【精品文献】宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析

【精品文献】宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析 范文 题目:宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患 者22例临床分析 编辑:司马小 【关键词】 宫颈上皮内瘤 变锥切术 切缘阳性 宫颈锥切术后切缘阳性普遍认为是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia～CIN)病变复发或持续性的一个重要危险因素。本次研究对运用宫颈锥切术治疗CIN II，III级术后切缘阳性患者22例分析报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2003年1月至2006年12月期间永康市红十字会医院收治的328例CIN II-III级患者～以电子阴道镜下多点活检的病理结果为诊断CIN的～均接受宫颈锥切术治疗。术后病理检查证实切缘阳性22例(6.7%)～患者年龄26，49岁～平均(35.21〒9.90) 岁～其中切缘阳性处为CIN I级12例～CIN II级3例～CIN III级7例～其中伴有高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染21例。 1.2 CIN的诊断依据 根据细胞异常的程度～CIN病可分为3级。CIN I级:异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3;CIN II级:异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3，2/3; CIN III级:异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层～即宫颈重度不典型增生及原位癌。所有病理检查均由专业病理医师做出诊断。 1.3 HPV-DNA检测方法 使用美国Digene公司提供的HC-II HPV-DNA检测试剂盒检测样本中的HPV-DNA含量～可1次检测13种高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判断HPV阳性结果诊断界值:HPV-DNA含量为检测样本的相对光单位(relative light unit～RLU)/标准阳性对照的RLU?1.0～相当于标本中检出的HPV负荷量?1.0 pg/ml。 1.4 治疗方法 选择在月经干净后3，7 d行宫颈锥切术～患者取膀胱截石位～暴露宫颈后用碘液染色明确病灶范围～距宫颈病灶外0.5 cm处用手术刀或高频电波刀做一锥形环切～锥高2.0 cm～切除组织标记部位做病理检查。 1.5 随访 术后3月第1次随防～阴道出血、分泌物、宫颈修复、月经周期表现等情况～术后2年内每3月随访1次～行液基薄层细胞学检查、电子阴道镜交替检查并活检。同时～所有患者均每6月作HPV-DNA检测。 2 结果 本组22例患者中～术前宫颈表现为中度糜烂13例～重度糜烂9例～宫颈锥切术后创面均愈合～表面光滑。7例CIN III级患者中～2例术后3月再行宫颈锥切术复切～术后随访无异常;5例患者选择随访～其中1例随访20月时发现宫颈浸润癌～行宫颈癌根治术～术后随访无异常;4例随访后发现CIN病灶自然消退～随访至今未发现CIN～并有1例患者于术后37月足月平产一活婴。12例切缘CIN I级和3例切缘CIN II级患者均选择随访～目前已随访4，46月～发现CIN病灶均自然消退。 3 讨论 近年来～由于人们保健意识的增强以及检查手段的不断更新～宫颈上皮内瘤变这一宫颈癌前期病变的检出率不断增加～高频电波刀作为一种治疗方法～逐步应用于临床。高频电波刀是通过金属丝内电极尖端产生38 mHz的超高频电波～因组织本身的阻抗吸收电波～瞬间产生高热～使细胞内水分形成蒸汽来完成切割、止血等手术目的～一般认为术后切缘病理组织学是评价手术是否成功的一个指标。Gimpelson等指出切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。如何掌握手术切除组织的深度和范围～既保证切除边缘阴性～降低病变复发率～又不至于因怕切缘阳性致使切除组织过多～是当前CIN手术研究的一个重要和发展方向。临床实际操作中发现宫颈锥切术的效果主要与宫颈病变的范围有关～本次研究病例中宫颈中、重度糜烂占100%～宫颈病变达全唇甚至阴道弯隆部受累～手术切净较为困难。因此～对于肉眼宫颈病变范围大的患者～手术时要仔细～运用多种电极按照碘试验确定的范围切除病灶。 宫颈锥切术后切缘阳性的进一步治疗趋于保守。文献报道～宫颈锥切术治疗CIN III级后切缘阳性率为4.1%，41.0%～本次研究发现宫颈锥切治疗CIN II，III后切缘阳性率为6.7%～与报道类似。目前普遍认为:宫颈切除组织切缘阳性是CIN病变复发或持续性的一个重要危险因素～尤其是宫颈管组织的切缘阳性～复发率达25.0%，50.0%。因此～切缘阳性患者的处理非常重要。Milojkovic等主张对切缘处为CIN III级患者～若无随访条件应再次手术～并提出了CIN行宫颈锥切术后再次手术的指征是:?手术切缘阳性～且随访不能保证;?随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常。本次研究中2例患者切缘处CIN III级术后拒绝保守处理行再次手术～术后随访无异常发现。但也有作者认为～由于宫颈锥切术后电凝产生的热效应和伤口愈合过程中的炎症反应～CIN III级切缘阳性患者的病变残余率只有6.0%，27.0%～且大部分切缘阳性处CIN III级在随访中并未发现病灶持续存在或复发～因此切缘CIN III患者仅需严密随访。本次研究4例切缘CIN III级患者未接受进一步处理～锥切术后随访发现CIN病灶自然消退～其中1例患者术后足月平产～但有1例切缘CIN III级患者宫颈锥切术后随访20月时发现浸润癌～行宫颈癌根治术～术后随访无异常。因此～结合文献一般认为～对于切缘CIN III级强烈要求生育者～可不补充手术～但需密切随访;如随访宫颈细胞学、阴道镜和 组织学检查异常者～需进一步治疗～治疗方式有再次宫颈锥切术和子 宫切除术;无随访条件者～则需再次行宫颈切除术。选择再次宫颈锥切 术时～应考虑手术并发症的危险和根治残余病变的要求～时间一般在 初次宫颈切除治疗后3，6月进行。本次研究12例切缘CIN I级和3 例切缘CIN II级的患者未予治疗～锥切术后细胞学检查CIN病灶自然 消退～随访4，46月未发现CIN。因此主张对切缘CIN I，II级的患者 可通过细胞学、阴道镜随访进行病情监测～不需要补充手术。 不管是采用何种处理方法～CIN患者的随访是非常重要的。随访时 间和方法可遵循2001年ASCCP推荐的指南。CIN II，III级患者治疗 后间隔4，6月复查细胞学或细胞学和阴道镜联合检查～连续3次检查 结果正常后推荐每年复查细胞学1次;也可以采用高危HPV-DNA检验作 为治疗后检测方法～一般CIN II，III级治疗后6月时测定高危HPV～ 若阴性则推荐每年1次细胞学检查。也有学者发现～高级别CIN患者 在治疗后的10年内其浸润癌发生的风险比较高～因而对于高级别CIN 患者治疗后应每年接受宫颈癌细胞学检查1次～连续10年后可恢复到 常规筛查;而对于低级别CIN患者治疗后分别在第6、12、24月接受宫 颈癌细胞学检查1次～然后恢复到常规筛查。 【参考文献】 1 Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al. LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization[J].Gyneco Oncol, 1994, 55(2):224-228. 2 Gimpelson RJ, Graham B. Using amino cerv after cervical LEEP[J]. J Reprod Med, 1999, 44(3):275-278. 3 Milojkiovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial neoplasia grade 3[J]. Int J Gynecol Obstet, 2002, 76(1):49-53. 4 Lapaquette TK, Dinh TV, Hanningan EV, et al. Management of patients with positife margins after cervical conization[J].Obstet Gynecol, 1993, 82(3):440-443. 5 Johnson N, Khalili M, Hirschwete L, et al. Prechcting resi- dual disease after excision of cervical dysplasia [J]. Int J Obster and Gynecol, 2003, 110(10):952-955. 6 Wright TC, Cox T, Massad LS, et al. 2001 Consensus guide-lines for the mangagement of the woman with cervical intraepithelial neoplsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(2):295-304.