不阻断主动脉心脏直视手术

不阻断主动脉心脏直视手术 146BU】JIJ.黼舷U?Iv.1998,23(2) (第二附属医院l.鸱外科长沙410011) 提要常温或低温体外循环下阻断胜静脉,不阻断升主动脉和冠状动脉血流进行心脏直祝手术167 倒,十余病种.在心脏跳动或诱囊下实施手术.最太限度减轻心肌缺血再灌注损伤.本姐手术死亡牟1,I 传统的低温体外循环,心肌深低温和心麻 液灌注技术对心肌起了重要的保护作用.但随 着心肌血运阻断时间的延长,其保护作用也随 之逐渐减弱,而且不可避免地存在再灌注损伤. 我院自1992年5月至1997年7月采用常温或 低温体外循环不阻断主动脉方法进行心畦直视 手术,取得良好的临床效果.现报告如下. 1对象与方法 1.1一般资料全组167倒,男85,女82倒.年龄130 天,59岁,平均19.2岁.体重5~76kg,平均31.4kg. 房间隔缺损58倒.其中补片修补者27倒,再次手术者 置料}瓣膜病变37倒,其中因生物瓣衰败或二尖瓣闭式 扩张术后行第二或第三次手术者9倒;复杂先心病23 倒,包括单心室,三尖瓣闭馈,二尖瓣闭馈,重症法乐氏 四联症等;其余病种详见表1. 1.2基本方法膳正中切口135倒,右胸前外侧切口 25倒,左膳后外侧切口7倒.肝紊化后,分男鼍行动脉(升 主动脉或股动脉或降主动脉),腔静脉或肺动脉插管. 建立体外循环后.均不阻断主动脉.太部分病倒鼻咽温 维持在3O’C以上,55倒心脏不停跳,112倒诱颤或低温 室颤下进行开心手术. 衰1病种及手术名称 1997?1o-26收稿作者:周新民男39岁剐教授 不阻断主动脉心脏直规手术周新民,等 z结果粟_主 体外循环转流12~281min,平均60?3rain顺利,无低心排综合症,无心, 肝,肾及脑并发症 术毕心脏自动复跳52例,电击复跳60例.尿液和后遗症,临床效果好. 表2死亡病倒情况 3讨论 心肌保护是心脏手术成功的要素之一.传 统的心肌保护方法,是心脏局部深低温加冷晶 体或血液心麻液冠状动脉灌注,常发生心肌缺 血再灌注损伤.经动物实验及临床实践证实,常 温心肌保护或温心外科(Warmheart surgery)比传统的心肌保护方法效果更好.顾 氏[,韦氏[等倡导的常温或低温心不停跳心 内直视手术与温心外科有异曲同工之妙,其特 点是不阻断主动脉,不灌注心麻液,用常温或低 温体外循环方法辅助,从而避免了心畦缺血后 再灌注损伤.本组基本方法与以上作者的方法 相似,即术中不阻断主动脉,继续维持心脏血液 供应}但笔者根据病变部位及术中操作的需要, 部分病例采用诱颤或低温室颤下进行心内手术. 笔者体会,常温心脏不停跳心内直视手术 方法简单,对心肌保护的优点不言而喻}它确无 心肌缺血与再灌注损伤之虞,对危重病例的心 肌保护,如巨大心畦再次人工瓣膜置换且心功 能极差者更具优越性.同时该法避免了高钾对 心肌,冠状动脉内皮细胞及全身其它眭器的不 利影响,其临床效果明显优于传统心肌保护 法l6j,但它亦有其局限性和不利的一面J. 传统心肌保护法,其最大优点是为术者提 供一个安静,无血,清晰的手术野,便于手术操 作相反,在心驻跳动下进行复杂的心内手术, 要求术者更加熟练.配合更默契.故本组部分病 例采用人工诱颤或低温室颤下进行心内手术, 比心脏跳动时进行心内操作更容易,更准确,手 术损伤和并发症少.此稀室颤,系处于低温及心 肌获得高氧分压血流的条件下,基本上可以满 足心肌细胞氧耗与供薷平衡.实验和临床证明, 如灌注压足够,低温诱导的室颤是安全的],与 传统心肌保护或无血液供应条件下的室颤后果 不同.此外,与温心外科比较,该技术更简单,花 费少而效果佳,同时亦避免了高钾的危害】. 心驻不停跳心内直视手术方法,韦氏等 报告无气幢并发症发生,关键是心内操作时心 脏跳动缓慢,无力,左室腔内压一直低于主动脉 压,术中主动脉瓣处于关闭状态.但笔者发现, 有些病例转流后,实际情况并非如此,如心跳不 慢,心肌收缩有力.此时若单纯阻断上下腔静 脉,切开左房后,容易发生空气栓塞,特别是单 纯二尖瓣狭窄患者,空气易被吸入左室继而排 进主动脉.二尖瓣置换或二尖瓣重建术完毕,跳 动心脏的左室腔内压瞬时高于主动脉压是完全 可能的.故认为,心驻不停跳心内手术更应时刻 警惕气栓问题uJ. 此外,常温下不阻断主动脉,冠状静脉窦及 心壁血管血液回流,要求心内持续吸引,及满足 全身高代谢要求的高流量灌注技术,可能加重 血液有形成份的破坏].从降低组织代谢率, 减少机体耗氧量,加强脑组织和心脏等脏器的 保护,提高手术安全性等多方面权衡,笔者认 为,适度低温仍具有十分重要的意义 作为一种方法,常温或低温不阻断主动脉 心脏直视手术虽有其临床应用价值,但其适应 症,安全眭和有关基础理论问题,尚待深入探讨. 参考文献 1LichtensteinSV,AsheKA.DalatiHE,口.Warmhtmrt 148朝南医科大学.1998,23(2) surgery.JThcracCardLovascSurg,1991,i01I269—274 2I.ichtensteinSV.AhelJG.PanosA,a1.Warmheart surgery:experiencewLtblongcross——damptimes.Ann ThoracSurg,1991,52:1o09—1013 3甄文俊.昊良洪.马玉健.等.常温心脏手术的体外循环技 术和心肌保护方法.中华外科杂志.i993,3I:358—359 4顾瑞华,于昂.王仲伦.等.悼外循环心脏不停髋下心内 直槐手术.天滓医药.1992.2:1O5—107 5韦世锋,j睾陈光.温仁祝,等.常温心脏不停眺心内直槐手 术43倒报告.广西医科大学.1994.11:178—181 6何魏.林辉,陈钻伍.等.心脏跳动中二尖瓣置换术(附137 捌报告).中华外科杂志,1996.1l:678—680 7BonchekI.I.BurL[ngameMW,Vazate~BE,ezalApp[[ea— bdhyofnoneard[op[egiccoronarybypasstohigh-riskpa— tlentsjSelecdonofpatents?technique,andclinicalexper~ ?in3000patients.JThoracCardiovascSurgt1992.203 — 237 Openheartsurgerywithoutcrossclampingaorta ZhouXinminHuJianguoYinBangliangLiJianmingZhangWei (DeparlmentCardi~ascuiarThorasicSurgery?TheSec~d~ocfiliatedHospital?HunanMedicalUniversity?Changsha410011) Openheartsurgerywithoutcrossdampingaortaundernormotbermicorhypothermiccar- diopulmonarybypasswasperformedin167patientsinwhichthereweremorethantenkindsof cardiacdiseases.Thecharacteristicsoftheprocedureincludedonlyvenacavabl0ckedandaorta undampedwithbeatingheartorartificialevokedventricularfibrillation.Itdiminishedmyocardial ischemiaandreperfusioninjuriesmaximally.Therewereno1owcardiacoutp utsyndrome,severe arrhytbmiaandcomplicationsofbrainexcepttwopatientsdiedpostoperatively.Theoperative mortalityratewas1.1(2/167).Theadvantages,~sadvantagesandsafetyofthismethodare discussedbrieflyinthispaper. Keywordsheartsurgery;thoracicsurgery;surgery,cardi0vascuIar;extracorporeal circulation