左房黏液瘤1例的护理_64956

左房黏液瘤1例的护理_64956 左房黏液瘤1例的护理 [标签:来源] 【关键词】 黏液瘤 心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，占心脏原发性肿瘤的75%，而87%黏液瘤位于左心房,1,。我院心胸外科于2006年3月30日收治1例左房黏液瘤的患者，经采取手术治疗，术后症状消失，心功能恢复正常，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者，男，37岁，因“头晕、心慌、气急、活动时加剧20+天”入院。心脏听诊发现:心前区可闻及舒张期杂音，随体位改变而消失，心功能(NYHA分级)?级，彩超示:左心房增大，左心房内见一5.6 cm×2.6 cm稍强回声光团，有蒂与左房前壁相连，于舒张期脱入二尖瓣口致二尖瓣口狭窄，收缩期回复至左心房内，其余房室不大，X线胸片示:有心影增大，予以完善各项检查，于2006年4月6日在体外循环下行左心房黏液瘤切除术，手术顺利，手术后10天出院。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理支持 患者术前常有头晕、心慌、气促和活动受限，手术的心情迫切，但是又担心手术的风险大，思想负担过重，而且对自身疾病的变化异常敏感，因此心理护理显得非常重要。一方面积极准备病人，完善各项检查，请麻醉科、灌注师、手术室、监护室一起会诊，组织讨论，尽早安排手术，并与家属讨论交流，讲明手术的必要性和危险性;另一方面，经常关心病人，抽时间坐在病人旁边，与病人交流，告诉病人正在采取的治疗措施及各项检查和准备的必要性以及我们对治疗的信心。主任、护士长、管床医生、管床护士经常诊视病人，嘱其好好休息，迎接手术，让病人感觉到大家都关心他、重视他，对医生放心。他虽然有对手术危险的担心，但对医生的治疗措施还是充满信心。 2.1.2 术前准备 由于心脏黏液瘤患者大多病势急剧，可迅速导致心衰、猝死或者动脉栓塞，必需及早予以解除,2,。因此，在患者入院后指导和协助患者及家属完成必要的术前检查和术前准备非常重 要。指导患者进行腹式呼吸和练习有效的咳嗽、排痰，防止术后肺部并发症的发生非常重要，同样做好病情观察及采取最佳体位也非常重要。因为黏液瘤虽然为良性肿瘤，如不及时处理，易使瘤体突然阻塞二尖瓣口，造成患者突然死亡，或因肿瘤破碎，碎片脱落栓塞周围血管而使患者致残。因此，应做好以下几项工作:(1)护士重点监测生命体征，经常巡视患者，询问患者的情况，发现异常及时通知医生处理;(2)嘱患者卧床休息，术前忌剧烈活动，在变换体位时不能过急变换体位，速度要慢，采取平卧位与右侧卧位交替，遵医嘱做好术前准备;(3)做好健康教育:讲解有关疾病知识，讲解手术的重要性，讲解练习咳嗽、咳痰、深呼吸的意义，讲解卧床休息、采取平卧与右侧交替的意义，交代好术前指导。术前针肌注后，护送病人入手术室，与主管巡回护士交代病情以及有关注意事项。 2.2 术中护理 了解个案特点，做好病情观察，采取有效的预防措施，预防手术并发症的发生。 2.2.1 低血压和心跳骤停 由于过度搬动病人，使肿瘤位置改变阻塞二尖瓣口所致，其预防措施是:手术取平卧位，胸背垫高10?,15?，麻醉和摆体位时避免过度搬动。一旦发生低血压或心跳骤停，立即采取头低脚高位或向右侧卧位，使瘤体离开二尖瓣口，以缓解症状,3,。 2.2.2 栓塞 心房黏液瘤易发生体循环或肺循环栓塞。左心房黏液瘤的体循环栓塞发生率高达50%，可累及任何器官，约半数发生于脑动脉,3,。体循环栓塞大多数由脱落的黏液瘤碎片造成，但也可以由肿瘤表面析出性血栓脱落所致,3,。预防措施:(1)阻断升主动脉前，尽量避免手法搬弄或挤压心脏，防止瘤体破碎脱落;(2)行腔静脉插管时靠近腔静脉开口处，避免提拉和碰撞房间隔，插管动作宜轻柔，迅速;(3)在进行房内操作之前，先用一块纱布堵塞二尖瓣口，防止任何瘤体碎片或碎屑落入心房;(4)切除肿瘤要彻底，用匙轻托瘤体，逐渐完整取出整个瘤体,3,。 2.2.3 肿瘤移植 肿瘤组织破碎、脱落随血液循环可在脑血管和周围血管的上皮继续生存，并破坏血管壁形成局限性动脉瘤或远处种植瘤,3,。其预防措施是彻底切除肿瘤组织后，用大量的生理盐水反复冲洗心腔及强力负压吸引，彻底清除可能遗留的肿瘤碎片,3,。 2.2.4 急性心衰和肺水肿 该病人有肺瘀血，术中输液(特别是胶体溶液)过多过快，易造成心脏负荷过重，引起急性左心衰或肺水肿。其预防措施是严格控制输血、输液速度及量,3,，根据术中出血量、血压、尿量、中心静脉压等调整输液速度。本病例由于术前计划周密，术前、术中预防措施恰当，配合默契，完整取出瘤体，没有发生任何并发症，病人顺利度过手术关，入ICU监护。 2.3 手术后护理 2.3.1 循环系统监护及心功能的维护 患者术前心功能?级，心脏直视手术后，常因术中低温、手术应急、血容量不足、血容量过多、心肌缺氧、心肌缺血等而易发生心律失常及血流动力学的改变，血压高可增加出血量，因此，注意心律、心率变化，维持循环稳定非常重要。术后患者入ICU接受严密的心电、血压、呼吸、CVP监护，同时严格控制输液速度，加强强心、利尿、补钾、扩血管处理。入室时心率为113次/min，血压为176/92 mmHg，CVP为11 mmH2O，考虑与血容量偏多有关，给予硝普钠、硝酸甘油微泵泵入，静推速尿20 mg， 经排尿1000 ml后，血压恢复正常。心脏肿瘤切除后，心功能改善明显，严密观察心率、血压、CVP、尿量、四肢末梢循环、经皮血氧饱和度等指标的变化，循序渐进地进行活动锻炼，术后第一天转入病房，第二天可在床边活动，术后第三天可在室内缓慢行走，术后第四天可在室外行走;患者术后第一天进流质饮食，第二天进半流质饮食，第三天进软食，第四天已能正常饮食。 2.3.2 呼吸道护理 体外循环心脏直视术后，患者常规呼吸机辅助通气，至循环呼吸等各系统稳定后拔除气管插管，拔除气管插管前，要充分吸氧，然后充分吸痰，然后才拔除气管插管，保持呼吸道通畅，对改善缺氧，预防和减轻术后呼吸道并发症有积极作用。术后绝大多数病人会出现呼吸道分泌物增加，它是体外循环所带来的肺水增加的结果,4,。这就要求我们要及时清除气道分泌物，促进有效的排痰。患者术后2 h，自主呼吸恢复，病人烦躁，出现自主呼吸频率与呼吸机频率不一致，立即告诉患者，手术做得非常成功，现在留置的气管插管和使用呼吸机对你非常重要，并说明其目的，告诉病人:安静休息，呼吸不能用力，也不能快，等循环呼吸稳定后，就拔除气管插管。患者安静入睡，4 h后，患者自主呼吸良好，动脉血气分析结果正常，血压正常，心律、心率、CVP均正常。停用呼吸机，充分吸痰后，拔出气管插管，立即吸氧，雾化吸入，协助患者翻身、拍背、咳嗽、咳痰、早期下床活动，指导患者深呼吸、吹气球、有效咳嗽及排痰，并说明咳嗽、排痰的意义。 3 出院指导出院后注意休息，循序渐进地增加活动量。预防感冒，保持大便通畅，加强营养，定期回院复查，术后3,6个月复查1次。因为黏液瘤复发率约为5%,14%，术后平均复发时间为2年，较多见于男性。复发病变部位多位于原心腔，或其他一个或多个心腔，也可见于心外。具体生长速度快于初发，基底部有较多细胞浸润等特点。有25%复发肿瘤在第二次手术后再度复发。复发可能与手术切除不彻底或手术时碎片落入心腔内种植、多中心生长、肿瘤前细胞或储备细胞生长、恶变、外周瘤栓生长或先天性因素参与等有关,1,。因此，除了常规的休息、服药、饮食等指导外，告诉患者如出现胸闷不适、气短、昏厥和发热等不适，应及时回院就诊。 ,参考文献, 1 兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，882-884. 2 李爱军，方小君.心脏粘液瘤患者围手术期护理.南方护理学报，2001，10:25. 3 褚银平.心脏外科疾病的现代诊断与治疗.北京:中国医药科技出版社，2001，285-288. 4 汪承滋，刘治晏，敖薪.实用重症监护学.北京:人民卫生出版社，1998，188.