护理病历

整体护理病历 ——高血压 患者,女,65岁,汉族,已婚,因“反复鼻衄20余年,发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。 【护理评估】 (一)病史 主诉:反复鼻衄20余年,发现血压升高10余年。 现病史:患者于20余年前流产后出现鼻出血,量多,无头晕、头痛,无视物模糊,无胸闷,胸痛,无心慌、心悸,无恶心,呕吐,自行止血,此后上述症状再发两次,2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕,测血压高,后多次测血压均高,血压最高达210/120-130mmHg,今晨起时,鼻出血,量约半碗,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以“高血压病”收入院。自发病以来,病人精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。 既往史:既往有高血压10余年,未规律服药,血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史,否认糖尿病史,否认手术、外伤史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸烟、饮酒史。配偶健在,子女健在。月经史:初潮16岁,月经周期规则,月经量中等,颜色正常。无血块、无痛经。 家族史:父母健在,其父有高血压病史,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。 (二)身体评估 1.一般状态:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如。全身皮肤黏膜正常,口唇无发绀。 2.生命体征:体温:36.5℃,脉搏:77次/分,呼吸18次/分,血压:175/137mmHg。 3.专科检查:双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。双下肢无浮肿。 (三)心理-社会状况 患者因血压高、偶有头晕,加上知识缺乏,而产生焦虑心理,护士应多关心病人,讲解疾病相关知识,以满足其对疾病的认知。 【护理诊断】 1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。 3.营养失调:高于机体需要量与摄入过多,缺少运动有关。 4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。 5.知识缺乏:缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。 6.潜在并发症:高血压急症。 【护理目标】 1.患者无跌倒等受伤事件的发生。 2.患者能够自述舒适感增加。 3.患者血脂得到有效控制,营养失调状况得到纠正。 4.患者血压得到有效控制,焦虑程度减轻。 5.病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。 6.患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。 【护理措施】 1.有受伤的危险 (1)定时测量病人血压并做好。 (2)病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时,应嘱病人卧床休息,上厕所或外出时有人陪伴,床头铃放在患者旁边,避免取物时跌倒。 (3)避免迅速改变体位、活动场所光线暗,病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。 (4)预防直立性低血压的发生,告知病人直立性低血压的临床表现;指导病人避免长时间站立;改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢,;避免用过热的水洗澡或蒸汽浴;不宜大量饮酒;指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧,以促进下肢血液回流。 2.舒适度的改变 (1)给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。 (2)指导病人休息和饮食,血压不稳定、症状加重时必须卧床休息。 (3)帮助病人满足生活需要。 (4)发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。 3.营养失调:高于机体需要量。 (1)讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。 (2)合理膳食,营养均衡,减少脂肪摄入,少吃或不吃动物内脏,补充适量蛋白质,多吃蔬菜,增加粗纤维食物摄入。 (3)指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量。 4.焦虑 (1)护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度,关心体贴病人,了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。 (2)与病人家属共同制定和实施康复,消除诱因,随时监测血压,合理安排运动量,正确用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心。 (3)教会病人缓解焦虑的方法,如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力,减轻焦虑。 5.知识缺乏 (1)评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力。 (2)向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施,使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性,积极防治原发病,避免诱因,防受凉、感冒。 (3)告之其戒烟、坚持长期家庭血压监测,坚持康复锻炼,持之以恒,循序渐进对疾病转归的重要性,指导患者合理饮食,注意劳逸结合。 6.潜在并发症:高血压急症 (1)避免诱因:向病人阐明不良情绪诱发高血压急症,根据病人的性格特点提出改变不良性格的方法,保持心绪平和、轻松、稳定,指导病人按医嘱服用降压药物,不可擅自增减药量,更不可突然停服。避免过劳和寒冷的刺激。 (2)病情监测:定期测血压,一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、 大汗、面色及神志改变,肢体运动障碍时,应立即医生,采取措施。 (3)高血压急症的护理:绝对卧床休息,抬高床头。保持安静,避免搬动病人。保持呼吸道通畅,吸氧。安定病人情绪,必要时用镇静剂。连接好心电监护。迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早应用降压药,并监测血压的变化,避免血压骤降。 【健康指导】 1.饮食指导 (1)限制钠盐摄入,每天应低于6g。 (2)保证充足的钾、钙摄入,多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。(油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高) (3)减少脂肪摄入,补充适量蛋白质,如蛋类、鱼类等。 (4)增加粗纤维食物摄入,预防便秘,因用力排便可使收缩压上升,甚至造成血管破裂。 (5)戒烟限酒。 (6)控制体重,控制总热量摄入。 2.运动指导 (1)指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动,如:步行、慢跑、太极拳等。 (2)运动强度因人而异,常用的运动强度指标为:运动时最大心率达到170减去年龄,运动频率一般每周3~5次,每次持续30~60分钟。 (3)注意劳逸结合,运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度,避免竞技性和力量型运动。 3.用药指导 (1)强调长期药物治疗的重要性,用降压药物使血压降至理想水平后,应继续服用维持量,以保证血压相对未定。 (2)告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应,嘱病员必须遵医嘱按时按量服药,否则可导致血压波动。 (3)不能擅自突然停药,经治疗血压得到满意控制后,可遵医嘱逐渐减少剂量,但不可突然停药,否则可导致血压突然升高。 4.病情监测指导 (1)教会病人和家属正确的家庭血压监测方法,每次就诊携带记录,作为医生调整药量或选择用药的依据。 (2)根据病人的总危险分级及血压的水平决定复诊的时间。危险分级低、中危者可安排病人1—3个月随诊一次,若高危应至少每月随诊一次。 【护理评价】 通过治疗和护理计划的实施,评价患者是否能够达到: 1.无跌倒等受伤事件的发生。 2.自述舒适感增加。 3.血脂得到有效控制,营养失调状况得到纠正。 4.血压得到有效控制,焦虑程度减轻。 5.疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。 6.未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。