厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表

厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 填表日期______年_____月_____日 姓名 户籍所在区 身份证号码 联系电话 手机 户籍迁入年月 通讯地址 邮政编码 E-MAIL 非本市户籍未成年非本市户籍未成年人 人参保家长姓名 参保家长身份证号码 缴费方式 ?个人缴费一卡通 ?村居委会统一代缴 ?户籍5年以下老年居民 ?户籍5年以上老年居民 城 ?户籍5年以下低保居民 ?户籍5年以上低保居民 镇 居?户籍5年以下残疾居民 ?户籍5年以上残疾居民 民 ?户籍5年以下非从业人员 ?户籍5年以上非从业人员 人 农员?农村居民 ?农村低保居民 村 居身?农村残疾居民 民 份 ?本市未成年人 ?本市低保未成年人 未?本市残疾未成年人 成 年?非本市户籍未成年人 ?篮印户口未成年人 人 ?非本市户籍残疾未成年人 参保个人签名: 受理机关(签章): 受理时间: 说明: 1、 本表一式二份，一份参保个人留存，一份受理机关留存; 2、 户籍迁入年月:即户籍迁入厦门的年月。户籍5年以下所有城镇参保人员必须填写，其他参保人员无需填写; 3、 人员身份选择:截止参保当年6月30日户籍迁入厦门足5年的，人员身份即选择户籍5年以上的参保人员，否则选择户籍 5年以下参保人员; 4、 缴费方式由各村居统一确定，选择缴费一卡通方式在获取一卡通号的5个工作日后，任选一家银行办理“一卡通委托代扣”， 务必在5月31日之前办妥;选择村居代缴的由村居代收后再统一向地方税务部门办理缴费申报。 5、 18周岁以下的未成年人、残疾或低保人员依据《厦门市未成年人医疗保险暂行办法的通知》办理参保。 6、 请务必填写手机号(省内移动或联通)，便于地税部门发送催办催缴通知。