[腰椎穿刺]腰椎穿刺：腰椎穿刺

[腰椎穿刺]腰椎穿刺：腰椎穿刺 [腰椎穿刺]腰椎穿刺:腰椎穿刺 篇一 : 腰椎穿刺:腰椎穿刺-基本介绍，腰椎穿刺-穿刺 腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全;但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。腰椎穿刺是在L3与L4或L4与L5之间的间隙进针，采集脑脊液标本用于诊断，腰椎穿刺也可用于治疗。在腰椎穿刺过程中，如果颅腔与脊髓腔之间的压力差增加，可以导致脑干疝形成。医生会根据病情需要做腰穿，操作本身是很安全的。有人说腰穿会使小孩变傻是没有任何根据的。 腰穿_腰椎穿刺 -基本介绍 腰穿是1种安全可靠的检查方法，对脑膜炎、脑炎等颅内疾患的诊断有决定性的意义。 腰椎穿刺术白血病患儿为了预防和治疗脑膜白血病也需要定期腰穿并注入特效药物。 腰穿的部位选在腰部，穿刺针与肌肉注射针的粗细差不多。通过穿刺针，脑脊液可自然流出。正常脑脊液外观与清水一样透明。仅取几毫升标本送验就够了。 腰椎穿刺不会对小孩的脑子和脊髓带来任何影响，更不可能损伤脑 子，也不是“抽脊髓”。医生会根据病情需要做腰穿，操作本身是很安全的。有人说腰穿会使小孩变傻是没有任何根据的。至于有些颅内疾患本身影响了小孩智力，那与腰穿是无关的。腰椎穿刺既可用于诊断又可用于治疗。 腰穿_腰椎穿刺 -穿刺方法 腰椎穿刺术通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm时，就可以穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa时则不适合放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量就可以。 1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2、确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3,4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的 方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出，就可以见脑脊液流出。 5、在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40,50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 6、撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8、术后患者去枕俯卧4,6h,以免引起术后低颅压头痛。 腰穿_腰椎穿刺 -适应症 1、中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 腰椎穿刺术2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断:包括脑溢血、脑梗 死、蛛网膜下腔出血等。 3、肿瘤性疾病的诊断与治疗:用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 4、测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 5、椎管内给药。 腰穿_腰椎穿刺 -注意事项 腰穿以后不要枕枕头，平卧6小时以上。过早地抬头与起床可以出现头痛、呕吐甚至脑疝，只要按要求平卧6小时以上，穿刺后是不会有什么不良反应的。 腰椎穿刺综合起来应该注意以下几点: 1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。 4、针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混人血液影响结果的判断。 5、凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。 6、做气脑检查时，应先缓慢放液10毫升，再注入滤过空气10毫升，如此反复进行达所需量时再行的摄片。 腰穿_腰椎穿刺 -禁忌症 1、可疑颅高压、脑疝。 2、可疑颅内占位病变。 3、休克等。 4、穿刺部位有炎症。 5、有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。 腰穿_腰椎穿刺 -并发症 脊柱断面图肥胖患者的界标很难确定，这对于医师是1种挑战。骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧凸、腰部手术史、退行性椎间盘疾病可能使腰椎穿刺较难完成。 对于有此类疾病的患者，可能需要请麻醉科医师或介入放射科医师会诊，以提高腰椎穿刺的成功率。腰椎穿刺的并发症包括脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下皮囊肿和CSF漏。最常见的并发症是头痛，其在腰穿后48小时之内的发生率高达36.5%。头痛的原因是CSF从穿刺部位渗漏的速度超过CSF的生成速度。头痛发生率的增加与所用腰穿针的粗细有关。最严重的并发症是脑疝，如果颅腔与脊髓腔之间的压力差大，就有可能导致脑疝。 在腰椎穿刺过程中，这种压力差可增加，导致脑干疝形成。医师通过详细询问病史和神经系统体检，可以发现易发生脑疝的高危患者。如果医师对进行腰椎穿刺仍有顾虑，CT可能有帮助，但颅内压升高不一定都能被影像学检查发现。但是，不是所有的患者都需要接 受CT检查，因为它可延误诊断和治疗。 有出血性素质的患者非常容易发生出血，出血可导致脊髓受压。关于凝血障碍程度与出血危险的关系，尚无绝对，所以医师必须根据临床情况进行判断。蛛网膜下表皮囊肿是因皮肤栓子进入蛛网膜下腔引起的，采用有针芯的穿刺针就可避免其发生。 腰穿_腰椎穿刺 -并发症防治 1、低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等就可以减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧4-6小时，并多饮开水常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。 2、脑疝形成:在颅内压增高时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时之内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水 40-80ml，但一般较难奏效。 3、原有脊髓、脊神经根症状的突然加重:多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml:疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。 腰穿_腰椎穿刺 -操作方法 器械 商品化腰椎穿刺包内包括进行腰椎穿刺的必需器件:一支带针芯的腰穿针、皮肤消毒液、手术巾、收集管和1个测压计。首选22-gauge穿刺针，因为穿刺孔较小可减少发生CSF渗漏的危险。一般说来，婴儿使用1.5英寸的针，儿童使用2.5英寸的针，成人使用3.5英寸的针。 体位 患者应采取侧卧位或坐位。为获得准确的开放压并减少穿刺后头痛的危险，侧卧位较好。不是所有患者都可以在任何体位接受腰椎穿刺，因此医师要学会在患者左侧、右侧卧位以及直立位时进行该操作。患者的基本姿势一旦确定后，医师应指导患者采取胎儿体位或“像猫一样”弓起腰部，以增加棘突间的间隙。当患者为坐位时，腰椎应 与桌面垂直，当患者为侧卧位时，腰椎应与桌面平行。 界标 在两侧髂脊上缘之间划一条线，与经过L4棘突的中线相交。在L3与L4或L4与L5之间的间隙进针，因为这些位置点位于脊髓终末段的下方。医师应在消毒皮肤和注射局麻药之前摸清界标，因为这些操作有可能使界标模糊不清。使用皮肤标记笔标出正确的位置。 穿刺前准备 医师带上消毒手套后，用适当的消毒剂消毒皮肤，从中心开始，一圈一圈向外扩大。然后覆盖消毒巾。 止痛和镇静 腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，适合使用最小剂量的局部麻醉药。如果时间允许，医师可在对患者进行皮肤消毒前，为其局部使用麻醉药乳膏。在皮肤消毒并铺上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉药，也可以使用全身镇静药和止痛药。 穿刺术 医师再一次摸清界标后，在中线位置、下1个棘突的上缘插入带针芯的穿刺针，针头朝向头部，约呈15度，似乎是向着患者脐部的方向。CSF漏可引起穿刺后头痛，最新资料提示，采用“铅笔头样”针头可降低头痛的发生危险，因为这种针头可使硬脊膜囊的纤维散开，而不会将其切断。如果使用较常用的斜面针头，针头的斜面应位于矢状面，这样也可以使与脊柱轴平行的纤维散开，而不会将其切断。 如果进针位置正确，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙，进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。当穿刺针通过黄韧带时，医师可感觉到1种突破感。此时，应将针芯拔出2mm，观察是否有脑脊液流出。如果穿刺不成功，并碰到骨，将穿刺针退至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。针头一旦进入蛛网膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺时有创伤，CSF可能稍带血色。收集CSF时，CSF应清澈无血，除非存在蛛网膜下腔出血。如果脑脊液流出不畅，可将针头旋转90度，因为针头开口处可能被神经根堵塞。 开放压 只有侧卧位患者可以测量开放压。用一根软管将测压计与穿刺针的针座相连。这项操作应在收集任何样本前完成。当液柱不再上升后，读出测量值。您有可能看到因心脏或呼吸运动引起的液面搏动。 样本收集 应让CSF滴入收集管内，不应进行抽吸，因为即使是很小的负压，也很易导致出血。收集的液量应限制在最小需要量，通常为3,4ml。如果患者接受开放压测定，医师应将旋转阀转向患者，让测压计内的CSF流入收集管内，进行CSF样本收集。收集了足量样本后，插入针芯，拔出穿刺针。 随访 应对穿刺部位进行消毒，并用纱布覆盖。虽然人们普遍认为卧床休息可降低腰穿后头痛发生率，但事实并非如此。 篇二 : 腰椎穿刺的护理 腰椎穿刺术 Lumbar Puncture 保健神经科 操作目的 ? 检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系 统的炎症或出血性疾病 ? 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞 ? 作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞 造影 ? 对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有 刺激性脑脊液可减轻症状 ? 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 适应证 ? 诊断性腰穿:颅内或椎管内疾病的诊断及 一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊 断 ? 治疗性腰穿:注药治疗颅内感染或放出炎 性血性脑脊液 禁忌证 ? 颅内压增高已发生脑疝者 ? 颅内占位性病变已有明显颅内压增 高者 ? 穿刺部位有感染 ? 开放性颅脑损伤有脑脊液漏 ? 全身严重感染、休克或躁动不安不能配合 者 ? 高位颈椎肿瘤 操作准备 ? 术者准备:术者应认真体检和备齐穿刺物品。将 皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药 和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有:腰穿 针、测压管及三通 管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试 管3支等。 ? 病人准备:向患者穿刺目的，消除顾虑;嘱 患者排空大小便;帮助病人摆好体位，儿童或不 能合作者由其他人帮助固定体位。 腰穿器械 操作步骤 ? 体位、确定穿刺点 ? 皮肤消毒，局麻 ? 穿刺 ? 测压 ? 收集送检脑脊液、术后处理 体位 ? 弯腰侧卧位，背与 床面垂直，屈颈抱 膝。 ? 或助手在术者对面 用一手挽患者头部， 另一手挽双下肢腘 窝处并用力抱紧。 穿刺点 ? 常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时 也可在上一或下一腰椎间隙。 皮肤消毒、局麻 ? 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周 围常规皮肤消毒，戴无菌手套，覆盖消毒 洞巾。 ? 用2,利多卡因自皮肤到椎间韧带 作局部麻醉。 穿刺部位解剖 ? 从外到内: 皮肤、皮下组织、 肌层、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带， 最后为硬脊膜。 穿刺 ? 术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿 刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直 缓慢进针，针尖稍斜 向头部。成人进针深度 约4,6cm，儿童约2,4cm。当针头穿过黄 韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。 此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。无脑 脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到 有脑脊液流出。 测压 ? 放液前先接上压力计测 量压力:嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳 后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升 到一定水平后液面随呼吸轻微波动 。记录 静水压 ? 正常侧卧位脑脊液压力为80,180mmH2O 或40,50滴 ,min。 收集送检脑脊液、术后处理 ? 撤去压力计，收集脑脊液2,5ml立即送检;如需 作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要 时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终 压。 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒 纱布，用胶布固定。 去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后 低颅压头痛。 ? ? 注意事项 ? 严格掌握禁忌证。 ? 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常 等症状时立即停止操作，并作相应处理。 ? 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后 再等量置换性药液注入。 常见的失败原因 穿刺因素 病人因素 ? 方向不当:歪斜、太 ? 深或太浅 部位不正确:过高或 过低 “干穿”:穿刺部位 椎管完全被肿瘤充填 ? 病人过分紧张或躁动 ? 不能配合 脊椎侧凸畸形，病人 过度肥胖 椎间隙太小:老年人 特别是腰椎骨质增生 严重者 ? ? 并发症及处理 ? 头痛:最常见 原因?腰穿后颅内压降低 特点?平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或 站立时症状加重 处理?补充液体，或鼓励多饮水，一般5,7天缓解 并发症及处理 ? 脑疝:最危险 原因?颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理?应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即给予脱 水剂，不宜放液，仅留测压管内脑脊液。 并发症及处理 ? 腰背痛及神经根痛: 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根 ? 感染:未经严格无菌技术操作引起 术前护理 ? 心理护理 由于腰椎穿刺术是一项创伤性诊 断检查，多数病人会产生恐惧心理和紧张 情绪，给操作者带来一定的困难，因此术 前应耐心向患者讲解此项检查的目的及操 作中的配合等，并在操作中态度和蔼，语 言亲切，动作轻柔稳妥，以增加病人的信 任感和安全感。经上述方法护理，病人基 本能主动配合。 穿刺前的准备 ? 术前进行必要的体征检查， 如头痛、呕吐、视乳 ? ? ? 头水肿等，应注意高颅压，以防脑疝。 指导患者做好腰椎穿刺的强迫体位，因腰椎穿刺 术有一定的危险性，若穿刺中患者出现躁动不安， 可误伤相邻器官，易出血，甚至可能有折针的危 险。 术前排空大小便，以保证术后绝对卧床休息。穿 刺时护士应配合好医生。 术前应做好室内空气消毒，给予紫外线照射、优 氯净消毒液擦拭地面、床等。 术后护理 ? 术后去枕平卧4-6小时，防止过早起床，引起低颅 ? ? ? 压性头痛。 如发生头痛，可鼓励病人多补充水分，必要