【精品文献】髓核摘除术后椎体滑脱的原因探讨与防治

【精品文献】髓核摘除术后椎体滑脱的原因探讨与防治 题目:髓核摘除术后椎体滑脱的原因探讨与 防治 编辑:司马小 作者:王经韬～梁启龙～胡文启 【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症髓核摘除术后并发椎体滑脱的原因及防治。方法 对我院自1998年1月至2006年1月确诊并行髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者278 例进行随访～对发现手术相应上位椎体滑脱的15 例病例进行临床分析。结果 8 例症状较轻的患者采用保守的治疗～3 例行神经根管松解术～4 例行椎弓根螺钉复位固定植骨椎体融合～按邹德威进行临床～优6 例～良7 例～可2 例。均取得较好疗效。结论 对椎间盘突出症患者术中应尽量保持椎间小关节结构完整～减少手术损伤～术后避免过早活动及体力劳动～并发椎体滑脱患者视症状轻重选择保守、神经根减压及椎弓根螺钉复位固定植骨椎体融合术。 【关键词】 腰椎间盘突出症,髓核摘除,椎体滑脱,防治 腰椎间盘突出症髓核摘出术后易并发切口感染、椎管或椎间隙血肿、硬脊膜损伤和脑脊液漏、神经血管损伤、脏器损伤、硬脊膜假性囊肿、马尾神经损伤等,1,～并发椎体滑脱报道较少。现就我院278 例腰椎间盘突出症患者术后随访中发现的15 例椎体滑脱进行临床分析～报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 自1998年1月至2006年1月～我院共对278 例腰椎间盘突出症患者行手术治疗～年龄32，70 岁～平均年龄51 岁～其中152 例行半椎板切除髓核摘除术～126 例行开窗式髓核摘除术。术后1，3年内发现相应上位椎体滑脱15 例～占随访病例的5.4,。年龄54，70 岁～平均年龄63 岁～其中发生于半椎板切除者10 例～开窗式者5 例。11 例农民～4 例司机～其中男性10 例～女性5 例～15 例患者均未能坚持术后卧床3周以上～拒绝腰围保护～过早进行体力工作等。L4椎体滑脱9 例～L5椎体滑脱6 例～根据Meyerding分级～?度滑脱10 例～?度滑脱5 例。 1.2 临床表现 8 例表现为下腰部酸胀、乏力～有腰部折断感～不能久站～喜欢靠墙依托,3 例除上述表现外～有一侧下肢放射性麻木疼痛、间歇性跛行,3 例双下肢疼痛～麻木进行性加重～无法站立及行走,1 例需长期卧床休息。 1.3 检查方法 随访病例均行常规物理检查～有临床表现者摄腰椎正侧位X线片～高度怀疑椎体滑脱患者摄侧位过伸、过屈位X线片～可证实椎体不稳～又可判定椎体滑脱程度。摄双斜位X线片显示椎弓峡部结构～排除椎弓峡部不连而引起的椎体滑脱。CT、MRI检查可清晰显示椎体、椎管、神经根管等结构～观察有无峡部病损、侧隐窝狭窄、小关节退变、椎体后缘骨赘增生及韧带骨化等情况,2,。 1.4 治疗方法 8 例临床表现较轻者行保守治疗～即腰围保护限制腰椎过度活动～加强腰背肌功能锻炼～增强脊柱稳定保护作用～体重过重者减肥,矫正脊柱侧弯或不正确步态和姿势～补充钙剂、维生素D等防止骨质疏松～针灸、推拿及热敷等物理治疗。3 例神经根受压刺激 症状明显者行神经根管扩大松解术。4 例症状严重、明显影响生活质量者行椎弓根螺钉复位固定植骨椎体融合术。 2 结 果 症状较轻的8 例患者经系统保守治疗后下腰部酸胀、乏力等症状均明显缓解～恢复正常生活和工作～仍在随诊。3 例行神经根管松解术者下肢麻木、疼痛及间歇性跛行症状消失～仍遗有下腰部酸胀、乏力症状～行腰围保护、腰背肌功能锻炼等治疗后逐渐缓解。4 例行椎弓根螺钉复位固定植骨椎体融合者～术后生活自理～6个月复查腰椎正侧位及过伸、过屈侧位X线片示脊柱稳定～无椎体滑移～内固定良好。按邹德标准,3,进行临床疗效综合评价～优6 例～良7 例～可2 例。 3 讨 论 3.1 历史回顾 文献报道～在正常人口中椎体滑脱发生率为3,，4,～男女比约为2?1。1782年～比利时产科医生Herbinaux首先描述了椎体滑脱这一病理现象～1854年Kilian把两个希腊词椎体(spondylo)及滑移(listhesis)结合～首先正式使用椎体滑脱这一诊断。1963年Newman对椎体滑脱进行分类～除各种因素导致的峡部裂病因外～提出退变性椎体滑脱的概念～并将先天性椎体滑脱与特发性椎体滑脱区分开来～强调了峡部裂及关节突、椎间盘病损在椎体滑脱发生发展中的意义。早期治疗椎体滑脱的方法主要有保守、单纯的神经减压及横突或椎板间植骨融合等方法。由于腰骶部解剖和生物力学的特点～椎体滑脱的复位十分困难～尽管Scherb早在1921年～Jenkins在1936年就尝试进行椎体滑脱的复位～但结果均不尽人意。直到近年来～随着新型脊柱复位器械的出现～滑脱的满意复位才成为可能～复位固定加植骨融合治疗椎体滑脱取得了满意效果～从而被行内所推崇。 3.2 原因分析 腰椎滑脱的发病机理比较复杂,4,～其病理变化的共同特点是小关节增生、移行～关节囊及黄韧带肥厚、钙化～导致椎管及神经根管狭窄。腰椎不稳是脊柱退变中最常见症状之一～只是在腰椎术后使其症状更见明显～更加严重。若是腰椎间盘术后坐骨神经痛症状消失而腰痛仍存在或者症状更加严重～多属腰椎不稳的表现。正常脊柱的运动是非常复杂的～它沿3个轴～行6个方向的运动～每个方位的运动都与相关的椎间盘、关节突关节以及周围的附属组织密切 相关。从生理角度分析～脊柱可行伸屈、侧弯和旋转运动～在这些运动中～椎间盘、关节突关节、小关节囊、棘间韧带、棘上韧带和竖脊肌等对脊柱的运动和稳定起到重要协同和保护作用～当这些组织发生退变时～两椎体间的相对关系也发生变化～尤其在施行腰椎间盘切除术后～这些协同和保护组织遭到切除和损害～两椎体间的稳定作用也受到影响～而且术后这些组织严重缺损或得不到完全修复～使椎体间的稳定关系难以维持。由于椎间盘突出本身就是一种退行性改变～再加上椎间盘切除手术时的损伤～破坏了腰椎的稳定装臵～手术破坏越大～脊柱的不稳定性越严重。张佐伦等,5,统计腰椎管单纯减压术后椎体滑脱的发生率为2,，10,～同时提出～术前即有退变性滑脱的病例～行椎板切除减压后更易发生进行性滑脱。由此可见～腰椎间盘突出髓核摘除术后并发椎体滑脱与脊柱退行性变致椎体不稳、手术损伤过多、术后过早活动及体力劳动有关。对术后椎体滑脱拟定防治计划时～除手术损伤外～还应考虑其他致病因素～如内分泌紊乱、骨质疏松、过度肥胖、脊柱侧弯、步态不稳、慢性代谢性疾病及中毒性疾病等～须同时或先期治疗。 3.3 预防措施 椎间盘突出症选择开窗式及半椎板切除的优点在于保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带～对侧椎板和椎板间黄韧带～较全椎板切除能更多的保留脊柱后柱的稳定结构。其缺点是如果向侧方切除过多的椎板就可能累及上位椎体的下关节突致其骨折～从而破坏稳定结构。因此～术中应尽可能少的切除椎板～着力于潜行减压～尽一切努力保全关节突～咬除不好掌握时～可采用后内侧刮除增生内聚的关节突～实在需要咬除时～也只能是咬除后内侧的1/3椎板。同时在术中应注意对所涉及的肌肉、韧带、小关节囊等也不可过多的切除损伤。术后严格卧床3周以上～使关节突、小关节囊、棘间韧带、棘上韧带和竖脊肌在受损后能及时恢复～3周后在腰围保护下进行腰背肌功能锻炼～并逐渐下地活动～3个月内避免体力劳动～以利于脊柱的稳定和运动系统的恢复。术前要规范检查～严格掌握手术适应证～结合患者年龄、性别、职业、治疗期望等～针对脊柱已有的不稳定因素～制定切实可行的个体化手术治疗康复方案和预防并发症的措施。 3.4 治疗方法 髓核摘除术后并发腰椎滑脱重在积极预防～手术只是补救措施。基于认识明确～并积极采用上述预防措施～近两年来髓核摘除术后并发腰椎滑脱的病例明显减少。对发生腰椎滑脱症状较轻的患者采用保守治疗～可佩带腰围保护～限制腰椎过度活动～加强腰背肌 锻炼～适当减肥～保持合理体重～矫正不正确姿势和步态～理疗～针灸～抗骨质疏松用药等～症状都能明显缓解～并正常生活和工作。严重患者手术治疗～手术原则是复位、减压、内固定以及植骨融合～可选择单纯神经减压松解、经前路植骨椎体融合及后路椎弓根螺钉复位固定加植骨融合术等。随着脊柱内固定器械的发展～应用各种复位和内固定器械治疗腰椎滑脱症的报道很多～诸如RF、Steffee钢板、Dick、、Zielke、CD及SOCON等内固定系统～近年来又相继出现了不少新的内固定器并已应用于临床～如系统,8,、槽式椎弓根钢板系统、“U”型椎弓根螺钉,7,等。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用～其原理基本相似。内固定器不仅使滑脱的椎体得以复位～而且在手术后的一段时间内对维持脊柱稳定～防止再滑脱起到了关键作用～并能保证和促进植骨的融合～从而提高了融合率～保证了疗效。 【参考文献】 ,1,胥少汀～葛宝丰～徐印坎～等.实用骨科学,M,.北京:人民军医出版社～2003: ,2,王廷昱.腰椎滑脱的CT诊断,J,.临床放射学杂志～1997～16(5):312. ,3,邹德威～海涌～马华松.重度腰椎滑脱的治疗,J,.中华骨科杂志～1998～18(5): ,4,唐天驷～钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症,J,.中华骨科杂志～1997～17(1): ,5,张佐伦～于锡成～刘立成～等.脊柱外科手术并发症及防治,M,.济南:山东科学技术出版社～1997: ,6,邹德威～海涌～马华松～等.角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根矫正脊柱滑脱,J,.中华外科杂志～1994～32(8): ,7,王春～王以进～郭卫忠～等.“U”型棒椎弓根钉的生物力学实验与临床应用,J,.颈腰痛杂志～1998～19(3):