细菌性痢疾个案调查表

表1      年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表 地区国标编码□□□□□□□□                            病例编码□□-□□□□ 1．一般情况 1.1姓名           ，若为14岁以下儿童，家长姓名             1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女    □ 1.3年龄           （岁、月）    □□ 1.4职业                                                                  □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员     ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员        ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民  ⒀ 牧民 ⒁ 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 ⒄ 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他              1.5文化程度                                                              □ ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上  ⑺不详 1.6 现住址                                           户口地                                       1.7工作（学习）单位                             1.8联系人         联系电话（办）       （宅）      （手机）            2．发病情况 2.1发病日期     年    月    日    时    □□□□□□□□ 2.2发病地点                                     2.3首诊时间     年    月    日    时    □□□□□□□□ 2.4首诊单位                                     2.5诊断医院                                     2.6报告时间     年    月    日    时    □□□□□□□□ 2.7住院时间     年    月    日    时    □□□□□□□□ 2.8出院时间     年    月    日    时    □□□□□□□□ 3．临床资料 3.1临床症状 3.1.1腹泻 ⑴有 ⑵无    □ 每天最多腹泻次数          □□ 3.1.2粪便性状 ⑴水样 ⑵粘液血便 ⑶脓血便 ⑷其他                □ 3.1.3里急后重：⑴ 有 ⑵无    □ 3.1.4恶心  ⑴有 ⑵无 3.1.5呕吐  ⑴有 ⑵无    □ 3.1.6发热  ⑴有 ⑵无    □ 最高体温           ℃    □□.□ 3.1.7嗜睡：⑴有 ⑵无    □ 3.1.8昏迷：⑴有 ⑵无                                                        □ 3.1.9抽风：⑴有 ⑵无    □ 3.1.10 其他症状：            3.2诊断依据 3.2.1诊断依据 ⑴临床 ⑵病原学  ⑶临床+病原学    □ 3.2.2检验结果 日期 镜  检 培  养 红细胞 白细胞 志贺氏 福氏 鲍氏 宋内氏 3.2.3病人转归 ⑴痊愈  ⑵带菌  ⑶死亡    □ 4．流行病学调查（病前1周内） 4.1接触过同样病人⑴有  ⑵无    □   4.1.1接触时间     年    月    日    时    □□□□□□□□   4.1.2接触地点                           4.1.3接触方式     4.1.3.1同吃  ⑴有  ⑵无    □     4.1.3.2同住  ⑴有  ⑵无                                  □    4.1.3.3同玩  ⑴有  ⑵无    □     4.1.3.4同工作 ⑴有  ⑵无    □     4.1.3.5护理  ⑴有  ⑵无    □     4.1.3.6其他  ⑴有  ⑵无    □ 4.2饮食情况   4.2.1饮生水      ⑴有  ⑵无    □ 4.2.1.1水源类型 ⑴井水 ⑵河水 ⑶塘水 ⑷自来水 ⑸其他    □   4.2.2吃生冷食品  ⑴有  ⑵无    □     4.2.2.1生冷食品名称                   购买地点                    4.2.3熟食冷吃    ⑴有  ⑵无    □ 4.2.3.1熟食品名称                   购买地点                    4.2.4其他可疑食品名称                   购买地点                  4.2.5在外就餐史  ⑴有  ⑵无    □     4.2.5.1就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他    □     就餐地点名称                                 4.2.6同餐者    ⑴有  ⑵无                                              □ 4.2.6.1同餐人数           □□□ 4.2.6.2同餐日期     年    月    日    时    □□□□□□□□ 4.2.6.3同餐者发病：⑴有  ⑵无      □       同餐发病人数：                      4.2.7饭前洗手：  ⑴洗  ⑵不洗    □ 4.2.8便后洗手：  ⑴洗  ⑵不洗    □ 4.3.1  小儿喂养方式： ⑴母乳喂养 ⑵人工喂养 ⑶混合喂养                    □ 4.3.2  母亲卫生习惯：⑴良好 ⑵一般 ⑶不好                                  □ 5．控制 5.1病人隔离  ⑴是  ⑵否    □ 5.2隔离地点  ⑴住院 ⑵家庭 ⑶其他              □ 5.3家庭隔离期间的消毒与治疗 5.3.1病人的饮食用具 ⑴分开  ⑵未分    □ 5.3.2饮食用具消毒方法 ⑴煮沸 ⑵清洗 ⑶消毒液  名称          □ 5.3.3排泄物  ⑴未处理 ⑵处理  处理方法                      □ 5.3.4治疗情况 ⑴连续服药 ⑵间歇服药 ⑶未服    □ 5．4患病期间暂时调离工作岗位 ⑴是 ⑵否    □ 5．5密切接触者登记： 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 发病日期 6．小结                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                调查者单位：                              调查者：                     审查者：                                  调查日期 ：                  填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。