自发性缺血预处理对大脑中动脉区脑梗死体积及预后的影响

自发性缺血预处理对大脑中动脉区脑梗死体积及预后的影响 自发性缺血预处理对大脑中动脉区脑梗死 体积及预后的影响 ?34?经医学杂志2007年1月筮鱼鲞筮塑dj垫璺22鱼: 自发性缺血预处理对大脑中动脉区 脑梗死体积及预后的影响 黄艺洪黄帆彭忠兴由行 【摘要】目的评价自发性缺血预处理(对大脑中动脉(MCA)脑梗死的体积和预后的影 响.方法对160例MCA脑梗死病例按在一周内有无TIA史分为A组(无TIA史)及B组(有 TIA史1,A组按全前循环脑梗死(TACI),部分前循环脑梗死(PACI),腔隙性前循环脑梗死(LACI)的脑 梗死亚型分为A1组,A2组,A3组;B组按TACI,PACI,LACI脑梗死亚型分为B1组,B2组,B3 组,对患者入院第1天及发病后第90天后的神经功能进行NIHSS评分,对发病后第90天脑梗死 CT体积按Streiner公式进行计算.分别比较A1组与B1组,A2组与B2组及A3组与B3组在发病 第1天NIHSS评分,发病后第90天NIHSS评分及发病后第90天脑梗死体积三方面的差异性. 结果A1与B1组的脑梗死体积及NIHSS评分无显着差异(.05),A2,A3组的脑梗死体积及 NIHSS评分明显高于B2,B3组(0.05).结论自发性IIl能缩小MCA区PACI型及LACI型 脑梗死范围,减少致残率,减轻临床症状,改善预后,但对TACI型脑梗死的体积和预后的影响在本 研究中无显着差异. 【关键词】缺血预处理;大脑中动脉区;脑梗死 【中图分类号】R743.32【文献标识码】A【文章编号】1671—8925(2007)01—034 —004 Effectofspontaneousischemlcpreconditioningoninfarctionvolumeofmiddlecerebralartery andprognosisHUANGy—n,HUANGFan,PENGZhong-xing,YOUXing*.Department ofNeurology,CentralHospitalofConghnaCity,Conghna510900,China 【Ah~a'aet】ObjectiveToevaluatetheeffectofspontaneousischemicpreconditioning(on theinfarctionvolumeofmiddlecerebralartery(MCA)andtheprognosis.MethodsAccordingtothe transientischemicattack(TIA)within1week.160caseswitllcerebralinfarctionofMCAweredivided intonon-TIAgroup(A)andTIAgroup(B).The2groupsweresubdividedinto3subgroupsrespectively (A1,A2,A3andB1,B2,B3)basedontotalanteriorcerebralarteryinfarction(TACI),partialanterior cerebralarteryinfarction(PACI)andlacunaranteriorcerebralarteryinfarction(LACI).NIHSSscores werecalculatedatIstdayafteradmissionandat90thdayafteronsetforevaluatingtheneurological function,andCTscanvolumeWascalculatedat90thdayafteronsetwithStreinerformula.ThenNIHSS SCOreSandinfarctionvolumeswerecomparedbetweenA1andB1,A2andB2,A3andB3.Results ThereWasnosignificantdifferenceinbaselinecharacteristics,suchasage,hypertension,diabetes mellitus,hypercholesterolemia,coronaryheartdiseaseandsmokingbetweengroupAandB.TheNIHSS SCOreSandinfarctionvolumeswerenotsignificantlydifferentbetweenA1andB1(.05),whilethese indexesinA2andA3groupsweresignificantlyhigherthanthoseinB2andB3groupsfP,0.05). ConclusionThespontaneousischemicpreconditioningcanalleviateneuronaliniuries,reducethescale ofcerebralinfraction,decreasetherateofmorbidity,lessentheclinicalsymptomsandimprovethestate oftheillness.ButonthesubtypeofTACI.therewel"enosignificanteffectinthisstudy. 【Keywords】Ischemicpreconditioning;Middlecerebralartery;Cerebralinfarction 脑卒中在我国三大死因疾病中居第二位【".随 基金项目:广州市卫生局一般引导项目(2005一YB-225) 作者单位:510900广东省从化市中心医院神经内科(黄艺洪,由 行);510080广州,中山大学附属第一医院神经内科(黄帆);510080广 州,广东药学院附属第一医院神经内科(彭忠兴) ? 临床研究? 着我国步入老年社会,脑梗死发病率逐步增加.对 脑梗死的早期预防,以及减少脑梗死的体积和减轻 残疾度的研究是神经病学发展的一个重要方向. 缺血耐受现象即缺血预处理(II,)是脑卒中一个 值得注意的现象.1986年,Murry等田提出心肌的 经医学杂志2007年1月第6鲞箜塑!:: II),大量的实验资料证实II)普遍存在于不同的组织 器官和大脑中[3-5].国内也有以短暂性脑缺血(TIA)作 为自发性II)模型的临床报导,但临床病例数不 足,且没有区分脑梗死亚型.而不同的脑梗死亚型 患者的自发性II)对脑的保护作用意义往往难以比 较,从而统计结论受到学者质疑,难以对自发性II) 对脑的保护作用提供有力证据.本文旨在对有与无 TIA史的不同亚型大脑中动脉(MCA)脑梗死患者的 脑梗死体积进行计算并对其神经功能缺损进行美国 国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,分析处理, 比较TIA对同一脑梗死亚型的影响. 资料和方法 一 ,病例资料 人组标准:(1)自2004年7月至2005年10月 人住我院,广东药学院第一附属医院神经内科及中 山一院神经内科的160例脑卒中病例(卒中危险因 素分析无差异的一周内有同侧颈动脉系统TIA和 无TIA的MCA脑梗死患者,卒中危险因素指民族, 年龄,性别,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,烟, 酒,治疗等);(2)符合1995年全国第四届脑血管 病学术会议的诊断标准并经头颅CT确诊;(3)民族 相同,既往无脑梗死史;(4)颈动脉彩超确定大血管 狭窄程度小于75%;(5)TCD检查双侧MCA血流速 度均处于正常范围内.排除标准包括:(1)近两周外 伤或手术,凝血功能异常,严重心肾肝肺功能不全; (2)严重高血糖,高血压;(3)梗塞前1d内发生TIA, 随诊时因经济原因或不配合,人院后30d内有新发 梗塞,死亡或其它原因中断评估;(4)颈动脉彩超确 定血管狭窄程度>75%;(5)TCD检查双侧MCA血 流速度明显异常. 二,方法 全部人组患者记录血管病危险因素,包括年龄, 性别,TIA,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,烟, 酒史,意识不清及失语者由家属提供,并于人院时所 有病人给予抗凝和改善脑微循环等治疗.分组:A 组:无T史的MCA脑梗死患者;B组:一周内有 同侧颈动脉系统TIA史的MCA脑梗死患者;A,B 组又分别按全前循环脑梗死(TACI),部分前循环脑 梗死(PACI),腔隙性前循环脑梗死(LACI)脑梗死亚 型分为1,2,3组,依次表示为A1,A2,A3,B1,B2, B3组. 体积计算和评分:患者人院时,人院后3个月后 的脑梗死CT体积按Streiner公式进行计算,其神经 功能缺损进行时SS评分;资料从急诊或住院1d 后开始收集,脑梗死体积以病情稳定后的CT复查 显示的梗塞灶体积之总和为准,三个月后对患者进 行门诊随访,并进行NIHSS功能再评分. 三,统计学处理 采用SPSS11.5软件处理数据,计量资料比较用 t检验,计数资料比较用卡方检验,分析结果均以 尸?0.05为差异具有显着性意义. 结果 一 ,A1与B1的比较 表1说明A1与B1组间血管病危险因素如性 别,年龄,抽烟指数,冠心病,高血压病,饮酒,糖尿 病,高胆固醇血症,住院天数,颈动脉轻度狭窄方面 比较均无显着性差异(0.05).表2说明A1与B1 组间在住院第一天NmSS评分,第90天NmSS评 分及脑梗死体积比较无显着差异(尸>0.05). 表1A1与B1组一般情况结果比较 Tab.1Comparisonofbaselinecharacteristics betweengroupA1andB1 表2A1与B1组评分及梗塞体积结果比较 Tab.2ComparisonofNIHSSscoresandinfarction volumesbetweengroupA1andB1 二,A2与B2的比较 表3说明A2与B2组间血管病危险因素比较 均无显着性差异(尸>0.05).表4说明A2与B2组间 在住院第一天NIHSS评分,第90天NIHSS评分及 医学杂志2007年1月第6卷第1期ChinJNeuromed,January2007,Vol6,No.1 脑梗死体积比较有显着差异0.05). 表3A2与B2组一般情况结果比较 Tab.3Comparisonofbaselinecharacteristics betweengroupA2andB2 表4A2与B2组评分及梗塞体积结果比较 Tab.4ComparisonofNIHSSscoresandinfarction volumesbetweengroupA2andB2 三,A3与B3的比较 表5说明A3与B3组间血管病危险因素比较 均无显着性差异0.05).表6说明A3与B3组间 在住院第一天NIHSS评分,第90天NIHSS评分及 脑梗死体积比较有显着差异(P<0.05). 讨论 是近年来国内外研究的热点,寻找一个安全 可行的模型去更深入去了解其缺血耐受的具体 机制及该方法的疗效,为临床工作者提供更有力的 理论依据,是本课题的出发点和初衷. TIA可能代表了一个缺血的临床模型,因此推 测脑梗死前有同侧的TIA发作的患者可能神经功 能缺损较轻,预后较好.因而,加强TIA对脑保护作 用的研究,必将进一步阐述其脑保护作用的机制,为 临床神经保护治疗提供新的方向.我国虽有少数有 关临床报导,但不同的脑梗死亚型患者,自发性 对脑的保护作用意义往往难以比较.国内近年来的 少数临床报导并没有区分脑梗死亚型,我国要改变 表5A3与B3组一般情况结果比较 Tab.5Comparisonofbaselinecharacteristics betweengroupA3andB3 表6A3与B3组评分及梗塞体积结果比较 Tab.6ComparisonofNIHSSscoresandinfarction volumesbetweengroupA3andB3 目前对脑梗死治疗评价混乱的关键,在于必须区分 不同脑梗死亚型来分别评价药物或治疗方法的疗 效. 我们研究所得结果证实了TIA作为一个自发 性的模型可行性,以及在组间血管病危险因素如 性别,年龄,抽烟指数,冠心病,高血压病,饮酒,糖尿 病,高胆固醇血症,住院天数,颈动脉轻度狭窄方面 比较均无显着性差异0.05)的基线下,脑梗死前 一 周内的TIA可减少PACI及LACI型脑梗死的范 围,显着降低脑梗死损伤面积(0.05),明显改善 神经症状评分,减轻临床症状,加快临床症状的康 复,但是对于TACI型的脑梗死则无明显脑保护作 用(e-~o.05),这与既往文献未按牛津郡社区卒中计 划(ocsv)分型进行研究所得结果不尽相同,可能因 TIA所启动的机体自身的保护机制不足以对TACI 所导致的急性广泛脑水肿及颅内明显高压提供有效 保护有关,笔者亦未除外与病例数不足有关. 脑梗死前的TIA启动了机体自身的保护机制, 防御和应激反应可触发一系列内源性的神经保护以 提高脑组织对缺血,缺氧的耐受力,并由于TIA多 医学杂志2007年1月第6卷第1— ChinJ— Neuromed,January2007,Vol6,No.1 次发生可能促进侧支循环的建立,当脑梗死真正发 生时,就可通过侧支循环对主干的缺血进行代偿.由 于脑缺血的发生,各种炎症因子和炎症介质等相关 产物聚集在缺血灶周围,可对缺血周围组织产生保 护作用.低氧诱导因子(HIE—1)是目前缺血耐受研究 最多的一个因子,慢性缺氧时由它的两个亚基 (HIF.10【及HIF.13)结合形成HIF一1二聚体,作为转 录因子调节多种基因的转录,例如各种促红细胞生 长因子,血管内皮生长因子,与糖无氧酵解的有关酶 类等嘲,这些基因产物或能增加缺氧组织的氧供和 运输能力,或能降低细胞的耗氧量从而缓解氧供求 之间关系以维持内环境稳定;脑缺血后通过特异性 下调胶质细胞兴奋性氨基酸转运体,降低兴奋性氨 基酸水平[9],经过II'的脑组织,细胞外液中腺苷的含 量增高,并与特异性腺苷受体结合,通过降低细胞的 能量需求并增加能量供应而起神经保护作用[1o]. Masada等[11]认为缺血耐受的脑保护作用与下调血 管内皮细胞上的HSP70的表达,减轻血管源性脑水 肿有关;另外,雌激素,肿瘤坏死因子,神经酰胺,神 经生长因子A基因(NGFI—A),一氧化氮合酶等也有 学者与神经保护作用有关. Moncayo等【的实验证实只有持续适当时间的 短暂性缺血才能刺激机体产生神经保护机制,从而 对以后较为严重的缺血产生耐受,缺血时间过长或 过短均难以诱导缺血耐受.张桂莲等【】的临床研究 结果提示作为对后继脑梗死有保护作用的TIA与 脑梗死的间隔期应该不超过1周.黄红莉等【.7】的临 床研究发现,脑缺血耐受机制还可能与年龄有关,在 75岁年龄组中,II'的保护作用消失,可能是由于老 年人的组织器官的退行性变使组织对缺血,缺氧的 反应性降低,从而达不到产生缺血耐受所需的域值. 李文斌等[14]的大鼠海马缺血耐受实验则说明,TIA 与缺血性脑卒中的间隔过短不仅对随后的缺血性损 伤无保护作用,反而会出现累积性损伤.脑缺血耐 受机制还可能与缺血时的基本病因,危险因素,患者 的一般状况,梗塞部位,平均动脉压,氧化磷酸化,丙 酮酸脱氢酶的活性等有关【51. II'是一个多机制参与或相互作用的自我保护 现象,临床应用仍有一段距离,但由于其保护作用明 确,而且被认为可为临床缺血缺氧性疾病提供新的 防治策略,已成为抗缺血缺氧研究的热点.然而, 方法对脑细胞还具有损伤性和潜在的危险性,学者 们开始致力一些无创性或微创性的药物性II'方法, 已有报导3.硝基丙酸(3-NPA),EPO,TNF一0【,白细胞 介素.1,氟哌啶醇可诱导脑对缺血缺氧的耐受性, 但其具制机理尚未清楚.但随着分子生物学的发展, 应用药物II'防治脑血管病在临床上将具有广阔的 前景. 参考文献 l黄如训,苏镇培.脑卒中【M].北京:人民卫生出版社,2003.1. 2MurryCE,JennmgsRB,ReimerKA.Preconditioningm ischemia:delayoflethalcellinjuryinischemicmyoeardium【J】. Circulation,1986,74(5):l124-l147. 3WangHS,YIDH,WangZqV.Protectiveeffectsofinjuryischemic preconditioningagainstlungduringcardiopulmonarybypass[J].J fourthMilmedUniv,1998,l9(6):670-672. 4PanY,AiYE.Experimentalstudyontheeffectsofischemic preconditioningonthesurvialareasofskinflap【J].JFourth MilmedUniv,1999,20(11):959-961. 5Kitagawal('MarsumotoM,TagayaM,eta1.'Ischemictolerance' phenomenonfoundinthebrain[J].BrainRes,1990,528(1):21-24. 6李庆华,唐静怡,王玉敏,等.短暂性脑缺血发作的人脑缺血耐受 作用【J】.第四军医大学,2001,22(22):2094-2096. 7黄红莉,陈保健.TIA.脑梗死与脑梗死的临床对比研究【J].临床 神经病学,2003,16(3):165-166. 8GeneS,AkhisarogluM,KuralayF,eta1.Erythropoietinrestores glutathioneperoxidaseactivityin1-methyl-4-1,2,5, 6-tetrahydropyridine-inducedneurotoxic/tyinC57BLmiceand stimulatesmurineastroglialglutathioneperoxidaseinvitro【J】. NeuroseiLett,2002,321(1-2):73-76. 9卞光荣.1周内TIA对老年人首发脑梗塞的保护作用[J].卒中与 神经疾病,2003,4(1O):ll7-ll8. 1O周爱民,李清君,陈晓玲,等.脑缺血引起大鼠海马细胞膜腺苷受 体数量和亲和力升高及其对神经元的保护作用【J】.生理, 2001,53(4):265-269. 1lMasedaT,HuaY,XiG,eta1.Attenuationofisehemicbrainedema andcembrovascularinjuryafterischemicpreconditioningintherat 【J].JCeredBloodFlowMetab,2001,2l(1):22. 12MoncayoJ,DeFreitasGR,BogousslavskyJ,eta1.Dotransient ischemicattackshaveaneuropmtectiveeffect?【J】.Neurology, 2000,54(11):2O89-2O94. 13张桂莲,吴海琴.短暂性脑缺血发作的脑保护研究【J]_卒中与神 经疾病,2003,10(2):80. 14李文斌,周爱民,李清君,等.全脑缺血预处理诱导大鼠海马缺血 耐受的实验研究【J】.中国应用生理学杂志,2002,18(2):109-ll3. 15CoimbraC,WielochT.Moderatehypothermiamitigatesneuronal damageintheratbrainwheninitiatedseveralhoursfollowing transientcerebralisehemia[J].ActaNeuropathol(Ber1),1994,87 (4):325-331. (收稿日期..2006-06-lo) (本文编辑:薛杉)