腹腔镜胃大部切除术后的护理体会

腹腔镜胃大部切除术后的护理体会 医学理论与实践2006年第l9卷第2期JMedl’hd&PracVo1.19,.2,I-elJ2006 参考文献 . ‘ 1蛾晓『jf】,主编.护理心理学[M].北京:人民:卫生出版社.1999.94— 95. 2孙玉悔,阮海简,盂春英,等.老年仲院病人抑郁症状及其影响 索的研究[J].1fI华护理杂志,2000,35(11):657—659. 左玲俊.糖尿病患者的心理问[J].中国行为医学科学,1998,7 (4):155. 收稿日期20o5一o6—15 (编辑雪松) 腹腔镜胃大部切除术后的护理体会 常惠莉李海娟山东省烟台市毓璜顶医院普外科261400 关键词胃大部切除术后护理 中图分类号:11473.6文献标识码:B文章编号:1001—7585(2o06)o2—0211—02 随着医学技术的发展,腹腔镜优势越来越明显,最近我 科用腹腔镜做1例胃大部分切除术,获得成功.现将围手术 期护理总结如下. 1病情简介 患者男37岁,嗳气,返酸,上腹部疼痛不适半年余,于 2005年5月16日上午8点收入院.纤维胃镜示:胆汁返流性 胃炎并胃窦部粘膜萎缩,胃多发黄色素瘤.活检病理示:慢 术前诊断:慢性萎缩性胃 性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生. 炎伴肠上皮化生.5月18日上午8点在全麻下行腹腔镜胃 大部切除术,术中分别于左侧肋缘下腋前线,右侧肋缘下锁 骨中线,左侧腹直肌外侧缘起水平线下方,右侧同部位分别 切1.Oem,1.Oem,0.5em,0.5em切口,行腹腔镜胃大部切除术. 术后以抗炎,止血,补液等治疗.第2天肠蠕动恢复,术后第 3天进流质饮食,共住院9d,于5月25日康复出院. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理:腹腔镜是一项新技术,应向患者介绍腹腔 镜手术治疗的优点,术前注意事项,术中麻醉,手术过 程,术后可能出现的并发症及应对,取得患者的理解与 配合. 2.1.2术前检查:了解病史及主要症状,行心电图,血常规, 血生化,胸透,肝胆胰脾肾B超等检查. 2.1.3皮肤准备:术前ld备皮,清洗腹部.先用清水反复清 洗,应避免损伤,最后用碘伏消毒数次. 2.1.4胃肠道准备:术前日下午4点给予番泻II-P30g代荼 饮,以排空肠道,防止术后腹胀.术前禁饮4—6h,禁食6— 8h,术晨插胃管,抽出胃内容物及气体,既可充分暴露术野, 又能预防麻醉中呕吐引起窒息. 2.1.5术前用药:术前30min给于鲁米那钠0.1g,东莨菪碱 0.3mg肌注. 2.2术后护理 2.2.1金麻术后护理:腹腔镜手术采用全麻,术后24h的 全麻苏醒期,随时有发生窒息,出血和休克的可能.因此,术 后需严密观察生命体征的变化,给于持续心电监护及血氧饱 和度监测.每15min监测血压,脉搏,呼吸1次,如有异常及 时通知医师. 2.2.2保持呼吸道通畅:患者去枕平卧,头偏向一侧,防止 舌后坠及分泌物吸入气管引起吸人性肺炎.患者清醒后,可 根据病情取半卧位或自由体位.由于腹腔镜手术用c(=)7气 腹,c02弥散入血液,使患者处于类似呼吸性酸中毒状态. 因此应予低流量,低浓度吸氧,提高氧分压,促进co,排 出…. 2.2.3引流管的护理:术后有腹腔引流管,胃管及尿管,应 严密观察各引流管引流液的颜色,量及性质的变化,保持各 引流管的通畅,防止打折,堵塞等,如腹腔引流管及胃管引出 较多新鲜血性液,应及时通知医师. 2.2.4切口的护理:腹腔镜手术切口小,腹壁仅留4个O.5 1.Oem大小切口,皮肤表层不需缝合,系用无菌敷贴粘贴,一 般不会疼痛,感染和裂开.但仍要观察有无红,肿,热,压痛 及出血渗液及硬结等. 2.2.5内出血的观察:内出血是一种较严重的并发症,系手 术损伤壁层腹膜较大的血管所致,内脏损伤者较少.如出现 血压下降,脉搏细速等症状,应立即通知医师. 2.2.6饮是的护理:腹腔镜术后肠蠕动恢复快,进食较早, 术后24—48h即可进水,后逐渐过渡到流质,半流质,软食, 普通饮食等. 2.2.7术后并发症的观察和护理2J:(1)皮下气肿.这是较 常见的并发症,切口局部皮下组织有捻发音,原因可能有? 气腹针位置不当,建立气腹时气体注入腹腔外间隙;?腹腔 内~o2经穿刺鞘周边进入皮下组织;?反复穿刺在腹膜造成 侧孔;?使用扩张器后,皮下组织与套管间出现缝隙.轻度 皮下气肿对患者影响大,一般术后2—3d即可消失.(2)肩 部酸痛.这是术后常见的轻微并发症之一,发生率为35%, 63%,原因可能为co2气腹后,腹腔内c0,需要逐渐被吸收, 在此过程中(约3d),残留液与腹腔内的co2刺激双侧隔神 经,反射性地引起双侧肩部酸痛,但症状较轻且逐渐减轻,于 手术后23d消失,一般不需要特殊处理.手术后平卧可减 少其发生率. 参考 1邹声泉.实川腔镜外科学[M] 一 444. 文献 北京:人民:生出版社.2002.441 212学沦.j实践20O6年第19卷第2期JMednl自llr&Pr-acvo1.19,No.2,Feb2006 2陈训如.腹腔镜手术的并发症及对策[M].昆明:云南科学技 出版社.1997.92—120. 21例急性呼吸窘迫综合征的急救护理 张巧玲河南省巩义市人民医院ICU451200 关键词呼吸窘迫综合征急性急救 中图分类号:R563.8文献标识码:B 护理 文章编号:1001—7585(2006)02—0212—02 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)起病急骤,发展迅猛,死亡 率达50%以上.我院ICU2001年4月,11月共收治21例 ARDS患者,取得良好的疗效.现将抢救与护理体会报告如 下. l临床资料 本组2l例患者,男15例,女6例,年龄27—82岁,平均 年龄57.3岁.引起ARDS的原发病:慢阻肺7例,急性胰腺 类4例,多发复合伤4例,有机磷中毒3例,中毒性休克2例, 颅脑损伤1例,21例中,l9例痊愈,2例死于多器官功能衰 竭. 2护理体会 2.1密切观察病情变化,及早行机械通气由于ARDS多在 严重休克,感染,创伤,药物中毒等原发病的救治过程中发 生,因此,在救治过程中.笔者采用24h动态心电监护,并设 专人护理,密切观察病情及生命体征变化,特别是呼吸的频 率,节律,深度,有无紫绀,烦躁及神志的变化,每1,2h听诊 肺部呼吸音的变化,根据临床病情及动脉血气分析来判断有 无低氧血症,酸碱失衡等,当患者呼吸频率?3o次/min,吸入 50%一一60%氧后,sP02<90%时,采用机械通气来进行治疗. 因为一旦发生ARDS,一般的氧疗很难纠正其低氧血症,尤其 是早期应用一定的PEEP,可使呼吸末肺泡膨胀,肺容量增 加,增加功能残气量,利于氧合,改善肺顺应性.一定的PSV 可配合患者吸气流速的需要,减少呼吸肌用力,可增加潮气 量,减慢呼吸频率,笔者采用SIMV+PEEP和/或PSV的通气 方式,PEEP5—15cnd-IzO,PSV5—15enfflzO,根据ARDS的病理 特征,同时采用小潮气量(4—7mL/kg),允许存在一定程度高 碳酸血症的通气策略,取得良好效果. 2.2呼吸道管理 2.2.1预防缺氧:气管内吸痰引起的缺氧在吸痰前,中,后, 医护人员常规给予纯氧1—2min,可增加肺泡一肺毛细血管 的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压在吸引时降至基 线以下. 2.2.2气道湿化:建立人工气道后,可丧失呼吸道对气体的 湿化作用,加之呼吸道湿水增加,引起排痰不畅适宜的湿 化温度有利于呼吸道分泌物的清除.湿化程度:吸痰管从气 管导管内退出,管壁一k无稠痰粘着(即痰液稀薄),若稠痰粘 着为湿化不够,需加大湿化量.湿化温度为32一35~t:,温 度太低,易发生气道痉挛,致气道压力增高,一旦出现气道痉 挛加用喘定气道湿化. 收稿日期2005—06—18 (编辑雪松) 2.2.3吸痰护理:为了预防肺部感染和不张,必须及时清除 呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.适时吸痰有利痰液排出, 过少吸痰,痰液积聚影响通气弥散功能;过频吸痰损伤粘膜, 加重气道痉挛,增加感染机会.笔者采用浅表吸痰法,吸痰 管插入深度以不超过气管导管和接头长度lem为宜.时问 不超过15s,吸痰过程中,注意观察吸出痰液粘稠度,颜色,听 诊肺泡呼吸音,判断吸痰是否彻底干净.同时注意观察病人 神志,有无缺氧表现,一旦出现明显缺氧即暂停吸疲,给予辅 助呼吸,并吸入纯氧. 2.3预防肺水肿的发生有效循环血量不足,会加重低血 压和休克,加之使用PEEP更促进心排出量减少,并可影响全 身组织氧的传递,但过多的液体又会加重肺水肿.本组21 例患者,我们均采用中心静脉置管,既可输注药物又可监测 CVP,根据CVP调节输液速度,及时准确记录24h出入量.在 ARDS早期,应严格控制液体入量以减轻肺水肿.在保证血 容量足够,血压稳定的前提下,出入液体量每天保持500, 1000mL轻度负平衡.输入液体宜用晶体液,因早期出入胶体 如人体白蛋白,易从受损的毛细血管漏至肺间质,加重肺水 肿,为了减轻肺水肿每天给予速尿4060mg. 2.4肺外器官功能监测 2.4.1循环系统的监测:本组病例均采用持续心电监护,24h 动态观察心率,血压,CVP测定,根据检测结果判断患者血容 量,及时调整治疗,维护循环功能稳定. 2.4.2神经系统监护:每小时观察病人神志,机械通气后, 病人由烦躁不安转为安静,ARDS治疗有效合并颅脑 损伤者,除严密观察意识和瞳孔外,结合脉搏,呼吸,血压的 变化,判断有无脑疝发生. 2+4.3肾功能监测:本组患者均给予留置尿管,观察尿量, 并定时查电解质,BUN,Cr,以观察有无急性肾功能衰竭. 2.5营养支持由于AI1DS患者处于高代谢状态,应早期给 予营养支持.21例中,6例禁食,胃肠碱压,给予静脉高营养 支持,15例患者呼吸机治疗当天或第2天给静脉高营养支 持,第2天插鼻饲管,增加肠道内辅助营养支持,鼻饲第1天 以水,米油为主,刺激肠蠕动,恢复肠功能,抑制肠道菌群移 位鼻饲第2天开始增JJ?果蔬菜汁,牛奶,肉汤等流食. 2.6基础护理和生活护理有些病人治疗措施多而复杂, 病人躯体置于多种仪器与导管之中,生活不能自理,因此基 础护理与生活管理任务繁重.医护人员常规进行口腔,眼 部,会部,鼻饲护理,翻身,叩背,防J匕肺炎及褥疮发生,并