论我们认为只要有熟悉的解剖知识,加上术者细心的操作和丰富的经验,完全可以避免诸多并发症的发 生,使房间隔缺损的外科治疗获得满意的效果及长期生存率. 关键词:房室隔缺损;心内膜垫缺损;外科治疗 中图分类号:R654.2文献标识码:B文章编号:1006—4141(2010)01—0016—04 收稿日期: 基金项目: 作者简介: 通讯作者: 2009--】0一J2修订日期:2009--11—16 昆明市科技计划重点项目基金资助,合同编号:昆科计字05S609065(5-1)号;云南省高层次人才培引工程——昆明市延 安医院心血管外科治疗技术省创新团队(项目编号:20080C016) 吴剑(1972一)男,1996年毕业于昆明医学院,主治医师,主要从事心胸外科工作. 蒋立虹,昆明医学院附属延安医院 云南医药2010年第31卷第1期 Surgicaltreatmentofatrioventricularseptaldefect.UJian.JIANGLi—hong,LIya—xiong,eta1.(Departmentof CardiacSurgery,YahanAffiliatedHospitalofKunmingMeclicalCollege.Kunming,Yunna n650051.China) Abstract:ObjectiveAtri0ventricularseptaldefectisarelativelymorecommonincomplexcongenitalheart disease,whichcanbedividedintopartial,complete,andalsotransitionaltypebetweenthem.Aftersurgicaltreat— ment,bettereffectivenesscanbeachieved.MethodsThispapersummarized56easesofatrioventricularseptalde- fectinourdepartmentbetweentheyear2000-2008.Byconventionalcardiopulmonarybypass,operationshadbeen underwent,includingmitralvalvecleftrepair,atrialandventricularseptaldefectrepair,andatrioventricularvalvere— gurgitationcorrection.Preventionofatrioventricularblockhadbeentraditionallyconsideredtobeveryimportant.In thepostoperativefollow-up,effectivenesswasgood.ResultsTheheartfunctionof42patientscamebacktothe NYHAI,14casesofNYHAII.50caseshadpostoperativemildmitralregurgitation,54patientshadmildtricuspid valveregurgitation,2patientshadmoderatetoseveremitralvalveregurgitation.Follow— upofthepastsixmonths,re— gurgitationwasslightlyimproved.Inthewholegroup,3patientsdied.ConclusionWebelievethatwiththeanatomy knowledge,carefuloperationandsurgeonexperience,alotofcomplicationscanbeavoidedentirely,SOthatendocar— dialcushiondefectinasatisfactorysurgicalresultsandlong—termsurvivalarereasonable. Keywords:Atrioventricularseptaldefect:Endocardialcushiondefect;Surgicaltreatment 房室隔缺损是一种比较多见的先天性心脏病, 发病率为0.019%l",占先心病的4%,并有超过半 数病例合并Down式综合症【2j.本病也称心内膜垫 缺损,或房室共同通道,后两者因从胚胎发育异 常角度来命名,目前已较少使用lll.房室隔缺损是 一 种较为复杂的先心病,可分为部分性,完全性 和两者之间的过渡性.完全性者按房室瓣中左前 桥瓣及其腱索的解剖连接状况分为A,B,C3亚 型(Rastelli分型).本病治疗方法为手术治疗.因 畸形复杂,手术矫治具有相当难度,早期手术存 在相当高的病死率和并发症发生率,后者如高度 房室传导阻滞,残余瓣膜返流和主动脉瓣下狭窄 等.本文总结我科于2000年1月,2008年1月共 收治房室隔缺损病人56例.其中部分性35例, 完全性14例,过渡性7例.现就手术方法和结果 进行分析讨论. 资料与方法 一 ,资料:本组56例中,男37例,女19 例;年龄8月,14岁,平均7.5岁;体重7—32 kg,平均20kg.均有反复呼吸道感染史,8例哭 闹时口唇紫绀,11例有心衰史.胸骨左缘2,3肋 问均可闻及收缩期杂音及P2亢进.心电图右室肥 大39例,左室肥大7例,双室肥大l0例;伴不 完全右束支传导阻滞49例,左前束支传导阻滞4 例.x线胸片均有肺血增多胸比率0.50, O.72.其中21例做了右心导管检查,提示心房或 房室水平有左向右分流,肺动脉收缩压>10kPa者 13例.同时18例还作了左室造影,显示左室流出 道均呈鹅颈征.全组二维超声心动图检查示房隔 或房室隔连续中断,左,右房室瓣均有返流,其 中17例左侧房室瓣重度返流.病理解剖分类:35 例部分性房室隔缺损中原发孔房缺合并二尖瓣裂 及三尖瓣畸形者30例;14例完全性房室隔缺损 (按Rastelli分型,A型11例,B型1例及C型2 例).合并畸形有:动脉导管未闭3例,继发孔房 间隔缺损5例,永存左上腔静脉2例. 二,手术方法:胸骨正中切口,中度低温, 常规体外循环下进行.心肌保护以4心肌灌注液 (St.Thomas?)间断冠状动脉灌注,心包腔置冰 屑,维持心肌温度在l3oC,18?.体外循环时间 54,146min(平均98rain),主动脉阻断时间36 , 97rain(平均74rain).自二尖瓣裂缺尖端置牵 引线牵引,用注射器向左心室腔加压注水,观察 二尖瓣有无返流,如有明显返流,可先将二尖瓣 前瓣裂隙完全缝闭,裂瓣叶增厚者间断"8"字缝 合,菲薄者间断褥式带小垫片缝合,均施行密缝 (缝针间距2mm).在瓣裂修复中及修复后经心房 及心尖反复注水严格检测,直至瓣叶启闭良好. 仍有返流则作瓣膜或瓣环成形术.一般于二尖瓣 前后交界外侧KAY法成型即可取得良好效果.经 室间隔三尖瓣侧作U形缝合穿过补片打结,补片 翻向二尖瓣侧,用5-0prolene线在基部缝合2,3 针固定牢固.之后在ASD孔后缘冠状静脉窦口上 方用聚丙烯线将补片与其余的ASD边缘连续缝合 完成修补.56例患者均将冠状静脉窦口隔人左房 侧,据观察无1例术后出现?度以上房室传导阻 滞.完全性房室隔缺损均用双片法(涤纶片)修补 房室间隔缺损,室缺修补以双头针prolene线做间 断缝合,上缘修补时双头针分别穿过前,后共瓣 留置,随后与修补房缺的补片下缘缝合后打结; 随后做二,三尖瓣的成型,并同样以注水法检查 瓣膜反流情况;房缺其他部分修补方法同上.肺 动脉狭窄用心包片加宽.主要手术步骤结束后开 始复温,缝合右房切口,逐步停体外循环,结束 手术. 结果 42病人心功能恢复到NYHAI级,l4例NY— HAI1级.50例病人术后二尖瓣轻度返流,54例三 尖瓣轻度返流,2例二尖瓣中重度返流,因心功能 较好,暂时未做处理.随访近半年,返流较术后 早期稍有好转(早期中一重度,6月后复查为中 度);早期1例III度房室传导阻滞,术后心率维 持在50次/分左右(未用起搏器时),1月后自动 恢复窦性心率.全组死亡3例,原因中两例为术 后持续的低心排,于术后第3d及第4d救治无效 死亡;另1例死于毛细血管渗漏综合症. 讨论 房室隔缺损的病理生理学特点是左向右大量 分流导致患者早期即可发生肺血管病变,往往在 出生后几个月内肺动脉压力就有明显升高,并进 行性加重.合并Down式综合症的患儿肺高压进展 更快.有报道显示,房室隔缺损患儿平均肺血管 阻力(PVR,U/m)在出生后至3个月时为2.1? 0.9,4,6月时升高到4.0?2.6,7,12月为5.7? 3.0【3_.同时由于通过房室瓣产生的返流随时间增 加,左向右分流量更大,有的病例可直接返流到 心房,早期出现心脏扩大和充血性心衰.基于上 述原因,目前对于房室隔缺损的病人主张早期手 术:部分性者要求2,4岁内手术;完全性者因肺 血管病变更早,更严重,手术时机为半岁以内[41. 早期分期手术应用较多,但因banding手术将加重 二尖瓣返流,起不到姑息效果,现在主张早期一 期手术矫治,已不再分期手术. 手术要点包括以下内容:二尖瓣裂和房,室 间隔缺损的修补;房室瓣返流的纠正和防止传导 束的损伤.术中常规采用食道超声,心脏复跳后 便于探查是否有残余分流,更重要的是了解两侧 云南医药2010年第3l卷第】期 房室瓣返流情况.修补原发孑L房缺时关键部分在 近冠状窦区域,缝线应浅缝在左房尽量靠近二尖 瓣以避免损伤传导束.很多作者认为应将冠状窦 隔人左房,但有证据显示高度房室传导阻滞在这 两种方法中的发生率无差别. 二尖瓣瓣叶裂常规采取间断缝合,以纠正二 尖瓣返流,术中常规测量二尖瓣瓣环径,如有瓣 环扩大需要做瓣环成形,一般不用成形环做环缩, 特别是婴幼儿病人,成年后可能引起瓣环狭窄, 并可能诱发血栓形成,间断的DeVega缝合或二尖 瓣内,外交界的"u"型缝合对于瓣环扩大引起的 返流都很有效阁. 对于完全性房室隔缺损,房室间隔缺损的修 补手术方法常用的为双片法,单片法和改良单片 法.三种方法各有优缺点.其中,单片法的最大 优点为操作相对简单,但是存在需要分割共瓣, 可能影响瓣膜功能的缺点,并且残余室缺或室缺 部位室间隔形成瘤样结构的可能性也相对较高即. 双片法的优点在于,使用带垫片缝线间断修补室 缺,残余漏发生率低,新月形的室缺补片可避免 左室流出道梗阻的发生[81.1997年和1999年 Wilcox和Nicholson提出"简化一片法"(或称改 良单片法)l91?,即将共瓣直接缝到室间隔嵴上来 关闭室缺,手术效果满意.改良单片法的理论基 础是,某些房室隔缺损患者室间隔嵴的底谷部已 接近左心室流人道口的水平,类似于部分性房室 隔缺损的室间隔的几何形态,因此这类患者可以 将共瓣直接缝到室问隔嵴上(有作者称为下压法) 来关闭室缺而不影响房室瓣功能和左心室流出道 通畅.其优点是:(1)避免单片法剪开上,下桥瓣 从而影响瓣膜功能,防止瓣叶组织卷入缝线内的 可能性;(2)不需要进行新二尖瓣高度的调整.该 技术主要推荐用于过渡性房室隔缺损,而对于室 缺较大的病例仍然以双片法疗效较为可靠.我们 在术中主要应用双片法,涤纶片修补共瓣下的室 缺部分及原发孔房缺.室缺部分修补时要特别注 意防止损伤传导束,缝合下缘时缝线置于右室面, 缝入深浅要掌握适度,过深容易伤及传导束,过 浅术后容易出现缝线撕脱.同时由于可能有腱索 横跨室间隔嵴,缝合时还要避免结扎重要的腱索, 防止出现术后严重的房室瓣返流. 术后处理的重点在于预防肺高压危象的发生. 最常见的远期并发症包括残余漏或复发二尖瓣返 流.我们认为只要有熟悉的解剖知识,加上术者 云南医药2010年第3l卷第1期 细心的操作和丰富的经验,完全可以避免诸多并 发症的发生,使房室隔垫缺损的外科治疗获得满 意的效果,且几乎所有病人都有良好的术后心功 能和长期生存率. [参考文献] [1]汪曾炜,刘维永,张宝仁,主编.心脏外科学[M].北 京:人民军医出版社,2003:785. 12JMITCHELLSC,KORONESSB,BERENDESHW.Congen— italheartdiseasein56109livebirths,Incidenceandnatu— ralhistory[J】.Circulation,1971,43:323. 13JBHARATIS,KIRKLINJW,MCALLISTERHAJr,etahThe surgicalanatomyofcommonatrioventricularorificeassociat- edwithtetralogyofFallot,doubleoutletrightventricleand completeregulartransposition[J].Circulation1980,61:1142. [4]BACKERCL,MAVROUDIScALBOLIRASET,etat:Repair ofcompleteatrioventricularcanaldefects:resuhwiththe two—patchtechnique[J].AnnThoracSurg,1995,60:530. [5]王志刚,李守军,王立清.37例部分型心内膜垫缺损 ? 临床研讨? ?19? 的外科治疗fJ1.广东医学院,2003,21(6):535,536. [6]祝忠群,苏肇伉,徐志伟,等.完全型心内膜垫缺损三 种手术方法的比较IJJ_中华外科杂志,2004,42(10): 634—635. [7]MANNINGPB,MAYERJEJR,SANDERSSP,eta1.u— niquefeaturesandprognosisofprimumASDpresentingin thefirstyearoflife[J].Circulation,1994,90(5pt2):30. 18jWEINTRAUBRC,BRAWNWJ,VENABLESAW,eta1. Two—patchrepairofcompleteatrioventricularseptaldefect inthefirstyearoflife.Resultsandsequentialassessment ofatrioventricularvalvefunction【J1.JThoracCardiovasc Surg,1990,99:320. 19jWILCOXBR,JONESDR,FRANTZEG.Anatomically sound.simplifiedapproachtorepairof"complete"atri— oventricularseptaldefectfJ].AnnThoracSurg,1997,64 (2):487-494. [10jNICHOLSONIA,NUNNGR,SHOLLERGF.Simplified singlepatchtechniquefortherepairofatrioventricularsep- taldefect[J].JThoracCardiovascSurg,1999,118(4): 642-646. 预混胰岛素治疗初诊2型糖尿病的临床观察 戴丽芬,杨冬梅 (昆明医学院第二附属医院内分泌科,云南昆明650101) 摘要:目的观察预混胰岛素对初诊2型糖尿病的疗效.方法选择2005,2006年收治 的80例初诊2型糖尿病,随机 分成口服降糖药治疗组4O例和皮下注射预混胰岛素30R组40例,观察两组治疗 前后空腹血糖,餐后2h血糖,血糖达标天 数,低血糖发生率,经济费用和体重变化.结果预混胰岛素30R治疗后空腹血糖,餐 后2h血糖均低于口服降糖药治疗组 (P<0.05);胰岛素组血糖达标时间平均(14.6?1.5)d,口服降糖药组平均(27.2? 2.1)d,两组比较差异有显着性统计学 意义(P<0.01);胰岛素组发生低血糖1例(占2%),口服降糖药组低血糖0例.结论 预混胰岛素30R治疗可改善初诊 2型糖尿病患者的胰岛B细胞分泌功能,缩短血糖达标天数. 关键词:口服降糖药;预混胰岛素注射;糖尿病2型 中图分类号:R587.1文献标识码:B文章编号:1006—4141(2010)01—0019—03 Clinicalobservationi1"1newlydiagnosedtype2diabeticmellitusaftermixedinsulintreatm ent.DAILi. YANGDong-mei.(DepartmentofEndocrinology,SecondAffiliatedHospitalofKunming MedicalCollege,Kun— ming650101,China) Abstract:ObjectiveToobservemixedinsulin'Stherapeuticeffectintype2diabeticmellitus. Methods80 type2diabeticmellituspatientsfrom2005to2006wererandomlydividedintoorallycontrollingbloodsugardrugs groupandsubcutaneousinsulininfusiongroup.Fastingplasmaglucose(FPG),2-hourpostprandialplasmaglucose (2hPG),thetimetoobtaintheoptimismFPGand2hPG,incidencerateofhypoglycemia,economicalexpenseand 收稿日期:2o09—08—12修订日期:2009--l1--27 作者简介:戴丽芬(1972,)女,1996年毕业昆明医学院,主治医师,主要从事内分泌 工作.