动脉血气分析六步法

动脉血气分析六步法 [第一步]根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] ?如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致，该血气结果可能是错误的 pH 7 7.1 7.1 7.2 7.2 7.25 7.3 7.35 7.4 7.45 7.5 7.55 7.6 7.65 估测100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 +[H](mmol/L) [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症, pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 ?通常这就是 原发异常 ?记住:即使pH值在正常范围(7.35,7.45 )，也可能存在酸中毒或碱中毒 ?你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何, 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 酸中毒 呼吸性 pH ? PaCO ? 2 酸中毒 代谢性 pH ? PaCO ? 2 碱中毒 呼吸性 pH ? PaCO ? 2 碱中毒 代谢性 pH ? PaCO ? 2 [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿, 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45) listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 异常 预期代偿反应 校正因子 - 代谢性酸中毒 PaCO = ( 1.5 x [ HCO ] ) +8 ? 2 23 - 急性呼吸性酸中毒 [ HCO ] 升高 = ? PaCO/10 ? 3 32 慢性呼吸性酸中毒(3-5- [ HCO ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO / 10 ) 32天) - 代谢性碱中毒 PaCO 升高 = 0.6 x ( ? HCO ) 23 - 急性呼吸性碱中毒 [ HCO ] 下降 = 2 x ( ? PaCO / 10 ) 32 - [ HCO ] 下降 = 5 x ( ? PaCO / 10 ) 至 7 32慢性呼吸性碱中毒 x ( ? PaCO / 10 ) 2 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒) AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ? 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L ? ?对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L (例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L) ?如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 ?AG升高不能用明显的原因(DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭)解释 ?怀疑中毒 ?OSM间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) ?OSM间隙应当 < 10 [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系 ?计算阴离子间隙改变(? AG)与 [ HCO3- ] 改变(? [ HCO3- ] )的比值:? AG / ? [ HCO3- ] 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra ?如果 ? AG / ? [ HCO3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ?如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 ?记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况 进行校正(见第五步) 1:酸碱失衡的特征 异常 pH 原发异常 代偿反应 -代谢性酸中毒 ? HCO? PaCO ? 32 -代谢性碱中毒 ? HCO? PaCO ? 32 -呼吸性酸中毒 ? PaCO ? HCO ? 23 -呼吸性碱中毒 ? PaCO ? HCO ? 23 表2:呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS) 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加; 震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化 合物摄入增加 错误的机械通气设置 表3:呼吸性碱中毒部分病因 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra CNS刺激: 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表4:代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏 o GI 丢失 H+: 呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富 含Cl的液体染 o 肾脏丢失 H+: 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后(尤其 开始机械通气后) 低血容量 o 肾脏丢失 H+: 水肿状态(心功能衰竭，肝硬化，肾病综合 征)， 醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量， 外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄， 碳酸盐治疗 表5:代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥 饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b 或乙二醇b 中毒 o 水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原 因 b 常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常:[ Cl- ]升高 -o GI 丢失 HCO腹泻，回肠造瘘术，近端结肠3 造瘘术，尿路改道 -o 肾脏丢失 HCO近端 RTA 3 碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) o 肾小管疾病 ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA， 醛固酮抑制剂或缺乏， 输注 NaCl，TPN，输注 NH4+ 表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 • 心跳骤停 呼吸性酸中毒 伴 代谢-pH ? HCO ? PaCO ? • 中毒 32 性酸中毒 • 多器官功能衰竭 • 肝硬化应用利尿剂 -呼吸性碱中毒 伴 代谢pH ? HCO ? PaCO ? • 妊娠合并呕吐 32 性碱中毒 • COPD过度通气 • COPD应用利尿剂, 呕 吐 -呼吸性酸中毒 伴 代谢pH 正常 HCO ? PaCO ? 32 • NG吸引 性碱中毒 • 严重低钾血症 • 全身性感染 • 水杨酸中毒 呼吸性碱中毒 伴 代谢-pH 正常 HCO ? PaCO ? • 肾功能衰竭伴CHF或32 性酸中毒 肺炎 • 晚期肝脏疾病 代谢性酸中毒 伴 代谢• 尿毒症或酮症酸中毒-pH 正常 HCO 正常 3 性碱中毒 伴呕吐, listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra NG吸引, 利尿剂等 表1:酸碱失衡的特征 异常 pH 原发异常 代偿反应 -代谢性酸中毒 ? HCO? PaCO ? 32 -代谢性碱中毒 ? HCO? PaCO ? 32 -呼吸性酸中毒 ? PaCO ? HCO ? 23 -呼吸性碱中毒 ? PaCO ? HCO ? 23 表2:呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS) 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加; 震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置 表3:呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激: 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表4:代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏 o GI 丢失 H+: 呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富 含Cl的液体染 o 肾脏丢失 H+: 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后(尤其 开始机械通气后) 低血容量 o 肾脏丢失 H+: 水肿状态(心功能衰竭，肝硬化，肾病综合 征)， 醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量， 外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄， 碳酸盐治疗 表5:代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥 饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b 或乙二醇b 中毒 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra o 水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原 因 b 常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常:[ Cl- ]升高 -o GI 丢失 HCO腹泻，回肠造瘘术，近端结肠3 造瘘术，尿路改道 -o 肾脏丢失 HCO近端 RTA 3 碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺) o 肾小管疾病 ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA， 醛固酮抑制剂或缺乏， 输注 NaCl，TPN，输注 NH4+ 表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 • 心跳骤停 呼吸性酸中毒 伴 代谢-pH ? HCO ? PaCO ? • 中毒 32 性酸中毒 • 多器官功能衰竭 • 肝硬化应用利尿剂 -呼吸性碱中毒 伴 代谢pH ? HCO ? PaCO ? • 妊娠合并呕吐 32 性碱中毒 • COPD过度通气 • COPD应用利尿剂, 呕 吐 -呼吸性酸中毒 伴 代谢pH 正常 HCO ? PaCO ? 32 • NG吸引 性碱中毒 • 严重低钾血症 • 全身性感染 • 水杨酸中毒 呼吸性碱中毒 伴 代谢-pH 正常 HCO ? PaCO ? • 肾功能衰竭伴CHF或32性酸中毒 肺炎 • 晚期肝脏疾病 • 尿毒症或酮症酸中毒代谢性酸中毒 伴 代谢-pH 正常 HCO 正常 伴呕吐, 3 性碱中毒 NG吸引, 利尿剂等 listing serial number program name 1 training program 2 file program 3 records program 4 communication and consultations program 5 engineering bid management program 6 tender file contract review program 7 construction organization design management progra