腹腔镜下胆囊切除术病人护理查房

腹腔镜下胆囊切除术病人护理查房 护理查房 普外科2007床:顾优娥，女性，59岁，太仓本地人，文化程度:。于2011/12/07 九时因“反复右上腹隐痛不足四年”经门诊拟诊“胆囊炎，胆囊结石”入院。入院查体:T:36.8?，P:80次/分，R:19次/分，BP:144/85mmhg.腹部B超提示“胆囊炎，胆囊结石”，给予补液、抗炎，解痉、对症治疗，完善术前准备，定于2011/12/10全麻下行腹腔镜下胆囊切除术(LC)。患者于2011/12/10 10:30分术毕返室，带回右上腹腔引流管一根，切口敷料干燥，术后给予一级护理，禁食，监测生命体征，遵医嘱补液。 一、 护理诊断:生命体征改变的可能 相关因素:?手术创伤 ? 麻醉 ? 潜在出血 ? 术后吸收热 护理目标:?生命体征得到及时有效的检测 ? 检测期间能及时发现异常并处理 护理措施:? 术后按时监测,、,、,,及spo2 ? 吸氧，氧流量,,/,,, ? 术后取去枕平卧位,小时 ? 按时测巡视病房，观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉 ? 按时测体温，观察病人皮肤出汗情况 ? 合理安排输液顺序，遵医嘱给予补液，维持水电解质的平衡 ? 保持病房安静、整洁、减少探视、促进休息。 护理评价:患者血压波动在143/74mmhg,134/76mmhg，脉搏波动在60次/分,69次/分,SPO2:99%,100%。16:00时引流出带血性液体15ml 二、 护理诊断:引流管降低或失效的可能 相关因素:?首次接触 ? 患者翻身活动、下床 护理目标:?,,,天内患者和家属能叙述引流管的相关知识?引流通畅有效 护理措施:?定时巡视病房，妥善固定引流管，标识清楚 ?做好宣教，告知注意事项及保持引流通畅的重要性 ?定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况，定时挤压保持通畅 ?患者翻身活动下床时予以协助 ?班班交接，准确记录引流液的颜色、质、量 ?每周,次按无菌原则更换引流装置，保持通畅 ?怀疑堵塞，及时处理(如用生理盐水冲洗) 护理评价:,天内患者、家属能叙述引流管的注意事项，患者术后到11日早上共有20ml血性液体引出。 三、 护理诊断:舒适的改变 相关因素:? 切口疼痛 ?引流管的牵拉 ?活动受限、长期卧床 ?术后呕吐 (5)补液时间长 (6)情绪紧张 (7)出汗多 护理目标:?,,,天患者疼痛控制,级内?皮肤黏膜清洁，自感舒适度增加?掌握翻身要领 诊断依据:? 主诉切口疼痛4级 ?不敢翻身(3)病人主诉术后一天呕吐2次 护理措施:?术后,小时生命体征平稳取低半卧位，减轻切口张力 ?翻身时注意避免牵拉引流管，注意保护切口 ?合理安排输液顺序，观察输液肢体的静脉情况 (4)遵医嘱肌肉注射胃复安q8h (5)做好口腔护理，及时擦浴更换衣裤 (6)保持病房安静、整洁，床单元舒适安全 (7)指导正确咳痰方法，减轻切口疼痛 (8)协助下床活动，下床时妥善固定引流管 (9)多于病人交流，缓解紧张情绪 护理评价:?,,,天患者疼痛控制,级内 ? 皮肤黏膜清洁，自感舒适度增加 ? 掌握翻身要领(4)12/13 病人主诉无呕吐现象 四、 护理诊断:疼痛 相关因素:? 手术创伤 ? 炎性渗出物的刺激 诊断依据:?病人主诉切口痛，为4级 ? 病人有痛苦情 ?切口敷料有淡血性渗出 护理目标:?病人主诉疼痛减轻或消失，疼痛 控制在3级内 ?每日保持切口敷料干燥 ?2天内病人能叙述疼痛 原因于减轻疼痛的措施 护理措施:?患者术后六小时后取低半卧位 ?协助翻身，翻身时保护切口 ?做好疼痛的宣教，及时评估疼痛情况，必要时使用止痛剂 ?观察切口敷料情况，及时换药，保持清洁干燥 ? 告知患者几种减轻疼痛的非药物措施 ? 遵医嘱使用抗生素 护理评价:?病人主诉疼痛减轻或消失，疼痛 控制在3级内 ?每日保持切口敷料干燥 ? 2天内病人能叙述疼痛 原因于减轻疼痛的措施 五、 护理诊断:体液不足的危险 相关因素:?禁食 ? 出汗较多 ? 药物作用 ? 术后呕吐 护理目标:?病人生命体征平稳 ? 黏膜湿润，皮肤弹性好 ? 血生化在正常范围 ? 出入量正常 护理措施:? 建立静脉通道，遵医嘱补充液体和电解质 ?观察生命体征变化，注意有无血容量不足的表现 ? 监测电解质情况 ? 观察皮肤弹性及黏膜情况 (5)遵医嘱肌肉注射胃复安q8h 护理评价:?病人生命体征平稳 ?黏膜湿润，皮肤弹性好 ? 血生化在正常范围 ?术后24小时1700的小便量， 血压波动在143/74mmhg,134/76mmhg (5)12/13病人主诉无呕吐现象 六、 护理诊断:自理能力下降 相关因素:? 疾病限制 ? 手术 ? 角色依赖 诊断依据:? 卧床 ? 身体虚弱 ? 生活部分补偿 护理目标:病人每日的生活需要得到满足 护理措施:? 协助患者做好生活护理 ? 根据病情满足患者进食 ? 协助患者完成排泄需要 ? 协助患者完成活动需要 ? 维持患者的合适体位 ? 做好心理护理，鼓励患者，讲解相关知识，逐步转变角色功能 护理评价:病人每日的生活需要得到满足 七、 护理诊断:焦虑 相关因素:? 首次住院 对医院环境不熟悉 ? 知识缺乏 ? 担心预后及后续影响 ?担心经济费用 诊断依据:? 患者主诉睡眠较以前少 ? 自觉紧张 ? 反复多次询问疾病相关知识 护理目标:? 2天内情绪稳定，适应环境，配合操作和治疗 ? 2-3天能说出所患疾病的相关知识 ? 主诉恐惧焦 虑减轻 护理措施:?热情接待病人，给病人提供一个舒适安静的住院环境 ? 为病人提供倾诉机会，鼓励表达不安情绪 ? 做好术前宣教，增强手术信心 ? 多交流，分散注意力，减轻病人对焦虑恐惧的感受性 ? 积极与家属沟通，取得良好的家庭支持 护理评价:? 2天内情绪稳定，适应环境，配合操作和治疗 ? 2-3天能说出所患疾病的相关知识 ? 主诉恐惧焦虑减轻