腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历

腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历 腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 科别: 儿外科 姓名:李宁 病房:204—11 住院号: 2006,111 ??????????????????????????????????????? 姓名: 李宁 家庭住址:双柏县妥甸镇小村村委会 性别: 男 入院日期:2006年7月9日09时30分 年龄:6岁零8个月 病历采集日期:2006年7月9日09时30分 民族:汉 族 病史供诉者:患儿父亲 籍贯:云南省双柏县 病史可靠程度:可 靠 主 诉:发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史: 患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入 阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既 往 史 :既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史:无. 外伤及手术史: 患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所 行“疝修补术”， 术 后恢复好，右侧未复发。 个 人 史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种 ,脊髓灰质糖丸 已接种 ,麻疹疫苗 已接 种 , 流脑菌苗已接种 ,乙脑疫苗已接种 ,百白破三联针已接种 , 乙肝疫苗 已接种, 甲肝疫苗未接种 。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚;无遗传病史;无传染病史。 家庭其他成员健康情况:尚可。 家庭经济情况: 一般 ;居住条件: 一般。 ??????????????????????????????? ???????? 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 姓名:费晓波 住院号:2005—122 姓名: 费晓波 家庭住址:双柏县法脿镇法脿村委会直达 跛村 ???????????????????? ??????????????????? 性别: 男 入院日期:2005年8月1日13时 30分 年龄:11个月 病历采集日期:2005年8月1 日13时 30分 民族:汉 族 病史供诉者:患儿母亲 籍贯:云南省双柏县 病史可靠程度:可 靠 主 诉:右下腹及阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日，包块不能回 纳。 现病史: 患儿于三个月前，因哭闹后右侧阴囊出现一包块，包块约有 鸽蛋般大小， 无疼痛.哭闹后包块可降至阴囊,安静平卧时包块可消失。未行特殊处 理 和治疗,三日前患儿症状再发，患儿哭闹不止，包块不能回纳 ,患儿于 今日13时许由家人带到我院就诊,门诊即以“右侧腹股沟嵌顿疝”收 住人院。起病以来大小便正常，未出现过呼吸困难、抽搐、惊厥、脓 血 便等病史。近日亦无咽痛,流涕,咳嗽等 “感冒”症状。 既 往 史 : 既往健康状况: 无特殊病史。 药物过敏史:无. 外伤及手术史: 无。 个 人 史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、未断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种 ,脊髓灰质糖丸 未接种 ,麻疹疫苗 未接 种 , 流脑菌苗已接种 ,乙脑疫苗已接种 ,百白破三联针未接种 , 乙肝疫苗 已接种, 甲肝疫苗未接种 。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚;无遗传病史;无传染病史。 家庭其他成员健康情况:尚可。 家庭经济情况: 一般 ;居住条件: 一般。 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 科别: 儿外科 姓名:李宁 病房:204—11 住院号: 2006,111 ?????????????? ????????????????????????? 姓名: 李宁 家庭住址:双柏县妥甸镇小村村委会 性别: 男 入院日期:2006年7月9日09时30 分 年龄:6岁零8个月 病历采集日期:2006年7月9 日09时30分 民族:汉 族 病史供诉者:患儿父亲 籍贯:云南省双柏县 病史可靠程度:可 靠 主 诉:发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史: 患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有 核桃大小, 降入 阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心， 呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。 于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我 科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既 往 史 :既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史:无. 外伤及手术史: 患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所 行“疝修补术”， 术 后恢复好，右侧未复发。 个 人 史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种 ,脊髓灰质糖丸 已接种 ,麻疹疫苗 已接 种 , 流脑菌苗已接种 ,乙脑疫苗已接种 ,百白破三联针已接种 , 乙肝疫苗 已接种, 甲肝疫苗未接种 。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚;无遗传病史;无传染病史。 家庭其他成员健康情况:尚可。 家庭经济情况: 一般 ;居住条件: 一般。 ??????????????????????????????????????? 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 姓名:费晓波 住院号:2005—122 ??????????????????????????????????????? 体 格 检 查 /分， 呼吸:25 次/ 分，血压 : 一般测量: 体温:38.1?，脉搏:170次 未测 mmHg; 头围:----cm;胸围:---- cm; 身高 :---- cm; 体重:11千克 。 一般外:发育正常，营养中等，神志清楚, 精神尚可，呼吸规则, 面色苍白 ， 哭闹不止，自动体位。 皮肤及皮下脂肪: 无黄染, 无青紫, 无出血点, 无瘀点(斑) ，无 皮疹, 弹性 可，皮下脂肪适中。 淋巴系统: 颈部淋巴结、颌下淋巴结、腋下淋巴结、腹股沟淋巴结均未触及。 头颅及五官: 外观无畸形，毛发分布正常，,无枕秃 ，前囟已闭合;眼睑无浮肿， 睑结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射存在 , 外耳道无异常，听力正常，乳突无压痛 ，鼻无阻塞,无鼻翼扇动, 口唇红润,口腔粘膜无溃疡, 牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大。 颈 部: 颈 软, 无抵抗，双侧对称，颈静脉无充血，颈动脉搏动无异常 ，气 管居中, 甲状腺 无肿大 。 胸 部: 胸廓对称, 无畸形，无串珠, 无肋外翻, 肋间隙无增宽及变窄 。 肺 脏: 呼吸动度双侧均等，呼吸规则，无三凹征，语颤 正常, 无胸膜摩擦感, 无皮下捻发感, 叩诊呈清音 , 双肺呼吸清晰，未闻及湿性罗音,哮鸣 音。 心 脏: 心前区无隆起, 心尖搏动不明显, 心尖搏动位于左第 4 肋间锁骨 中线 内0.5厘米 , 无震颤, 心浊音界正常, 心率170次/分, 节律 整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;无心音分裂 。 腹 部: 腹平软, 未见胃肠蠕动波, 无压痛, 无索状物, 肝在肋下未触及,剑突 下未触及 ,质正常。脾在肋下未触及， 质正常。叩肝上界右锁骨中 线第 5 肋间,肝区无叩痛 。肾区无叩痛, 腹部移动性浊音:阴性。肠 鸣音: 7次/分 脊柱，四肢: 脊柱无畸形, 活动正常 , 四肢暖, 活动自如, 无偻病手(足)镯, 无杵状指, 无关节红肿, 双下肢无浮肿。 肛门及外生器: 肛门检查无异常。右侧腹股沟及阴囊可见约2Χ2Χ 3cm大小的一 囊性包块，触痛明显，按压包快不缩小，不进入腹腔，右侧睾丸 未触及, 包块透光试验阴性。 神经系统: 生理反射:角膜反射存在,腹壁反射存在，提睾反射存在,膝键反射存 在 , 病理反射: 巴氏征未引出, 查多克氏征未引 出 , 戈登氏征未引出, 噢贲海母征未引出 , 霍夫曼氏征 未引出。 脑膜刺激征: 颈项无强直, 布氏征阴性 , 克氏征阴性。 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 科别: 儿外科 姓名:李宁 病房:204—11 住院号: 2006,111 ?????????????? ????????????????????????? 姓名: 李宁 家庭住址:双柏县妥甸镇小村村委会 性别: 男 入院日期:2006年7月9日09时30 分 年龄:6岁零8个月 病历采集日期:2006年7月9 日09时30分 民族:汉 族 病史供诉者:患儿父亲 籍贯:云南省双柏县 病史可靠程度:可 靠 主 诉:发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史: 患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有 核桃大小, 降入 阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心， 呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。 于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我 科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既 往 史 :既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史:无. 外伤及手术史: 患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所 行“疝修补术”， 术 后恢复好，右侧未复发。 个 人 史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种 ,脊髓灰质糖丸 已接种 ,麻疹疫苗 已接 种 , 流脑菌苗已接种 ,乙脑疫苗已接种 ,百白破三联针已接种 , 乙肝疫苗 已接种, 甲肝疫苗未接种 。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚;无遗传病史;无传染病史。 家庭其他成员健康情况:尚可。 家庭经济情况: 一般 ;居住条件: 一般。 ??????????????????????????????????????? 西 舍 路 卫 生 院 住 院 病 历 姓名:费晓波 住院号:2005—122 ??????????????????????????????????????? 门诊: 血18项检查:WBC:4.5×109 /L,RBC:4.75×1012/L, HGB:119g/L, PLT:73×109/L; HBsAg: 阴性; HIV-Ab: 阴性。 心电图: 正常。 专科(或特殊)情况:1、右侧阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日， 包块不能回纳; 2、查体:右侧腹股沟及阴囊可见约2Χ2Χ3cm大小的一囊 性包块，触痛明显，按压包快不缩小，不进入腹腔，右 侧睾丸未触及, 包块透光试验阴性。 3、血18项检查报告:WBC:4.5×109 /L,RBC: 124.75×10/L,HGB:119g/L, PLT:73×109/L; 鉴别诊断: 诊断明确 勿需鉴别。 初步诊断: 右侧腹股沟嵌顿性斜疝 诊疗计划: 1、积极术前准备，完善相关检查资料; 2、拟以今日行疝修补术; 3、术后抗炎，对症，支持治疗; 4、请示上级医师指导治疗。 医 生 签 字:______________ ___ 病历完成时间:________________ ___ 上级医生签字:______________ ___ 签 字 时 间:_