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阑尾炎病历

2017-09-01 5页 doc 16KB 269阅读

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阑尾炎病历交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名:李兰锁 出 生 地:交口县石口乡石口村123 性 别:男 职 业:农民 年 龄:54岁 入院记录:2012/6/19 民 族:汉族 记录日期:2012/6/19 婚姻状况:已婚 陈 述 者:患者本人 主诉:转移性右下腹痛3天 现病史:患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀,并有恶心、呕吐,未服药,第二日腹痛减轻,转为隐痛,时痛时止,服用阿莫西林胶囊等药,腹痛减轻,腹痛间隔延长,约隔几小时腹痛一次,未进...
阑尾炎病历
交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名:李兰锁 出 生 地:交口县石口乡石口村123 性 别:男 职 业:农民 年 龄:54岁 入院记录:2012/6/19 民 族:汉族 记录日期:2012/6/19 婚姻状况:已婚 陈 述 者:患者本人 主诉:转移性右下腹痛3天 现病史:患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀,并有恶心、呕吐,未服药,第二日腹痛减轻,转为隐痛,时痛时止,服用阿莫西林胶囊等药,腹痛减轻,腹痛间隔延长,约隔几小时腹痛一次,未进行门诊治疗,近两三日,感觉右侧腹痛,且疼痛持续时间长,间隔时间短,影响走路,行走时感觉痛甚,故于今日来我院就诊,入院以来患者精神状态不好,睡眠差,饮食少,大便干,小便黄。 既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史。 结婚史:已婚 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温:36.8? 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈清音。 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。 叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表) 右侧(c,) 肋间 左侧(c,) II 2.5 3 III 2.5 4 IV 3 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c,. 周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊:腹壁柔软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,位置固定,肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器未查 脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、阑尾炎 1、阑尾炎 病程记录 首次病程记录 2012年 6 月19 日 患者李兰锁 ,男性,54岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。 一、本病历特点 1、主因转移性右下腹痛3天入院。 2查体:体温36.8? 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。腹壁柔软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛。余未见异常。 二、初步诊断:1、阑尾炎 三、诊断依据:1、主因转移性右下腹痛3天入院。2、腹壁柔软,右下腹有压痛及反跳痛。 四、诊断鉴别:1、急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛相腹部压痛等发现,与急性阑尾炎相似,但急性胃肠炎多有饮食不洁或 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 受凉史,呕吐及腹泻较突出,且发生于腹痛之后;腹部压痛不固定,无腹肌紧张;大便化验可查到大量红、白细胞。 2、局限性肠炎 急性发作时期,有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等,与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症,故患者可能有多次腹痛发作交替,常合并有低热、腹泻,全身情况衰弱;服痛为阵发性绞痛,没有转移;腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹,触痛部位常随体位改变而变更,有时可摸及索状肿块。 五、诊疗:1、II级护理。 2、普通饮食 3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。 医师签字: 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号 2012年6月21日 李兰锁,男性,54岁,目前患者自觉腹痛减轻,右下腹压痛不明显,饮食正常,精神状态一般,睡眠好,大小便正常,治疗同前。 医师签字: 2012年6月23日 李兰锁,男性,54岁,目前患者腹痛较前减轻,右下腹无压痛,一般情况良好,患者因家务繁忙要求出院,居家巩固治疗。考虑病情稳定,予明日出院,居家继续按时服药以巩固治疗。
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