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妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是孕妇所特有的疾病,好发于妊娠20

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妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是孕妇所特有的疾病,好发于妊娠20妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是孕妇所特有的疾病,好发于妊娠20周以后,以高血压、蛋白尿、水肿为临床主要表现,严重时可出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。至今仍是引起孕产妇和围产儿死亡的重要原因。 好发因素与病因 流行病学调查发现,孕妇母亲有重度子痫前期病史者,低龄或高龄初孕妇、精神高度紧张者、营养不良、糖尿病、慢性肾炎、体型矮胖者等好发。但妊娠期高血压疾病的确切病因不明,近年来,由于免疫学、分子生物学迅猛发展,提出的相关学说:1.免疫学说 2.血管内皮细胞受损3.胎盘或滋养细胞缺血学说4.遗传因素5.钙平衡失调学说 病...
妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是孕妇所特有的疾病,好发于妊娠20
妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是孕妇所特有的疾病,好发于妊娠20周以后,以高血压、蛋白尿、水肿为临床主要表现,严重时可出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。至今仍是引起孕产妇和围产儿死亡的重要原因。 好发因素与病因 流行病学调查发现,孕妇母亲有重度子痫前期病史者,低龄或高龄初孕妇、精神高度紧张者、营养不良、糖尿病、慢性肾炎、体型矮胖者等好发。但妊娠期高血压疾病的确切病因不明,近年来,由于免疫学、分子生物学迅猛发展,提出的相关学说:1.免疫学说 2.血管内皮细胞受损3.胎盘或滋养细胞缺血学说4.遗传因素5.钙平衡失调学说 病理生理变化 基本病理变化为全身小动脉痉挛。由于小动脉痉挛,造成管腔狭窄,周围阻力加大,血管内皮细胞损伤,通透性增加,蛋白质和体液漏出血管外引起组织胶体渗透压增高,表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害。?心血管:心肌缺血、缺氧、水肿。?脑:引起点状或局灶性出血,甚至大面积脑出血。?肾:形成蛋白尿和肾功衰竭。?胎盘:导致胎盘功能下降、胎儿宫内窘迫及胎盘早剥。?视网膜。?肝。 并发症 妊娠期高血压疾病严重者可并发胎盘早剥、心力衰竭、肺水肿、肾功衰竭、HELLP综合征、脑溢血、凝血功能障碍、产后循环功能衰竭等。妊娠期高血压疾病对胎儿影响很大,由于胎盘功能下降,可致胎儿生长受限,胎儿窘迫,甚至死胎、死产。 辅助检查 1.肝肾功能检查 转氨酶、胆红素、血浆蛋白,尿素氮、肌酐、尿酸等。 2.血尿检查 测定血红蛋白、血细胞比容、血细胞计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血液粘稠度、血电解质、二氧化碳结合力,尿蛋白、24小时尿蛋白含量、尿比重。 3.眼底检查 4.其他 心电图、超声心动图(心脏),CT、MRI(脑),胎盘功能、胎儿宫内安危、胎儿成熟度(胎儿)。 病案 +女性患者,30岁,已婚,孕产。因孕9月,头痛头晕1周,于 2002年10月8日入10 +院。末次月经2002年1月20日,停经40天出现早孕反应,并化验尿HCG(+),当时血压: +90/60mmHg,孕4月感觉有胎动,随后腹部逐渐增大,定期行产前检查,自诉均正常,2周前测血压:130/90mmHg,近1周感头痛眼花,下肢出现浮肿,无腹痛,未见红及破水,遂来4,5 28,30院。既往体健,月经规律:15天。体查:一般情况好,BP 160/110mmHg,P 80/min, R 20/min,双下肢浮肿(+)。产科情况:宫高32cm,腹围100cm,LOA,头先露,未入盆, 9胎心164次/分,无宫缩。实验室检查:血常规:Hb 100g/L,WBC 12.8×10/L,N 0.76,L 90.24,PLT 147×10/L;尿常规:蛋白(++),镜检(-)。 +2诊断及依据 ?宫内妊娠37周,LOA,单活胎,未临产;?重度子痫前期;?胎儿宫内窘迫,依据:?患者平素月经规则,末次月经2002年1月20日,有明显停经史,并化验尿HCG(+),基础血压90/60mmHg,近1周感头痛眼花,下肢出现浮肿,?入院测血压160/110mmHg,双下肢浮肿(+),查尿常规尿蛋白(++)。宫高32cm,腹围100cm,LOA,头先露,未入盆,胎心164 /min,无宫缩。 临床表现及分类 妊娠期高血压疾病的临床分类 分类 临床表现 妊娠期高血压 BP?140/90mmHg,妊娠期首次出现,尿蛋白(—),妊娠期首次出现并于产后12周恢复 子痫前期 轻度 BP?140/90mmHg 尿蛋白(+) 或?300mg/24h,可伴有上腹部不适、头痛 重度 BP?160/110mmHg ,尿蛋白(++,++++)或?2g/24h 持续性头痛、眼花、持续性上腹不适等 9症状,血肌酐,106μmol/L。血小板,100×10/L;微血管病性溶血(LDH升高),AST或ALT 升高。胎儿生长受限。 子 痫 子痫前期病人出现抽搐而不能用其它原因解释 子痫:在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作,或伴昏迷,称为子痫。子痫典型发作过程为先表现眼球固定,瞳孔散大,头迅速扭向一侧,口吐白沫,呼吸暂停,牙关紧闭,面部肌肉颤动,抽搐发展迅速,全身肌肉呈强直性收缩。一般持续1分钟左右。抽搐前和抽搐时,患者神志丧失。抽搐发作次数和持续时间及间隔时间的长短与病情严重程度及预后相关。 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病需与原发性高血压合并妊娠和慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫抽搐应与癫痫发作、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷等相鉴别。 处理 轻度患者 需密切观察病情变化,以休息、调整饮食为主,必要时给以镇静剂;中、重度患者,需住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压,合理扩容及利尿,适时终止妊娠。常用药物如下: 1.解痉药 以硫酸镁为首选。硫酸镁作用机制:镁离子可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱;镁离子可抑制血管内皮细胞内皮素合成;镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降,减少血管内皮损伤。用药方法:常规静脉给药结合肌肉注射。常用剂量:首次剂量25,硫酸镁20ml溶于10,葡萄糖20ml,缓慢静推,5,10分钟推完;继而25,硫酸镁60 ml加入5,葡萄糖1000ml静脉滴注,滴速为1,2g/小时,控制在15,30滴/分,根据情况再给25,硫 酸镁20ml加2,利多卡因2ml深部臀部肌注,每日1,2次,每日总量一般不超过25克。 硫酸镁毒性反应:当血清镁离子浓度超过3mmol/L时可发生中毒反应,首先出现的为膝反射减弱或消失,随即出现全身肌张力减退、呼吸困难,严重可出现呼吸心跳停止,危及生命。 应用硫酸镁时的注意事项:用药前及用药过程中定时检查膝腱反射;密切观察呼吸和尿量,呼吸不能少于16次/分,尿量不少于25ml/小时;备好镁离子拮抗剂-钙剂,一旦中毒立刻停用硫酸镁,静推10,葡萄糖酸钙10ml;应用硫酸镁时有条件最好专人看护,并监测血镁浓度;密切注意母儿情况,发现异常及时汇报。 2.镇静药 对精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者,常用地西泮。 3.降压药 用于血压过高者,血压?160/110mmHg,或舒张压?110mmHg或平均动脉压?140mmHg者,常用肼屈嗪、硝苯地平。 4.扩容药 一般不主张用,仅用于严重的低蛋白血症、贫血患者。扩容的基础是解痉,常用白蛋白、低分子右旋糖苷。 利尿药 目前一般不主张用,仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿的患者,常用呋噻5. 米、甘露醇。 6.适时终止妊娠:妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病,适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病极为重要的之一,对母儿均有利。 1)终止妊娠的指征:?先兆子痫患者经积极治疗24,48小时无明显好转者;?胎龄已超过36周的先兆子痫患者;?胎龄不足36周的先兆子痫患者,胎盘功能减退,但胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者;?子痫控制后6,12小时的患者。 2)终止妊娠的方式:?引产:适用于宫颈条件成熟的孕妇,人工破膜后加宫缩剂静脉滴注或单用宫缩剂静脉滴注。临产后应密切观察产程进展,适时助产缩短产程,防止产后出血。?剖宫产:适用于病情严重、引产失败、有产科指征、胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象者。 7.子痫患者的处理 子痫抽搐是妊娠期高血压疾病的严重阶段,母儿死亡率高,应特别注意。 1)控制抽搐:一旦发生抽搐应尽快控制。首选25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,硫酸镁有禁忌或疗效不佳时用地西泮10mg缓慢静脉注射,必要时用强力镇静药如冬眠1号合剂。吸氧。如有脑水肿给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注;出现肺水肿时则用呋塞米20,40mg静脉注射;如血压过高则加用降压药物。 2)护理:子痫患者的护理与治疗同样重要。?防止受伤,须专人护理,加用床挡,以防患者坠地受伤;?备好开口器,并用缠有纱布的压舌板或竹筷插于上下臼齿之间,以防舌咬伤;?患者假牙应取出,必要时以缠有纱布的卵圆钳牵拉舌头,防止舌后坠堵塞呼吸道;?保持环境安静,避免声、光刺激,患者应安置于单人暗室,一切治疗与护理操作尽量集中 进行、动作要轻柔;?密切监测生命体征及尿量,液体出入量等;?昏迷患者应禁食,保持呼吸道通畅,防止发生窒息、吸入性肺炎、褥疮及感染。 3)严密观察病情变化,及时进行必要的血、尿化验与特殊检查,早期发现心力衰竭、肺水肿、脑出血、肾衰竭、DIC等并发症,并进行积极处理,适时终止妊娠。 8.健康教育 指导孕妇合理饮食和休息,多食蛋白质、维生素和富含铁、钙、锌的食物,对预防妊娠期高血压疾病有一定的作用。积极做好本病的预测,早期诊断、治疗。 结合病案给出的处理措施:应住院治疗,?休息,充足睡眠,左侧卧位,吸氧;?解痉:首选硫酸镁;?镇静:选用地西泮,消除孕妇的焦虑和精神紧张;?降压:一般选用硝苯地平或拉贝洛尔;?利尿:选用呋噻米;?密切监测母亲及胎儿状态:胎儿电子监测、NST、 +2OCT、B超等;?患者孕37周,已足月,治疗24,48小时待症状控制后可行剖宫产终止妊娠;如确诊胎儿窘迫,立即剖宫产终止妊娠。 小结:妊娠期高血压疾病的分类以血压和蛋白尿为主要,子痫前期:BP?160/110mmHg ,尿蛋白(++,++++)或?2g/24h 持续性头痛、眼花、持续性上腹不适 9等症状,血肌酐,106μmol/L。血小板,100×10/L;微血管病性溶血(LDH升高),AST或ALT升高。胎儿生长受限。 子痫前期病人出现抽搐而不能用其它原因解释为子痫。子痫前期的治疗原则为解痉、镇静、降压,合理扩容及利尿,适时终止妊娠。
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