阑尾炎病历交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录
姓 名:李兰锁 出 生 地:交口县石口乡石口村123
性 别:男 职 业:农民
年 龄:54岁 入院记录:2012/6/19
民 族:汉族 记录日期:2012/6/19
婚姻状况:已婚 陈 述 者:患者本人
主诉:转移性右下腹痛3天
现病史:患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀,并有恶心、呕吐,未服药,第二日腹痛减轻,转为隐痛,时痛时止,服用阿莫西林胶囊等药,腹痛减轻,腹痛间隔延长,约隔几小时腹痛一次,未进...
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录
姓 名:李兰锁 出 生 地:交口县石口乡石口村123
性 别:男 职 业:农民
年 龄:54岁 入院记录:2012/6/19
民 族:汉族 记录日期:2012/6/19
婚姻状况:已婚 陈 述 者:患者本人
主诉:转移性右下腹痛3天
现病史:患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀,并有恶心、呕吐,未服药,第二日腹痛减轻,转为隐痛,时痛时止,服用阿莫西林胶囊等药,腹痛减轻,腹痛间隔延长,约隔几小时腹痛一次,未进行门诊治疗,近两三日,感觉右侧腹痛,且疼痛持续时间长,间隔时间短,影响走路,行走时感觉痛甚,故于今日来我院就诊,入院以来患者精神状态不好,睡眠差,饮食少,大便干,小便黄。
既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史。
结婚史:已婚
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温:36.8? 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:120/80mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅
淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽
眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。
耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。
叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)
右侧(c,) 肋间 左侧(c,)
II 2.5 3
III 2.5 4
IV 3 7.0
V 8.5
锁骨中线距前正中线距离为9c,.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:腹壁柔软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,位置固定,肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、阑尾炎 1、阑尾炎
病程记录
首次病程记录
2012年 6 月19 日
患者李兰锁 ,男性,54岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。
一、本病历特点
1、主因转移性右下腹痛3天入院。
2查体:体温36.8? 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。腹壁柔软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛。余未见异常。
二、初步诊断:1、阑尾炎
三、诊断依据:1、主因转移性右下腹痛3天入院。2、腹壁柔软,右下腹有压痛及反跳痛。
四、诊断鉴别:1、急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛相腹部压痛等发现,与急性阑尾炎相似,但急性胃肠炎多有饮食不洁或
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
受凉史,呕吐及腹泻较突出,且发生于腹痛之后;腹部压痛不固定,无腹肌紧张;大便化验可查到大量红、白细胞。
2、局限性肠炎 急性发作时期,有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等,与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症,故患者可能有多次腹痛发作交替,常合并有低热、腹泻,全身情况衰弱;服痛为阵发性绞痛,没有转移;腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹,触痛部位常随体位改变而变更,有时可摸及索状肿块。
五、诊疗
:1、II级护理。
2、普通饮食
3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。
医师签字:
交口县石口乡卫生院
姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号
2012年6月21日
李兰锁,男性,54岁,目前患者自觉腹痛减轻,右下腹压痛不明显,饮食正常,精神状态一般,睡眠好,大小便正常,治疗同前。
医师签字:
2012年6月23日
李兰锁,男性,54岁,目前患者腹痛较前减轻,右下腹无压痛,一般情况良好,患者因家务繁忙要求出院,居家巩固治疗。考虑病情稳定,予明日出院,居家继续按时服药以巩固治疗。
本文档为【阑尾炎病历】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。