腹腔镜治疗肝棘球蚴病82例

腹腔镜治疗肝棘球蚴病82例 554?瞳目圈(MedicalJ?0fChinesePeopIe,snedPoliceFm?es)v01.18N0.072OO7— 07,q41~ torVisionneuronavigationsystem:technologyandchnicalexperiencesin 131cas.Neurosurgery.1999.44:97 [2]高之宪,王忠诚,张懋植等.应用神经导航系统对成人幕上胶 质瘤手术切除的临床研究.中华神经外科杂志,2003,19(3):163 [3]HeotschelSJ,SawayaR.Optimi~nsoutcomeswithmaximalsu】画calre— sectionofmail/gnantllas.CancerContral,2003,10(2):109 [4]朱涛,张建宁,李复华等.脑胶质瘤的神经导航手术治疗.中 华神经外科杂志,2003,19(5):341 [5]RussellSM,KellyPJ.Incidenceandclinicalevolutionofpostoperative difficitsaftervolmr~tricslereolaclJcresectionofalneoplasmsinvolv- msthesupplementaryino~orarea.Neurosurgery,2003,52:506 腹腔镜治疗肝棘球蚴病82例 [6]WirtzCR,AlberlFK,SchwadererMeta1.Thebenefitofnetw0tmvga— donforneurosurgeryanal.dbyitsimpactangli0blasl咖surgery. NeurlRes,2OOO,22:354 [7]1)uG|lh0ng,ZhnuLiangfu,MaoYing.Ntmmmvigator—guidedglj? surgery.ClinMed,2003,116:l484 [8]傅先明,魏祥品,汪业汉等.神经导航下等体积切除幕上胶质 瘤.中国微侵袭神经外科杂志,.2tX~,10(4):153 [9]ReinacherP.C,VanVelthovenV.Intmopraliveu1?a鲫ndn: practicalapplicabilityasareal—timenavigationsystem.ActaNeu- rochirSuppl,2003,85(1):89 (2007—02—27收稿,编辑梁秋野) 李全辉严德庆杨洋高亚军梁俊峰 (武警青海总队医院外一科,西宁810(O;武警总医院肝脏移植中心,北京100039) 【关键词】肝棘球蚴病外科学腹腔镜【中图分类号】R657.4 肝棘球蚴病是细粒棘球蚴寄生在肝脏所致的一种寄生 虫病,常见于我国西北及西南广大畜牧地区,一直以来开腹 手术是主要的治疗手段L1J,手术治疗疗效肯定,但也存在创 伤大,复发率较高,再次手术困难等问题l2.3j.我院自1993 年5月,2OO6年2月在成功开展腹腔镜胆囊切除术的基础 上,应用腹腔镜技术进行肝棘球蚴内囊摘除,外囊开放术82 例,疗效满意. 1临床资料 1.1一般资料82例中,男59例,女23例,汉族7例,回族 21例,藏族47例,其他7例;年龄21,61岁(平均38.2岁), 诊断均经手术证实.其中,单发肝棘球蚴病53例,多发肝棘 球蚴病l8例(2个囊肿l4例,3个囊肿4例),单发肝棘球蚴 病合并单发腹腔棘球蚴病11例.单子囊型57例,多子囊型 25例.上腹部手术史6例,胆囊结石17例. 1.2手术采用德国Wolf公司产电视腹腔镜及其配套 设备.患者行气管插管静脉复合全身麻醉,仰卧位,头高足 低10~,20~,左或右倾斜10o,15..自脐下缘建立气腹,置人 腹腔镜,探查肝棘球蚴囊肿的部位,数目,术区粘连情况.在 腹腔镜直视下,按腹腔镜胆囊切除术人路并结合棘球蚴囊肿 的具体部位选择适当的穿刺点,置人10舢及5lnln套筒各 一 个;自剑突下10naln套筒送人2o%高渗盐水浸泡过的长绷 带条置于棘球蚴囊肿的周围做保护,以防棘球蚴囊液流散引 起播散或过敏.选择棘球蚴囊肿的最突出肝面的白色区 域,即棘球蚴囊肿的最薄部位为穿刺点,用经皮肝穿刺胆管 引流穿刺(r,rCD)针在棘球蚴囊肿表面垂直体表部位经皮穿 刺;抽出棘球蚴内囊液,注入抽出囊液量4/5的2o%高渗盐 作者简介:李全辉,男,1976年出生.硕士研究生学历,医师.主要 从事肝胆外科疾病的临床诊治工作. 水,留置10min以杀灭原头蚴,然后抽出,拔除PIED针.自 剑突下套筒置入直径10舢的硬塑料管做吸引管,对准穿刺 点,用电刀电凝法切开肝棘球蚴外囊,将吸引管置入囊腔吸 出棘球蚴内囊,子囊及残余囊液后,再用高渗盐水,甲硝唑反 复冲洗,切除无肝组织的外囊壁,切缘电凝止血后将腹腔镜 深入囊腔仔细检查有无残留棘球蚴成分,出血或胆漏.对出 血,胆漏可电凝或缝扎处理.对于较大的棘球蚴囊腔(直径>5cm),术后有可能发生胆漏或渗出液较多,可自剑突下套 简送人引流管,一端留置于棘球蚴残腔,另一端依棘球蚴的 部位经相应的穿刺孔或另行戳孔引出,腹腔棘球蚴亦依同法 处理,敞开外囊后以大网膜填塞.合并胆囊结石者先行腹腔 镜胆囊切除术,再行棘球蚴内囊摘除术.将切除的外囊壁和 绷带条装入避孕套中自剑突下套简取出,黏合切口,结束手 术. 1.3结果 1.3.1术中所见82例均用腹腔镜完成手术.手术时间50 , 140min(平均78min),共摘除棘球蚴囊肿103个.位于右肝 前叶47例,右肝后叶前部21例,左肝外叶14例.棘球蚴囊肿 直径7,20cln.术中发现胆漏27例,囊内感染坏死15例,腹 腔或术区有明显粘连者36例,术中无并发症发生. 1.3.2术后并发症术后发生并发症17例(2o73%),包括 术后胆漏9例(10.9r7%),残腔积液5例(6.09%),囊壁出血 3例(3.66%).胆漏及残腔积液者予以置管引流3,5周后 拔管,其中3例残腔积液复发在B超引导下行经皮肝棘球蚴 残腔穿刺引流术,1例因残腔积液感染行切开引流术.囊壁 出血者于术后第2天行开腹止血.本组所有患者均治愈. 1.3.3随访64例(78.05%)获随访,随访时间6—48个月, 4例(4.12%)术后3年复发(非原发部位),其中1例行开腹 棘球蚴内囊摘除术,3例行2次腹腔镜下肝棘球蚴内囊摘除 _墨__(Medtcallma】0f山echinesePe0ple,sAmledFoilceF0rces)V0I.18?.072007—07 出版555 术. 2讨论 ,运用腹腔镜施行了肝棘球蚴内囊摘除术4j.至 1992年 今,已有较多此项技术的报道,腹腔镜技术治疗肝棘球蚴病 已成为一种安全,可行,有效的新方法,与剖腹手术比较棘球 蚴的治愈率及术后复发率无明显的差异l5J. 2.1腹腔镜治疗肝棘球蚴的优点腹腔镜肝棘球蚴内囊摘 除术除有创伤小,痛苦小,恢复快,进食早,输液少,术后并发 症少,住院时间短等优点外,还具备以下特色:(1)能方便地 处理对于常规手术不易显露出的棘球蚴囊肿,如右肝后叶的 囊肿,可清楚地观察棘球蚴残腔.常规手术对位置较高残腔 的观察往往是间接的,残腔内部是直视不到的盲区,只有通 过纱布擦拭腔壁来判断有无胆漏,出血,无法看到胆漏,出血 的具体部位,故无法准确处理胆漏口及出血点,而这正是常 规手术术后胆漏的主要原因.腹腔镜可伸入棘球蚴残腔内 清楚地观察胆漏,出血的具体部位,并引导用电凝,钛夹夹闭 或缝扎处理胆漏口及出血点.(2)肝棘球蚴开腹手术术后复 发率较高,国外报道为l8.5%,36.0%_6j.2次甚至3次手 术的几率较大,常规手术往往导致腹腔内广泛粘连,并成为 再次手术副损伤的主要原因.而腹腔镜肝棘球蚴内囊摘除 术对腹腔内部的影响很小,粘连较少,几乎不影响再次手术 操作.本组4例复发,1例行常规手术,3例行腹腔镜肝棘球 蚴内囊摘除术,术中均证实这一点.(3)适用于肝脏膈面,脏 面较大的单发肝棘球蚴囊肿或合并单发腹腔棘球蚴囊肿,如 位于右肝前叶,后叶前部,左肝外叶,方叶及尾叶者,但靠近 肝后部,肝顶部,膈肌,第二肝门者除外.对于多发棘球蚴囊 肿(>3个),巨大棘球蚴,术后复发肝棘球蚴囊肿,合并腹腔 或术区广泛粘连者选择本法应慎重.钙化型肝棘球蚴囊肿, 深藏于肝内的中央型棘球蚴囊肿,向邻近器官如胸腔,胆道 破入的棘球蚴囊肿为禁忌证_7j. 2.2围手术期的处理(1)术前B超或CT认真定位,对棘 球蚴囊肿的数量,位置,大小,形态等先有明确了解,并对手 术的难易程度有初步的估计,在腹壁相应部位作穿刺标记. (2)术前口服丙硫咪唑及吡喹酮1周,术后继续口服2,3个 月,以减少棘球蚴复发.(3)麻醉以气管内插管全麻为好,可 避免自主呼吸对手术的影响,也便于监护及出现过敏性休克 时抢救.(4)术后严密观察,注意引流液量及颜色,如引流液 小于20ml/d.无明显脓汁或胆漏,术后3,4d经B超复查残 腔积液小于30rnl者可予以拔管.留置引流管时间超过2 周,往往会造成残腔继发感染,而导致患者长期带管.如有 胆漏,保持引流通畅,大多数日或数周可逐渐减量,闭合.拔 管后如有残腔积液可在B超引导下行经皮肝棘球蚴残腔穿 刺抽液.另外,除严格遵循开腹手术的原则外,术中还应注 意以下几点:(1)手术按"无瘤手术原则"进行…1.术中用 2o%高渗盐水浸泡过的长绷带条严密保护好棘球蚴囊肿周 围组织.穿刺时吸引器对准穿刺点,以随时吸净溢出的棘球 蚴液和高渗盐水;穿刺针垂直进入囊肿,边进针边吸引,防止 囊液外溢造成棘球蚴种植或引起过敏性休克,可在穿刺囊肿 前20min静脉滴注氢化可的松100nag及抗组胺药物非尼拉 明(成人50呜,儿童0.5mg/kg).(2)切除肝棘球蚴外囊壁 时,应把棘球蚴囊内,囊外用腹腔镜仔细观察.将不带肝组 织的外囊壁尽量切除,对切缘认真电凝止血;尽可能不切肝 组织较多的外囊壁,以免引起较难止的出血,胆漏.(3)吸引 器应选择口径较粗,质地较硬的塑料管以减少阻塞.内囊较 大者可先用钳子夹碎后再吸出.抽吸出棘球蚴内囊液后用 高渗盐水浸泡过的小方纱反复擦洗囊腔内壁,彻底擦洗掉附 着在囊壁上的原头蚴,再用20%高渗盐水处理囊腔10min, 以杀灭原头蚴.传统方法用3%过氧化氢溶液或4%甲醛处 理囊腔.由于过氧化氢溶液遇组织和棘球蚴囊液会产生大 量气泡,造成囊液外溢,4%甲醛毒性大,刺激性强,术中应用 有致死的报道,应慎用.近年报道_8J用20%高渗盐水效果最 好,作用10min可使原头蚴全部死亡.(4)研究证实棘球蚴 囊液厌氧菌感染率为30%,需氧菌感染率为10%.对合并有 棘球蚴囊液感染者,用0.5%的甲硝唑反复冲洗囊腔,但不冲 洗腹腔,以防感染扩散及棘球蚴腹腔种植.本组15例囊内 感染坏死者术后均无残腔感染,术后1周内拔管.(5)对肝 棘球蚴囊腔均采用外囊敞开的方法,即不缝合外囊,向腹腔 敞开,有利于残腔缩小和积液减少_9J,且能流入腹腔,被腹 膜,大网膜,浆膜迅速吸收,残腔愈合快,并发症少.腹腔棘 球蚴囊腔可将大网膜填塞入内,以防肠管粘连导致梗阻[1o]. (6)用作保护的绷带条可不同程度地受棘球蚴囊液的污染. 为了防止棘球蚴腹腔及腹壁的种植,将切除的外囊壁和绷带 条装入消毒避孕套中,取腹腔内最短的路径,自剑突下套筒 取出. 参考文献 [1]罗剑平,木合然木.肝棘球蚴囊肿126例临床分析.中国普通 外科杂志,2O04,13(3):236 [2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京:人民卫生出版社 社,1999,1345 [3]吴向未.肝棘球蚴病外科治疗进展.腹部外科,2O04,1():36 [4]苏河,高鹏,李徐生.腹腔棘球蚴病的腹腔镜治疗.中华内 镜杂志,2O04,10(7):66 [5]王自立.应用腹腔镜治疗腹部棘球蚴囊肿病.中国实用外科杂 志,1998,18(4):273 [6]严律南.肝脏外科.北京:人民卫生出版社,2O02.697 【7jKhouryg,Abiadf,GeagealTela/.LapaIDso0pictreatmentoftheliv— el"andspleen.SIlrgEndow3,20O0,14:243 [8]SevenR,Berb~E,MereanSela1.LapaIDso0pictreatmentof]]~ostic hydafidcysts.Surgery,20O0,128:36 [9]跃兴,张武.肝棘球蚴囊肿微创治疗进展.中国微创外科 杂志,2001,10(5):318 [1O]苏河,李徐生,高世昌等.腹腔镜治疗腹部棘球蚴病术中残 腔探查及处理.中华普通外科杂志,20O0,3(15):176 (2006—12—04收稿,责任编辑张柏林)