备课笔记5-妊娠期护理管理-产前保健

妊娠期管理-产前保健 前言 1.孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等)，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。 2.产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施。 此外，还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理，并进行卫生指导，使孕妇正确认识妊娠和分娩，消除不必要的顾虑，增强体质，预防妊娠合并症的发生。 3.高危妊娠指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者 。 4. 围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。 围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。 5. 围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂变化过程。 国际上对围生期的规定有4种: （1）围生期Ⅰ:从妊娠满28周至产后1周; （2）围生期Ⅱ:从妊娠满20周至产后4周; （3）围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周; （4）围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。 根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的推进,我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 第一节  孕 妇 监 护 孕妇监护主要通过定期产前检查(antenatal care)实现。 一、产前检查的时间 1.产前检查的起始时间: 确诊早孕时 内容: ①双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常 ②测量血压作为基础血压 ③检查心肺，测尿蛋白及尿糖 ④对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率 2.经上述检查未发现异常者，妊娠20-36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。 3.凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。 二、首次产前检查 应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 (一)病史 1.年龄 年龄过小容易发生难产;年龄过大，特别是35岁以上的初孕妇，容易并 发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。 2.职业 接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇，在妊 娠后期应调换工作。 3.推算预产期  从末次月经(last menstrual period,LMP)第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其换算成公历，再推算预产期。 必须指出①实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1-2周。 ②若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。 4.月经史及既往孕产史 ①月经周期延长者的预产期需相应推迟。 ②若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史,并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。 5.既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。 6.本次妊娠过程 ①妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史; ②胎动开始的时间; ③有无阴道流血、头痛、心悸、气短，下肢浮肿等症状。 7.家族史 家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。 8.丈夫健康状况 着重询问有无遗传性疾病等。 (二)全身检查 ①观察发育、营养及精神状态; ②步态及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狭窄; ③检查心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠20周以后行胸部透视; ④检查脊柱及下肢有无畸形; ⑤检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷; ⑥测量血压，正常时不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15 mmHg。 ⑦注意有无水肿，孕妇仅膝以下或踝部水肿经休息后消退，不属于异常; ⑧测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。 (三)产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。 1. 腹部检查 排尿，仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开， 使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 (1)视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限(FGR)、孕周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大; 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。 (2)触诊:①注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水 多少及子宫肌敏感程度。 ②用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。 ③四步触诊法four maneuvers of Leopold检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 四步触诊法 第1步手法:检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。 第2步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查,两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 第3步手法:检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕先露(胎头俯屈)时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。 经四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是胎头抑或胎臀难以确定时，可行肛诊、B型超声检查协助诊断。 (3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 枕先露时，胎心在脐右(左)下方; 臀先露时，胎心在脐右(左)上方; 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 2.骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能 否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种: (1) 骨盆外测量(external pelvimetry):虽不能测出骨盆内径。但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。用骨盆测量器测量以下径线: 1) 髂棘间径(interspinal diameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm。 2) 髂嵴间径(intercristal diameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。 3)骶耻外径(external conjugate,EC):孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm。 第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角。 此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。 骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。 尺桡周径值：围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径值 4)坐骨结节间径(intertuberal diameter,IT)或称出口横径(transverse outlet,TO):孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。 若此径值小于8cm时，应加测出口后矢状径。 5)出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet):为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8-9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>l5cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。 6)耻骨弓角度(angle of pubic arch):用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值900。小于800为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 (2)骨盆内测量(internal pelvimetry):适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以润滑油，动作应轻柔。主要测量的径线有: 1)对角径(diagonal conjugate,DC):为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(conjugate vera)。真结合径正常值约为llcm。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。 测量时期以妊娠24-36周、阴道松软时进行为宜。 过早测量常因阴道较紧影响操作; 近预产期测量容易引起感染。 2)坐骨棘间径(biischial diameter):测量两坐骨棘间的距 离，正常值约为lOcm。    3)坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 3.阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。 4.肛门指诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。 5.绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。 (四)辅助检查 除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查: 1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、 心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等 3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。 4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白 值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 三、复诊产前检查 复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠(在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。内容应包括: 1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、 胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎 心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相 符。必要时应行B超检查。 3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。 四、孕妇管理 根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛查、监护和管理。 1.城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等。                                                农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责，定期检查一旦发现异常，及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。 2.加强孕妇的系统管理，提高产科质量，降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。 3.对高危妊娠的筛查、监护和管理  不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。 第二节  评估胎儿健康的技术 胎儿及其成熟度的监护，包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。 (一)确定是否为高危儿 高危儿包括 （1）孕龄<37周或≥42周;                                                      （2）出生体重<2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后1分钟内Apgar评分0-3分; （5）产时感染; （6）高危妊娠产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 (二)胎儿宫内情况的监护 1.妊娠早期 （1）行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符; （2）B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊; （3）超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。 2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹 围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查从妊娠22周 起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm;于妊娠20、24、28周行产前检查时， 进行胎心率的监测。 3.妊娠晚期 (1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。 (2)羊膜镜检查:利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。 (3)胎儿心电图监测:胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。 (4)胎儿电子监测:胎儿监护仪已在临床上广泛应用，其优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。 1) 胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基线及胎心率一过性变化。 ①胎心率基线:指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。可从心搏次数(bpm)及FHR变异两方面对胎心率基线加以估计。 FHR>160次/分或<120次/分，历时10分钟称为心动过速、过缓。 FHR变异是指FHR有小的周期性波动。 胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。 摆动幅度指心率有一定的波动，波动范围正常为10-25bpm。 摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。 ②胎心率一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎 儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发 的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压，则进一步发展 为减速。 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种: 早期减速:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正 常，下降幅度<5Obpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头 受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸 氧而改变。 变异减速:特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持续时间长短不 一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 晚期减速:特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<5Obpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。 2）预测胎儿宫内储备能力 ①无应激试验(non-stress test,NST): 指无宫缩、无外界负荷刺激 情况下， 对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。 本试验是以 胎动时伴有一过 性胎    心率加快为基础，又称胎儿加速试验(fetal acceleration test,FAT)。通过本试验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。试验时，孕妇取半卧位，腹部(胎心音区)放置涂有藕合剂的多普勒探头，在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉有胎动时，手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，至少连续记录20分钟。 有反应型（即正常）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒; 无反应型（即异常）：胎动数与胎心率加速数少于有反应型或胎动时无胎心率加速。 此项试验方法简单、安全，可在门诊进行(若无胎儿监护仪，亦可用胎心率听诊法与胎动次数同时进行记录分析)，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。 ②宫缩应激试验(contraction stress test,CST)在有宫缩的情况下用胎儿监护 仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的，也可为人工诱发的。 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）：其原理为用缩宫素诱导 宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：10分钟内连续3次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异<5bpm，胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退，假阳性多，意义不如阴性大。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险 本试验通常在妊娠28-30周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E3值或其他检查以进一步了解胎盘功能的情况。 (5)胎儿生物物理监测:是综合胎心电子监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。 Manning平分法 项目 2分（正常） 0分（异常） 无应激试验（20分钟） ≥2次胎动伴胎心加速 <2次胎动;胎心加速   ≥ 15bpm, 持续≥15秒 <15bpm,持续<15秒 胎儿呼吸运动（30分钟） ≥1次，持续≥30秒 无；或持续<30秒 胎动(30分钟) ≥3次躯干和肢体活动 ≤ 2次躯干和肢体活动;   (连续出现计1次) 无活动;肢体完全伸展 肌张力 ≥1次躯干和肢体伸展复屈, 手指摊开合拢 无活动;肢体完全伸展; 伸展缓慢,部分复屈 羊水量 羊水暗区垂直直径≥2cm 无;或最大暗区垂直径<2cm       10分  提示胎儿无急慢性缺氧依据; 8分  可能有急性或慢性缺氧； 6分  可疑有急慢性缺氧；          4分  有急性或慢性缺氧；                      2分  有急性伴慢性缺氧；          0分  有急慢性缺氧。        (三)胎盘功能检查 胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查，能间接判断胎儿状态，是对胎儿进行孕期的宫内监护，便能够早期发现隐性胎儿窘迫，有助于及时采取相应措施，使胎儿能在良好情况下生长发育，直至具有在宫外生活能力时娩出。1. 胎动 与胎盘血管状态关系密切，胎动计数了解胎儿宫内状况，是判断胎儿宫内    安危的主要临床指标。12小时＞10次为正常。 2. 测定孕妇尿中雌三醇值 妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上 腺、肝以及胎盘共同合成。用于监测胎盘功能。24小时尿>15mg为正常，10～１ ５mg为警戒值，<10mg为危险值。孕晚期多次测尿中E3<10mg,表示胎盘功能低 下。也可测尿雌三醇／肌酐比值，估计胎儿胎盘单位功能。>15为正常值10～ 15为警戒值，<10为危险值。 3. 测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月下限为40nmol/L。低于 此值，胎儿胎盘单位功能低下 4. 测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）。足月时,4～11mg/L。若<4 mg/L或突然下降 50%，提示胎盘功能低下 6. 缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作OCT。OCT阳性 (指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下)，提 示胎盘功能减退。 7. 阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(EI)<10、致 密核少者，提示胎盘功 能良好;舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊 红细胞指数>10、致密核多者，提示胎盘功能减退。 8. B型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。                        (四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查 1.正确推算妊娠周数 必须问清末次月经第一日的确切日期，并间明月经周期是否 正常，有无延长或缩短。 2.尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子 宫长度(cm)×腹围(cm)+200 3.B型超声测胎头双顶径值 胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟 度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基 底板相连，形成明显胎盘小叶)，提示胎儿已成熟。 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值若该值>2,提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸 酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试 验。 5.检测羊水中肌酐值 若该值≥176.8μmol/L (2mg%)，提示胎儿肾已成熟。 6.检测羊水中胆红素类物质值 若用ΔAD450测该值<0.02，提示胎儿肝已成熟。 7.检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。            (五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断                        　 1. 妊娠早期取绒毛、中期（１６～２０周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色 体数目及结构变化。 ２.B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。测定羊水中甲胎蛋白(AFP),诊 断开放性神经管缺陷畸形。 ３.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。４.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传 学检查。５.行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸型及泌尿系统、消化系统畸形 第三节 孕期用药 一、孕期用药的 1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药 2.应在医生指导下用药，不要擅自使用药品 3.在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中期、晚期用 4.病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测 二、药物的妊娠分类 美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对人类和动物所具有不同程度的致畸危险。将其分为5类： A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小 B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿的危害证据不足或不能证实 C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响 D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用 X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用 第四节 妊娠期常见症状及其处理 1. 消化系统症状 于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生B610-20mg,每日3次口服;消化不良者，可给予维生素B1 20mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸lml同服，每日3次;也可服用开胃健脾理气中药。若已属妊娠剧吐，则按该病处理。 2. 贫血 妊娠后半期对铁的需求量增多，单靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁0.2g或硫酸亚铁0.3g，每日1次口服预防贫血。若己发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大铁剂量，可给予富马酸亚铁0.4g或硫酸亚铁0.6g、维生素C 300mg、乳酸钙1g，每日3次口服。 3．腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。 4．下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。 5．下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛常能迅速缓解。己出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应给予乳酸钙1g、维生素AD丸l丸，每日3次;维生素E l00mg，每日1-2次口服。 6．下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高150。使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。 7．痔 痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。若痔已脱出，可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。 8．便秘 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，睡前口服果导片1-2片，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。 9．仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧，血压可恢复正常。