神经外科护理查房

神经外科护理查房 监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133 病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入 P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。 于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑 ，头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，引出血性脑脊液50毫升。 术后第三日:T36.9，P86次/分，BP130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同 11月30日 圆，光反射 ，左侧脑室引流同窗，近一日引出血性脑脊液300毫升，左脑 BP ，体温偏高，给予物理降温,更换抗生素( )头部引流管通畅，引出血性液体300毫升。 12月3日 生命体征平稳，气管直观通畅，头部引流管夹闭行CT检查，未见脑室扩张，放出部分脑脊液后给予拔除。 12月5日 头部切口间断拆线，无红肿及渗出。病人神志不清，气管置管通畅，BP在硝普钠作用下维持在150/90，硝普钠泵入改为:葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，3毫升/分钟泵入。 12月6日 血压在硝普钠作用下维持在170/100，请心内科会诊，调节降压药物:倍他乐克25毫克，依那普利10毫克，硝苯地平缓释片20毫克，每日早6点，下午4点纳胃。 12月7日 行腰穿术，放出淡黄透明脑脊液约30毫升，嘱其去枕平卧4小时。 12月9日 再次行腰穿术，引出淡黄色透明，脑脊液约30毫升，头部创口拆线，T趋于平稳。 12月12日 病人现在神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病人状态平稳，遵医嘱停止一级护理告病危。 现，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，T P BP 气管置管通畅，留置胃管。 甘油果糖250毫升，日两次静点。生理盐水100毫升，头孢吡肟2.0克，日两次静点。生理盐水100毫升，多索2.0克，日两次静点。葡萄糖250毫升，达莫银杏叶20毫升，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节40毫克，日一次静点。生理盐水250毫升，醒脑静20毫升，日一次静点。葡萄糖250毫升，维生素C2.5克，维生素B6200毫克，辅酶A100单位，三磷酸腺苷40毫克，钾5毫升，日一次静点。 葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，监测泵入。生理盐水250，α糜蛋白酶4000单位，日一次气管体温过高:脑出血患者体温波动在40?左右，即为中枢性高热。及时用50%酒精或温水在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位、也可尊医嘱用药。 健康宣教: 1. 躁动者，遵医嘱给予镇静剂，防止坠床，床两侧加床档。 2. 功能锻炼( )足下下垂 3. 帮助患者家属准备芹菜叶、香蕉汁、蜂蜜水，防止便秘 4. 患者清醒后，可能会因为无法进入正常的生活和学习，而感到烦躁和焦虑，护士应该协 助家属，帮助患者建立起生活和治疗的信心。 气管起开患者护理: 1. 协助患者翻身叩背，促进排痰:每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15，侧位 时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。 2. 恰当更换套管，减少刺激:塑料气管套管，留置管道约7-10天后，因痰液粘稠引起气管 套管堵塞，立即医生后给予及时更换不锈钢套管。 3. 密切注意并发症的发生:出血、气管食管瘘、气囊破裂。 气管切开术的适应症: 1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍，且逐渐加重者。 2.颅底骨折合并脑挫裂伤，昏迷，有误吸可能时。 3.脑干损伤出现呼吸困难时。 4.头颅面颅严重变形，呼吸道阻塞时。 5.咽喉部、气管 *病情稳定后，可行鼻饲，避免呛咳，吸入异物。 防止坠积性肺炎 :保持呼吸道通畅，及时吸痰，每2小时翻身拍背，定时雾化。 防止褥疮发生:床单清洁干燥无皱褶，每2小时翻身，按摩受压部位。 防止泌尿系感染: 7. 防止烫伤:昏迷患者禁用热水袋。防止烫伤。 8. 防止便秘:每天食用香蕉，蜂蜜等粗纤维食物。3日未解大便，服用麻仁，或用开塞露。 功能锻炼: 1. 按摩:每次按摩20分钟，每日2次。按摩可调节皮肤及皮下组织的血运、促进新陈代 谢、预防或减轻肌肉挛缩，按摩时涂滑石粉，瘫痪肢体去向心性按摩揉捏，上肢从手指至前臂至肘关节周围，下肢从脚至小腿至髋关节周围，连续两周。 2. 被动计划:可促进肢体血液循环，维持关节韧带活动度，预防肌肉，韧带痉挛及关节急 性痉挛，各关节各方面的运动，每日2次，每次2-3遍。 被动运动包括，各关节个方向的被动运动，先大关节后小关节，循序渐进，缓慢进行，运动幅度由小到大逐渐增加，以牵伸挛缩的肌肉肌腱和关节周围组织，不引起疼痛为度。 瘫痪初期肩关节周围肌肉松弛，易造成关节脱位及损伤，被动活动开始范围宜小，不能超过90度，肌张力增高的患者，着重进行与挛缩倾向相反的活动，充分牵拉肌肉。 成人气管全长9-15cm，左支气管长约4-5cm，右支气管长约3cm，吸痰管插入气管套管内12-20cm即可。 气管插管或气管切开吸痰并发症: 1. 低氧血症: 表现:血氧饱和度下降，呼吸急促，口唇发绀，心率加快，血压增高，严重时出现血压下降，心里过缓，心率不齐，烦躁，神志恍惚。 预防:吸痰管口径选择适当;吸痰过程中患者咳嗽，暂停操作;吸痰不宜深入至支气管处;细谈过程一般应少于15秒;吸痰前后给予高浓度吸氧;吸痰时密切观察病人心率心律血压 和血氧饱和度的变化。 处理:对已经发生的低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时给予阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气。 2. 呼吸道黏膜损伤: 表现:气道粘膜受损时可吸出血性痰;纤维镜检查课件受损处粘膜糜烂，充血肿胀，渗血，甚至出血。 预防:使用优质，前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管。吸引前先蘸取无菌生理盐水使其润滑。选择适当的吸痰管。插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，插入动作轻柔，不可用力过猛。禁止带负压插管。抽吸时，必须旋转向外拉，严禁提插。每次吸痰不超过15秒，两次吸痰间隔3-5分钟。每次吸痰前，应测试导管是否通畅，吸痰负压是否适宜，成人负压100-200，最大不超过200mmHg。 处理:鼻粘膜损伤者，可外涂金霉素软膏。发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素超声雾化。 3. 感染: 表现:口鼻局部粘膜感染时，出现局部粘膜充血肿胀。肺部感染时，出现寒战，高热、痰多。 预防:吸痰时，严格遵循无菌操作原则;痰液粘稠者，用生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶，行雾化吸入。必要时根据患者状态给予地塞米松或氨茶碱。加强口腔护理。 处理:防止呼吸道粘膜损伤的措施适合于防止感染。发生局部感染者，给予对症处理。出现全身感染时，根据医嘱应用抗生素。 4. 心律失常: 5. 气道痉挛: 表现:呼吸困难，喘鸣，科学，脓痰，畏寒和发热，或出现唇、甲紫绀。 预防:对起到高度敏感者，吸引前用1%利多卡因少量滴入，也可给予扑尔敏口服。 处理:发作时，暂停气道吸引，给予β手提兴奋剂吸入。 6. 阻塞性肺不张: 表现:急性大面积肺不张，可出现咳嗽、喘鸣、脓痰、畏寒发热，或出现口唇，甲床紫绀。 预防:有效吸痰。 处理:及时气管切开，有条件者借助支纤维镜对肺不张部位进行充分吸引、冲洗，排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸促进肺复张。阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素。 7. 皮下血肿:最常见的并发症，与切口过长，软组织分离过多有关，一般可自行吸收。 8. 窒息:干痂脱落引起窒息，故每日气管套管必须每日进行清洗煮沸消毒2次。 吸痰时间过长引起窒息。过早拔管，术后一周内不可拔除内套管(因伤口尚未形成窦道，拔管时会引起切口皮肤凹陷，不已重新插入，拔管时准备好抢救物品。) 外套管脱落及异物掉入引起窒息(发生时，立即用止血钳分开切口，将套管沿切口插入或插管进行抢救;进行气管内滴药时，注射器与气管不能垂直，保持一定斜面，防止针头掉入气管套管内。) 颅底骨折患者护理: 1. 严格消毒隔离，防止交叉感染，每日2次，紫外线消毒，每次30分。 2. 卧位:颅前窝骨折，清醒患者，给予半卧位。昏迷患者，床头抬高30?，患侧卧位。 3. 加强耳鼻道的护理，防止颅内感染:及时清除鼻外耳道的血迹，防止感染。避免擤鼻、 打喷嚏、用力咳嗽。禁止抠鼻、挖耳、滴药。 4. 给予高蛋白，高维生素，易消化饮食，防止便秘，使颅内压增高。 5. 当大量脑脊液外漏时，可导致低颅内压。应平卧，减少脑积液的流失，同时静脉补液。 头部引流管护理: 1. 头部引流管的位置:待病人回病房后，立即在严格的无菌条件下连接引流袋，妥善固定 引流管，最高处，距离脑室应保持在20-25cm。 2. 观察引流液的性质及速度:记录24小时脑脊液的引流量，每日不超过500毫升为宜。 禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。 3. 保持引流管通畅:避免引流管被压，扭曲。翻身时，避免牵拉引流管。阻塞时，用无菌 注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。 4. 每日更换引流袋，注意无菌操作。 5. 搬动患者时，关闭引流袋，防止脑脊液反流，引起逆行感染。 6. 脑室引流一般保持3-7日，拔除前1日，关闭引流管，无头痛，呕吐等颅内压增高的症 状，予以拔除。 神经外科病情观察: 1. 意识观察:是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为:嗜睡(唤醒后，意 识清晰，回答问题正确。)朦胧(能叫醒，但意识不清。)浅昏迷(意识不清，对外界反应明显减弱)深昏迷(意识不清，对外界刺激无反应) 2. 瞳孔变化:瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现 脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病例呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。 3. 生命体征监测:危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出 现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。 4. 颅内压增高:头痛呕吐、视盘水肿，颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑 疝发生前的症状。 5. 肢体活动:如出现一侧肢体活动张艾嘉中，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的 一个症状。 神经外科临床护理:. 1. 体位:颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，抬高床头15-30，以利于颅脑静脉回流，减 轻脑水肿(48-72小时为水肿高峰期)，昏迷患者取半卧位或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出，以减少误吸，肺炎的发生机会。 2. 呼吸道护理:脑术后清醒患者和昏迷患者每两小时翻身，扣背，预防坠积性肺炎。及时 清除呼吸道和口腔分泌物，舌后坠阻塞气道时，改半卧位或防止口咽部通气道，保持呼吸道通畅。如放置气管插管或气管切开时，应根据病情适时吸痰。 3. 五官护理: 口腔:护理患者用生理盐水清洗口腔，每天2次。 耳鼻:脑脊液鼻漏或耳漏患者，禁用棉球或纱条填塞鼻腔及外耳道，防止脑脊液逆流，引起颅内感染。耳漏时应采取向患侧卧位，保持外流通畅，垫无菌治疗巾或棉垫并定时更换，保持外耳道清洁，如有鼻漏时禁止抠鼻腔、擤鼻、用力打喷嚏，禁止冲洗，禁止药液滴入，并注意保持鼻部清洁。 眼:昏迷患者或面神经损伤出现眼睛不能闭合者，均易发生角膜溃疡，涂抗生素眼膏，生理盐水纱布覆盖。 4. 昏迷或脊髓损伤患者出现尿潴留或尿失禁，留置导尿管时，应注意无菌，每日会阴部冲 洗，用碘伏棉球消毒，定时更换尿袋及导尿管，必要时遵医嘱膀胱冲洗。 5. 颅压增高者，应保持大便通畅，防止便秘，3d未排便者及时处理，必要时遵医嘱给予缓 泻药。 6. 偏瘫癫痫、意识朦胧和躁动不安患者，应加置床档保护。酌情遵医嘱应用镇静药物。 7. 有精神症状患者，护士应对其进行安慰和鼓励，并做好家属心里知道，取得配合，加强 他们对患者耐心，同时防止患者自伤或伤人等意外发生。 8. 高热、气管切开，褥疮等患者按照各自护理进行。