骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径

骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径 济宁市第二人民医院 骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为半月板损伤(ICD-10:S72.00) 行关节镜下内(外)侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。(ICD-9-CM-3:81.51-81.52) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《外科学()》(8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社) 1.病史:外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2.体检有明确体征:关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3.辅助检查:MRI示半月板撕裂信号。 (三)治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社) 1.MRI示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2.无严重的合并症。 3.入院前生活质量及活动水平较好。 (四)标准住院日10-11天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.00半月板损伤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.除外膝关节退变引起干扰症状体征 (六)术前准备1-3天。 1.必须的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)生化全项; (3)凝血功能; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)膝关节MRI; (6)心电图。 2.根据患者病情可选择: (1)必要时行下肢深静脉超声检查; (2)超声心动图、肺功能和胸片(既往有心、肺病史者); (3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 (七)选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号) 执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防 指南》。 (八)手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:局麻、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式:关节镜下内(外)侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。 (九)术后住院7天。 1.必须复查的检查项目:血常规、CRP及ESR。 2.必要时查生化全项、D-Dimer、双下肢深静脉彩超及降钙素原。 3.术后处理: (1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行; (2)术后预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》; (3)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》 (4)术后康复:以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 (十)出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好:切口甲级愈合，伤口无感染征象。 3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.围手术期并发症:深静脉血栓形成、伤口感染、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症:合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓形 成等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.功能康复锻炼个体差异性:由于患者功能康复锻炼个体差异性不同，康复手段不同可能导致住院费用存在不同。 4.术前重要检查项目完善程度:如入院前短期内已行MRI检查，住院期间费用有所差异。 半月板损伤临床路径表单 适用对象:第一诊断为 左(右)膝关节内(外)侧半月板损伤 (ICD-10:S72.00) 行关节镜下左(右)膝关节内(外)侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-11天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，术前评估 ? 上级医师查房 ? 继续完成术前化验检? 决定手术方案 ? 初步诊断和治疗方案 查 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 住院医师完成住院志、首? 完成必要的相关科室? 向患者及/或家属交待围手术期注意事要 次病程、上级医师查房等会诊 项并签署手术知情同意、委托书(患诊 病历书写 者本人不能签字时)、自费用品书 疗 ? 完善术前检查 ? 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交工 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意作 书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一/二级护理 ? 一/二级护理 ? 术前医嘱:准备明日在◎局部麻醉◎椎 ? 饮食 ? 饮食 管内麻醉◎全麻下行内(外)侧半月板 ? 术前抗凝 ? 术前抗凝 损伤部分切除术/次全切除术/全切术/ ? 临时医嘱: ? 临时医嘱: 成形术 重 ? 血、尿常规;凝血功能;? 根据会诊科室要求安? 术前禁食水 肝肾功能、电解质、血糖、排检查和化验单 ? 术区备皮 点 血脂;感染性疾病筛查;? 镇痛等对症处理(根据? 其他特殊医嘱 心电图、膝关节MRI 病情需要) 医 ? 镇痛等对症处理(根据病 情需要) 嘱 ? 根据病情:双下肢血管超 声、肺功能、超声心动图、 胸片 ? 入院宣教 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要? 介绍病房环境、设施设备 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 防止皮肤压疮护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3-4天 住院第4-5天 住院第5-6天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过程概? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 况及术后注意事项 ? 观察伤口、体温、生命体征? 伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 情况等并作出相应处理 ? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 补液 ? 补液 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂 ? 胃粘膜保护剂 ? 胃粘膜保护剂 重 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 活血、消肿及改善循环处理 ? 活血、消肿及改善循环处理 ? 活血、消肿及改善循环点 ? 其他特殊医嘱 ? 术后抗凝 术后抗凝 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 医 ? ◎局部麻醉◎椎管内麻醉◎全麻后临时医嘱: 临时医嘱: 护理常规 ? 换药(根据病情需要) ? 换药 嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情需要) ? 复查血常规、CRP/ESR ? 营养软骨药物、非甾体抗炎药物(根 据病情需要) ? 关节内注射玻璃酸钠(根据病情需 要) ? 观察患者病情变化并及时医生 ? 观察患者病情并做相关记? 观察患者病情变化 主要? 术后心理与生活护理 录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-7天 住院第9天 住院第10-11天 (术后第3日) (术后第4日) (术后第7日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 指导患者功能锻炼 ? 伤口换药(必要时) 术并发症和伤口愈合不 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 主 ? 完成出院志、病案首页、要 出院诊断证明书等所有诊 病历资料 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如:作 复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 拆线换药 ? 饮食 ? 饮食 ? 关节内注射玻璃酸钠(根 ? 活血、消肿及改善循环 ? 术后抗凝 据病情需要) ? 术后抗凝 ? 活血、消肿及改善循环 ? 一周后复查 重 ? 根据复查实验室检查调? 其他特殊医嘱 ? 出院后连续3周关节内注 整治疗用药 ? 术后功能锻炼 射玻璃酸钠，每周1次(根点 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 据病情需要) ? 术后功能锻炼 ? 复查血尿规、CRP、ESR(必要? 如有不适，随时来诊 医 临时医嘱: 时) ? 停用胃粘膜保护剂、止? 换药(必要时) 嘱 吐、镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理(根据病情需 ? 镇痛等对症处理(根据病要) 情需要) 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名