关节置换术后感染的处理

AAOS：全膝关节置换感染的诊断和处理 睿医 2013-08-29分享 文献标：Evaluation and management of the infected total knee arthroplasty. 文献来源：Instr Course Lect 2013;62:349-61 全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。 降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。 关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。 目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。 保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。 感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。 据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。 本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。 TKA感染的诊断 包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。 最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2） 图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，核影像形式：白细胞示踪影像结合骨或骨髓显像，18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG-PET）或白细胞示踪显像等。 图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数。 诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。需要注意疼痛的部位及其特点。必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。还应确定疼痛发生的准确时间。 了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？ X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。 血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。 全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。 ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。 最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。 关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。 Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。 Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。 更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。 由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。 最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。 放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。 Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。 In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。 最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。 分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。 术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。 文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。 AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。 诊断感染的新方法 尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。 基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染： （1）与关节腔相通的窦道； （2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌； （3）符合6条标准中的4条。 这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。 手术处理 感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。 在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。 Tsukayama等将感染TKA分为4型： I型感染的特点是手术时细菌培养结果阳性； II型指术后第1个月内发生的早期感染； III型指TKA术后晚期发生的急性血源性感染，症状持续时间少于4周； IV型感染指术后晚期发生的慢性感染，症状持续时间超过4周。 表1详细列出了该分型法的内容，以及与每一种分型相对应的推荐处理方案。 表1 假体周围感染的分型 抗生素治疗 不进行手术清理而只予以抗生素治疗的方法仅适用于身体衰弱而无法耐受手术的病例。此外还应满足下列条件：致病菌应该是低毒力细菌、患者病情平稳、假体固定稳定、能得到恰当的口服抗生素。文献报道感染TKA不进行手术清理而只予以抗生素治疗的成功率约为20%。 清创冲洗 人们通常同意对于急性感染的TKA病例应该进行手术开放清创冲洗。而冲洗清创并保留假体的治疗方案处理慢性TKA感染（症状和体征的持续时间超过4周）的失败率很高，因此不应该考虑采用。 关节镜下清创冲洗 关节镜下冲洗和清创被认为是开放冲洗清创极具吸引力的良好替代方案。该方法能够经很小的关节镜入口进行操作，因此对软组织的侵扰程度较小。但目前相关文献较少，并且病例样本量也较小。 Waldman等对出现症状的时间少于7天的16例急性感染病例进行了关节镜下清创冲洗，结果平均随访56个月时有38%的感染得到成功治疗。Dixon等在其2004年的一项研究中报道，15例患者经关节镜下冲洗清创后平均55个月随访时成功地治愈了60%的感染病例。 除了相关的疗效数据有限之外，人们对关节镜下冲洗清创存在其它一些担心。由于通过关节镜仅能对有限的骨-骨水泥界面和假体表面进行检查，因此它对关节内病变的检查不如开放性手术彻底。而且不能更换聚乙烯衬垫，这又限制了对膝关节后方的清理。这样做也不能彻底切除关节滑膜组织。 同样，也很难通过狭小的关节镜工作通道移除清除的碎屑组织。基于上述这些原因，以及文献报道并不太好的疗效，只能在极少数情况下进行关节镜下冲洗和清创治疗感染TKA。 开放性清创冲洗 文献报道开放性清创冲洗治疗假体周围感染的结果各不相同。我们复习了超过20篇公开发表的相关文献，结果发现这种处理方式的成功率从19%到83%不等，但大多数研究的成功率小于60%。 Silva等在2002年进行的一项荟萃分析中评估了530例接受开放手术清创冲洗的急性假体周围感染病例。该研究纳入了所有术后早期急性感染和晚期急性血源性感染病例。结果显示总成功率为33.6%。 很明显有多种变量，如手术时机、患者本身的风险因素、手术技术、以及致病菌等影响着治疗效果（表3）。 表3 导致冲洗清创并更换聚乙烯衬垫治疗感染TKA后失败的危险因素 在以冲洗、清创和更换聚乙烯衬垫的方式处理感染TKA时，手术时机可能是治疗能否成功的关键因素。对于感染症状持续时间超过4周的病例，该治疗方式的失败率较高。 Schoifet和Morrey报道以冲洗和清创方式治疗假体周围感染的总体失败率高达77%。所有症状持续超过28天的病例的治疗均失败。 尽管有一些研究认为从出现感染症状到手术的时间（<4周）并不是影响疗效的因素，但还是有研究者发现如果在出现症状后较短时间内即进行手术能提高治疗成功率。 Brandt等报道在出现症状后2天以上再进行冲洗清创治疗会增加治疗失败的可能性。 Marculescu等报道症状持续时间超过8天者治疗失败的风险为及时接受治疗者的两倍。Hsieh等则发现以冲洗清创治疗革兰染色阴性细菌的假体周围感染病例时，术前症状持续时间较短（<5天）是唯一可以确定的与治疗成功率相关的因素。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗尤为困难，原因在于其化脓性以及可供选择的抗生素有限。文献报道认为在关节置换病例中MRSA的感染率总体上呈上升趋势。 Bradbury等报道接受开放性冲洗清创并保留假体的19例急性假体周围MRSA感染病例术后至少2年随访时的失败率为84%。这些作者还报道了他们复习34篇相关文献，共发现了13例诊断为急性MRSA感染的TKA病例，这些病例接受开放冲洗清创并保留假体治疗后的失败率为77%。 一期翻修更换假体 一期翻修更换假体即在同一次手术中取除所有假体组件并重新置入新的假体。尽管该处理方案极具吸引力，但目前仅有基于小样本病例研究的有限资料。 样本量最大的两项研究所纳入的病例数分别为22例和18例，其成功率介于89%到91%之间。在当前耐药菌株增多的情况下，仅有少量满足特定条件的病例才是该处理方案的合适人选。影响治疗成功率的因素包括患者无明显合并症、在骨水泥中加入对致病菌敏感的抗生素、革兰染色阳性致病菌感染、无窦道形成、长时程（12周）静脉抗生素治疗。 分期翻修更换假体 目前认为分期翻修更换假体是治疗THA（原文如此，应系TKA之误）术后慢性假体周围感染的金标准，包括移除感染假体并清创去除所有坏死组织以及骨水泥等异物，于关节间隙内放入含高浓度敏感抗生素的骨水泥spacer，然后针对特定致病菌予以静脉抗生素治疗。 影响疗效的因素包括骨水泥spacer中加入的抗生素种类及剂量、骨水泥spacer类型（静态型或关节型）、静脉抗生素治疗时间、以及取除原有假体并清创的一期手术与再次置入假体的二期手术之间的时间间隔长短。 抗生素：种类和剂量 研究资料显示骨水泥spacer中加入抗生素是治疗感染的一个重要因素。Leone和Hanssen报道于骨水泥中加入抗生素会使治疗成功率由58%提高到74%-92%。 但于骨水泥中加入哪种抗生素及其剂量才是合理的仍然存在争议。一般来说，高浓度抗生素spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之间。目前，最容易获得的具有热稳定性的抗生素粉剂包括万古霉素、庆大霉素和妥布霉素。 但重要的是应该注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一样的。抗生素浓度越高，在骨水泥中也会产生更大的孔隙率和空腔。这将有利于抗生素的析出从而在病灶局部形成的抗生素浓度比静脉应用产生的更高。 尽管文献报道在骨水泥中加入抗生素所带来的全身性毒性反应各不相同，但机体通常能很好地耐受骨水泥中的局部高浓度抗生素并且仅有较小的全身性风险。 静态型Spacer与关节型Spacer 静态型抗生素骨水泥Spacer能很好地维持关节间隙，并且能尽可能减少骨水泥碎屑的形成，但相应关节在两期手术之间无法进行活动。采用静态型骨水泥Spacer可能会导致骨质大量丢失、Spacer移位、伸膝机制坏死等，在使用中应该尽量避免出现这些不良反应。 手术中，骨水泥需要在面团期即开始进行安放从而可以将其按照局部骨质表面形状成型。这样做可以避免发生许多预先成型的静态型Spacer相关的问题。 而关节型Spacer能以两期手术之间维持关节周围软组织的柔韧性，并能降低骨质丢失量。这种类型的骨水泥Spacer能在再次植入假体之前维持膝关节活动度，从而提高患者的活动性并有利于翻修术中的显露。 但最重要的还是应该保证伤口的愈合，如果存在伤口愈合困难则必须首先限制关节活动。 目前有多种类型的关节型膝关节骨水泥Spacer可供选择，其中包括股骨和胫骨侧Spacer组件均为由模具成型的关节型骨水泥Spacer。 最近，有研究者提出了将取除的感染假体重新灭菌再次植入，或者选用新型的廉价股骨假体组件和全聚乙烯胫骨组件，并以含高浓度抗生素的骨水泥固定植入，以此形成可自由活动的关节型Spacer的方法。 但无论使用什么样的Spacer，术中均需要常规进行股骨髓腔隧道和胫骨侧的彻底清创，并以抗生素骨水泥填充相应的骨隧道。文献资料显示高达1/3的感染TKA病例的骨髓腔隧道内存在感染。 目前尚无充分证据支持关节型Spacer相对于静态型Spacer的优势。Emerson等比较了26例静态型Spacer和22例关节型Spacer的病例，结果显示术后36个月时两组病例之间的感染率无显著差异。然而，末次随访时接受关节型Spacer置入病例的关节活动度总体上优于接受静态型Spacer者。 Freeman等进行了一项针对静态型Spacer与关节型Spacer的对比研究，结果发现两种方法清除感染的成功率相当，但接受关节型Spacer处理的病例肢体功能恢复更好。 抗生素治疗期限 目前并不确定感染TKA接受切除成形术后再次植入假体之前予以静脉抗生素治疗的合理期限和剂量分别是多少。一般而言，典型的治疗方案是术后首先予以静脉抗生素治疗6周，停用抗生素2-6周后进行临床检查评估。 准备再植 再次植入假体之前，需要对患者进行包括临床和血清学试验在内的检查以确认是否仍然存在感染。血清学指标，如ESR和CRP水平是评价治疗效果的有用工具。尽管再植前这些指标可能并不会完全恢复至正常水平，但它们却能证明感染是否得到改善。 Kusuma等在一项研究中发现，再次植入假体时证明感染已经完全消失的病例中，ESR和CRP仍然保持较高水平的比例分别为54%和21%。 但本文作者无法确定合理的水平来判断再次植入假体前的感染情况。 在二期假体再植之前的治疗阶段，以ESR和CRP水平呈现逐步下降的趋势作为判断感染状态的指标可能比绝对值更为重要。 尚不确定白细胞计数和分类比例是否可以用于指导治疗，而关节液检查可能会出现假阴性结果。 在二期再植术中，需要再次判断感染是否仍然存在，并需要结合术前检查情况综合考虑。可以采用冰冻切片组织学检查来判断是否仍然存在感染，但取样错误以及病理医师的经验可能导致结果的不确定性。 如果发现仍然存在感染的证据，则不能再次植入假体。相对禁忌症包括：膝关节伸膝机制极差或丧失、骨量不足、软组织情况较差无法有效关闭切口。 治疗结果 表4列出了过去10年内分期翻修手术更换假体治疗慢性感染TKA的成功病例。不少研究显示清除感染的成功率介于85%到91%之间。 Mortazavi等最近针对117例接受分期翻修治疗的TKA假体周围感染病例进行了一项研究，试图确定可以预测导致分期翻修治疗失败的因素。至少2年的随访发现有33例（28%）因感染持续存在而需要再次手术处理的病例。 他们共对可能与治疗失败相关的15项术前因素和11项手术因素进行了研究。结果，尽管该研究的失败率很高，但他们只能确定培养阴性的感染、耐甲氧西林细菌感染、以及再植时的手术时间是导致失败的风险因素。而再植手术时的ESR和CRP水平并非失败的预测因子。 关节融合 在没有任何重建方法可以挽救感染TKA病例的关节功能的情况下，可能需要考虑进行膝关节融合。 相应的适应症包括：单关节病变的年轻患者、伸膝机制破坏、软组织封套极差、无法以抗生素有效控制的高毒力致病菌感染等。 假体再植的相对禁忌症包括：并存同侧髋、膝关节病变、严重的节段性骨缺损、对侧下肢截肢者。 膝关节融合时最常采用的技术包括外支架、髓内针、以及双钢板固定等。一项对照研究发现外支架和髓内固定融合技术获得的融合率和再感染率均相似。相对于外支架固定来说，髓内固定获得融合的机会更高，但同时感染的机率也更大。总体而言，该研究显示所有病例的总并发症发生率为40%。 关节融合术后最常见的并发症是融合失败、感染复发、内固定物断裂和移位。尽管并发症发生率相对较高，但关节融合仍然是在其它方法治疗失败时挽救肢体的一个合理选择。 截肢 因感染而反复翻修手术失败或严重感染威胁患者生命、曾经采用节段性铰链式假体置换、严重骨量丢失、或顽固性疼痛等情况下可能需要考虑截肢。 由于要想彻底清除感染就需要行膝上截肢，因此多数病人术后无法正常行走，从而使得肢体功能恢复较差。术前需要向患者本人及其家属进行充分的沟通说明。 对每一例在术后出现疼痛的TKA病例均应考虑存在感染的可能性，直到能排除该可能性为止。术前应获得包括ESR、CRP水平、关节液分析结果、完整的病史资料以及仔细的体格检查结果等相关信息。感染发生的时间是决定保留还是去除假体的关键因素。 治疗中很重要的一点是，要依靠包括感染疾病专家在内的团队力量。而采用大剂量抗生素骨水泥Spacer分期翻修更换假体的方法仍然是治疗慢性TKA假体周围深部感染的金标准。 桡骨远端骨折治疗指南 医脉通 2013-08-24分享 基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”，大多数均为“不确定”或“专家共识”，另有7项的推荐等级为“弱”；其余5项的推荐等级为“中度推荐”。 相关治疗措施包括：对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜 >10°、或关节内骨折明显移位或台阶 >2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定；非手术治疗时应对骨折进行牢固固定而不应以可拆卸夹板固定； 手法复位后摄腕关节侧位X线片以判断下尺桡关节的背侧排列情况；牢固固定后早期开始腕关节活动；辅以维生素C治疗防止发生与受伤程度不相符合的疼痛。 概述及本指南的制定策略 桡骨远端骨折治疗的临床指南于2009年12月4日得到美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批准而正式发布。 制定该临床指南的目的在于以当前最好的证据资料为指导来帮助提高对这种损伤的治疗效果。当今的循证医学实践标准要求医师在临床上要基于可以获得的最佳证据来做出相关决策。 为了达到这个目的，本临床指南包括了一系列对当前有关成人桡骨远端骨折治疗的公开发表文献资料的系统性回顾分析。这些系统性回顾分析是在2008年7月到2009年6月之间开展的，明确指出了目前已经有了哪些良好的证据，还存在哪些不足，以后的研究中需要更加关注哪些方面的问题，从而提高成人桡骨远端骨折的治疗效果。 本指南应主要作为教育工具使用，而不应认为依据它就可以通过选择或排除的方式获得所有合理方案并取得相似的结果。任何最终的特定处理方式必须考虑到患者自身特点，同时根据实际需要和所在机构所拥有的特定资源来确定。未来5年之内，我们将根据新的证据、临床实践的变化、迅速增加的新治疗方案、以及新技术等方面的变化对本指南进行修订。 潜在危害和禁忌症 许多治疗方案，尤其是侵袭性操作和手术治疗方案都具有一些已知的风险。此外，不同处理方案的禁忌症也有很大的差异。因此，需要由医师与每一例患者充分交流并讨论可供选择的治疗方案后作出决定。 方法 制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重复性。这样做的目的在于使感兴趣的读者能够验证本工作组所采用的确定治疗方案的所有信息，并确认这些决策与现存最好的证据是一致的。本指南的稿件在提交同行专家进行评审并征求公众意见后才由AAOS理事会批准通过。 推荐 本指南的每一项推荐均有一条相应的分级说明以指明其推荐等级，具体如下：等级强度：强烈。证据的总体质量：良好（有多项证据等级为I级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。 等级强度：中等。证据的总体质量：一般（有多项证据等级为II或III级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论、或仅有一项证据等级为I级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。 等级强度：弱。证据的总体质量：差（多项证据等级为IV或V级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论，或仅有一项证据等级为II或III级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。 等级强度：不确定。证据的总体质量：无证据或证据之间相互矛盾（无充足的证据或证据之间相互矛盾，因此无法作出支持或反对相应干预措施或诊断的结论）。 等级强度：专家共识。证据的总体质量：无证据（无证据支持相应推荐；在缺乏可靠证据的情况下，工作组根据其临床经验对相关处理方案的已知危害和好处评估后做出相应推荐。 推荐1 我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。 推荐强度：不确定 我们仅检索到一项纳入了桡骨远端骨折复位后仍然存在神经功能障碍病例的研究符合我们的纳入标准。该研究采用主观症状和客观临床实验方法来确定骨折复位后的神经功能障碍情况。 仅伴有症状且临床测试结果阳性的患者才接受神经探查（如：腕管松解）。接受腕管松解处理的患者可能获得术后神经功能障碍自行缓解等好处。但未接受腕管松解而神经功能障碍自行缓解病例的存在却支持无法确定本项推荐对于无法支持或反对进行神经减压的结论。 推荐2 我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。 推荐强度：不确定。 由于我们未检索到任何探讨过对于那些虽为不稳定性骨折，但手法复位满意并且很好地维持复位后位置者以保守治疗作为最终治疗方式的合格研究，故我们将本项推荐强度判定为不确定。 推荐3 我们建议对手法复位术后存在桡骨短缩>3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角>10°，或者关节内骨折移位或呈阶梯状不平整>2 mm者采用手术治疗，而不应采用石膏固定保守治疗。 推荐强度：中等。 我们共检索到5项比较切开复位内固定和石膏固定制动的随机对照的临床研究符合纳入标准[2-6]。尽管通常难以确定骨折是否稳定，但这些研究都以初始手法复位外固定后影像检查结果显示复位丢失定义为不稳定性骨折。 这些研究并未区分关节内和关节外骨折，也未按患者年龄进行分组研究。因此，我们无法按病人年龄分组进行分析。其中一项研究结果显示术后24周和52周时的疼痛程度不同，但术后8周和12周时的疼痛程度无区别；一项研究显示术后52周时关节活动程度存在差异；总共有4项研究显示术后并发症发生率不同。 这些研究对并发症的定义差异较大，包括：腕管综合征、拇指疼痛、尺神经损伤症状、以及骨折畸形愈合。这些研究均认为手术治疗可降低上述并发症发生率。 推荐4 我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。 推荐强度：不确定。 共14项临床研究满足纳入标准：8项包括关节内和关节外骨折病例，5项只研究了关节内骨折，1项只研究了关节外骨折。采用手术治疗的指针为闭合复位夹板外固定术后影像学检查显示桡骨远端力线恢复不满意。这些研究未根据骨折类型进行分组研究。多项研究均只比较了两种治疗方案的差异，因此无法根据相关资料进行荟萃分析。 上述所有研究均至少具有一种研究设计的缺陷，因此其证据等级均降低到II级。这些研究均未解决很多与桡骨远端骨折手术治疗相关的重要问题，包括对不同的骨折类型（如：掌侧边缘骨折、骨折脱位等）采用特定的治疗方式。 14项研究中仅有3项有显著性结果。其中一项研究只有术后并发症存在显著性差异；另一项研究则在术后1年时的DASH评分可能存在显著的临床意义，但术后3月和6月时无明显区别；第三项研究则显示经皮固定术后2年时的腕关节功能显著优于切开复位内固定者。 这些研究所涉及的其它所有疗效指标之间均无显著差异。基于上述结果，我们无法得出何种手术方式治疗桡骨远端骨折能取得最佳效果的结论。 推荐5 我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。 推荐等级：不确定。 目前可获得的证据不能证明55岁以上患者采用石膏外固定或手术治疗之间存在任何差异。 我们怀疑手术治疗对老年患者的不稳定性桡骨远端骨折的疗效优于非手术治疗。本文中我们对老年桡骨远端骨折的判定标准包括：高龄、体质弱、功能要求低、骨质量较差、低能量损伤。我们未检索到任何依据上述标准对病例进行分组的研究。 文献中未能确定老年病例的年龄标准；我们确定55岁以上者为老年病例，以此为标准我们共检索到3篇文献，其中所纳入研究的病例年龄无小于55岁以下者。 其中2项研究比较了外支架固定与石膏外固定的结果，而另1项研究则比较了经皮克氏针内固定与石膏外固定的治疗结果。这3项研究的均至少具有1种研究方法的缺陷，并因此使其证据等级降为II级。 其中各有1项研究针对关节外骨折、关节内骨折、以及关节内外同时骨折进行了相应研究。结果显示术后1年时经皮克氏针内固定与石膏固定者的疼痛程度无显著差异；同样，两种治疗方式对术后SF-36量表对总体精神状态或身体健康评分及并发症发生率几方面均无显著差异。 然而经皮克氏针内固定组却具有石膏固定所不存在的与固定针相关的并发症。所有比较外支架固定和石膏外固定的随机对照研究均未发现术后1年时患者疼痛程度之间存在显著差异。同样，所有病例的不同功能活动情况之间也无统计学差异。 推荐6 我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。 推荐强度：不确定。 通常认为锁定钢板对于骨质疏松性骨折具有明显优点。仅有1项证据等级为II级的前瞻性非随机对照队列研究探讨了本条推荐的内容，该研究比较了掌侧锁定钢板与克氏针有限固定治疗60岁以上患者桡骨远端骨折的疗效。为了与其它推荐所采用的年龄标准相一致，我们在本条推荐中同样将年龄限定于55岁。 结果显示两组病例的并发症发生率之间无显著差异。60岁以上接受掌侧锁定钢板或克氏针有限内固定的病例的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎、或复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等发生率均无显著差异。但克氏针固定组病例存在其特有的针道相关并发症。 推荐7 我们建议在以非手术方式治疗桡骨远端移位性骨折时予以牢固制动，而不宜采用可拆卸的夹板外固定。 推荐强度：中等。 本条推荐所指的牢固制动为坚固而可靠的制动方式（如：石膏或玻璃纤维管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制动方式指不能完全实现腕关节制动或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5项证据等级为II级的随机对照研究符合纳入标准。 结果显示石膏固定组伤后5、6、8、24周时的疼痛改善情况明显好于其他病例。但此后的随访研究未发现两组病例之间存在显著差异。尽管制动欠牢固的病例出现桡神经症状的情况更常见，但两组病例其它并发症的发生率无显著差异。 推荐8 可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。 推荐强度：弱 本条推荐中轻度移位指的是患者就诊时尚未进行任何复位处理之前的骨折移位程度在可接受的范围之内。我们共检索到4项比较石膏和夹板固定疗效的临床研究符合纳入标准。这4项研究均具有至少一种研究方法方面的缺陷，因此其证据等级降为II级。 其中一项研究的结果显示伤后2周时石膏固定病例的疼痛程度明显低于夹板固定者；另两项研究则发现6或8周时夹板固定病例的疼痛程度明显低于石膏固定者，其它时间点时两组病例之间的疼痛程度无显著差异。 所有病例之间包括骨折复位丢失在内的并发症发生率相似。两组病例的术后功能情况相似，但夹板固定病例使用刀/叉的能力明显优于石膏固定者。上述情况导致本条推荐的强度降至“弱”的等级。 推荐9 我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。 推荐强度：不确定。 本条推荐的目的在于我们考虑通过同时固定肘关节以防止前臂旋转。我们检索到1项随机对照研究在桡骨远端骨折手法复位后比较了超肘关节与不超肘关节的石膏固定2周的处理方式，结果发现两组病例的疗效之间无显著差异。但该研究并未评估其它疗效指标，因此目前并无足够的相关数据来准确评估超肘关节固定的有效性。 推荐10 桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。 推荐强度：弱。 我们共检索到2项在手术同时采用或不采用腕关节镜辅助的方式治疗桡骨远端骨折的文献。其中仅1项有充分的资料可供判断具有微弱显著性的临床效果差异。该研究以DASH评分来评估功能结果。关节镜辅助手术组术后3月时DASH评分的增加与关节镜辅助相关，但术后1年和2年时两组病例疗效的差异与是否是关节镜辅助手术无关。 推荐11 伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。 推荐强度：弱。 有一项证据等级为II级的研究比较了伴有腕骨间韧带和三角软骨复合体（TFCC）损伤的病例在关节镜辅助下行骨折复位固定的同时修补韧带损伤以及单纯在影像监视下复位固定的疗效。结果发现关节镜辅助手术组病例术后3月时的DASH评分结果优于对照组。 但无论采用关节镜辅助与否，术后1年和2年时DASH评分所代表的功能结果之间无显著差异。该研究的作者证明关节镜是探查常规影像检查所无法检测到的韧带损伤的重要辅助手段。该研究的缺陷之一是关节镜所检查到的腕部损伤可能是早就存在的。此外，影像监视复位固定组病例腕部损伤的真实发生率并不清楚。 推荐12 对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。 推荐强度：弱。 关节镜检查有助于评估腕部韧带的损伤情况，但我们检索到的相关文献并未评估关节镜检的发现对患者疗效的影响。仅有一项研究采用了CT检查，结果证明能更准确地判断骨折特点，但并不能明显提高疗效。 推荐13 我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充。 推荐强度：不确定。 我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。 推荐14 我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨缺损。 推荐强度：不确定。 我们仅检索到1项研究比较了以背侧钢板固定后进行异体骨移植和自体骨移植的治疗方式，结果并未发现术后疼痛和功能情况等存在明显差异。但研究者报道了与获取自体移植骨相关的并发症。 一些研究认为以磷酸钙填充以加强内固定对于减轻术后疼痛有一定的好处。但这些研究并未比较进行和未进行填充加强的内固定病例术后疗效情况，因此在确定本条推荐时我们未采纳相关信息。 推荐15 在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。 推荐强度：专家共识。 本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未检索到以影像学检查对骨折移位情况进行随访检查的研究。缺乏这类研究的部分原因可能在于因为道德方面的考虑而无法设置无影像随访的对照组。 桡骨远端骨折采用非手术治疗后如在骨折愈合之前发生再次移位则会导致有症状的骨折畸形愈合。在此期间内如果发现骨折复位的丢失，则医师和患者可能都会同意更改治疗方式。本推荐所建议的对患者进行随访并复查影像检查已经是骨科医师对这类损伤的常规处理方案内容的一部分。 推荐16 我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。 推荐强度：不确定。 我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。 推荐17 我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。 推荐强度：不确定。 我们检索到6项前瞻性队列研究符合纳入标准，这些研究了发生桡骨远端骨折后再次出现其它脆性骨折的发生率。但这些研究所得出的风险比率相互矛盾。 其中一项研究认为桡骨远端骨折能导致与其它脆性骨折发生率相关的虽然较小但有时非常重要的变化。 其它5项研究则认为桡骨远端骨折会导致与其它脆性骨折发生率相关的变化，但这种变化程度很小并且极少能达到重要的程度。此外，一项诊断性荟萃分析发现，以桡骨远端骨折预测髋部骨折等脆性骨折发生率的敏感性很低，但特异性却很高。 推荐18 我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。 推荐强度：不确定。 我们共检索到2项评估DRUJ损伤后功能结果的研究。两篇文献报告的DRUJ不稳定均是在治疗结束后才得到确定的。因此，在初始手术的同时均未能诊断出DRUJ不稳定。尽管这些研究证明伴随DRUJ损伤的病例疗效较差，但均未探讨是否应该早期进行手术干预的问题。 推荐19 我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。 推荐强度：中度。 在桡骨远端骨折存在的情况下通常很难判断是否并存DRUJ脱位。我们希望了解通过腕关节标准侧位片是否能确定DRUJ脱位，从而可以在需要时予以早期干预。 我们检索到两篇文献对该问题地进行了研究。两篇文献分别以舟骨-豆状骨距离和舟骨/月骨/三角骨重叠情况来判断尺桡骨之间的排列对位情况。两项研究的证据等级均为II级，相关结果显示通过腕关节标准侧位片能可靠地确定与桡骨远端骨折伴随的DRUJ脱位。 推荐20 由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。 推荐强度：专家共识。 本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未能检索到相关文献对桡骨远端骨折后的疗效以及未能有效缓解的疼痛对疗效的影响进行评估。桡骨远端骨折的疼痛通常会在早期得到恰当处理后逐步消退。如果患者报告在早期治疗阶段存在未能有效缓解的疼痛，则提示可能并存其它问题（如：神经激惹，神经压迫）并需要进一步检查。 尽管目前缺少支持或反对在完成桡骨远端骨折的治疗后应该进一步查找难以缓解的疼痛来源，本工作组成员仍确信需要就此问题提出推荐。因桡骨远端骨折而接受治疗的患者应该报告其恢复进展。如果疼痛情况未如预测一样减轻，就应该对患者再次进行评估以查找导致疼痛的原因。 本条推荐可能会造成因进一步的检查和处置而增加费用，但我们相信这种做法与当前大多数骨科医师的做法是一致的。 推荐21 桡骨远端骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。 推荐强度：弱。 我们共检索到5项随机对照研究直接比较了指导下在家中进行功能锻炼与各种不同的医师协助下的治疗方案。这些研究均至少存在一种方法学上的缺陷，并因此导致其证据等级判定为II级。 在研究设计上，这些研究均将存在并发症（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究结果仅反映了顺利愈合并且未出现任何不良反应的桡骨远端骨折的治疗效果。这5项研究中，有4项的病例接受石膏固定（可同时辅以克氏针固定），于去除固定物（石膏或外支架）开始进行物理治疗。 另1项研究的病例则接受掌侧钢板固定并于术后1周开始进行理疗。结果显示，直接在家中进行功能锻炼和在去除外固定物后于医师协助下理疗病例的疼痛或功能状态之间无显著差异。接受钢板固定1周后开始功能锻炼的研究中，在家中进行功能锻炼的病例功能评分结果明显优于接受正规理疗的病例。 基于这项研究所提示的可能的临床意义，我们将本条推荐的强度确定为“弱”。 推荐22 在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。 推荐强度：专家共识。 手部僵硬是桡骨远端骨折后期影响肢体功能最严重的不良反应。多种因素共同作用下可导致手指僵硬，包括疼痛、肿胀、夹板或石膏的限制、以及患者对病变的顾虑或缺乏了解。骨折愈合后发生的手指僵硬可能极难得到有效处理，而且可能需要长期而复杂的理疗，甚至可能需要再次手术干预。在初次就诊时即要求患者定时充分活动手指会有助于尽可能降低这种并发症的风险。 桡骨远端骨折复位并充分制动后活动手指不会对骨折复位及愈合造成任何不良影响。这是极具效费比的干预措施，它既不需要理疗师的协助，也不需要患者过多接受复查，但却可以获得良好的疗效。 尽管手指僵硬是桡骨远端骨折后期的一种重要的不良反应，会直接影响到患者疗效，但由于伦理因素的限制，无法针对早期进行手指活动对功能的影响进行证据等级为I级的前瞻性研究。因此，本工作组成员通过获得专家共识针对此重要问题作出了相应推荐。 推荐23 我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。 推荐强度：中等。 本条推荐基于3项相关研究的结论而制定。这3项研究分别探讨了一种手术方式的治疗效果：掌侧钢板、经桡骨茎突固定、或外支架固定。 在涉及内固定的2项研究中，均为术后大约1周时开始进行理疗；而外支架固定的研究中则于3周后开始进行理疗。有两项研究的对照组病例接受的是石膏固定或以支具外固定制动。在关于掌侧钢板固定的研究中，对照组病例接受的是热成型塑料支具固定，在淋浴时取除支具；因此，这些病例并不是合适的对照病例。 该研究采用的疗效评估指标是疼痛和功能（DASH）和/或并发症。结果显示早期和晚期活动组病例无任何疗效指标之间存在显著差异。这些资料均支持桡骨远端骨折稳定固定后无需早期进行腕关节活动。 推荐24 采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。 推荐强度：弱。 有3项前瞻性研究符合纳入标准。总体而言，这些研究未在外支架的固定期限上取得共识，因此，在本条推荐中我们选择不提出明确的外固定期限。 其中1项研究证明在外支架固定5周和外支架固定3周后继续石膏固定2周的病例之间的疗效无显著差异。但这些研究均采用的是未得到确认的疗效评价标准，因此尚无明确证据证明早期拆除外支架是否对疗效产生影响。 另2项研究同样采用的是未得到确认的评价指标，结果显示延长外支架固定时间与疗效较差之间存在显著相关性。由于这些研究所采用的评价指标存在明显缺陷，这使得本条推荐的强度被判定为“弱”。 推荐25 我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。 推荐强度：不确定。 有2项证据等级为II级的研究符合纳入标准，它们均评估了腕关节过度牵伸对疗效的影响。这2项研究均采用了未经确认的评价指标，相应结果显示腕关节牵伸程度与疗效之间无显著相关性。 本工作组成员一致认为这些研究未评估对疗效有重要影响的手指僵硬这一不良反应。但基于伦理方面的原因，无法开展相关前瞻性研究以比较腕关节过度牵伸对疗效的影响；因此，本工作组将本条推荐的强度判定为“不确定”。 推荐26 我们建议桡骨远端骨折的治疗中予以维生素C辅助治疗以防止发生与病情不成正比的疼痛。 推荐强度：中等。 我们关注于确定在桡骨远端骨折治疗后营养补充剂对功能恢复的潜在好处。一组研究者所进行的2项研究符合纳入标准，两项研究均探讨了维生素C辅助治疗的作用。 值得注意的是，该研究发现桡骨远端骨折的治疗后加用维生素C能显著降低CRPS的发生率。但这两项研究均有严重的局限性：未采用客观方法来确诊CRPS，也未采用任何评估CRPS发生后的疗效情况。 相关研究者采用了主观评价指标来定义疼痛综合征，这影响到了所得数据的可靠性。 推荐27 桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。 推荐强度：弱。 我们检索到2项采用患者疗效指标来评估物理性辅助治疗措施对桡骨远端骨折疗效影响的前瞻性研究。这2项研究均未采用有效的疗效指标来评估相应干预措施的效果。 研究结果显示低强度超声波治疗能显著增加无疼痛且影像检查证明骨折满意愈合的病例数。但无有效的疗效指标能够用来证明这样做会带来长期或永久的好处。另一项研究则证明在受伤后第3天和第5天时有好处，但脉冲电磁场治疗无明显好处。 推荐28 我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。 推荐强度：不确定。 桡骨远端骨折通常伴随有尺骨茎突骨折。我们关注于同时对并存的尺骨茎突进行手术固定对患者疗效的影响。有一项研究比较了合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定后是否对尺骨茎突骨折进行手术处理的病例，结果发现两组病例影像结果无显著差异。但研究者未采用有效的疗效评估指标。 另1项研究检查了经过治疗仍然完全移位的尺骨茎突骨折病例，结果发现是否存在尺骨茎突骨折会显著影响疗效。但在两项研究中均未在初始诊治时即对尺骨茎突骨折进行处理。尽管伴随尺骨茎突骨折的病例疗效较差，但相关研究并未回答是否需要早期进行手术干预的问题 推荐29 我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。 推荐强度：不确定。 我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。无专门针对伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷的桡骨远端骨折的研究符合纳入标准。 未来的研究 本指南总体上无法得出足够的“强烈”级别推荐的现实情况表明未来需要对这一常见损伤进行更加深入的研究。未来的研究应该首先进行研究效率分析以确保评估项目包括了重要的临床疗效指标的进步，其原因在于是它们而非单纯由影像结果来反映对患者至关重要的功能改善。 全髋关节成形术后预防VTE：阿司匹林优于肝素 EGMN 2013-07-13分享 根据6月3日《内科学年鉴》在线发表的一篇报告，在全髋关节成形术后的延长期血栓预防中，阿司匹林是低分子量肝素的安全、有效、方便且价廉的替代药物。 主要研究者、Dalhousie大学的David R. Anderson博士介绍，EPCAT(低分子量肝素与阿司匹林用于全髋关节成形术后延长预防的比较)研究是一项多中心随机试验，共招募了3年间786例接受择期全髋关节置换的加拿大患者。结果显示，口服阿司匹林组28天时预防静脉血栓栓塞(VTE)的疗效不逊于皮下注射达肝素钠组，而且同样安全。 参与EPCAT研究的患者在12家大学附属医院接受了择期全髋关节置换术，并连续10天皮下注射达肝素钠以预防血栓。然后这些患者被随机分组，一部分(n=400)继续注射达肝素钠和服用实为安慰剂的阿司匹林，其余患者(n=386)注射安慰剂和服用阿司匹林(81 mg/d)，治疗28天。患者、医生、研究协调员和医疗小组成员均不了解分组情况。两组患者在人口统计学、内外科特征方面均具有可比性。 在这项试验进行时，新的口服抗凝药物利伐沙班在加拿大获准用于这一适应证，在临床上激起了从使用达肝素钠转向使用这一新药的热潮。利伐沙班的上市严重影响了受试者招募工作，原因是在有新型口服药物可供选择的情况下，医生和患者都越来越不愿意参加要求连续38天注射药物的研究。鉴于预定的招募工作无法完成，EPCAT研究提前结束，中期分析显示主要目标——确定阿司匹林的非劣效性——已经达到。 主要疗效终点为随机化后90天内经客观检查证实发生症状性近端深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。结果显示，阿司匹林组和达肝素钠组的主要疗效终点发生率分别为0.3%和1.3%，证实阿司匹林治疗具有非劣效性。阿司匹林组发生了1例近端DVT，而达肝素钠组发生了2例近端DVT和3例PE。达肝素钠组还有1例患者发生了症状性远端DVT，栓塞部位为小腿，“不过并未被判定为终点事件”。 阿司匹林组未发生大出血事件，而达肝素钠组发生了1例(0.3%)。两组分别发生了2例(0.5%)和4例(1.0%)临床显著的非大出血事件，分别发生了8例(2.1%)和18例(4.5%)微出血事件。综合考虑VTE和有临床意义的大出血、非大出血并发症的净临床获益分析显示，阿司匹林组有0.8%的患者达到了这一复合终点，而达肝素钠组为2.5%。 两组在伤口感染、动脉血管事件、心肌梗死、卒中或死亡等次要终点方面无显著差异。 EPCAT研究者表示，接下来有必要比较阿司匹林与新型口服抗凝药物在全髋关节置换术后延长期预防中的作用。这项研究还提示，可以进一步探索在其他情境下使用阿司匹林预防VTE的获益。