吸烟调查问卷

吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况～采取必要的干预措施～达到促进健康的目的～开展本次调查～诚望你的支持:请按问题要求如实填写,在相应的选项前打勾,。调查问卷共4页～请勿漏填。再次感谢您的支持～谢谢合作 :: 1. 出生年月 年 月 民族 2. 学院 专业 3. 每月的生活费是 ?<200元 ?200-399元 ?400-599元 ??600元 4. 家庭住址 ?城市 ?农村 ?城镇 5. 父亲文化程度 ?文盲 ? ?初中 ?高中或中专 ?大学或大学以上 6. 母亲文化程度 ?文盲 ?小学 ?初中 ?高中或中专 ?大学或大学以上 7. 父亲职业 ?农民 ?工人 ?公务员 ?教师 ?从商 ?医务人员 ?其他 8. 母亲职业 ?农民 ?工人 ?公务员 ?教师 ?从商 ?医务人员 ?其他 9. 家庭人均月收入 ?500元以下 ?500-1500元 ?1500元以上 相关问题: 1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟,(选择“否”则跳到问题16) ?是 ?否 2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候? ?初中前 ?初中 ?高中 ?大学 3. 在过去 30 天 (一个月) 里, 有多少天你在吸烟?(选择“?”则跳到问题7) ?0天 ?1 到5 天 ?6 到 10 天 ?11 到20 天 ?20 到29 天 ?整30 天 4. 在过去 30 天 (一个月)里, 通常你一天吸几根? ?比一根香烟少 ?一根香烟 ?2 到 5根香烟 ?6 到 10根香烟 ?11 到 20根香烟 ?超过20根香烟 5. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个) 1 ?我在商店中买 ?别人给我的(同龄人) ?一个较年长的人给我的 6. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你在香烟上花费了多少? ?我不自己买香烟 ?50元以下 ?50~100元 ?100~200元 ?200元以上 7. 你通常花多少钱买一包香烟? ?我不买香烟。 ?3元以下 ?3-5元 ?6-10元 ?10元以上 8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个) ?在家 ?在学校 ?在宿舍 ?在朋友家里 ?在社会交往中 ?在公众场所 (举例来说公园, 街道角落) ?其他 9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗? ?我不再吸香烟 ?不, 我没有 ?是的, 我有时 ?是的, 我总是 10. 你想要现在戒烟吗? ?我已经戒烟了 ?是的 ?没有 11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗? ?我在过去的一年期间没有吸烟 ?是的 ?没有 12. 你停止吸烟多长时间了? ?我没有停止抽烟 ?1-3个月 ?4-11个月 ?1年 ?2 年 ?3 年或比较长的时间 13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个) ?我没有停止抽烟 ?改善我的健康 2 ?节省钱 ?因为我的家庭不喜欢它 ?因为我的朋友不喜欢它 ?其他 14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗? ?我已经停止吸烟了 ?是的 ?不能 15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个) ?是的,一个专业人士(例如医生等) ?是的,一位朋友 ?是的, 家里人 ?是的,专业人士和朋友或家庭成员 ?没有 16. 你的父母吸烟吗? ?都不吸烟 ?两者都吸烟 ?父亲吸烟 ?母亲吸烟 ?我不知道 17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗? ?一定不 ?或许不 ?或许会 ?一定会 18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗? ?是的 ?没有 19(在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗? ?一定不 ?或许不 ?或许会 ?一定会 20(在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗, ?一定不 ?或许不 ?或许会 ?一定会 21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗? ?一定不 ?或许不 ?或许是的 ?一定是的 22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少? ?较多的朋友 ?较少的朋友 ?和非吸烟者没有不同 23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗? ?更舒服 ?比较不舒服 ?没有不同 24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗? ?更吸引人的 ?和非吸烟者没有不同 ?令人有点反感 25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗? 3 ?增胖 ?减轻重量 ?没有不同 26. 你认为吸烟对你的健康有害吗? ?一定不 ?或许不 ?或许是的 ?一定是的 27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗? ?他们没有一个 ?他们其中的一些 ?他们大部份 ?他们全部 28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么? (只能选择一个) ?缺乏信心 ?愚蠢的 ?失败者 ?成功的 ?聪明的 ?有男子气慨 29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么? (只能选择一个) ?缺乏信心 ?愚蠢的 ?失败者 ?成功的 ?聪明的 ?复杂的 30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗? ?一定不 ?或许不 ?或许是的 ?一定是的 31. 你认为其他人吸烟产生的烟雾对你有害吗? ?一定不 ?或许不 ?或许是的 ?一定是的 32. 在过去7天里, 有几天时间有人在你面前吸烟? ?0 ?1 到 2 ?3 到 4 ?5 到 6 ?7 33. 你支持在公共场所中禁烟吗?(像是在餐馆中, 在公共汽车和火车中等) ?是的 ?没有 34. 在过去 30 天 (一个月) 期间, 你见到过多少反对吸烟的媒体信息, ?很多 ?一些 ?没有 35. 在过去 30 天 (一个月) 里, 你见过多少香烟的广告? ?很多 ?一些 ?没有 36. 曾经有香烟促销商给你免费的香烟吗? 4 ?是的 ?没有 37. 在大学期间, 学校提供过有关吸烟有害的教育吗? ?是的 ?没有 ?不确定 38. 在大学期间, 你讨论过在你的年龄阶段关于吸烟的理由吗? ?是的 ?没有 ?不确定 39. 在大学期间, 有人告诉过你吸烟使你的牙齿变黄，皮肤变皱，或使你的气味变坏吗? ?是的 ?没有 ?不确定 40. 你最后一次在课堂上讨论吸烟和健康是多久以前? ?从没讨论过 ?这学期 ?上个学期 ?一年前 ?2年前 ?上大学前 41. 你对大学生吸烟的态度, ?不支持 ?无所谓 ?一般 ?支持 42. 你认为大学生吸烟的主要原因是什么,(只能选择一个) ?大学以前就吸烟 ?同学影响下开始吸烟 ?熬夜学习时吸烟 ?烦闷焦虑时吸烟 ?社交需要 ?沉迷于吸烟的情绪及药理反应 ?其他 调查日期: 5