中辐院附属医院病历质量考核(运行病历)

中辐院附属医院病历质量考核(运行病历) 中辐院附属医院病历考核 中辐院附属医院住院病历质量考核(运行病历) 科室: 患者姓名: 住院号: 住院日期: 主管医师: 上级医师: 考核人: 考核日期: 项目 检查要点 分值 得分 入院记录应由经治医师在患者入院后24小时内完成(由实习医师代丙级 写入院记录而无经治医师签字视为无入院记录) 患者十项个人信息书写完整、准确 1 主诉应简明反应患者本次入院的主要症状(体征)、部位,持续时间2 或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目2 前情况(应能反映主要疾病的特点) 既往史齐全(既患疾病史，食物、药物过敏史等) 1 入 院 记 录 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 1 体格检查项目有序，未遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体2 征 手术科室、神经内科病例有专科情況 2 病历基 辅助检查项目栏有实验室及器械检查栏目及(摘要)，内容记录准确 1 本内容 初步诊断选择正确，初步诊断疾病名称，主次排列有序 1 有经治医师签名 1 再 次丙级 再次入院记录(住院病历)由经治医师在患者入院后24小时内完成 或 多 次 入 院 记现病史中应对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入 1.5 录 首次病程记录由经治医师在患者入院后8小时内完成，签经治医师丙级 首 次 全名 病 程 首次病程记录应包括(1)病例特点、(2)拟诊讨论(包括初步诊断、记 录 丙级 诊断依据、鉴别诊断)、(3)诊疗计划三项内容 按规定书写日常病程记录，要求病危至少1次,天，病重至少1次 ,2天，病情稳定至少1次,3天(由实习医师代写病程记录而无经丙级 治医师签字视为无病程记录;计算机打印的病历，检查时以所见纸 质病历内容为准，未形成纸质病历视为无病程记录) 病程记录中无明确的诊断(补充诊断、修正诊断)或无诊断(补充一 级 一、二、诊断、修正诊断)依据 查 房 三级查房 病程中应记录患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果 2 记 录 重要辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗中2 的意义 有上级医师查房意见与实施措施 2 医嘱更改应在病程中说明理由 2 - 1 - 中辐院附属医院病历考核 记录实(试)验用药可能的副作用与可采用的措施 1 记录使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录 2 专科特殊用药的指症，有记录 1 有创诊疗操作(如各类穿刺)当天应有病程记录(操作过程、结果) 2 输血或使用血液制品应记录输血指征 1 入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意2 见等，如诊疗(手术)变更等沟通记录 上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成;危重抢救病丙级 人应在24小时内完成(无主治医师签字视为无上级医师查房记录) 首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善(如:诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等)，不能写“同意目前诊断及治疗”代替2 二 级 查房意见 查 房 按规定书写上级医师查房记录(病危至少1次,天，病重至少1次1.5 记 录 ,2天，病情稳定至少1次,3天) 日常上级医师查房记录应包括:(1)患者病情演变情况，(2)分析 其原因(3)诊疗方案/处理措施有上级医师签名 患者出院当日及前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有2 上级医师签名 副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成(无副主任以丙级 上医师签字视为无查房记录) 三 级 副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见，对重要医查 房 嘱更改及理由，对所采取的重要诊疗措施及效果的评价 记 录 副主任以上医师查房记录每周至少1次 2 每例手术前应有术前小结，包括 丙级 a.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息) 0.5 b.术前诊断 0.5 c.全身情况/重要脏器功能的评估 0.5 d.手术适应证/指征 0.5 e.术前注意事项(术前准备、术中注意、可能的术后处理) 0.5 f.拟施手术名称/拟施麻醉方式 0.5 g.术者与助手 0.5 围手术 术 前 i.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及期管理 方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成手术同意书的签字工丙级 作 j.对中等以上手术应有手术者术前查房记录与签名 0.5 k.对新开展的手术及大型手术应有科主任或授权的上级医师0.5 签名确认 l.在手术医嘱下达之前(急诊为手术实施前)完成(以注明 时间为据) 乙类以上手术有手术者参加的术前讨论记录，包括 丙级 - 2 - 中辐院附属医院病历考核 a.在上级医师主持下讨论 0.5 b.术前诊断认定 0.5 c.全身情况/重要脏器功能的评估 0.5 d.手术适应证/指征 0.5 e.对可能出现的并发症及意外情况的对策 0.5 f.拟施手术名称/麻醉 0.5 g.确认术者与助手 0.5 h.在手术医嘱下达之前完成(以注明时间为据) 每例手术前应有麻醉前访视记录，包括 丙级 a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认 0.5 b.拟施麻醉名称 0.5 c.主持者与助手 0.5 d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及丙级 方案选择记录，在手术前完成麻醉同意书签字工作 e.对颈段硬膜外、全身麻醉者等高危操作应由麻醉主持者记0.5 录与签名 f.在手术医嘱下达之日完成(以注明时间为据) 术中麻醉记录，包括 丙级 a.麻醉方式 0.5 b.麻醉期间用药及处理 0.5 c.手术中监测的各项信息记录连贯完整 0.5 术 中 d.出血量与输血输入液体量记录准确 0.5 e.麻醉医师签名 0.5 f.术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名 植入体内的人工材料的条形码黏贴在病历中 丙级 手术记录应在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手丙级 书写，应有手术者签名，手术记录内容包括 a.一般项目、手术日期 0.5 b.术前诊断、术中诊断 0.5 c.手术名称 0.5 d.手术医师及助手姓名 0.5 e.麻醉 术 后 0.5 f.手术经过 g.术中出现的情况及处理 术后首次病程记录由手术者或第一助手在术后即时完成，须有手术丙级 者签名认可 a.手术时间、术中诊断、术后诊断、麻醉方式、手术方式、0.5 术中出血情况 - 3 - 中辐院附属医院病历考核 b.术后处理措施 0.5 c.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。 0.5 麻醉术后随访记录，需在手术后72小时内完成 术后三天内连续记录病程(每缺1天) 术后三天内应有术者或上级医师查房记录 产科记录新生儿记录，有新生儿脚印 丙级 特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同丙级 意书须有患者或家属及主治(值班)医师签名，在医嘱下达前完成 输血治疗患者签署输血治疗同意书 危重患者必须下病危(重)通知书，告知患者家属病情并由患方签丙级 名确认 知 情 自动出院或放弃、拒绝治疗的需患者或亲属签署相关告知书 同 意 死亡病例经治医师认为应进行尸检的，须向患方告知并签署“尸检 意见书”，如患方拒绝尸检，应在病程记录中如是记录并要求患方签 字 医患双方签署医患谈话记录 医患双方签署道德责任书 交 接1 交班记录应由交班医师于交班前24小时内完成 班 记 1 录 接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成 转 出1 转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外) 入 记 1 录 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 阶 段 1 小 结 每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结 已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 输 血输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有记 录 2 无输血反应 其 它 申请会诊前必须下会诊申请单，并在医嘱中记录 会 诊 记 录 记 录 在病程记录中必须详细记录会诊意见及执行情况 疑 难 必须由科主任及副主任医师以上的医师主持 病 例 讨 论 疑难病例讨论记录须详细记录参加人员的具体意见及主持人小结意 记 录 见，签名确认 丙级 凡死亡病历必须进行死亡病历讨论 死 亡 病 例 必须由科主任及副主任医师以上的医师在患者死亡一周内主持 讨 论 死亡病例讨论记录须详细记录参加人员的具体意见及主持人小结意 记 录 见，参加人员及记录人签名确认 抢救医嘱及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 丙级 危 重 抢 记抢救记录及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 丙级 - 4 - 中辐院附属医院病历考核 记 录 抢救医嘱与抢救记录保持一致 抢救指征明确，效果评价适度，有依据 抢救记录内容应包括病情变化情况.抢救时间及措施.参加抢救医务 人员姓名及职称，参加人员签名确认 出院记录应在在出院24小时内完成 出 院 出院记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出记 录 院诊断、出院医嘱、医师签名等内容 死亡记录应在在出院24小时内完成 死 亡 死亡记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡时间(具记 录 体到分钟)死亡原因、死亡诊断、医师签名等内容 1 每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间 医嘱内容应当清楚、完整、规范(如药品名称、剂量、单位、用法、1 用药次数等)，不允许有非医嘱内容 医嘱单及 相关内容 写错或取消医嘱时不能随意涂改，临时医嘱应用红笔写“取消”并 签名，长期医嘱应立即停止并通知护士 2 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 丙级 住院期间各种辅助检查报告单必须完整无损坏、遗漏、丢失 1 报告页眉栏项目完整，无缺项 使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改 辅助检查 辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中 报告单相 辅助检查报告单粘贴整齐规范，在报告单的上方标明日期和项目，关内容 2 阳性结果须用红笔标注 1 检验“危急值报告”的申请/标本采集/报告的时、分标示准确 传染病检查阳性回报后，在规定时限内填报传染病报卡并补充诊断 丙级 医疗记录与护理记录内容相一致 医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 1 病历记录 医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致 2 的一致性 病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病历记录内容应客观准确前后一致 1 病历应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写时用蓝色圆珠笔书写 1 病历不能出现严重污迹、页面破损、缺页、丢失 丙级 病历书写 严禁涂改、伪造病历记录，字迹潦草难以辩认 丙级 基本要求 修改时，应在修改处注明修改日期及修改人签名 1 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替丙级 他人签名 - 5 -