【推荐】手术切口分类3

【推荐】手术切口分类3 外科手术切口分类与愈合分级 ....................................................................................................... 1 手术切口分类 ................................................................................................................................... 1 手术切口分类 ................................................................................................................................... 4 手术切口分类及愈合分级 ............................................................................................................... 7 手术切口分类问答汇编 ................................................................................................................... 9 外科手术切口分类与愈合分级 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类 手术切口分为三类:?类为无菌切口，?类为可能污染切口，?类为污染切口。愈合等级分为三级:甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳，丙级为切口化脓。对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类:即不能确定为“?”者以“?”计，不能确定为“?”者以“?”计。 1、清洁切口，用“?”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。即缝合的是无菌切口，如甲状腺次全切除术等 2、可能污染的切口，用“?”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类 3、污染切口，用“?”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等 愈合的分级有三级 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流 手术切口分类 分类标准 1、?类(清洁)切口:手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 2、?类(清洁-污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染 且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 3、?类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 4、?类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术 5、对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推 6、按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1,，清洁-污染切口为7,，污染切口为20,，污秽-感染切口为40,。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 二、 虽然做了规定但临床中有一定偏差，通常易发生分类错误有以下几种情况: 1、 易将?类(清洁-污染)切口混淆为?类(清洁)切口的手术:剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为?类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是?类。二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是?类。 2、 易将?类切口混淆为?类切口的手术:单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术(白内障)、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为?类。 3、 易将?类切口混淆为?类切口的手术:化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于?类。 抗菌药物临床应用指导原则的分类 外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 做好围手术期预防用药第一步 正确划分手术切口分类 詹倩? 贾铮? 杨文银 在外科住院患者治疗过程中, 围手术期如何合理预防用抗菌药物防止术后感染是治疗之重, 也是规范围手术期用药的关注焦点。2004年10 月, 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合公布了《抗菌药物临床应用指导原则》 明确了外科围手术期预防用抗菌药物的基本原则: 根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药物, 并根据手术切口分类给予不同的预防用抗菌药物。这里围手术期合理用抗菌药物就涉及一个首要问题: 如何客观无误地根据手术野有否污染或污染可能判断手术切口分类? 本文就这一问题做一个探讨, 希望做好围手术期合理用抗菌药物的第一步——正确划分手术切口分类。 1. 明确基本概念 1.1首先明确什么是手术 据《中国病案管理》“住院工作统计”一节的解释是: 手术是利用器械或手法, 对组织和器官进行切开、切除、缝合、整复等基本操作处置病伤, 达到诊治病伤目的的医疗操作。 1.2明确手术切口分类的划分原则 根据《手术学全集总论卷》《广东省医院统计工作手册》及《医疗护理技术操作常规》4规定, 手术切口分为三类: I类切口是无菌切口, 指非外伤性的、未感染的伤口, 手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即缝合的无菌切口; 即在充分无菌的准备下, 手术部位可以做到无菌的切口。如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口; ?类切口是可能沾染的切口, 即手术切口部位有沾染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口; ?类切口是污染切口, 即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流, 化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手术等手术切口亦属此类。 对于个别分类确有困难的切口, 一般定为下一类, 即不能确定为“?”者可以“?”计, 不能确定为“?”者可以“?”记。 2. 划分手术切口分类中常存在的问题 虽然《手术学全集总论卷》和《医疗护理技术操作常规》中对手术切口分类作了原则性的规定, 但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标准的理解和掌握还是会存在一定的偏差, 对同一手术切口分类可能会出现不同的界定结果。通常发生手术切口分类错误有以下几种情况: 2.1切口分类较容易将?类切口混淆为I类切口的手术如妇产科手术的剖宫产、宫颈病损切除、子宫次全切除术、输卵管切开和结扎术等; 骨科开放性骨折、断肢再植术等; 泌尿外科手术的输尿管切开术、膀胱肿瘤切除术、睾丸鞘膜修补术、膀胱造口术、肾囊揭盖切开取石、肾切除术、包皮环切除和阴茎手术; 以及胃次全切除术、胃癌根治术、总胆管切开取石术、肺叶切除术、阑尾单纯切除术和胆囊切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器,应计为?类可能污染切口。另外, 凡是耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等, 以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口, 也应记为?类切口。重新切开新近愈合的切口( 如二期胸廓成形术、甲状腺大部切除术后大出血需再次切开探查止血), 以及6 小时以内清创缝合的创伤伤面均属?类切口。 2.2切口分类较容易将I类切口混淆为?类切口的手术例如把单纯甲状腺切除术, 乳腺部分 切除术, 内眼手术(如白内障吸出术)、单纯骨折切开复位术、单纯疝气修补术, 非创伤性颅脑手术(如颅咽管瘤切除术)、施行未切开肠腔的肠粘连分解术、妇产科手术中剖腹探查术、卵巢手术、单纯盆腔淋巴结清除术、腹部圆韧带悬吊术等计为? 类可能污染切口。这些手术一般都做好充分的无菌准备, 且从临床看手术部位可以做到无菌切口, 应计为I类无菌切口。 2.3切口分类较容易将?类切口混淆为?类切口的手术如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术, 糖尿病足病( 足坏疽)行足趾切除手术, 肛瘘瘘管切除术、十二指肠溃疡并穿孔手术、绞窄性疝手术、窦道切除缝合手术等, 这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术, 其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区, 故计为? 类可能污染切口显然不妥。又如与口腔连通的手术切口如唇裂、腭裂手术亦属于?类切口, 计为?类可能沾染切口也不准确。 3. 正确划分手术切口分类的改进 首先, 临床医师以及病历统计人员要认真学习有关规定, 掌握手术切口分类相关界定标准, 这样才能按统一标准准确无误地予以界定。对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类, 即不能确定为“?”者可以“?”计, 不能确定为“?”者可以“?”计。从前述切口分类容易发生的几种问题中可以看出, 有些问题的出现恰恰是违反这个原则而把下一类定为了上一类。这是不熟悉有关标准造成的。因此各级医师以及病历统计人员要认真学习标准, 熟悉标准, 才能有章可循, 特别是对新进的住院医师、进修医师、研究生和实习生要加强监督和教育, 熟悉手术切口分类的原则, 这样才能做到正确划分手术切口分类。 其次, 目前全国都已使用统一的住院病案首页, 在疾病分类中按ICD- 10 分类, 临床医生在出院病人病案上应尽量按ICD - 10 的编码要求书写;手术名称按ICD- 9书写, 这样有利于疾病分类及手术名称分类。然后建议医院医务科、信息科及外科各科室主任们,参照全院常见的几百种规范的手术名称对切口分类及愈合等级界定作出具体、明确的规定, 并下发各科室参照执行, 使全院医师和病案人员对手术切口分类一目了然, 根据疾病分类及手术名称分类正确划分手术切口分类并于按统一的标准进行填写病历首页。 第三, 病案管理人员要具有认真负责的精神, 医院质控部门要发挥切实的监管作用。病案管理人员每个月如发现病案首页中手术切口分类填写与实际病历记载有出入时, 应通知医院质控部门, 并及时反馈给相关临床科室和医生进行更改, 不得敷衍了事, 以此逐月地不断提高划分手术切口分类的准确性。 综上所述, 只有做好了正确划分手术切口分类这第一步, 按照抗菌药物临床应用指导原则!中不同的切口分类的预防用抗菌药物方案, 客观结合患者临床具体病情, 合理使用抗菌药物才能达到防止术后感染的目的, 保证围手术期预防用抗菌药物的有效性、安全性和经济性。 手术切口分类 ?类(清洁)切口:手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 ?类(清洁-污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 ?类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有 明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 ?类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1,，清洁-污染切口为7,，污染切口为20,，污秽-感染切口为40,。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术(试行)》(2010年11月29日)规定: 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 (一)清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 (二)清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 (三)污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。 (四)感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。 ?根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类: 1、清洁切口，用“?”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“?”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“?”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 ?愈合的分级: 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 ?记录方法: 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“?--甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“?--乙”，余类推。 1 首先要理解什么是手术 1.1 据《中国病案管理》“住院工作统计”一节的“手术统计”及其他数据的指标解释是:“手术是利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的的医疗操作。” 1.2 根据卫生部、广东省卫生厅统计报表和《广东省医院统计工作手册》规定，手术切口分为三类:??类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。??类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。??类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“?”者可以“?”计，不能确定为“?”者可以“?”计。 切口愈合分为三级:甲级:愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。乙级:愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级:切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。见表1。 表1 手术切口等级/愈合类别表(略) 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把?类无菌切口计为?类可能污染切口。例如:把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术等计为?类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为?类无菌切口。 2.2 把?类可能污染切口计为?类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为?类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为?类可能污染切口。 2.3 ?类污染切口计为?类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病(足坏疽)行足趾切除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为?类可能污染切口显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如:某病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T管引流术，术后d5换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。 4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口，片状植皮的创面以及引流物存留时间超过48h以上的切口，都不在统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术，鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作，如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术等也不属统计范围。 5 对策 5.1 依据医院具体情况作出具体规定:虽然《医疗护理技术操作常规》和《手术学全集总论卷》中对手术切口分类及愈合等级作了原则性的规定，但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标准的理解和掌握还是会存在一定的偏差，对病案首页的填写过程中还会碰到一些具体问题，对同一手术切口分类及愈合等级难免会出现不同的界定结果，因此，笔者建议医院医务科、信息科及外科各科室主任们，对医院常见的手术切口及愈合等级标准作出具体的 规定，使全院医师和病案人员对手术切口分类及愈合等级一目了然，便于按统一的标准进行填写。 5.2 认真负责，重点把关，加强管理。病案首页填写的质量直接影响统计报表的准确性，病案人员在病案首页录入过程中，要认真分析，有的放矢地查阅病案的有关内容，将病案首页的分析与查阅病案相结合，及时发现问题予以纠正。统计人员认真核查“全部手术统计分析表”，对无菌手术切口及愈口情况重点把关，发现不合理的情况及时纠正。病案质控人员要认真进行终末质控，发现问题及时反馈给各临床科室。 另外，对新毕业生，进修生，实习生要加强监督和教育，让他们熟悉手术切口分类的原则，高年资医师及主任们在进行病历质控时，要认真负责，不要签名了事，各部门各科室要配合起来，同时通过医院质控部门按月将这些错误分类的实例反馈到各临床科室及时纠正，使统计报表的准确性逐月提高。 手术切口分类及愈合分级 ? 类切口(清洁切口) 术前切口处无污染、无炎性病灶，即术中未违反无菌操作原则以及未进入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 ? 类切口(沾染或污染的清洁切口) 指进入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但无炎性病灶及感染的手术切口。 ? 类切口(污染切口)包括 开放性、新鲜的各种损伤切口; ?陈旧性有坏死组织和临床存在感染的伤口; ?术中无菌状态遭受严重破坏，如开放性心脏按摩或胃肠手术其内容物溢出至伤口。 切口分类 / 愈合级别简表 正确掌握手术切口分类及愈合等级鉴定原则 切口分类 切口分类/愈合级别 切口分类/愈合意义 ?类切口 ?/甲 无菌切口 / 切口愈合良好 ?/乙 无菌切口 / 切口愈合欠佳 ?/丙 无菌切口 / 切口愈合化脓 ?类切口 ?/甲 沾染切口 / 切口愈合良好 ?/乙 沾染切口 / 切口愈合欠佳 ?/丙 沾染切口 / 切口化脓 ?类切口 ?/甲 感染切口 / 切口愈合良好 ?/乙 感染切口 / 切口愈合欠佳 ?/丙 感染切口 / 切口化脓 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以鉴定，但在实际工作中很多医师对切口分类及愈合等级标准掌握不好，有的统计人员对此也概念模糊，影响了无菌切口甲级愈合率、手术感染率、院内感染率等医疗指标的准确统计。结合我院在手术切口分类及愈合等级鉴定中容易发生的问题及对策进行讨论与同行们共同借鉴。 1、不属统计范围内手术切口 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口。部分缝合切口、片状植皮的创面以及引流超过48小时以上的切口，都不在统计范围内。如鼻息肉摘除术、扁机体剥离术(挤切术)、鼻中隔粘膜下矫正术、宫颈息肉摘除术、大面积烧伤清创术、脸板腺囊肿刮除术、各类切开引流术等均不属统计范围。对于这些手术切口，概念明确，相对容易掌握，但有一些切口则要根据情况具体分析。如某病例，病案首页记载手术名称是双乳腺癌根治术，切口分类?类。仅从病案首页看切口分类是正确的，但查阅病案有记载:“术后第四天伤口愈合好、无红肿、无渗出，拔除引流管加压包扎。术后第十天右侧伤口腋下有积水感，查见右腋下皮肤隆起，触之软，考虑积液，拆线数针挤出黄色液体5 ml ” 根据病案记载可鉴定切口愈合不好有缺陷，为乙级愈合。但由于为引流切口并已超过48小时，已不属切口统计范围之内，因此这一病例应不再统计。 2、愈合等级鉴定中容易发生的问题 主要有两种情况: 第一种把丙级愈合计为乙级愈合。如一病例，病案首页记载为化脓性阑尾炎行阑尾切除术，?类切口乙级愈合。查阅病案时有记载“术后第七天换药见切口隆起，表皮已愈合，扩开切口后约10 ml黄白色粘稠脓液流出，脓腔位于肌层，给予清洗引流。”病案中清楚记载有化脓感染情况并切开清洗引流，是典型的化脓感染切口，应计丙级愈合。但医师认为，这是一例化脓性阑尾炎病例，化脓又来自肌层，与本身是化脓性阑尾炎有关，表皮愈合是好的，应计乙级愈合，实际上在鉴定切口分类时将此手术计为?类切口就已经对化脓性阑尾炎进行过描述，愈合情况则应按愈合标准进行鉴定，不应将切口分类与愈合等级两者混淆。无论哪类手术切口化脓都应计为丙级愈合。 第二种把乙级愈合计为甲级愈合。如一甲状腺次全切除病例，病案首页记载:“?类切口甲级愈合。”病历中记载:术后第6天“切口红肿”，术后12天出院。而出院小结中未对切口愈合、拆线等情况作详细描述。切口感染出现症状一般5,7天完全表现出来，但常常由于术后广泛应用抗菌药物以预防感染，少数病人在术后一、二月甚至数月才出现化脓感染，这一病例病案虽未作详细描述，但术后第6天切口红肿，说明已有感染症状，由此可鉴定为愈合欠佳或者愈合有缺点，应计为乙级愈合。 3、切口分类鉴定中容易发生的问题 主要有三种情况: 第一种:把?类切口计为?类可能污染切口。这些手术由于已邻近感染区或者组织直接暴露于感染物属污染切口。这类手术不同于单纯的空腔脏器手术，故计为?类可能污染切口不准，又如口腔科的先天性腭裂修补术等口腔手术由于与口腔通连应为?类污染切口:计为?类可能污染切口也不准。 第二种:?类切口计为?类切口。如把普通外科的胃大部切除术、胃癌根治术、泌尿外科的睾丸鞘膜修补术、创伤骨科的断指再植术等计为?类无菌切口。在这些手术中空腔脏器手术由于可能受空腔脏器内容物的污染应为?类可能污染切口。另外，皮肤灭菌不易彻底的如开放性外伤手术、外阴手术以及泌尿系统手术均不属无菌切口，应计为?类可能污染切口。 第三种:把?类无菌切口计为?类可能污染切口，如把白内障吸出术、颅咽管瘤切除术等计为?类可能污染切口，眼科、神经外科的非外伤手术一般是有充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求的手术，应为?类无菌切口。 4、对策:有章可循 解放军总后勤部卫生部下发的《医疗护理技术操作常规》(以下简称《常规》第三版中对外科手术切口分类及愈合等级作了明确规定:“手术切口分为三类:?类为无菌切口，?类为可能污染切口，?类为污染切口。愈合等级分为三级:甲级为愈合优良，乙级为愈合欠 佳，丙级为切口化脓。”同时还规定，“对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类;即:不能确定为“?”者可以“?”计，不能确定为“?”者可以“?”计。从上述切口分类鉴定容易发生的几种问题中我们不难看出，有些问题的出现恰恰是违反这一原则而把下一类定为了上一类。这是不熟悉《常规》中有关标准造成的，因此各级医师以及统计人员要认真学习标准，熟悉标准，才能有章可循，也才能做到对切口分类、愈合等级按统一标准予以鉴定。 《常规》中对切口分类、愈合等级标准已作了原则性的规定，但由于各级医师对标准的学习、理解、认识存在偏差，以及在实施过程中还会碰到一些具体问题，难免出现同一手术切口分类或愈合等级有不同鉴定的情况，对此各手术科室应组织临床医师学习《常规》，对本科常见手术切口分类、愈合等级作出具体规定，并参照执行。使科室医师对各种手术的切口分类、愈合等级一目了然，便于执行，便于统一。 4.1 综合分析 医疗质量指标一般是由统计人员搜集病案首页有关项目通过计算而得。病案首页填写认真与否，质量好坏，直接影响指标计算准确性。如果统计人员对病案首页项目不加分析地搜集，就容易把糟粕当精华，计算出来的指标也失去了真实意义，甚至给领导决策造成误导。同时又由于统计人力的限制，不可能通读每份病案。我们在工作中体会到，分析病案首页与查阅病案相结合是一个切实可行的办法。如普通外科手术一般拆线时间为7天，当首页的出院日期与手术日期之差超过一般拆线时间，就应考虑切口愈合有情况，并有的放矢地查阅病案有关部分。又如出院诊断为肾结石，手术名称为肾结石切开取石术，切口分类?级，因首页中出院诊断与手术名称都很明确，说明切口分类填写不准，这时纠正切口分类即可，不需再查阅病案。 4.2 重点把关 根据医院管理要求，我院对科室制定了相应的达标计划，为了达标，有意无意少报少填医疗缺陷的情况难免发生。针对这些问题，我们对无菌切口愈合情况重点把关，发现无菌切口甲级愈合出院时间延长，将重点查阅病案中的切口愈合情况及拆线时间，以便及时发现问题及时纠正。 中山市中医院院感科 2007-06-01 手术切口分类问答汇编 1、脑外科闭合伤属一类切口吗, 个人认为如果血肿局限在硬膜外，头皮完好，应算I类切口。如果血肿在硬膜下，存在脑脊液漏，考虑为II类切口。 2、请问颅骨骨折引起耳鼻漏属于几类切开, 颅骨骨折术后并发耳鼻漏再次手术如果没有感染，是II类切口。 3、白内障超声乳化术的手术切口属于几类, 白内障超声乳化术的手术切口应该属于I类切口. 除非泪道有炎症等类似因素才不算I类切口。 4、面部皮肤基底细胞癌根治术加植皮术”这类手术切口算几类, 如果涉及了鼻腔，应该算II类切口，如果没有，应该算I类切口手术。 5、慢鼻窦炎手术切口应为几类切口几级愈合, 一般II类，如果感染存在，是III类。 6、唇腭裂修补术属于几类切口呢, 唇腭裂手术应属于II类切口手术。 7、心外科心脏换瓣手术后，因并发症行第二次手术，切口感染，该报几类切口, 心脏换瓣手术属于I类手术切口，但因并发症第二次手术，要看手术前是否存在感染，如有感染就不能算I类手术切口。 8、急性胆囊炎，化脓性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊结石这几类患者做胆囊切除，手术切口分别算是几类切口啊,算是清洁-污染手术，污染手术还是感染手术呢, 化脓性胆囊炎属污染切口，急性胆囊炎如胆汁培养阳性也属污染切口。其他属清洁—污染切口。 9、胆石症行胆囊切除术与胆囊炎或者结石性胆囊炎行胆囊切除术，在手术切口判定上有区别吗, 应该都属II类切口，因为II类手术是手术过程中的某一阶段有被污染的可能，凡是与外界相通器官的手术如消化道、肺、妇产科子宫手术、泌尿科膀胱手术等都属II类切口。 10、腹腔镜胆囊切除属于那一类手术, 因胆囊结石手术 ，属清洁,污染手术 ;因胆囊炎手术 ，属感染 手术 。 11、脾切除术属于几类手术, 脾切除手术属于I类手术，因为不和呼吸道、泌尿道、消化道相通。 12、对于单纯性阑尾炎列为II类手术切口，化脓性阑尾炎并发穿孔为III类手术切口，那么，化脓性阑尾炎(未穿孔)属于 几类 切口呢, 单纯性阑尾炎应属于清洁-污染切口而化脓性阑尾炎属于污秽-感染切口。如果按照过去的三类切口分类法，个人认为阑尾炎应属于三类切口。 13、急性化脓性阑尾炎的手术切口属于哪一类, 依据卫生部新颁布的手术部位医院感染预防与控制指南，阑尾炎没有化脓穿孔，引起腹膜炎应属于III类“手术进入急性炎症但未化脓区域”，已有临床感染或脏器穿孔的手术属于IV类。 14、有植入了疝修补片的手术算I类切口吗, 术前皮肤完整，没有污染更无感染，是清洁切口，属I类切口。 15、疝嵌顿手术中发现肠道局部淤青，淡血性渗出但无切除给予回纳保守治疗属几类切口, 单纯的嵌顿疝手术属于I类手术切口，手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,应属于I类手术切口。 16、腹股沟斜疝嵌顿属II类切口吗, 腹股沟斜疝嵌顿应属I类切口，但如果嵌顿有坏死应属II类切口。嵌顿坏死疝内容物若是肠管则应属III类切口，嵌顿坏死疝内容物若是肠管并且破裂穿孔当属IV类切口。 17、肾部分切除算几类切口 , 肾部分切除当然不是一类切口，在没有感染的情况下应该属于二类切口～凡是有腔道与外界相通的脏器手术都不是一类切口。肾盂-输尿管-膀胱-尿道开口于体表;而肾上腺的手术属于一类切口。 18、膀胱手术属I类手术切口,还是II类手术切口, 上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖系或经以上器官的手术，均属于II类手术切口。一般是II类切口(清洁污染)，如果有感染，比如说有脓，则也可列为III类(污染)切口。 19、泌尿科包皮手术归几类切口, 应属于II类切口。 20、肾结石手术是II类手术吗? 一般认为是II类手术，结石的存在是II类手术的因素之一，如果感染就是III类手术了，有的认为是IV类。 21、剖宫产手术切口属几类切口, 一般情况下，剖宫产和会阴侧切都应该归入II类手术。 22、子宫肌瘤挖出术属于几类切口，有人说清洁切口，有人说是清洁-污染切口，到底是哪一类, 应该根据术式而定。与宫腔相通的，为II类切口，不与宫腔相通者为I类切口。 23、我们知道剖宫产手术，子宫全切术属于?类切口，卵巢手术属于哪类切口呢, 应该分两种情况来统计:一种是手术方式如一些腔镜手术通过了输卵管、子宫的应为?类切口;另外一种情况:如果是单纯的卵巢囊肿剔除的应为I类切口手术。 24、切开取骨折固定物属于几类切口, 术前皮肤完整，没有污染更无感染，是清洁切口，属I类切口。 25、病人不是开放性骨折病人，但是手术切口5厘米处有一皮肤破损(污染)。这种切口算几类切口, 应该属于?类(清洁-污染)切口。 26、闭合性骨折手术切口，局部有软组织损伤，肿胀，但无坏死，切口是I还是II类, 闭合性骨折手术应该属于I类切口。 27、椎间盘介入融核术，只有穿刺针孔，能算I类手术切口吗, 1)可以根据手术涉及的器官组织的污染情况进行分类，也就是说如果进行的手术没有涉及呼吸道、消化道贺泌尿生殖道的，算I类切口，经过上述腔道而没有感染情况的，算II类切口。 2)现在很多手术都可以通过微创技术完成，利用内镜进行手术，并不是完全没有切口，而是开很小的切口，然后将内镜伸入到体内进行手术，因此，根据手术涉及的部位，污染的情况不一，参照传统的大切口的分类方法应该是可以接受的。 3)吴安华教授课件:外科手术切口的定义 指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此切口在病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。椎间盘介入融核术，只有穿刺针孔，没有切口，更谈不上被缝上，所以不属切口，也就无切口感染之说。 3)心脏起搏器植入术的才算I类手术切口。我个人认为椎间盘介入融核术，不能算I类手术切口。 不算手术切口，只能算侵入性操作～ 25、腰椎脓肿是几类切口, 腰椎脓肿为感染部位手术，按三级手术分类为III类切口，按四级手术分类为污染切口，即IV类切口。 26、左下肢化脓性感染，需截肢手术，该手术切口属于几类, 左下肢化脓性感染已经确诊，应属于污染手术，III类。 27、闭合性创伤手术切口都属于清洁切口吗, 1)闭合性创伤手术区无感染炎症属清洁切口; 2)如闭合性创伤导致空腔脏器穿孔或破裂不属于清洁切口; 3)如果闭合性损伤有失活组织，不属于清洁切口。 28、开放性创伤手术属于哪一类手术, 新鲜开放性创伤手术,开放性骨折或创伤手术:清洁-污染切口， 开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术:污染手术。 29、胸腔闭式引流术、骨牵引应该属一例手术还是属操作,该属那类切口, 应该属于操作，不应归入手术，因为在医师三级训练中这部分归入到技能操作里的。 30、引流口算一个手术切口吗, 不算～引流口不应是手术切口，手术切口应该是划破皮肤并缝合的。 (我将上海国际医院感染控制论坛上各位专家对有关手术切口分类的问答进行了汇 总，供大家学习参考。)