西安市职工生育保险待遇支付申请表
?公务员 ?企事业
本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见 第 签字,盖章,: 合计金额: 年 月 日
一 经办人 联系电话
联
住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务: 护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
西安市职工生育保险待遇支付申请表
?公务员 ?企事业
本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见
签字,盖章,: 第 合计金额: 年 月 日
经办人 联系电话 二
联 住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务:
护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
西安市职工生育保险待遇支付申请表
?公务员 ?企事业
本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见
签字,盖章,: 第 合计金额: 年 月 日
经办人 联系电话 三
联 住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务:
护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
报销生育保险资料:
1、住院病历首页;
2、长期医嘱、临时医嘱;
3、住院费用明细清单;
4、住院发票;
5、诊断证明;
6、出院证;
7、门诊病历以及门诊发票;
8、孩子的准生证、出生证复印件;
9、双方结婚证复印件;
10、本人身份证复印件;
11、单位介绍信;
12、生育申请表(一式三份)
新城区社会保险中心
2010年10月10日