医疗质量管理制度

医疗质量 （一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量 管理工作。 （二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗 质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 （三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 （四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 （五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。 二、医疗质量管理方案 （一）指导思想: 坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、 全程控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。 （二）具体措施: 1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、 相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理 主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。 2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。 3、实行过程管理加强重点环节质量的监控： （1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。 （2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师 资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训。主要培训内容是：转变服务观念、职 业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。 （3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人 抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。 特殊时间:节假日。 对以上环节加强督促、检查、考核。 4、确定环节质量中的考核指标: （1）诊疗环节: a、急诊抢救病人院后开始处置时间?5分钟。 b、院内急会诊到位时间?10分钟。 c、急诊检查一般项目结果时间?2小时。 平诊检查一般项目报告时间?24小时。 d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报 告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。 e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。 f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。 g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。 h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 i、落实知情告知制度。 j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 k、实行病历书写实时控制。 1、处方书写规范完整。 m、调剂不出差错。 n、"三基考试"要合格。 （2）终末质量统计分析指标: 全国医疗信息文件 第1页 a、出入院诊断符合率?90% b、急重症抢救成功率?84% c、无菌甲级愈合率?97%，无菌切口感染率?0.5% d、病床使用率?85% e、院内感染率?7%，漏报率为0 f、传染病漏报率为0 g、合理使用抗生素 h、平均住院天数，平均门诊人次。 i、平均门诊人次医疗费用。 j、单病种人均住院费用。 k、病历质量甲级率?90%，不能出现丙级病历。 l、临床与放射诊断符合率?90% m、临床诊断与病理诊断符合率?90% n、三日确认率?95% o、X片甲级率?30%,不能出现丙级 p、麻醉死亡率＜0.02% q、化验室质控VIS＜150 r、门诊病历合格率?90% （三）检查考核办法： 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项 扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计 指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。 3、每分分值按医院员工手册之规定执行。 1.入院诊断与出院诊断符合率?85％ 2.手术前后诊断符合率?90％ 3.医院感染率?7％ 4.无菌手术切口感染率?1％ 5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％ 6.常规器械消毒灭菌合格率100％ 7.年褥疮发生次数0 8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 9.病床使用率?60％ 10.年病床周转次数?32次 11.平均住院日?6天 12.门诊处方合格率?95％ 13.门诊病历书写格式合格率?90％ 14.住院病历书写格式合格率?95％ 15.X光摄片甲片率?30％ 16.医疗仪器设备完好率?80％ 17.特殊诊断设备检查阳性率?20％(主要指B超) 18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％ 19.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％ 20.基础护理合格率(合格标准为80分)100％ 21.一级护理合格率(合格标准80分)?80％ 22.护理文件书写合格率(合格标准为80分)?85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定) 23.急救物品完好率100％ 全国医疗信息文件 第2页 24.法定报告传染病漏报率0 25.医疗责任事故发生次数0 三、质量考核评分表 （一）急诊科医疗质量考核评分表 科别：急诊科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1．门诊与出院诊断符合率?90％。5 2．急诊病历书写合格率?90％。10 3．急诊处方书写合格率?95％。10 4．留观病历甲级率?90％。10 5，急诊危重患者抢救成功率?80％。5 6．各种申请单合格率?90％。5 7．传染病漏报率为0。5 8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。5 9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。5 10．严格执行首诊医师负责制。5 11．严格用药，无大处方、人情方。5 12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。5 13．做好急诊日志的登记工作。5 14．科内病历处方质控。5 15．医疗差错和事故登记、上报率100％。5 16．无责任事故。5 17．观察室查房制度健全。5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考 核。4.非数量指标以不定期检查计分 （二）内科医疗质量考核评分表 科别：内科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值 得分 扣分理由 1．病床使用率>50％。5 2．平均住院日?7天。5 3．病房三日确诊率?90％。5 4．出入院诊断符合率?90％。10 5．危重患者抢救成功率>84％。10 6．院内感染率?8％。5 7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。5 8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。10 9．住院病甲级率?90％(无丙级病历)。5 10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。5 11．各种申请单合格率?90％。5 12．三级医师查房制度健全并坚持执行。5 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。5 全国医疗信息文件 第3页 14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 15．无责任事故。5 16．科内病历质控。5 17．传染病登记漏报率0。5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 （三）外科医疗质量考核评分表 科别：外科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1．病床使用率>60％。5 2．平均住院日?12天。5 3．危重患者抢救成功率>84％。5 4．病房三日确诊率?90％。5 5．出入院诊断符合率?95％。5 6．手术前后诊断符合率?90％。5 7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。5 8．院内感染率?8％。5 9．住院病案甲级率?90％(无丙级病历)。5 10．各种申请早合格率90％。5 11．无菌手术切口感染率?0．5％。5 12．无菌手术切口甲级愈合率?97％。5 13．三级医师查房制度健全并坚持执行。5 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。5 15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。5 16．秆内病历质控。5 17．传染病登记漏报率0。5 18．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。5 19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 20．无责任事故。5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考 核。4.非数量指标以不定期检查计分 （八）超声电图室医疗质量考核评分表 科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。5 2．图像清晰，伪差不影响诊断。5 3．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。10 4．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。10 5．各项检查结果回报及时(急诊报告?30分钟)。10 6．特殊诊断设备检查阳性率?20% 10 7．各种检查登记齐全。10 全国医疗信息文件 第4页 8．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。10 9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。10 10．无责任事故。10 11．仪器完好率100％。5 12．无拖延检查或推诿患者。5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考 核。4.非数量指标以不定期检查计分。 （九）药剂科医疗质量考核评分表 科别：药剂科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值 得分 扣分理由 1．无过期失效药品。8 2．无发霉、变质药品。8 3．无假、劣药品。8 4．中西药进药合格率100％。8 5．中西药存药合格率100％。8 6．药品购进、调出登记账目清楚。8 7．药品标签整洁、清楚、规范化。8 8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。8 9．药品库存量不超过上月使用量的总和。8 10．药品报废率?0．3％。8 11．考试合格率100％（80分以上为合格)。5 12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 13．无责任事故。5 14．做好新药介绍。5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分 全国医疗信息文件 第5页