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皮质类固醇骨关节科的临床应用

2017-09-20 16页 doc 33KB 29阅读

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皮质类固醇骨关节科的临床应用皮质类固醇骨关节科的临床应用 应用原则以及常见问题 皮质类固醇在骨科应用的基本指征 •皮质类固醇由Hench和Kendall博士于1949年发现,并于次年获得诺贝尔奖 •皮质类骨醇广泛应用于临床多种适应证 •治疗骨科、风湿科疾病,主要有2个基本指征:抑制炎性级联反应和修饰免疫反应 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85 皮质类固醇 如何介导抗炎作用呢, ...
皮质类固醇骨关节科的临床应用
皮质类固醇骨关节科的临床应用 应用原则以及常见问题 皮质类固醇在骨科应用的基本指征 •皮质类固醇由Hench和Kendall博士于1949年发现,并于次年获得诺贝尔奖 •皮质类骨醇广泛应用于临床多种适应证 •治疗骨科、风湿科疾病,主要有2个基本指征:抑制炎性级联反应和修饰免疫反应 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85 皮质类固醇 如何介导抗炎作用呢, 重要的机制 –抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集,防止炎性反应进一步发生 –抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子(尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子的释放) –诱导脂调素的产生;脂调素能够抑制磷脂酶A2产生从而花生四烯酸的合成下降;在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少 4 皮质类固醇也抑制环氧化酶2(COX-2)的产生 •T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降 •通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子(ICAM-li)以及细胞因子(IL-1,TNF α)的分泌,从而抑制核转录因子NF κB的产生 •干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 •诱导淋巴细胞的调亡 皮质类固醇诱导抗炎作用:抑制炎症反应,减轻红肿热痛 皮质类固醇临床应用的意义: 囊内、关节腔内、腱鞘内注射 以控制关节囊滑膜层的炎症。皮质类固醇因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病。 皮质类固醇治疗有效的方法 •局封 ,疼痛或病灶周围的注射 ,适用于各种骨科和皮肤科类疾病 ,由原苏联维什涅夫斯基提出 ,在骨科和皮肤科应用广泛 一、关节腔内注射 ,关节腔内皮质类固醇注射目的是使局部作用最大化,全身作用最小化 ,主要用于骨关节病和类风湿性关节炎的附加治疗 ,关节内类固醇作用的机制: 抑制血管形成,减少中性粒细胞移行到关节,减少炎症介质的产生 二、关节周围注射(1) ,关节周围注射目的控制由炎症介导的疼痛,从而使患者尽早活动,加快愈合 ,注射常用部位 1)韧带周围注射、 2)肌腱周围或鞘内注射-拇指和手指屈肌腱鞘炎 ,最常用于类固醇注射的韧带包括 1)肘关节的内侧副韧带 2)膝关节周围韧带 3)踝关节韧带 关节周围注射(2) •关节周围的注射主要根据病情、病种来选择, 可以包括 –韧带周围注射 –肌腱周围或鞘内注射-拇指和手指屈肌腱鞘炎 •注射常用部位: –肩峰下、大转子、鹰嘴、膑骨周和跟骨后的注射 皮质类固醇可用于治疗的常见疾病 1、骨关节炎 •骨关节炎是骨科医生临床最常见的病种 •症状和体征: –关节疼痛、活动受限 –活动时摩擦音 –关节渗出和变形等 2、类风湿关节炎 症状和体征: •关节疼痛和肿胀 •晨僵 •多个关节受累 •关节活动受限 3、腱鞘炎 •腱鞘炎是由于腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。 •临床表现:早期在掌指关节掌侧局限性酸痛,腱鞘逐渐狭窄,肌腱变性增粗,手指曲伸时有扳 机样动作及弹响。严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直 •全身多个关节可发病 4、滑囊炎 •滑囊为一结缔组织扁囊,少数与关节相通,多数独立存在 •滑囊炎有急慢性之分,以慢性多见 •当滑囊受到过分的摩擦或压迫时,滑囊壁发生轻微的炎症,滑液分泌增多,同时液体渗出,使 滑囊膨大 5、风湿类疾病(胶原病) A. 结缔组织病: 风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 多发性肌炎/皮肌炎 干燥综合征 B. 结节性血管周围炎(初始治疗) C. 风湿性多发性肌痛 皮质类固醇是缓解肌肉骨骼系统疾病的里程碑 皮质类固醇应用应当注意的问题 皮质类固醇每日给药时间 •考虑到皮质类固醇的分泌有生理节律,在早晨达到峰值 •因此应在每日上午10:00左右给药,对HPA轴的抑制作用达到最低 皮质类固醇应用的基本原则(1) •短效或中效的试剂(溶于水)用于疾病急性期; •长效制剂(不溶于水)主要用于疾病慢性期 •药物剂量尽量低,疾病允许时即停药 •尽量进行物理治疗,避免制动,预防肌病 •防止反跳现象出现 •补钙:最低量1500mg/天 •补充维生素D:最低量400IU/天 •二磷酸盐治疗,有利于骨质重建(推荐>7.5mg/天,最少3个月) •对皮质类固醇药物的不良反应进行患者教育 皮质类固醇应用的剂量(1) •皮质类固醇经常作为风湿性疾病的初始治疗药物,进行大剂量冲击疗法,并可较快减量,这样可减少长期应用皮质类固醇的不良反应 •皮质类固醇的剂量一般根据需要注射的部位来确定,需要参照该药物具体的处方 •滑膜内注射的理想剂量的确定决定于关节大小、炎症反应程度、炎性渗出液的量、皮质类固醇药物浓度 •剂量周期的选择应当考虑皮质类固醇激素的强度,通常情况下剂量选择时需要考虑对HPA轴的抑制作用 •皮质类固醇应用时的相对强度 口服间隔治疗 + 日交替治疗 ++ 每日早晨使用 +++ 静脉内注射间期脉冲治疗 ++++ 多日剂量使用 +++++ 骨节内注射液的容积 1. 关节内注射的安全剂量-取决于关节大小,控制注射液的容积为了避免关节囊周围的过度膨胀 关节大小 体积(ML) 大关节(膝关节、踝关节、肩关节) 1-2 中关节(肘关节、腕关节) 0.5-1 小关节(指趾骨间的关节) 0.1-0.5 如何根据皮质类固醇生物活性 进行分组 短效 中效 长效 半衰期 12小时 12-36小时 48小时 氢化可的松 强的松 对氟米松 可的松 强的松龙 倍他米松 甲基强的松龙 地塞米松 曲安西龙 关节、滑膜、腱鞘内注射的理想用量 •跟腱腱鞘建议使用短效、中效,溶解性更强的皮质类固醇,避免软组织萎缩、跟腱断裂; •炎性关节腔多采用最长效的皮质类固醇。 •注射皮质类固醇剂量的指南 •部位 相当于强的松龙的剂量(MG) •囊内 10-20 •跟腱内 10-20 •手足小关节 5-15 •中等关节(腕、肘) 15-25 •大关节(膝关节、肩、踝) 25-50 儿童膝关节注射剂量为1mg/KG 用于关节内、囊内、腱鞘内注射的制剂剂量换算参考 选择皮质类固醇时参考哪些药物特性, –生物半衰期 –盐皮质激素的作用 –生物等效性 –制剂的配方及工艺 –治疗费用 能否与麻醉剂一起使用, •可以。 •如果麻醉剂以Paraben为防腐剂,可能出现悬浮的絮状沉淀物。注射前注意摇匀, 防止关节内沉积。 •麻醉剂使用前注意皮试, 已经观察到晕厥病例, 需要引起注意。 •尽量选择无需麻醉剂的药物 应用皮质类固醇之前应当考虑的问题(1) •排除慢性感染/机会感染的可能,使用前进行胸片X光的检查以及结核菌素皮试 •进行糖耐量的检测, 检测空腹血糖是否足够完成治疗,进行定期血糖监测, 尤其长期治疗前要考虑这个问题 •考虑骨质疏松相关疾病的风险, 如果有可能,进行骨矿物质密度的检测; 骨质疏松高危人群尤为注意,可采取预防性的措施 •病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎, 严重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计数 •严重的高血压、 心脏病应当注意; 可评价外周水肿的情况以及全身体检 •注意有精神病史病人的使用需要谨慎 使用皮质类固醇需考虑药物的相互作用(1) •抗惊厥药物和利福平 可促进皮质激素类药物的代谢,从而降低其疗效 •排钾利尿剂 同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症 •强心苷 同时使用皮质激素类药物与强心苷有增加与低钾血症有关的心律失常或洋地黄中毒的可能 •两性霉素B 皮质激素类药物可促进两性霉素B所致的钾流失 香豆素抗凝剂 同时使用皮质激素类药物与香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作 用,因此可能需要调整药物剂量 •非甾体抗炎药或乙醇 与皮质激素的共同作用可增加胃肠道溃疡的发生率或严重度,皮质激素类药物可降低血水杨酸类药物的浓度。对于凝血酶原过少的患者,联合使用阿司匹林与皮质激素类药物时应慎重 •糖尿病患者使用皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量 •生长激素 同时使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应 皮质类固醇注射剂可能发生的不良反应 •注射感染(发生率1/1.4万-1/5万) •皮肤色素减退 •皮质类固醇结晶导致的滑膜炎(注射后潮红)(发生率2%) •皮下组织萎缩 •肌腱断裂(禁忌跟腱注射) •骨坏死(罕见) •红皮病 皮质类固醇应用常见的问题 哪一组皮质类固醇导致的钠储留最少, 皮质类固醇的糖皮质激素特性如何, 什么时候肾上腺皮质功能受到 抑制, •外源性皮质类固醇的应用抑制ACTH(促肾上腺皮质激素)的产生是肾上腺功能不足的重要原因; •ACTH的抑制导致肾上腺皮质功能性萎缩; •若ACTH完全缺失1周后,人类的肾上腺就开始萎缩; •任何病人在前一年每天接受超过20mg的强的松龙治疗, 持续时间超过一个月者或者1年内接受强的松龙治疗超过3-5mg者假定下丘脑-垂体肾上腺轴受到抑制。 肾上腺功能抑制的临床影响 •病人肾上腺功能受到抑制时,如果遇到应激性刺激(感染、创伤、手术)时,通常不能有正常的皮质类固醇的正常量的产生(每天需要达到200-300mg)。 •应当正确使用皮质类固醇激素以模仿正常皮质类固醇的分泌量。 •可以使用短期ACTH(二十四肽促皮质素)刺激试验检验肾上腺应激反应能力(25mg肌注,衡量基线水平和60分钟血浆可的松水平)。应激反应的正常值为基线水平加倍,60分钟水平>18g/dl。 为什么皮质类固醇注射的 临床疗效资料比较有限, 1、关节内注射疗效的评定 •关节炎症的关节内生物标志物较难获得,评定指标尚存在疑问 – 不能够进行生物解剖获得标本 –动物实验外推到人的结论不能轻易得出 –以往的研究中多采用疼痛作为指标评价皮质类固醇治疗组与安慰剂组的区别, 由于皮质类固 醇激素的强力抗炎作用, 大多数研究都得出结果在注射皮质类固醇早期治疗组明显优于对照 组;但是由于这些炎症反应通常是特发的和自限性的疾病;所以时间持续较长如8周时, 以疼 痛为指标, 当然二者之间无差异, 因此在考虑这些结果时应当看到皮质类固醇的作用, 避免 一些混杂因素的干扰 2、关节周围注射疗效的评定 •以往进行的研究有限, •国外的研究通常使用麻醉剂+皮质类 固醇与安慰剂比较;因此无法区分究竟是麻醉剂的作用还 是皮质类固醇的作用时疼痛症状改善明显;加上疾病本身自限性的特点,所以在治疗后时间稍 长的疗效结果无法断定与安慰剂的对照关系,结论不确定也很容易理解 皮质类固醇的疗效以及实际应用 •国内外临床对皮质类固醇激素的选择仍然是肯定的 •虽然临床的直接资料有限,但是皮质类固醇激素的应用仍然很广泛,在美国进行的调查中多数 医生使用过这种治疗方式, 国内虽未进行过正式调查, 但是使用皮质类固醇进行封闭还是很 常见的 •由于骨科、风湿科疾病的特点,目前国内外多选用局部注射的方法来治疗,针头注射仍然是骨 骼肌肉疾病介导治疗最有效的方法 美国对233名骨科医师使用 皮质类固醇治疗关节外疾病情况 疾病名称 使用药物的骨科医师数目 % 肘关节髁上炎 217 93 肩关节滑囊炎 211 91 大转子滑囊炎 211 91 de Quervain腱鞘炎 203 87 肩肱二头肌肌腱炎 188 81 鹅掌滑囊炎 181 78 足底筋膜炎 170 73 肌筋膜弹响 163 70 腕管综合症 131 56 手指腱鞘炎 120 52 跗骨管综合症 86 37 跟腱炎 78 33 腰痛(硬膜外注射) 57 24 皮质类固醇激素局部注射 (局封)最有效的应用 •包括: –滑囊炎的滑囊内注射 –肌腱炎的腱鞘内注射 –滑膜炎的关节腔内注射 –软组织痛点注射等 –类风湿性关节炎、骨关节炎、肌腱炎和上髁炎、系统性红斑狼疮、椎关节病、滑囊炎、晶体沉着性疾病、Tietze综合征、限夹性神经病 • 注射有效范围为50-90%,效果持续数天至 数月 Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70. 如何控制关节腔内、关节周围注射的感染, •1 关节腔内、关节周围的感染发生率大约1/1.4万-1/5万 •预防感染的措施: – 注意消毒 – 避免关节腔内反复注射, 可选用长效制剂 关节腔内是否对关节软骨有损害, –没有证据表明皮质类固醇关节腔内注射对软骨有侵蚀作用 –髋关节注射后出现关节破坏加速的Charcot样病变,提示关节病变与疾病本身的进展有关,而并非药物的作用 –药物对骨代谢的影响通常比较微弱,对生化标志物的检测表明变化是一过性的 –关节腔内类固醇注射技术已相当成熟,已被列入骨关节炎的治疗Guideline中,指南中建议使用荧光镜透视检查以保证注射部位的准确性 –注射后制动能够提高预后 Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70. 如何防止皮质类固醇注射引起的局部皮肤萎缩, •局封注射穿皮进入时防止漏液 •局封后关节制动 –负重的关节应当在注射后休息大约24小时 •避免反复的关节内注射 •韧带注射时注意药物注射到韧带周围,避免韧带内注射 •肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周围或鞘内, 不要将药物直接注射到肌腱本身上, 防止肌肉萎缩 •美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以保证注射部位的准确性 Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70. 如何区分注射后红肿和感染, •注射后红肿发生率1-2%,使用长效不溶制剂时容易发生,单侧肘上颗注射尤其容易出现。 •注射后6-18小时出现,注射后2-4天消退。如果需要,可进行穿刺检验细胞内皮质类固醇晶体(类似CPPD晶体,但是象痛风晶体一样极化排列。 •使用冰块冷敷、非甾体抗炎药、止痛药24小时内缓解。 •感染能培养出细菌。 得宝松的适应证和用法 得宝松是什么? •得宝松是惟一集速效长效为一体的强效皮质类固醇类注射液 •治疗对皮质激素奏效的疾病中发挥强力的抗炎、抗风湿和抗过敏作用 •常用于骨科封闭治疗肌肉骨骼软组织类疾病以及皮质类固醇治疗有效的皮肤病 得宝松的主要成分化学结构 •倍他米松磷酸钠2mg为水溶性,释放迅速 •二丙酸倍他米松5mg为脂溶性,难溶于水,释放缓慢 得宝松的剂型特点 得宝松先进的工艺—— •混悬液 –含有两种成分,保证速效、长效发挥疗效 •微晶体 –可通过纤细针头(26号皮试针头) –不会造成药物结晶的沉积 –注射无痛感 三效合一 强效抗炎 注射无痛 得宝松——强效抗炎 得宝松——起效迅速 得宝松——疗效持久 得宝松对HPA轴反应的影响 结果:得宝松较快恢复肾上腺皮质生理功能 得宝松的临床不良反应明显低于强的松 得宝松的局部不良反应少 得宝松患者依从性高 每月只需1次的无痛针剂 得宝松注射无不适 得宝松的特点小结 •疗效: 强效、速效、长效一体化 •安全性:对HPA轴影响为可逆性,不 良反应发生率低 •方便使用:每月只需注射一次 •剂型先进:微晶体结构,注射无不适 得宝松骨科适应证 肌肉骨骼和软组织疾病: 类风湿性关节炎、骨关节炎、滑囊炎、强直性脊椎炎、上髁炎、脊神经根炎、尾骨痛、坐 骨神经痛、腰痛、斜颈、腱鞘囊肿、外生骨疣、筋膜炎。 骨科局封适应证 ,类风湿性关节炎 ,骨关节炎 ,滑囊炎 ,腱鞘炎 局封方法 •可直接注射 •与1%或2%盐酸普鲁卡因或利多卡因 混合后注射 •用量视疾患关节大小及疾患程度而定, 初始剂量0.25-2ml 得宝松的不良反应 得宝松骨科应用的临床研究 炎症指标积分变化 得宝松局部注射的临床疗效观察 •上海医科大学附属华山医院运动医学科的一项临床试验: •45例患者,男性23人,女性22人 •注射方法:得宝松1ml加利多卡因1-2毫升 结果:疗效显著 得宝松治疗膝骨关节炎的临床观察 •原发性骨关节炎患者80例, 治疗组:40例,男16例,女24例 对照组:40例,男12例,女28例 •治疗方法: 先抽取关节积液,将1ml得宝松+1%利多卡因5ml注入关节腔内 得宝松改善膝骨关节炎的预后 得宝松治疗急慢性腰痛的 临床观察 •首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科李彦平等1999年的研究报道: •急慢性腰痛病人57例,病种包括:急慢性腰痛18例,腰背肌筋膜炎20例,腰骶部劳损11例, 腰间盘突出症8例 •治疗方法:0.5%-1%利多卡因+维生素B12+得宝松1ml于疼痛部位注射,2次/周 •临床疗效评价方法:治疗后VAS下降值? 3为有效,1-2为缓解,?为无效 结果
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