脊髓电刺激包括蛛网膜下腔刺激

脊髓电刺激包括蛛网膜下腔刺激 脊髓电刺激包括蛛网膜下腔刺激，硬膜下刺激，硬膜外电刺激。目前临床上多应用硬膜外电刺激。 临床适应症包括镇痛，慢性腰腿痛，腰背部手术失败综合征，CRPS，神经损伤，幻肢痛，周围缺血性疼痛，心绞痛等，其他还有脱髓鞘疾病如多发性硬化和亚急性视神经脊髓病变，另有肌肉痉挛，意识障碍，复合麻醉。 系统可能影响或者受到影响:心脏起搏器，除颤器，MRI检查、超声设备、电凝器、放疗;使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备，不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声)。 一(疼痛相关概念 1980年, 国际疼痛学会给疼痛下的定义:疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。常伴有自主神经反应，躯体防御运动，心理、情感和行为反应。 (一)疼痛的分类 急性疼痛和慢性疼痛 1. (1)急性疼痛:通常指那些持续时间短暂或暂时性的疼痛，如手术后、骨折等创伤后疼痛，是疾病或病变过程的伴发症状，它提供躯体受到伤害的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。这种疼痛总是局限于损伤局部或其周围区域，具有自限性，随着时间的延长，损伤或病变组织充分愈合，疼痛随之消失，往往不会给患者造成太大的精神伤害。 (2)慢性疼痛:是指持续时间超过3个月或在急性损伤过程或愈合及修复的预期时间之后仍存在的疼痛。1986年IASP 的规定是疼痛持续或间歇性持续3月以上，现在则规定一种疾病过程或一次损伤的疼痛超出所需的治愈时间，或间隔几月至几年复发持续一月者。 2.神经病理性疼痛、伤害感受器性疼痛和混合型疼痛 伤害性感受器疼痛是由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺激或损伤引起，可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器性疼痛。疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛，阿片类药物有效。 神经性疼痛是由于中枢或周围神经系统的损伤或病理改变引起的疼痛综合征，疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛，阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用。 常见的神经病理性疼痛包括糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛，癌性疼痛，脊髓损伤，多发性硬化，CRPS I型/II型，幻肢痛，丘脑痛，AIDS，术后疼痛综合征，各型顽固性神经痛等。 神经病理性疼痛的主要特点是:神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛;感觉系统(从脊髓后角到大脑皮层任何部位)发生完全阻断或部分伤害时容易引起;神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛，有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视。 疼痛治疗适应证的选择原则是什么, (二)疼痛的治疗 1.治疗适应证选择原则 保守治疗无效;与疼痛一致的病理改变;不适于进一步的外科手术;没有严重的非治疗性药物成瘾;心理状态稳定;没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等;筛选测试成功。 2.治疗目的 缓解疼痛和消除或减轻慢性疼痛对患者身心所造成的不良影响;急性疼痛治疗的目的是消除疼痛;慢性顽固性疼痛，部分缓解也可作为治疗成功的标志。 3.治疗 首先要作出正确诊断(性质、类型、相关疾病)，然后是疼痛内科综合治疗，病因治疗和手术，如果以上治疗无效可视为难治性疼痛，可用微创神经镇痛术。神经调制治疗，主要是神经电刺激鞘内药物输注，如果无效可考虑神经外科姑息性手术。 二(神经外科治疗神经性疼痛 早在20世纪初，神经外科治疗神经病理性疼痛的方法是毁损神经，而应用神经刺激的方法是在20世纪60年代初发展起来的。 疼痛评估:采用视觉模拟评分法。永久植入:若疼痛缓解达50%以上生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则明测试成功，可进行永久性埋植神经刺激系统。也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发。 脊髓电刺激系统的组成:神经刺激器发放电脉冲，电极传递电脉冲到脊髓，导线连接电极和神经刺激器。 (一)电刺激原理 电刺激的原理是1965年提出的疼痛门控理论:小直径细纤维是伤害感受器专门接受疼痛的刺激和传导，开启疼痛的阀门，大直径的粗纤维对这些疼痛性的细纤维有“关闭闸门” 的能力，因而能阻止疼痛的神经传导。 脊髓电刺激作用原理:脊髓电刺激术以合适的低强度电刺激率先兴奋后柱的粗纤维，逆性抑制后角神经元对疼痛的传导达到镇痛效果，作用发生在原始传入纤维进入同侧脊髓后 柱和后角的分支点上。巧妙地应用“内源性疼痛控制理论”来镇痛治疗，能使脊髓后角的神经元间的神经递质GABA和甘氨酸释放增多，而兴奋性氨基酸谷氨酸和天门氨酸释放减少，可能是其镇痛神经生化基础。另外，脊髓刺激能调节自主神经的活性和使外周血管包括大循环和微循环血管的舒张,可能与粗传入神经的逆行激活效应可以刺激血管活性物质的释放有关。 刺激以后是以麻刺感或异常感觉覆盖疼痛区域，如图中红色区域被蓝色区域覆盖。 (二)适应证和禁忌证 植入神经电刺激系统的适应证:背部手术失败综合征;截肢后幻肢痛;神经丛不完全损伤;交感反射营养不良;周围血管疾病引起的休息痛;周围神经损伤性痛，周围血管性疾病;脊髓不完全损伤。 禁忌证:脊髓完全性损伤;癌痛;脊神经根撕裂的去传入痛;带状疱疹后神经痛;严重心理障碍者。 神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛;对于合适的病人，神经刺激可以进一步缓解疼痛，增加活动，可能恢复工作，减少止痛药物使用，但神经刺激不是对所有合适的病人都有效。 判断临床效果:疼痛完全消失20%，满足镇痛需要35% - 60%，渴望获得成功50% - 80%;疗效差异:病例选择、刺激方法、观察，时间，长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向。 (三)仪器构造 电极有不同特征，主要是两个类型，穿刺电极和外科电极，电极触点数有4个或8个，形状和位点根据病人的选择和病变的特征相应选择。 圆柱形经皮穿刺电极 扁型外科手术电极(锥板切开术) 经皮穿刺电极和外科电极的比较:经皮穿刺电极采用经皮穿刺硬膜外腔的方法，具有微创、可延硬膜外腔进行多节段试验性刺激，且当测试无效时，具有方便地拔除电极的优点，但其缺点是电极的移位发生率较高。 外科电极具有以下优点:试验期较长，在有腰背部手术史的患者，由于穿刺硬膜外腔有困难，采用外科电极成为一种必然。但其缺点一旦测试不理想则需要再次手术取出，另外， 虽然外科电极触点接触面积较大，可是因暴露范围有限，限制其测试时的上下移动，所以要求术前定位应更加准确。外科电极主要适用于上胸段、颈段的电极植入，和适用于腰背部有手术史者。 体外临时刺激器 医生用程控仪 病人程控仪 神经刺激的装置有刺激器(发射器、接收器、电源)，电极、延长导线(传递刺激)，医生程控仪，患者程控仪(设置限定)。 (四)如何提高脊髓电刺激治疗神经性疼痛的有效率 1.手术患者的筛选和评估 确定患者是神经性疼痛或以神经性疼痛为主;经口服药物程序性治疗效果不满意或副作用不能耐受;神经微创介入镇痛术效果不满意或作用不持久;手术前对患者进行心理评估; 根据疼痛的分布部位选择合适的电极和部位;体感诱发电位检测判断脊髓后柱粗纤维传导功能的完整性;加强对病人的宣教，使患者理解测试阶段沟通方法、确立合适的镇痛期望值。 2.术中测试阶段刺激方法的调整 根据评估的情况选择测试阶段放置的电极包括临时电极或外科电极;准确的放置在疼痛相应的脊髓节段的后柱相应部位;放置电极应在透视监测下或直视下进行，保障电极放置的准确性;术中测试获取合适的电极触点组合排列方式;术中测试获取患者能耐受的可在刺激时出现覆盖原整个疼痛区域麻木感的最合适参数;治疗疼痛的常用参数为电压1 - 5 V，脉宽210 - 300μS，频率50 - 80 Hz。 一般认为电极的触点长度应覆盖疼痛脊髓节段，以超出1-2节段为佳，电刺激的平面应该是疼痛皮区以上的节段。临床刺激往往可作用于多个结构，电极放置的最佳位置根据术前确定脊髓节段和疼痛的分布的范围特别是单双侧决定，如颈段、上胸段电极植入可略偏中线3 mm左右，如疼痛是双侧，则电极应尽量靠近中线。在下胸段及腰段，电极偏侧产生的麻木区域主要位于下肢的前部，而治疗下肢后部的疼痛电极应靠近中线。 (五)经皮穿刺电极的手术操作 影像学引导下、无菌操作;俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术;SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置;固定电极与体外刺激器相连进行临时测试;筛选测试期不超过10天;植入整个系统。 (六)外科电极手术操作 术后测试通常要经过1周 - 10天时间。根据患者的刺激镇痛效果，可继续调整电极触点正负极组合排列方式，找出最佳的满意治疗效果的稳定组合和参数。 (七)镇痛治疗效果的评估 疼痛的减轻程度，一般将疼痛减轻50 - 60%作为刺激试验成功的标准;如果疼痛缓解50%以上，脊髓刺激系统的植入成功的可能性在70%以上，否则在25%以下;患者对镇痛效果满意;稳定的较为适宜的刺激。 (八)永久刺激器植入 一旦确定刺激治疗有效，可在皮下植入永久刺激器。如原是临时电极，在拔出此电极后，同理经皮植入永久电极，经皮下隧道连接于永久刺激器。而外科电极直接经皮下隧道与植入永久刺激器连接，完成完整的脊髓刺激系统的植入。 永久植入手术后注意事项:卧床24小时，防止突然运动，防止过度悬吊，不要提、拉重物，持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛，通常手术后1 - 2天可以出院。 合并症: 1.感染。一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周; 2.电极移位。电极植入早期应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等; 3.导线断裂。应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极; 4.置入刺激器部位异物感及疼痛。多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理。极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定; 5.神经根刺激痛。多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔; 6.其他如脑脊液漏、过敏等。 刺激参数可在区间内调整。在测试刺激参数基础上调整，以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜。遵循先频率，再脉宽，后电压或电流。逐步，可间断。 经皮穿刺电极手术的临床效果如何, 临床效果: 生活质量改善，表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社交活动动及自我放松能力增强;睡眠障碍改善，因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等情况有显著减轻;精神状态明显好转。 影响因素: 刺激参数除个体差异外，可能与脊髓的直径和硬膜下腔空间在各不同节段各不相同，以及电极与其选择性电刺激粗纤维的范围和距离有关;刺激节段脊髓的解剖完整和功能状况。