硬膜外血肿

硬膜外血肿 【转贴】急性硬膜外血肿治疗体会 急性硬膜外血肿治疗体会 1 病因及临床诊断:硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见,约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。临床现主要为意识障碍(大多数病人有中间清醒期),瞳孔改变,锥体束征以及生命体征的变化。其临床诊断主要根据头部外伤史,临床表现及必要的影像学检查。随着,,的普及,头颅,,扫描的精确定位和动态观察为临床诊断和治疗提供了可靠的依据,但其早期诊断尤为重要,应判定在脑疝征象之前,只要早期诊断,适时手术,预后多属良好,目前死亡率已降至10%左右。 2 治疗:外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、,,扫描及,,,评分决定其治疗方案。 2 1 保守治疗:对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上<30,,,幕下<10,,,层厚<10,,,中线结构移位<10,,,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用,,作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。 2 2 手术治疗:通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿,充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿延用已久的术式。近年来,随着,,扫描的广泛应用,应用微创(包括钻孔引流,小骨窗开颅引流等)治疗硬膜外血肿获得成功的报道逐渐增多。作者认为应注意掌握各种手术的适应症和手术技巧,方可取得满意疗效: ?骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝,未行,,扫描进行诊断与定位而直接送手术室抢救的病员。一般情况下,按受伤情况及血肿好发部位先行钻孔探查,然后扩大成骨窗,以清除血肿。 ?骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例,一般对血肿在50,80,,以上,厚度>20,,,中线偏移>15,,,,,,6,7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或,,扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者需行骨瓣开颅术。血肿清除后如发现硬脑膜张力高,硬膜下呈蓝色,说明硬膜下可能仍有血肿,应切开硬脑膜进行探查,如发现有血肿则再按硬膜下血肿继续处理,如血肿清除后脑压仍高者则行去骨瓣减压,否则将骨瓣予复位固定。对术前已有明显脑疝征象或,,检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。骨瓣开颅最常用于已出现脑疝的病人,能彻底清除血肿和止血,充分减压对抢救生命和提高生存质量较为有利。 ?微创直切口小骨窗开颅硬膜外血肿清除术:该术式报道较多的是应用于高血压脑出血病人的治疗。近年来在治疗硬膜外血肿方面取得较好的疗效,一般适用于血肿量30,50,,,层厚15,20,,,中线移位小于10,,,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,,,,评分>8分者,尤其是伤后2,3天以后的病人,本术式创伤小,损伤轻,简单易行,如术中发现异常可改变术式,扩大骨窗,进一步手术。有报道该手术适用于血肿量中等(一般在80,,以下)的亚急性硬膜外血肿,微创小骨窗开颅头皮取直切口,颅骨钻孔后适当咬除颅骨扩大骨窗至2,3;,,可直视下直接吸除血肿,充分止血,并可悬吊硬脑膜且不需再行颅骨成形术,手术简便快捷,病人恢复好。 ?钻孔引流术:早有颅骨钻孔或穿刺引流治疗硬膜外血肿的报道。一般适用于亚急性硬膜外血肿,血肿量20,40,,,层厚10,15,,,中线结构轻度移位,,,,11,12分,经保守治疗数 日后症状未见改善或,,扫描血肿密度偏低者,本操作简单,创伤轻,可在局麻下手术,甚至可 在床边进行。手术时可根据血肿大小及部位选择钻孔位置及引流管粗细,如遇血凝块较多,引流不 畅时可应用尿激酶溶解血肿。有学者将尿激酶溶解术列为外伤性硬膜外血肿清除常规术式之一, 其用量为2万,/次,10,12小时使用一次。有报道:颅骨钻孔抽吸后应用“,”型管持续负压引流, 效果明显,通过持续负压吸引使血肿引流,并使“,”管贴附在脑膜表面起到悬吊硬脑膜止血的作 用。所以此颅骨钻孔引流治疗硬膜外血肿的技术改进,具有一定的实用价值。总之,随着,,的普 及和应用,外伤性硬膜外血肿的诊断已经比较容易,在治疗方面应依意识状况、瞳孔变化、,,扫 描及,,,评分等综合考虑,微创手术将逐渐显现比较好的前景。 橫窦部硬膜外血肿的手朮指征, 橫窦部硬膜外血肿的手朮指征, 诊断与治疗:此类血肿均属非典型特殊部位血肿，须提高对此类血肿的认识和警惕。掌握受伤机制、着力部位、有无相应部位颅骨骨折很重要。严密观察、反复查体、前后对比分析判断则不易误诊漏诊。CT可协助早期确诊，但在基层医院无此条件时则主要靠临床表现，汤氏位摄片结合病史综合分析判断以期尽早正确诊断。对此类病例一旦怀疑有大的静脉窦受压，或经CT证实有小血肿压迫静脉窦，则宜尽早果断进行手术探查而不能依赖反复使用脱水剂降低颅内压。手术清除血肿辅以合理的脱水疗法则疗效肯定、不留后遗症。此类病例由于原发脑伤较轻，故即使已形成脑疝，只要及时解除静脉窦受压效果也好。手术时应参照骨折部位在横窦上下开骨窗，或在横窦上方作皮骨瓣，横窦下方开窗而不宜去除横窦表面之骨桥，既有利于硬脑膜悬吊，又可避免仰卧时横窦受压。 临床病理机制探讨:当血肿压迫横窦致静脉回流障碍，颅内静脉压升高造成脑水肿肿胀。急性脑水肿又可致脑脊液循环障碍而加重脑水肿。使用脱水剂只能暂时减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，无法消除血肿对横窦压迫这一导致颅内高压的根本原因。但一旦清除了横窦表面的血肿即效果奇佳，这正是解除了横窦受压的结果 。一侧横窦受压，对侧横窦起代偿作用，当失代偿时才逐渐出现颅内压增高的临床特征;左侧横窦为非优势回流，除非被完全压闭，否则症状不著。文献报道左侧横窦血肿压迫致颅内高压症状出现仅占11.3% . 完全位于横窦以下的后颅窝血肿，血肿量10 ml以下，整个骑跨型血肿20 ml以下，临床症状平稳，CT示:四脑室和脑干池未明显受压者，可在严密观察下保守治疗。 诊断与治疗:此类血肿均属非典型特殊部位血肿，须提高对此类血肿的认识和警惕。掌握受伤机制、着力部位、有无相应部位颅骨骨折很重要。严密观察、反复查体、前后对比分析判断则不易误诊漏诊。CT可协助早期确诊，但在基层医院无此条件时则主要靠临床表现，汤氏位摄片结合病史综合分析判断以期尽早正确诊断。对此类病例一旦怀疑有大的静脉窦受压，或经CT证实有小血肿压迫静脉窦，则宜尽早果断进行手术探查而不能依赖反复使用脱水剂降低颅内压。手术清除血肿辅以合理的脱水疗法则疗效肯定、不留后遗症。此类病例由于原发脑伤较轻，故即使已形成脑疝，只要及时解除静脉窦受压效果也好。手术时应参照骨折部位在横窦上下开骨窗，或在横窦上方作皮骨瓣，横窦下方开窗而不宜去除横窦表面之骨桥，既有利于硬脑膜悬吊，又可避免仰卧时横窦受压。 临床病理机制探讨:当血肿压迫横窦致静脉回流障碍，颅内静脉压升高造成脑水肿肿胀。急性脑水肿又可致脑脊液循环障碍而加重脑水肿。使用脱水剂只能暂时减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，无法消除血肿对横窦压迫这一导致颅内高压的根本原因。但一旦清除了横窦表面的血肿即效果奇佳，这正是解除了横窦受压的结果 。一侧横窦受压，对侧横窦起代偿作用，当失代偿时才逐渐出现颅内压增高的临床特征;左侧横窦为非优势回流，除非被完全压闭，否则症状不著。文献报道左侧横窦血肿压迫致颅内高压症状出现仅占11.3% . 完全位于横窦以下的后颅窝血肿，血肿量10 ml以下，整个骑跨型血肿20 ml以下，临床症状平稳，CT示:四脑室和脑干池未明显受压者，可在严密观察下保守治疗。