大友旅行社信用卡缴款确认书

大友旅行社信用卡缴款确认书 大 友 旅 行 社 信 用 卡 繳 款 確 認 書 姓名: ? 男 ? 女 填寫日期: 年 月 日 身份證字號: 出生年月日: 聯 絡 電 話: 行 動 電 話: 發 卡 銀 行: 授 權 碼: ,由銀行授權, 發卡種類及號碼: ?VISA — — — ?MASTER — — — ?JCB — — — ?美國運通 — — ※檢查碼: :請務必填寫,卡號後三碼阿拉伯字: 信用卡最終有效日:西元 年 月 同意以信用卡付款之金額:NT$ :大寫金額:: 拾 萬 仟 佰 拾 元整 持卡人簽名: :請親自簽名並與信用卡簽名樣式相同,否則無效: 備註:1.請註明轉付收據開立明細:抬頭名稱及統一編號: 2.請附身份證、信用卡正反面影印本 商店代號:8128-70100553 授權專線:0800-567-568:台新: 回傳傳真號碼:02-2506-2108