神经外科护理常规

神经外科护理常规 神 经 外 一 科 护 理 常 规 修订日期2012年4月20日 1 目录 神经外科一般护理常规…………………………… 3 颅脑损伤………………………………………………7 颅内肿瘤…………………………………………… 12 垂体腺瘤………………………………………………17 脑出血…………………………………………………23 蛛网膜下腔出血…………………………………… …28 脑室引流的护理………………………………………31. 脑血管造影术………………………………………….34 腰椎穿刺术……………………………………………36 2 神经外科一般护理常规 【护理评估】 ,一, 术前评估 1. 健康史 通过详细询问病史，初步判断发病原因。对于先天性畸形 患者，了解其母在妊娠期间有无异常感染、放射线辐射分娩过程 中有无难产等,脑脓肿患者是否存在慢性中耳炎，乳突炎及其他 部位感染,脑卒中患者有无高血压、动脉粥样硬化、创伤等病史。 2. 身体状况 评估患者生命体征、意识、状态、瞳孔、肌力及肌张力， 感觉功能、深浅反射及病理反射等。注意有无进行性颅内压增高 及脑疝症状,有无神经系统功障碍，是否影响患者自理能力，是 否容易发生意外伤害,是否有水电解质紊乱及酸碱失衡,营养状 况及重要脏器功能,了解手术方式及各项治疗措施后的效果。评 估各项检查结果，包括X咸平片、脑血管造影、CT、MRI。 3. 心理社会状况 评估患者及家属的心理状况、对疾病及其手术治疗 的了解程度。 ,二, 术后评估 1. 评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放臵位臵、目的 及引流情况。 2. 观察有无并发症。 3 【护理问题】 ?有受伤的危险,?体液不足,?潜在并发症:感染、颅内压增高、脑疝、颅内出血、中枢性高热、尿崩症、消化道出血、顽固性呃逆、癫痫发作,?健康知识缺乏。 【护理措施】 ,一,术前护理 1.心理护理 给予适当心理支持，耐心听患者诉说，使患者及家属能面对现实，接受疾病的挑战，减轻挫折感，帮助先天性畸形患儿父母度过悲伤期，明确指出孩子的先天性缺陷并非家长责任，不必自责。根据患者及家属的具体情况提供正确的通俗易懂的指导，告知疾病类型，可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。 2.加强生活护理，防止意外发生 ,1,脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤。 ,2,对颅裂和脊柱裂患儿应注意局部保护，以免肿块破裂或感染。 ,3,因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染。面瘫患者进食时食物易残留于麻 4 痹侧口颊部，需特别注意患侧颊黏粘膜的清洁。 ,4,肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，防止坠床或跌碰伤。 ,5,语言、视力、听力障碍的患者需加强生活护理 3.对症治疗以提高手术耐受力 因颅内压高而频繁呕吐者，除应注意补充营养外，还需纠正水、电解质紊乱,脑脓肿患者应给予抗感染及颅内压处理。 4.术前练习 位于Wills环前部的颅内动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘行封闭术的患者，应在术前进行颈动脉压迫实验及练习，以建立侧支循环。 5.常规准备 常规做好各项检查如血常规、尿常规、 血生化 、脑CT 、MRI等术前1日头部备皮,保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠,女性患者需了解记录末次月经时间，以便及时应用性激素改变月经来潮时间，保证手术如期进行。 6.呼吸道管理 术前禁烟，减少呼吸道刺激。 ,二,术后护理 1.体位 全麻未清醒的患者取侧卧位，以利于保持呼吸道通畅。患者意识清醒、血压平稳后抬高床头15度-30度，以利于静脉回流。 5 2.营养和补液 一般颅脑手术后1日可进流质饮食，术后第2、3日给半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食，注意保持大便通畅。脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以1500-2000ml为宜，其中含盐溶液500ml。 3.呼吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。呕吐时头转向一侧以免误吸，防止肺部感染。注意患者是否有呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的表现，定时协助患者翻身、拍背、必要时给予雾化吸入。 4.止痛及镇静 颅脑手术后患者若诉头痛，应了解和分析头痛的原因，性质和程度，然后对症处理。为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保持术后患者安静，若发现患者躁动不安，在排除颅内压增高或膀胱充盈等因素后，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或10%水合氯醛等。 5.病情观察及护理 常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等。注意观察切口敷料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏、颅内压增高症状。定期观察皮肤状况，预防压疮。不免引起颅内压增高的活动。 【护理评价】 1. 患者是否能够平稳度过围术期，无护理并发症。 2. 患者及家属能否保持良好的心态面对疾病及身体的改变。 6 3. 患者及家属是否掌握疾病相关的健康教育知识。 【健康教育】 根据不同疾病及手术方式进行健康教育，得到患者及家属的配合。 7 颅脑损伤 颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液鼻漏或耳漏。脑干损伤时可出现意识障碍， 强直，严重时发生脑疝危及生命。重症颅脑外伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗方法。 【护理评估】 ,一,术前评估 1、了解受伤过程，如暴力的性质、大小、速度、方向等，了解现场急救情况既患者既往史。 2、有无头皮血肿、裂伤或撕脱伤，有无颅骨骨折。 3、受伤后又无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液外漏，是否出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现。 4、生命特征、意识状态、瞳孔变化、肢体或语言障碍情况、进食及营养状态、皮肤情况。 5、有无其他脏器的损伤症状和体征。 6、各项检查及化验结果，肝脏功能、血常规、脑脊液检查，颅脑CT、MRI等。 8 7、心里及社会支持状况。 (二,术后评估 1.麻醉、手术方式、手术范围，术中出血、补液、输血情况。 2.生命特征，意识状态。呼吸道通畅度，血氧饱和度。 3.运动、感觉障碍情况，术后进食方式及营养状态。 4.各种管道护理，引流管、胃管、导尿管、深静脉臵管等。 5.各项检查及化验结果，血常规、电解质、肝肾功能等，颅脑影像学检查结果。 6.康复锻炼情况。 7.各项基础护理落实情况，皮肤、口腔，安全措施是否到位。 【护理问题】 ?清洗呼吸道无效,?意识障碍,?潜在并发症:癫痫发作、压疮、关节挛缩畸形、颅内低压综合征、颅内出血、脑疝、脑组织灌注异常,?生活自理能力缺陷,?躯体移动障碍,?疼痛,?有感染的危险,?营养失调:低于机体需要量,?颅内压增高,?健康知识缺乏。 【护理措施】 ,一,术前护理 1.严密观察意识、瞳孔、生命特征、肢体感觉及活动情况，判断有无休克和脑疝。 9 2.迅速建立静脉通路,脑疝患者立即快速滴注甘露醇等脱水剂。 3.立即做好手术前准备工作，交叉配血、剃头及清洁头部皮肤。 4.保持呼吸道通畅。意识障碍患者取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，必要时放臵口咽通气道或行气管插管或气管切开，尽快清除口鼻腔及咽部血块或呕吐物。禁用吗啡之痛，以防抑制呼吸。 5.开放性颅脑损伤引起失血性休克时，应使患者平卧位或休克卧位，尽快补充血容量同时注意保暖。 6.给予正确体位。为促进漏口早日闭合，需维持特定的体位，其目的是借助重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部黏连而封闭。患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，维持体位至漏液停止后3天，前颅窝骨折者还应将抬高床头15º—30º。 7.开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、擤鼻涕、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞和用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和留臵胃管，以免引起逆行感染。定时检测体温，密切观察有无颅内感染征象。 (三,术后护理 1.给予合适的卧位。术后应去枕平卧头偏向一侧，利于呼吸道管理。待患者清醒、血压平稳后可抬高床头15º—30º，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 2.生命体征的观察。定时监测意识、瞳孔、呼吸、血压等，并做好记录。 10 3.感染或脑组织损伤均引起高热，应查明原因，体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法。对中枢性高热多以物理降温为主。如乙醇擦浴、温水擦浴或应用冰毯、冰帽,必要时行低温冬眠疗法。 4.加强基础护理。对于昏迷的患者要注意保暖，定时叩背排痰，清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎。按时翻身，保持床单清洁、干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，预防压疮发生，躁动患者慎用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外放生。 5.冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态，病房应保持安静，光线柔和，室温在18—20ºC。有专人看护，并备好急救药品和物品，患者应平卧，搬动患者或时，动作要轻柔、缓慢，以防止体位性低血压。降温以肛温32—34ºC为宜，冬眠时间一般为3—5日。治疗期间严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，避免冻疮或压疮，停止冬眠治疗先停止冬眠降温。 6.颅脑外伤或术后采用静脉输液补充热量，输液总量一般不宜超过1500ml/d，以防止脑水肿的发生和发展。以后可根据患者的意识状态和胃肠功能恢复情况改为流食或鼻饲饮食。 【护理评价】 1.患者意识状态是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。 2.患者呼吸是否平稳，有无误吸发生，有无缺氧征象。 11 3.患者营养状态如何，营养供给是否得到保证。 4.患者是否出现长期卧床造成的并发症。 5.患者是否出现颅内压增高、脑疝及癫痫发作等并发症，若出现，是否得到及时发现及处理。 【健康教育】 1.有脑脊液鼻、耳漏者应教会患者采用正确体位，劝告患者勿抠鼻、挖耳，勿用力屏气排便鼻涕或打喷嚏等。 2.颅骨骨折达到骨性愈合需要一定的时间。线性骨折的愈合一般成人需2-5年，小儿需要更久。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右行颅骨成形术。 3.对轻度脑损伤患者应鼓励其尽早恢复生活自理，对恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退应给予解释和安慰，使其树立信心。 4.外伤性癫痫者，应定期服用抗癫痫药物，不能独自外出、登高、游泳等，以防意外。 5.脑损伤遗留的语言，运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分恢复的可能，应制定康复计划进行功能锻炼，尽可能改善生活自理能力以及社会适应能力。 12 颅内肿瘤 颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一～分原发性和继发性两大类～可发生于任何年龄～以20~50岁为多。发病部位以大脑半球最多～其次为鞍区、桥脑小脑角、小脑、脑室及脑干～颅内肿瘤包括神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移性瘤等。主要表现为慢性进行性加重的颅内压增高、癫痫发作、意识障碍、进行性运动障碍或感觉障碍、小脑症状等～严重可发生脑疝危及生命。听神经瘤早期可出现耳鸣、耳聋、随后出现三叉神经痛、面神经障碍和小脑病变等症状。颅咽管瘤以生长发育迟缓、多尿等内分泌症状为主要特征～以手术治疗为主～可辅以化疗、放疗等。 【护理评估】 ,一, 术前评估 1.生命体征～意识状态～神经系统体征。 2.有无视力、听力的改变。 3.有无肢体运动、感觉障碍及语言沟通障碍。 4.有无颅内压增高的表现 5.有无癫痫病史～是否使用药物控制癫痫～有无精神症状。 6.有无内分泌紊乱～后颅凹肿瘤应注意有无共济失调。 13 7.各项检查及化验结果:内分泌指标、肝肾功能、电解质等～颅脑CT、MRI。 ,二, 术后评估 1.麻醉、手术方式～术中肿瘤切除范围、出血、补液、输血等情况。 2.生命体征～意识状态。 3.引流管放臵位臵～引流物情况。 4.术后进食及营养状态。 5.电解质、内分泌功能检查结果。 6.治疗、用药效果及副作用。 【护理问题】 ?清理呼吸道无效;?疼痛;?脑组织灌注异常;?自理能力缺陷;?体温过高;?潜在并发症:压疮、颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染、尿崩症、消化道出血、顽固性呃逆、癫痫发作,?健康知识缺乏,?营养失调:低于机体需要量 【护理措施】 ,一, 术前护理 1.加强病情观察。严密观察病情变化～如有发生脑疝的可能～应立即 14 医师。保持呼吸道通畅～迅速静脉滴注脱水剂～并留臵尿管～以了解脱水的效果。做好术前特殊检查及手术准备。脑膜瘤患者术前须充分备血。 2.颅内压增高的护理。颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等～导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此～患者应注意保暖～预防感冒,适当应用缓泻剂～保持大便的通畅。还可采取以下措施降低颅内压:,1,使用脱水剂减轻脑水肿,,2,床头抬高15~30度～以利于颅内静脉回流～减轻脑水肿,,3,充分给氧改善脑缺氧症状～使脑血管收缩～降低脑血流量,,4,控制液体摄入量1000~2000ml/d,,5,高热者立即降温～防止机体代谢增高～加重脑缺氧。 3.对出现神经系统症状的患者应根据具体情况加以保护～如防止健忘患者走失,督促癫痫患者按时服药～一般应用抗癫痫药物1周后再行手术,运动障碍患者应卧床休息,躁动患者给予适当约束～放臵床档～防止坠床、摔伤和自伤。 4.术前保持大便的通畅～进食富含纤维素的蔬菜和水果～以避免术后的便秘。严重颅内压增高患者禁忌肥皂水灌肠。 ,二, 术后护理 1.卧位的安臵。一般患者清醒后抬高床头15~30度～以利于静脉回流。幕上开颅术后应卧向健侧～避免切口受压,幕下开颅术后早期宜去枕 15 侧卧或侧俯卧位,体积较大肿瘤切除后因颅腔内留有较大的空隙～24小时内手术区应保持高位。 2.严密观察生命体征及肢体活动～特别是意识及瞳孔的变化。术后24小时内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症～表现为患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安～瞳孔逐渐散大且不等大～对光反应迟顿或消失～伴对侧肢体活动障碍加重～同时出现脉缓、血压升高等～应及时报告医生。 3.保持出入量平衡～注意补液的速度。合理应用脱水剂～可用甘露醇、呋塞米、高渗葡萄糖、激素等脱水剂降低颅内压。 4.做好脑室引流的护理,脑室引流患者的护理参见“神经外科一般护理常规”。 5.胶质瘤术后～为了起到减压的作用～一般将患者颅骨骨瓣去除或游离～成为骨窗或游离骨瓣。骨瓣去除后脑组织外只有头皮保护～易受伤～应加强保护。通过骨窗还可直接观察到颅内压变化情况～如骨窗处张力较大或脑组织膨出～说明颅内压增高～应采取措施降低颅内压。 6.术前有过癫痫病史者～书前和术后均应用抗癫痫药物～术后禁食期间可应用苯巴比妥肌注。 7.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放疗。 8.术后患者常出现偏瘫失语～应加强肢体功能锻炼和语言训练。协助 16 患者进行肢体的被动活动～进行肌肉按摩～防止肌肉萎缩和关节畸形。 【护理评价】 1.颅内肿瘤引起有关症状是否得到改善。 2.患者日常生活需求是否得到满足～有无意外伤害发生。 3.患者尿量是否正常～生命体征是否平稳。 4.各种引流管是否通畅、如期拔除～有无感染发生。 5.患者有无并发症发生～若发生～是否被及时发现及处理。 6.患者能否复述手术前后与疾病相关的注意事项～是否遵从医护指导、配合治疗。 【健康教育】 1.向患者解释放疗、化疗可能出现的副作用。 2.出院后随时观察全身症状～如再次出现颅内压增高症状、局灶性症状或身体其他部位的不适～及时就诊。 3.鼓励患者尽快适应社会及身体器官功能和外观的改变～学会自我照顾的方法。适当休息～劳逸结合～保持情绪稳定。 4.控制血压～避免血压大幅度波动。 17 5.有癫痫症状的患者应坚持服用药物～不可自行减量或停药。 6.加强肢体协调能力～提高机体抵抗力～防治感冒。 18 垂体腺瘤 垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。如果肿瘤增大压迫周围组织～可出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。一般以手术治疗为主～也可行药物和放射治疗。手术方式包括:经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。垂体瘤患者有发生垂体卒中的可能。垂体卒中为垂体肿瘤内突然发生出血性坏死或新鲜出血。典型症状为突然头痛～在1~2日眼外肌麻痹、视觉障碍、视野缺损及进行性意识障碍等。如发生上述情况应按抢救程序及时进行抢救。本节主要讨论经口鼻蝶窦垂体瘤切除术的护理。 【护理评估】 ,一, 术前评估 1.生命体征～神经系统体征～意识状态及视力、视野状态。 2.内分泌紊乱表现:催乳素异常、生长激素异常、促肾上腺皮质激素异常等。 3.尿量、尿比重等。 4.有无头痛、呕吐、视神经盘水肿等颅内高压症状。 5.口鼻腔有无感染灶。 6.各项检查及化验结果～内分泌功能检测、电解质等～颅脑CT、MRI 19 等。 7.患者心理状态及家庭支持情况。 ,二, 术后评估 1.麻醉及手术方式～肿瘤切除范围～术中出血、补液情况。 2.术后生命体征的变化～经蝶窦入路手术后鼻腔出血、渗液情况～有无脑脊液鼻漏。 3.神经系统体征是否改善。 4.各项检查及化验结果:尿液、内分泌检测。 【护理问题】 ?有窒息的危险;?潜在并发症:尿崩症、脑脊液鼻漏、垂体功能低下、垂体危象,?水电解质紊乱,?有出血的危险,?自我形象紊乱,?健康知识缺乏,?有皮肤完整性受损的危险。 【护理措施】 ,一, 术前护理 1.为预防术后伤口感染～经蝶窦垂体腺瘤切除术患者～术前3日常 规使用抗生素～复方硼砂溶液漱口～氯麻液滴鼻～滴药后保持平 卧仰头位5分钟～使药液充分进入鼻腔。指导患者进行张口呼吸。 20 2.经蝶窦手术患者需剪鼻毛～应动作轻稳～防止损伤鼻粘膜而致鼻腔感染。观察有无口鼻疾患～如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在～则择期手术。另外还要行腹部皮肤准备20cm以备术中取下皮下脂肪填塞蝶鞍。 3.物品准备:备好吸水管～橘汁、咸菜、香蕉等含钾和钠高的食物。 4.术前宣教～向患者讲解有关的注意事项～消除恐惧并取得配合。 5.控制并发症:高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症～术前应系统治疗～病情控制后在考虑手术。 ,二, 术后护理 1.麻醉未清醒时～取平卧位～头偏向一侧,麻醉清醒后取自由体位～对少数眼睑肿胀较明显取头高位～以利于面部肿胀的消退。 2.经口吸氧～3~4L/min。 3.定时测量生命体征～特别注意观察瞳孔的对光反射是否恢复。遵医嘱应用抗生素。 4.准确记录每小时尿量～同时还应注意尿液的颜色、比重及电解质含量的变化。观察尿液颜色变化对诊断术后尿崩症比尿量更为直观和方便～如尿液颜色正常或较深～则基本可以排除尿崩症的发 21 生。 5.伤口的护理:如无脑脊液鼻漏者～术后3日左右拔除鼻腔引流条～用氯麻液滴鼻～以减轻鼻粘膜肿胀和预防鼻腔感染。拔除鼻腔引流条后勿用棉球和纱布堵塞鼻腔～注意观察鼻腔渗液情况。嘱患者勿抠鼻、拧鼻涕、用力咳嗽或打喷嚏等。腹部伤口隔日换药一次～七日后拆线。 6.口腔护理:因口腔内有伤口～应每日做口腔护理～保持口腔的清洁～由于术后用纱布条填塞鼻腔止血～患者只能张口呼吸～易造成口腔干燥～此时应用湿纱布盖于口唇外～保持口腔湿润～减轻不适～或用温水润唇。 7.加强营养～术后第二天开始进食流质～三天后过渡至软食。食物宜富含纤维素～以保持大便通畅。 8.术后并发症的护理: (1) 颅内出血:常在术后24小时内发生。若患者出现意识障碍、 瞳孔及生命体征的变化 、视物不清、视野缺损等提示有颅内 出血的可能～应及时通知医师。 (2) 尿崩症:由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响～术后一过性尿 崩症发生率较高～需监测每小时尿量～准确记录出入量～合理 经口、经静脉补液～保持出入量平衡。由于尿液大量排出～可 造成低血钾等水电解质紊乱～临床上每日进行血生化检查～监 22 测电解质情况～及时给予补充。 (3) 脑脊液鼻漏:由于术中损伤鞍膈所致。脑脊液鼻漏常发生于术 后3~7日内～尤其是拔除鼻腔填塞纱布后～应观察患者鼻腔中 有无清亮液体流出。因脑脊液含有葡萄糖～可用尿糖试纸检测～ 如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏。此时患者应绝对卧床～头部抬 高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。清醒患者 应取半卧位或坐位～昏迷患者应抬高床头15~30度～头偏向一 侧～此特定体位应持续到脑脊液漏停止3-5天。禁止用棉条、 纱条、卫生纸填塞鼻腔防止逆行感染。3天后漏液没有明显减 轻或停止者应行蛛网膜下腔穿刺臵管行持续体外引流。 ,4,垂体功能低下:由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于3~5日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾浓度～与低血钾相鉴别。 ,5,中枢性高热:下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常～～患者表现为高热。护士应严格监测体温～及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。 【护理评价】 1.有无窒息。 2.有无脑脊液鼻漏或出血～是否及时控制。 23 3.有无垂体功能低下症状。 4.有无尿崩症的发生。 5.有无皮肤受损。 6.腹部伤口是否愈合良好。 【健康教育】 1.进食富含钾和钠的食物。 2.保持口鼻腔卫生～并观察有无脑脊液鼻漏。 3.有不适及时与医师联系。 4.嘱患者按时遵医嘱服药。 5.按时复查内分泌、血生化及脑CT或MRI。 24 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血～以高血压、动脉粥样硬化为最常见原因。此病发病急骤～常在活动中发病～与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关。由于出血部位不同～临床表现各异。急性期多表现为突发剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。急性期过后可有偏瘫、失语、脑软化等后遗症。 【护理评估】 ,一, 非手术治疗评估 1. 起病方式～有无诱因:精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。 2. 既往有无高血压、动脉粥样硬化史～有无脑卒中家族史。 3. 生命体征、意识状态、瞳孔变化及有无脑疝的前驱症状。 4. 神经功能缺损的程度～自理能力和生活习惯的改变。 5. 有无焦虑、恐惧等心理改变。 6. 颅脑影像学检查结果:出血部位、量。 7. 用药情况:是否服用降压药、抗凝药。所用药物的种类、用法和时间。 25 8. 家庭支持情况。 ,二, 术后评估 1. 麻醉、手术方式、术中出血部位、量～补液～输血情况。 2. 生命体征、意识状态、瞳孔变化、血氧饱和度等。 3. 引流管的位臵、固定方式～引流量、性质。 4. 术后进食、营养状态。 5. 各项检查及化验结果:颅脑影像学资料～凝血功能检查等。 【护理问题】 ?意识障碍; ?躯体移动障碍; ?语言沟通障碍; ?其他并发症:脑疝、消化道出血、脑神经损伤、再出血、压疮等; ?健康知识缺乏; ?生活自理缺陷。 【护理措施】 ,一, 一般护理 1. 绝对卧床休息～床头抬高15-30度～以减轻脑水肿。保持环境安静～严格限制探视～减少搬动～避免各种刺激。 2. 协助生活护理～提供高蛋白、富含维生素的清淡饮食或遵医嘱鼻饲。做好大小便护理～保持会阴部清洁。 26 3. 卧床期间定时翻身、叩背～保持床单整齐～干燥～防止压疮。意识障碍者加床档～必要时使用约束带。 4. 床旁备好抢救用品。密切观察病情变化～如意识、瞳孔、头痛的变化～定时测量生命体征等～如发现异常及时报告医师立即抢救。 5. 意识清楚的患者～谢绝探视～以免情绪激动。 6. 严格遵医嘱用药～观察药物疗效及不良反应。应用脱水剂时应准确记录24小时出入量～监测水电解质的变化。适当应用降压药～使血压保持在适当的范围～忌短时间内急剧降压。 ,二, 症状护理 1. 观察患者有无脑疝先兆如头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则～应及时通知医师处理～遵医嘱给予脱水剂降低颅内压并配合抢救。 2. 留臵胃管患者每次鼻饲前要抽吸胃液～若患者有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或黑便～应暂停鼻饲～立即通知医师给予处理。昏迷患者24-48小时内禁食～以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。 3. 加强呼吸道管理～保持呼吸道通畅。保持口腔清洁～生活不能自理者应每天按需给予口腔护理。患者呕吐时应将头偏向一次～防止误吸。鼓励患者咳痰～必要时给予雾化吸入。 27 4. 急性期应绝对卧床休息2-4周。卧床期间保持瘫痪肢体功能位～恢复期鼓励并协助患者进行主动及被动康复训练～每天2-3次～防止瘫痪肢体的挛缩畸形。对失语的患者应进行语言方面的康复锻炼。 ,三, 术后护理 1. 密切注意观察病情变化～尤其是意识、瞳孔及生命体征的变化～注意有无脑疝征象。术后24小时内易出现再次出血～当患者意识障碍加重～脉搏缓慢同时血压升高要考虑再次脑出血的可能～应及时通知医师。血压过高患者应及时用降压药控制血压～在降压过程中应避免血压过低造成脑供血不足而加重脑损害。 2. 绝对卧床休息～抬高床头15-30度～利于静脉回流～可减轻脑水肿～降低颅内压。吸氧可改善脑缺氧～减轻脑水肿。协助患者翻身时动作要轻～尽量减少搬动～必要时加床档以防止坠床。意识清醒的患者～谢绝探视～以免情绪激动。 3. 脑出血昏迷的患者24-48小时禁食～以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。 4. 做好基础护理。加强口腔、皮肤护理及呼吸道管理～预防并发症。 5. 术后注意补液速度不宜过快～量出为入～以免加重脑水肿。遵医嘱静脉输注脱水药物～一般用20%甘露醇250ml在20-30分钟滴完～防止药液渗漏于血管外～以免造成皮下组织坏死,不可与其他药液混 28 用,血压过低者禁止使用。 6. 术后常规应用抑制胃酸分泌药物～预防应激性溃疡及消化道出血。 7. 血肿引流的护理。注意引流量的变化～如果引流量突然增多者应考虑颅内再次出血。一般脑室引流管引流时间在1周左右～待脑脊液颜色恢复正常～试夹闭引流管后颅内压正常时即可拔管。 8. 术后患者常出现偏瘫失语～应加强肢体功能锻炼和语言训练。协助患者进行肢体的被动活动～进行肌肉按摩～防止肌肉萎缩和关节畸形。 【护理评价】 1. 颅内出血是否得到有效的处理～颅内压是否正常～生命体征是否平稳。 2. 颅内压急剧升高是否得到及时治疗与护理。 3. 是否有呼吸、泌尿系统等并发症的出现。 4. 患者意识障碍是否好转、恢复。 5. 头痛是否得到缓解～手术切口疼痛是否减轻 6. 患者是否能正确对待语言、肢体功能障碍。 【健康教育】 29 1. 指导患者进食低盐、低脂肪、清淡饮食～保证营养。多吃蔬菜水果～保持大便通畅。 2. 遵医嘱正确服药～注意监测血压～在医师指导下将血压控制在正常范围。 3. 生活有规律～保证充足睡眠,适当运动～避免过度劳累～用脑过度和突然用力过猛。 4. 保持平和的心态和乐观的人生态度～有偏瘫失语患者应积极面对现实～并加强肢体功能锻炼～语言训练～仍需长期卧床者应预防皮肤压疮。 30 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血,SAH,是指各种原因导致的出血、血液直接进入蛛网膜下腔的总称。本病最常见原因是先天性动脉瘤破裂～其次是脑血管畸形、高血压和动脉硬化。起病急骤～常在突然用力或情绪激动时发生～表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征,颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性,和血性脑脊液。个别重症患者可发生 昏迷、脑疝甚至死亡。 【护理评估】 1. 既往史:动脉硬化、高血压、颅内血管畸形或动脉瘤。 2. 起病情况～有无诱因或前驱症状。 3. 头痛的评估:部位、性质、持续时间、缓解方式～有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。 4. 生命体征、意识状态、瞳孔变化～脑膜刺激征。 5. 运动、感觉、语言障碍情况～生活自理能力。 6. 实验室及其他检查:颅脑CT检查、数字减影血管造影,DSA,～脑脊液检查。 7. 药物治疗效果及副作用。 31 8. 心理及社会支持状况。 【护理问题】 ?头痛,?体温过高,?意识障碍,?颅内压过高,?潜在并发症:脑疝、癫痫、再出血、脑血管痉挛、消化道出血,?健康知识缺乏,? 生活自理缺陷。 【护理措施】 ,一,一般护理 1.急性期应绝对卧床休息4---6周～床头抬高30度～保持环境安静～避免各种刺激。意识清楚者～谢绝探视～以免情绪激动。 2.提供高蛋白、高维生素的清淡饮食～多食新鲜蔬菜～水果～保持大便通畅。吞咽障碍或昏迷者遵医嘱给予鼻饲。 3.协助患者做好生活护理～定时翻身、叩背～保持床单整齐、干燥～防止压疮。瘫痪肢体保持功能位～坚持肢体的主动及被动锻炼。 4.遵医嘱定时使用脱水剂、止血药～记录24小时出入量。应用甘露醇等脱水剂时注意快速滴入～切勿漏入组织中～以防组织坏死。 5.需行手术治疗者应积极做好术前准备～围手术期护理参见“颅内动脉瘤”护理常规。 ,二,症状护理 32 1.密切观察病情变化～如意识、瞳孔的变化、头痛情况、意识状态。肢体活动、有无脑疝先兆～定时测量体温、脉搏、血压等～如发现异常及时报告医师积极处理。如出现视神经乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则～应及时通知医师处理～遵医嘱给予脱水、降颅压药物。 2.保持呼吸道通畅～呕吐时头偏向一侧～及时清除呼吸道分泌物。 3.发热者应及时采取降温措施～观察降温效果。 【护理评价】 1.头痛症状是否逐渐减轻～有无发生颅内压增高或增高时能否得到及时救治。 2.患者意识障碍程度是否减轻～生活自理能力有无改善。 3.有无发生再出血或其他并发症～如误吸、消化道出血、脑疝等。 【健康教育】 1.女性患者1--2年应避免妊娠和分娩。 2.告知患者复发的危害性～配合医师及早做好脑血管造影及手术根治 3.保持情绪稳定～避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、惊吓等不良刺激 33 4.饮食清淡～戒烟酒～忌暴饮暴食～保持大便通畅 5.保证充足睡眠～适当锻炼～避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛 6.按医嘱正确服药～定期门诊复查。 34 脑室引流的护理 脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室～放臵引流管将脑脊液引流至体外。常选用非额角或枕角穿刺。 【目的】 通常是抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内压危急状态～如枕骨大孔疝,治疗脑室内出血,脑室内手术后安放引流管～引流血性脑脊液～减轻毛膜刺激症状～术后早期起到控制颅内压的作用等。 【适应症】 1. 任何原因造成的脑积水并发颅内压增高～尤其是急性颅内压增高。 2. 抢救急性枕骨大孔疝垂危患者时的首选措施。 3.中线和颅后窝占位性病变、脑干损伤、小脑出血等出现急性颅内压增高患者。 4.丘脑-脑干出血、原发性与继发性脑室出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血等。 5.第三脑室、颅后窝肿瘤和枕骨大孔去术后并发出血或,和,急性脑积水的抢救～以缓解症状～为进一步治疗赢得时间。 6.脑积水分流术后分流管梗阻。 7.需要做脑室体外引流～并向脑室注入药物者。 35 【护理措施】 1. 术后24小时内每隔30-60分钟观察一次患者的意识、瞳孔、生 命体征、肢体活动的变化并做好记录。注意观察患者有无恶心、 头痛、呕吐等颅内压增高症状～如有异常反应及时通知医师。 2.引流管不可折叠、弯曲、受压。同时引流管的高度应适宜～使患者的头部有适当的活动空间～进行翻身等护理操作时必须将引流管安臵妥当～避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是:引流管的开口,平卧:眼外眦与外耳道连线的的中点,侧卧:正中矢面,脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压力的作用,引流袋过低脑脊液引流过快～可致颅内压骤降～易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝～因此引流袋的高度每班必须加强巡视及严格床头交接班～以维持正常颅内压。 3.术后早期禁忌引流过快～以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑瘤内出血,瘤卒中,、脑疝形成。必要时适当提高引流袋平面～减慢引流速度～控制奶积液引流量。引流量多时～遵医嘱补充液体。 4.脑室引流液的观察。正常脑脊液无色透明～无沉淀～术后1-2天脑脊液可略带血性～以后转为橙黄色。若术后血性脑脊液颜色加深～则提示有脑室内出血～应报告医师紧急处理～护士应做好手术准备。每日引流量控制在400-500ml～特使情况如感染患者因脑脊液分泌增多～引流量可适量增加。 36 5.拔管前1天夹闭引流管并密切观察～如患者出现头痛、呕吐等症状～立即报告医师开放引流管。拔管后～如切口处有脑脊液漏～应通知医师及时缝合～以免引起颅内感染。 37 脑血管造影术 脑血管造影术是检查脑血管病的最有效的方法之一。它是通过将含碘造影剂注入颈内动脉或椎动脉～使脑血管显影了解脑血管本身的形态和病变～以及病变的性质和范围。 【适应症】 1. 颅内各种血管病变～如血管畸形～血管狭窄、闭塞及动脉瘤等的诊断。 2. 颅内占位病变和颅脑外伤～如脑肿瘤、颅内血肿、硬膜外或硬膜下血肿、积液等。 3. 手术后观察脑血管循环状态。 【禁忌症】 1. 老年性动脉硬化者需慎用。 2. 有严重心、肾、肝功能不全者。 3. 造影剂、麻醉剂过敏者。 4. 有严重出血倾向。 5. 穿刺部位感染者。 6. 病情危重不能耐受手术者。 38 【护理措施】 ,一, 术前准备 1. 清洁皮肤～双侧腹股沟备皮。 2. 术前一日晚进清淡饮食～术前禁食4-6小时。 3. 检查出凝血时间、血小板计数～术前常规做碘过敏试验。 4. 术前30分钟协助患者排空大小便。 5. 心理护理。 ,二, 术后护理 1. 术后穿刺部位加压包扎6小时～术侧肢体制动平卧24小时。 2. 密切观察生命体征变化及足背动脉搏动情况、下肢皮肤温度、颜色等。并注意敷料是否清洁干燥～有无渗血及皮下血肿等异常情况发生～如有应及时处理。询问患者有无头痛及头痛程度～如患者头痛剧烈报告医师及时处理。 3. 遵医嘱应用血管扩张剂～如静脉泵入尼莫地平～注意监测血压并观察患者的反应 4. 遵医嘱合理补液～鼓励患者多饮水～进流食～以利造影剂的排出。预防性应用抗生素。 39 5. 24小时后去掉敷料可下地活动～注意避免剧烈活动～并继续观察 有无伤口出血。 40 腰椎穿刺术 【目的】 1. 测脑脊液压力～留取脑脊液检查成分～协助诊断。 2. 做造影或放射性核素等辅助检查。 3. 腰椎麻醉或注入药物治疗～放出炎性、血性脑脊液。 【护理措施】 ,一, 术前准备 1. 向患者解释穿刺的目的、意义及注意事项。 2. 术前排空大小便。 3. 备麻醉剂、无菌手套～一次性穿针包等。 4. 环境准备。清理探视人员～关闭门窗～调节适宜室温。 ,二, 术后护理 1.术后协助患者去枕平卧4-6小时～颅内压高者平卧24小时～颅内压低者取头低位。 2.监测生命体征～严密观察患者反应及穿刺点有无出血。发现异常及时处理。 41 3.观察患者有无头痛、腰背痛～有无脑疝及感染等穿刺后并发症。穿刺后低颅压性头痛较常见～多发生在穿刺后1-7天内～可静脉补充生理盐水～鼓励患者多饮水并延长卧床休息时间。 42