颈椎管狭窄症的现状及外科治疗

颈椎管狭窄症的现状及外科治疗 颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状 北京医科大学第三医院骨科 蔡钦林 各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉，运动及括约肌功能的改变，重者则呈现瘫痪，因而，临床工作者需予以重视。 l. 颈椎椎管形态 颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为成人，但发现有个人差异及人种差别。正常成人的颈椎管前后径(即矢状径)如1，一般而言，男性比女性宽1,2mm。 2. 颈椎椎管的测量 用颈椎侧位X线平片，归纳起来有下述方法: 2(1颈椎管矢状(前后)中径测量(Burrows) 这个方法，简单易行，但因球管与胶片间距不同，放大率亦异。在日本今井(1970)将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为12mm(球管与胶片间距为2mm)，服部氏(1979)揭示为14mm(1.5mm)，欧美人定为17mm，我国杨克勤定为13mm(比值小于75,)为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病，颈椎管矢状径较正常人小，二者之差，据Payne与Spillane，在整个颈椎管较正常人小约3mm，今井(1970)在C3-7平均约小2mm，Matone C4,7 约小 2(4,2(6mm，王秋泰等(1983)在C2,7小lmm。(1974)在 2(2比值法 为我院所用的测量方法，较1法为优。 椎管矢状中径(B)/椎体矢状中径(A)=比值<75%, 正常组C3-7(50例),B,A平均比值为0(91;颈椎病组C3,7(100例)，B,A平均比值为0(77。测量中因 C4为 0(74最小，为计算及使用方便，改为 0(75，若小于此比值(即小于75,)者，作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬(1983)亦推荐此法。 2(3运动图解法(Penning法) 由于颈椎不稳定，在过伸时易发生，常采用Penning法和片罔法，根据椎体过伸时，向后方滑移。Penning以运动图解的椎体椎板间距在1Omm以下者作为判断钳夹机制。 片罔氏以椎体椎板间距在 12mm以下者，作为动力学因素(dynamic factor)不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。 2(4其它方法 (1)棘突椎板移行部与关节突间距离? 森(1976)用颈椎侧位X线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角，推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者，棘突椎板移行部与关节间距宽，椎管狭窄时，此距离消失，棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为:棘突椎板移行部关节突间距(B)/椎管矢状中径(A)<15%者定为椎管狭窄. (2)CT椎管矢状径比实测值略小, (3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外，有学者对硬膜囊进行测量(椎板及黄韧带异常)。(4)核磁共振(MRI)对机体一般无损伤性，可看出受压部位及其性质与脊髓形态。 3(颈椎椎管狭窄的原因 致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂，归纳起来可有以下几种。 3(l先天性因素; 3(2发育性椎管狭窄:较多见; 3后天性因素; 3( (1)退行性变致成椎体后缘骨刺，突入椎管，使脊髓受压。一般在 C5,6发生最多。(2)黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦, 代偿性肥厚，而使脊髓背侧受压。(3)动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定，当颈椎过伸时发生脊髓压迫，亦可出现交感神经症状。(4)外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管，陈旧性骨折脱位，受伤早期处理不当而成;或椎板骨折等。 3(4疾病性因素 原因不太清楚的OPLL，强直性脊柱炎致成OPLL，氟骨症所致颈椎管狭窄或OPLL，特发性弥漫性骨肥厚症(DISH)。 4 . 颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展 日本桐田(1970)保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部(1971)创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇，尤其80年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达665例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述如下。 4(1颈椎椎管扩大术的适应证 多数作者，一致倾向有下列情形之一者，为本手术适应证: (1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在12,13mm以下者，主张手术; (2)颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者; (3)颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变; (4)颈前路手术后，症状改善不佳，经检查后，有时需后路术; (5)黄韧带肥厚等。 4(2颈椎椎管扩大术的术式 4(2(1双侧开门指在双侧椎板作滑沟，保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断，将其向两侧展开，似开门样扩大椎管。 按此原理术式有: (1)Z字状骨成形椎管扩大术，1971年由服部创造。手术要点是切断棘突，双侧椎板用气钻磨，保留椎板内侧之皮质，呈Z字扩大，见硬膜膨隆及搏动，各椎板钻孔，用丝线固定。每1椎板需1小时，出血约200ml。1980年宫坂等报告，将上述术式变为C2,3及C7,T1黄韧带切断，C5椎板中央横断扩大椎管，C2,3、C5及 C7,T1三点固定，用棘突骨移植于椎板外缘。行手术 9例，获得满意结果。1984年富村14例等报告，棘突和椎板保持原状，两侧椎板作骨沟，按左右交叉切断椎板及各椎间黄韧带，分左、右抬起椎板，缝合固定，行手术22例，亦取得较好疗效。1985年大岛等报告亦进行了如上近似之术式，其不同点，切断C2,3、C7,T1及中央部相邻椎板间黄韧带，行该部三点固定，侧沟不植骨。 (2)双侧椎管扩大术，1977由岩崎所进行之术式，其要点: ?切除棘突、两侧椎间关节内缘作骨沟，保留椎板内侧皮质骨; ?正中切断椎弓，向左右展开，扩大椎管，术中平均出血550ml，手术需161分钟，1983 年对术后50例随访半年,5年，无扩大部再狭窄，术后半年X线片可见椎板侧方骨沟为新骨覆盖。 (3)双侧开门十中央植骨固定术，1980年由黑川设计之术式，其要点: ?棘突部分切除，残余棘突正中纵切断，椎板两侧开沟; ?棘突连同椎板左右展开，正中部插入骨片(棘突或髂骨)，棘突孔穿钢丝固定。行手术19例，亦获较好之结果。 1982年大岛等将上述术式变为: ?棘突一侧进人，棘上、棘间韧带与对侧项肌相连; ?切断及缩短棘突，与项肌一同推向对侧，显露椎板; ?扩大椎管与植骨固定，棘突反回固定。 (4)双开门+人工椎板固定，1985年渡边等报告，椎板左右展开后，中央骨缺损处用陶瓷人工椎板覆盖固定。行手术9例，有待长期观察。 4(2(2单侧开门式 (1)单侧颈椎椎管扩大术，为1977年平林进行的术式，其要点:?两侧椎间关节内缘l,3处作骨沟，保留椎管侧皮质骨;?切断一侧骨沟之椎板;?棘突缓慢推向对侧。 (2)改良单侧颈椎椎管扩大术，1978年由中野将上述术式变为?两侧椎间关节内缘作骨沟;?棘突基部穿孔与椎旁肌膜缝合固定;?外露之硬膜，用脂肪片覆盖，术中平均出血520ml，手术时间为157分，术后随访40例(1984)，疗效满意。 (3)单侧开门+骨块垫高钢丝固定术，1977年计开始用棘突切除，双侧椎板外缘部切断，使椎板浮起的椎管扩大术式，术后(1982)，椎板压迫脊髓所致症状复发。1980年改良术式要点:?切除棘突;?分别于椎板钻孔，穿以钢丝;?椎板缺损部插人棘突骨固定。术中平均出血 390ml，手术需135,255分钟。手术14例亦为满意。 (4)单侧开门+大块髂骨片固定术，1980年松畸进行的术式，其特点为椎管扩大侧以大块髂骨片覆盖硬膜，用钢丝及螺丝钉固定。行手术34例，平均随访12(9月，疗效满意。 )单侧开门+上下两点骨块固定术，1985年岛等报告，为防止扩大的椎管塌陷， (5 用切除C6,7，或 T1之棘突与 C3及 C7之椎间关节固定。结果亦较为满意。 单侧开门式椎管扩大度问题，一般扩大3,4mm，亦有以硬膜搏动或半椎板切除5mm后，椎板浮上一点为准。术中扩大7,10mm时，X线片见椎管前后径扩大4,5mm。 4(2(3椎体次全切除+植骨扩大椎管 局限性椎管狭窄者可用此法扩大椎管。 4(2(4棘突悬吊式 1979年都筑行颈脊髓、神经根广泛减压，其要点:?剥离一侧椎旁肌，切断棘突基 部并推向对侧;?切除椎板及椎间关节1,3,l,4;?减压范围之棘突原位固定(颈置中立位)，用黄韧带加强相应的棘上,棘间韧带。行手术27例，平均随访16(6月，症状改善。1983年有马及大森等先后报告与上述原理近似的术式，其不同点:?双侧椎板切断，棘突缩短;?棘突悬吊:有马以保存头侧棘间韧带，切断尾侧棘间、椎板间韧带，拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定，大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧，与头尾侧正常棘突固定。前者手术10例，平均随访21月，后者手术35例(1985年)，随访13个月，于术后2O个月，椎板切断处有骨性愈合，二者结果满意。但终因椎板切除及小关节切除影响疗效，这一术式目前极少使用。 4(2(5“单开门”术治疗颈椎椎管窄症(略)。 4(3颈椎椎管扩大术术后疗法 静卧休息，多数实行术后卧床2,3周，亦有3,4、6周，但亦有术后2,3天下地去厕所或卧石膏床。颈部装具，患者坐、立或行走时，须以颈部装具保护，严防外伤，一般术后3个月，可除去颈部装具亦有坚持使用半年者。 4(4颈椎椎管扩大术并发症 一般来说，颈椎椎管扩大术并发症极为少见。可有以下并发症:椎静脉丛损伤，上血困难致死1例;血肿2例，感染1例;扩大的椎管少数轻度塌陷;颈椎不稳定所致畸形，见于广范围减压棘突悬吊式发生率 22,(6例)最高;颈椎活动度减少，据统计发生率 66,(21 例)，后伸受限较多，但对日常生活无大影响。