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乳腺良性肿瘤临床路径

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乳腺良性肿瘤临床路径乳腺良性肿瘤临床路径 卫办医政发〔2011〕88号文件附件 乳腺良性肿瘤临床路径 ,2011年版, 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤,ICD-10:D24, 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术,ICD-9-CM-3:85.21,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~2006年12月~第1版,~本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 1.症状:乳房肿物~乳头溢液或溢血。 2.体征:乳房单发或多发肿物~质地中等...
乳腺良性肿瘤临床路径
乳腺良性肿瘤临床路径 卫办医政发〔2011〕88号文件附件 乳腺良性肿瘤临床路径 ,2011年版, 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤,ICD-10:D24, 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术,ICD-9-CM-3:85.21,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~2006年12月~第1版,~本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 1.症状:乳房肿物~乳头溢液或溢血。 2.体征:乳房单发或多发肿物~质地中等~表面光滑~有活动度,边界清楚~可呈分叶状,挤压乳晕周围~病变乳管可出现溢液。 3.影像学检查:B超和钼靶检查。 4.病理检查:乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。 ,三,治疗的选择。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》,中华医学会 编著~人民军医出版社~2007年1月~第1版,。 1.乳房肿物切除术:体检可扪及的乳房肿物。 2.乳腺病变导管切除术:适合乳管内乳头状瘤。 ,四,标准住院日为3-5天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,乳腺彩超及术前定位。 2.根据患者病情可选择: ,1,钼靶检查, ,2,乳头溢液时行乳管镜检查, ,3,肺功能、超声心动图等。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟ 2 285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 ,八,手术日为入院2-3天。 1.麻醉方式:局麻,必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉,。 2.手术方式:乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.手术内固定物:无。 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查,视术中情况行术中冰冻病理检查,。 ,九,术后住院恢复1天。 1.必须复查的检查项目:血常规。 2.术后用药: 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 3.严密观察有无出血等并发症~并作相应处理。 ,十,出院标准。 1.伤口愈合好:无积血~无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症~需要进行相关的诊断和治疗。 2. 病理为恶性病变~需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。 3 二、乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24) 行乳腺肿物切除术或病变导管切除术(ICD-9-CM-3:85.21) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 5 天 住院第2天 住院第1天 日期 (手术准备日) ? 询问病史及体格检查 ? 手术医嘱 ? 完成住院病历和首次病程记? 上级医师查房 录 ? 完成术前准备与术前评估 主 ? 开检查检验单 ? 根据检查检验结果,行术前讨论,确定手术方案 要 ? 上级医师查房 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检? 住院医师完成上级医师查房记录、术前 疗 查项目 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意工 事项等) 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、 输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 外科护理常规 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 二或三级护理 ? 患者既往基础用药 ? 饮食 临时医嘱: ? 患者既往基础用药 重 ? 血常规+血型、尿常规 临时医嘱: 点 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功? 术前医嘱: 医 能、感染性疾病筛查 ? 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行 嘱 ? 心电图、胸部X线检查 ? 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 ? 乳腺彩超、钼靶摄片 ? 术前禁食水 ? 必要时行血气分析、肺功能、? 药敏试验 超声心动图 ? 备皮术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 麻醉前用药(术前30min) ? 入院介绍 ? 健康教育 ? 入院评估 ? 饮食:术前禁食、禁饮 ? 静脉抽血 ? 术前沐浴、更衣,取下活动假牙、饰物 主要 ? 健康教育 ? 告知患者及家属手术流程及注意事项 护理 ? 饮食指导 ? 手术备皮、药敏试验 工作 ? 病人相关检查配合的指导 ? 术前手术物品准备 ? 执行入院后医嘱 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 4 住院第3天(手术日) 住院第4天 住院第5天 日期 (术后第1日) (术后第2日,出院日) 术前与术中 术后 ? 上级医师查房 ? 送病人入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 麻醉准备,监测生记录 ? 住院医师完成常 ? 完成出院记录、病案首命体征 ? 完成术后首次病程规病程记录 主 页、出院证明书等 ? 施行手术 记录 ? 必要时进行相关要 ? 通知出入院处 ? 解剖标本,送病理? 完成手术记录 特殊检查 诊 ? 通知患者及家属 检查 ? 向患者及家属说明? 向患者告知出院后注意疗 手术情况 事项,如康复、返工 院复诊、后续治疗,及作 相关并发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书 及出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 按相应麻醉术后护? 禁食水 ? 二或三级护理(视? 切口换药(酌情) 理 情况) 出院医嘱: ? 饮食(禁食水6小临时医嘱: ? 出院后相关用药 重 时,全麻后) ? 术前0.5小时使用临时医嘱: ? 伤口门诊拆线 ? 心电监测6小时(全 抗菌药物 点 麻后) ? 液体治疗 临时医嘱: ? 酌情镇痛 ? 相应治疗(视情况) 医 ? 观察术后病情变化 ? 观察创口出血及引嘱 流情况 ? 给予术后饮食指导 ? 指导并协助术后活 动 ? 术后活动:按相应麻? 健康教育 ? 体位与活动:自主? 出院指导 醉采取体位,指导并? 术前更衣 体位 ? 办理出院手续 协助术后活动 ? 饮食指导:禁饮、? 观察患者情况 ? 复诊时间 ? 全麻后禁食、禁饮6禁食 ? 协助生活护理 ? 作息、饮食、活动 主要 小时 ? 指导术前注射麻醉? 心理支持(病人及? 服药指导 ? 密切观察患者情况 护理 用药后注意事项 家属) ? 日常保健 ? 疼痛护理 工作 ? 安排陪送病人入手? 康复指导(运动指? 清洁卫生 ? 生活护理 ? 术后饮食指导 术室 导、功能锻炼) ? 疾病知识 ? 心理支持(病人及家? 心理支持 属) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 5 原发性甲状腺机能亢进症临床路径 ,2011年版, 一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症,ICD -10:E05.0, 行甲状腺次全切除手术(ICD-9-CM-3:06.3902)。 ,二,诊断依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》,中华医学会内分泌学分会编著~2008年第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社~2005年第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,。 1.临床甲亢症状和体征。 2.甲状腺弥漫性肿大,触诊和B超证实,。 3.血清TSH浓度降低~甲状腺激素浓度升高。 4.眼球突出和其他浸润性眼征。 5.胫前粘液性水肿。 6.甲状腺TSH受体抗体,TRAb或TSAb,阳性。 以上标准中~1、2、3项为诊断必备条件~4、5、6项为诊断辅助条件。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》,中华医学会内分泌 6 学分会编著~2008年第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社~2005年第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,。 甲状腺次全切除手术适用于: 1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的, 1312.甲亢甲状腺药物或碘放射性核素治疗后复发, 3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿, 4.疑似与甲状腺癌并存者, 5.妊娠期甲亢药物控制不佳者~可以在妊娠中期,13-24周,进行手术。 ,四,标准住院日为5-8天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 E05.0原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。 2.有手术指征患者, 3.患者的甲亢病情稳定~术前准备有两种~可在门诊完成: ,1,术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后~改服2周碘剂~再进行手术, ,2,对症状较轻的患者开始即用碘剂~2-3周后甲亢症状得到基本控制~可进行手术, 4.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也 7 不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、便常规+潜血, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 ,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白, 5,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 , 2.根据患者病情可选择: ,1,气管正侧位, ,2,肺功能、超声心动图检查和血气分析等, ,3,甲状腺同位素扫描、甲状腺B超。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟ 285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。 2.手术方式:甲状腺次全切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术中行冰冻病理学检查~术后行石蜡切 8 片病理学检查。 ,九,术后住院恢复2-5天。 1.生命体征监测~严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。 2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。 3.指导患者术后饮食。 4.实验室检查:必要时复查血常规、血生化、甲状腺功能等。 ,十,出院标准。 1.无切口感染、引流管拔除。 2.生命体征平稳~可自由活动。 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前检查提示甲亢症状未能有效控制~则暂缓手术。 2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等~转入相应路径。 3.合并胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。 4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。 9 二、原发性甲状腺机能亢进症临床路径 适用对象:第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症(ICD-10:E05.0) 行甲状腺次全切术(ICD-9-CM-3:06.3902) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-8 天 住院第2-3天 日期 住院第1天 (手术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 完成术前准备与术前评估 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案 ? 开具检查检验单 ? 如考虑有恶性转入相应临床路径 主 ? 上级医师查房与术前评估 ? 完成必要的相关科室会诊 要 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 术前1天申请手术及开手术医嘱 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 疗 ? 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中工 注意事项等 作 ? 向患者及家属交代病情及手术安排,围手术期注 意事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同 意书、麻醉同意书或签授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 饮食(依据患者情况定) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 会诊单 ? 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 ? 术前医嘱: 重 ? 凝血功能、生电解质、肝肾功能、感染? 1)常规准备明日在气管内全麻下行甲状腺次全切点 性疾病筛查、甲状腺功能、抗甲状腺抗除术 医 体、甲状腺球蛋白 ? 2)备皮 嘱 ? 心电图、胸部X线检查 ? 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 ? 甲状腺B超,气管正侧位、肺功能、超? 4)麻醉用药 声心动图(视患者情况而定) ? 术中特殊用药带药 ? 耳鼻喉科会诊 ? 带影像学资料入手术室 ? 其他:根据患者其他基础疾病情况而定 ? 预约ICU(视情况而定) ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 入院评估 ? 健康教育 主要 ? 健康教育 ? 饮食指导 护理 ? 活动指导 ? 疾病知识指导 ? 饮食指导 ? 术前指导 工作 ? 患者相关检查配合的指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 10 住院第3-4天(手术日) 日期 术前与术中 术后 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 要 ? 施行手术 ? 完成手术记录 诊 ? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属说明手术情况 疗 ? 术中行冰冻病理学检查,术终行工 常规病理学检查 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 甲亢常规护理 ? 甲状腺次全切除术后常规护理 ? 禁食 ? 一级护理 ? 禁食 重 临时医嘱: ? 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 点 ? 术中冰冻检查 ? 尿管接尿袋(视手术时间而定) 医 嘱 临时医嘱: ? 吸氧 ? 床边备气管切开包 ? 血常规及生化检查(必要时) ? 健康教育 ? 体位与活动:平卧,去枕6小时,协助改变体位 ? 饮食:术前禁食禁饮 (半坐卧位),指导颈部活动 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰? 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 物 ? 密切观察患者情况 ? 告知患者及家属术前流程及注意? 疼痛护理 主要 事项 ? 留置管道护理及指导 护理 ? 指导术前注射用药后注意事项 ? 心理支持(患者及家属) 工作 ? 术前手术物品准备 ? 陪送患者入手术室 ? 术中根据患者病情决定留置尿管 ? 床边放置气管切开包 ? 心理支持(患者及家属) ? 无 ? 有,原因: 病情 1. 变异 记录 2. 护士 签名 医师 签名 11 住院第4-6天 住院第5-8天 日期 (术后第1-2天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化,包括颈部、耳前叩击征及声? 观察病情变化,包括颈部、耳前叩击征及声 音情况等 音情况等 ? 观察引流量和性状,视引流情况拔除颈部引? 观察引流量和颜色 主 流管及尿管 ? 住院医师完成常规病程记录 要 ? 检查手术切口,更换敷料 ? 必要时予相关特殊检查 诊 ? 分析实验室检验结果 ? 明确是否符合出院标准 疗 ? 维持水电解质平衡 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 工 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 通知出入院处 作 ? 通知患者及家属 ? 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、 返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 长期医嘱:(参见昨天医嘱) 长期医嘱:(参见左列) ? 甲状腺手术后常规护理 ? 二或三级护理(视情况) ? 一级护理 ? 患者既往基础用药 ? 半流 重 ? 拔除颈部引流管接袋并记量 临时医嘱: 点 ? 化痰药 ? 补充进食不足的液体支持 医 ? 患者既往基础用药 ? 并发症处理(必要时) 嘱 ? 预约切口拆线 临时医嘱: ? 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 出院医嘱: ? 切口换药并拔除引流 ? 出院带药 ? 拔除尿管 ? 体位:指导患者下床活动及颈部活动 ? 体位与活动:自主体位,指导颈部活动 ? 观察患者病情变化 ? 指导饮食 ? 指导饮食 ? 协助或指导生活护理 ? 遵医嘱拔除尿管 ? 出院指导 主要 ? 疼痛护理 ? 办理出院手续 护理 ? 生活护理(一级护理) ? 复诊时间 工作 ? 心理支持 ? 作息、饮食、活动 ? 服药指导 ? 清洁卫生 ? 疾病知识 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 12 甲状腺良性肿瘤临床路径 ,2011年版, 一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为甲状腺良性肿瘤,ICD-10:D34, 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术,ICD-9-CM-3:06.2/06.39,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社~第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 1.发现颈前区肿物~无或伴有甲亢临床表现。 2.体检提示颈前区肿块~随吞咽而上下活动。 3.颈部B超提示甲状腺良性肿瘤。 4.甲状腺功能正常或有甲亢表现。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社~第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出 13 版社~第7版,。 手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除,视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术,~术中应行标本冰冻检查以除外恶变。 ,四,临床路径标准住院日为6-9天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素~甲状腺及颈部淋巴结B超, ,5,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择: ,1,气管正侧位, 14 ,2,肺功能、超声心动图检查和血气分析等, 3,甲状腺同位素扫描。 , ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。 2.手术方式:根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术中行冰冻病理学检查~术后行石蜡切片病理学检查。 ,九,术后住院恢复2-5天。 1.生命体征监测~严密观察有无出血等并发症发生。 2.根据病情~按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗~时间1-2 天,视具体情况而定,。 3.根据病情~尽早拔除尿管、引流管。 4.实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。 ,十,出院标准。 1.无切口感染、引流管拔除。 2.生命体征平稳~可自由活动。 15 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。 2.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。 3.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。 4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。 16 二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34) 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术(ICD-9-CM-3: 06.2/06.39) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-9天 住院第2-3天 日期 住院第1天 (手术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 完成术前准备与术前评估 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案 ? 开化验单以及检查单 主 ? 如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径 ? 上级医师查房与术前评估 要 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项诊 ? 申请手术及开手术医嘱 目 ? 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 疗 ? 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意工 事项等 作 ? 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、 麻醉同意书或签授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 饮食(依据患者情况定) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 必要的科室会诊 ? 血常规、尿常规、便常规+潜血 ? 术前医嘱: 重 ? 凝血功能、电解质、肝肾功能、感? 1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 点 染性疾病筛查 ? 2)备皮 医 ? 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状? 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 嘱 腺球蛋白、甲状腺B超 ? 4)麻醉前用药 ? 心电图、胸部X线检查 ? 5)备血 ? 气管正侧位、肺功能、超声心动图? 术中特殊用药带药 (酌情) ? 带影像学资料入手术室 ? 耳鼻喉科会诊了解声带 ? 预约ICU(视情况而定) ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 入院评估 ? 健康教育 主要 ? 健康教育 ? 饮食指导 ? 活动指导 ? 疾病知识指导 护理 ? 饮食指导 ? 术前指导 工作 ? 患者相关检查配合的指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 17 住院第3-4天(手术日) 日期 术前与术中 术后 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 主 ? 施行手术 ? 完成手术记录 要 ? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属说明手术情况 诊 ? 术中行冰冻病理学检查,术终行常规疗 病理学检查 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 甲状腺良性肿瘤常规护理 ? 甲状腺部分切除术后常规护理 ? 一或二级护理 ? 一级护理 ? 禁食 ? 禁食 ? 常规雾化吸入Bid 临时医嘱: ? 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 重 ? 术中冰冻检查 ? 尿管接尿袋(视手术时间而定) 点 ? 化痰药 医 嘱 临时医嘱: ? 吸氧 ? 床边备气管切开包 ? 血常规及生化检查(必要时) ? 健康教育 ? 体位与活动:平卧,去枕6H,协助改变体 ? 饮食:术前禁食禁饮 位(半坐卧位) ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 ? 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 ? 密切观察患者情况 主要 ? 指导术前注射用药后注意事项 ? 疼痛护理 护理 ? 术前手术物品准备 ? 留置管道护理及指导 工作 ? 陪送患者入手术室 ? 心理支持(患者及家属) ? 术中按需留置尿管 ? 床边放置气管切开包 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 18 住院第4-5天 住院第 5-7天 住院第 6-9天 日期 (术后第1天) (术后第2-4天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化,包括颈部、? 观察病情变化,包括颈部、? 切口拆线 耳前叩击征及声音情况等 耳前叩击征及声音情况等 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状,视引流? 观察引流量和颜色 ? 完成出院记录、病案首主 情况拔除颈部引流管及尿管 ? 住院医师完成常规病程记页、出院证明书等 要 ? 检查手术切口,更换敷料 录 ? 通知出入院处 诊 ? 分析实验室检验结果 ? 必要时予相关特殊检查 ? 通知患者及家属 疗 ? 维持水电解质平衡 ? 向患者告知出院后注意工 ? 住院医师完成常规病程记录 事项,如康复计划、返院作 复诊、后续治疗,及相关 并发症的处理等 ? 出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 甲状腺手术后常规护理 ? 二或三级护理(视情况) ? 切口拆线 ? 一级护理 ? 患者既往基础用药 ? 半流食 出院医嘱: ? 常规喷喉 Bid 临时医嘱: ? 出院后相关用药 重 ? 视情况拔除颈部引流管接袋? 补充进食不足的液体支持 点 并记量 医 ? 化痰药(酌情) 嘱 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: ? 适当补充葡萄糖液和盐水液 体支持 ? 切口换药并拔除引流 ? 拔除尿管 ? 体位:指导患者下床活动及? 体位与活动:自主体位,指? 出院指导 颈部活动 导颈部活动 ? 办理出院手续 ? 观察患者病情变化 ? 指导饮食 ? 预约复诊时间 主要 ? 指导饮食 ? 协助或指导生活护理 ? 作息、饮食、活动指导 护理 ? 遵医嘱拔除尿管 ? 服药指导 工作 ? 疼痛护理 ? 清洁卫生 ? 生活护理(一级护理) ? 疾病知识 ? 心理支持 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 记录 护士 签名 医师 签名 19 甲状腺癌临床路径 ,2011年版, 一、甲状腺癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为甲状腺癌,ICD-10:C73, 行甲状腺癌根治手术,ICD-9-CM-3:06.2-06.4伴40.4,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社~第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 1.症状及体征:颈部肿物~可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难~体格检查有甲状腺结节~有或无颈部肿大淋巴结。 2.影像学检查:主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断~CT、MR及SPECT等可提供参考, 3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。 4.病理:针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版 20 社~第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 1.以手术治疗为主~辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。 2.手术治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的手术方式。 ,1,乳头状癌、滤泡状癌:甲状腺次全切除,即病灶侧甲状腺叶全切除~对侧甲状腺叶次全切除~峡部全切除,或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除,确定双侧腺体内都有甲状腺癌结节时~应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移的患者~应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结~原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈淋巴结清扫术。 ,2,髓样癌:术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌~则应作全甲状腺切除。 ,四,标准住院日为7-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-3天。 21 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素, ,5,甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超, ,6,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择: ,1,气管正侧位, ,2,肺功能、超声心动图检查和血气分析等, ,3,CT检查。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物~使用第一代头孢菌素。 2.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。 22 2.手术方式:根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺癌手术。 3.术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物,晶体、胶体,。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术中行冰冻病理学检查~术后行石蜡切片病理学检查。 ,九,术后住院恢复4-10天。 1.生命体征监测~严密观察有无出血等并发症发生。 2.根据病情~按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗~时间1-2 天,视具体情况而定,。 3.根据病情~尽早拔除尿管、引流管。 4.实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。 ,十,出院标准。 1.无切口感染、引流管拔除。 2.生命体征平稳~可自由活动。 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1. 术前分期不准确者~术中可根据探查结果改变术式。 1312. 根据临床分期和术中情况决定是否术后I放射治疗。 3. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。 23 二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断甲状腺恶性肿瘤( ICD-10:C73) 行甲状腺恶性肿瘤根治术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4伴40.4) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-14天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天(手术前1天) ? 将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划? 上级医师查房 ? 申请手术及开手术医嘱 书”交给患者 ? 完成术前准备与术前评估 ? 住院医师完成上级医师查房记主 ? 询问病史及体格检查 ? 根据体检、B超、CT结果等,录、术前讨论、术前小结等 要 ? 完成住院病历和首次病程记录术前讨论,确定治疗方案 ? 完成术前总结、手术方式、手诊 书写 ? 完成必要的相关科室会诊 术关键步骤、术中注意事项等 疗 ? 开化验单以及检查单 ? 向患者及家属交代病情及手 工 ? 上级医师查房与术前评估 术安排,围手术期注意事项 作 ? 初步确定诊治方案和特殊检查? 签署手术知情同意书、自费用 项目 品协议书、输血同意书、麻醉 同意书或签授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 饮食 (依据患者情况定) 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、便常规 +潜血 ? 术前医嘱: ? 会诊单 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功能、? 1)常规准备明日在气管内麻醉重 感染性疾病筛查 下行甲状腺手术 点 ? 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲? 2)备皮 医 状腺球蛋白、血清降钙素 ? 3)术前禁食6小时、禁饮2小嘱 ? 心电图、胸片 时 ? 甲状腺B超,甲状腺核素扫描、 ? 4)麻醉前用药 ? 气管正侧位、肺功能、超声心动? 5)备血 图(视患者情况而定) ? 术中特殊用药带药 ? 耳鼻喉科会诊了解声带 ? 带影像学资料入手术室 ? 必要时行CT检查 ? 预约ICU(视情况而定) ? 患者活动:无限制 ? 介绍环境 ? 静脉抽血 ? 饮食:术前晚禁食、禁饮 ? 入院评估 ? 患者活动:无限制 ? 告知患者及家属术前流程及注主要 ? 饮食:普食 ? 饮食:普食 意事项 护理 ? 指导患者相关检查的配合 ? 术前指导及皮肤清洁 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、工作 ? 心理支持 ? 心理支持 饰物 ? 术前手术物品准备 ? 心理支持(患者及家属) 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 24 住院第4-7天(手术日) 住院第5-8天 日期 (术后第1天) 术前与术中 术后 ? 上级医师查房 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记 ? 观察病情变化,包括颈部、耳前叩主 ? 麻醉准备,监测生命体征 录 击征及声音情况等 要 ? 施行手术 ? 完成术后首次病程记? 观察引流量和性状,视引流情况拔诊 ? 保持各引流管通畅 录 除颈部引流管及尿管 疗 ? 术中行冰冻病理学检查,? 完成手术记录 ? 检查手术切口,更换敷料 工 术终常规病理学检查 ? 向患者及家属说明手? 分析实验室检验结果 作 术情况 ? 维持水电解质平衡 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:(参见左列) ? 甲状腺癌切除术后常? 甲状腺癌常规护理 ? 甲状腺癌根治术后常规护理 规护理 ? 禁食 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 半流食 ? 禁食 临时医嘱: ? 常规雾化吸入Bid ? 常规雾化吸入Bid ? 必要时应用抗菌药物 ? 化痰药 ? 颈部切口引流接负压 重 ? 术中冰冻检查 ? 无感染证据时停抗菌药物 袋吸引并记量 点 ? 尿管接尿袋(视手术时 ? 患者既往基础用药 间而定) 医 ? 化痰药 嘱 临时医嘱: ? 预防性抗菌药物使用 ? 适当补充葡萄糖液和生理盐水液(视情况而定) 体支持 临时医嘱: ? 切口换药,视情况拔除引流 ? 吸氧 ? 拔除尿管 ? 床边备气管切开包 ? 血常规及生化检查(必 要时) ? 静脉抽血 ? 健康教育 ? 体位与活动:平卧,去 ? 体位:协助改变体位(取斜坡卧? 饮食:术晨禁食禁饮 枕6小时,协助改变体 位) ? 告知患者及家属术前流位(半坐卧位) ? 密切观察患者情况 程及注意事项 ? 按医嘱吸氧、禁食、禁? 疼痛护理 主要 ? 指导术前注射用药后注饮 ? 留置管道护理及指导(尿管、颈护理 意事项 ? 密切观察患者情况 部引流管) 工作 ? 陪送患者入手术室 ? 疼痛护理 ? 遵医嘱拔除尿管 ? 饮食指导 ? 术中按需留置尿管 ? 留置管道护理及指导 ? 生活护理(一级护理) ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家 ? 心理支持 属) 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 25 住院第6-9天 住院第7-13天 日期 (术后第2-4天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化,包括颈部、耳前叩击征及? 切口拆线 主 声音情况等 ? 明确是否符合出院标准 要 ? 观察引流量和颜色而决定是否拔除引流管 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 诊 ? 更改护理级别 ? 通知出入院处 疗 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 通知患者及家属 工 ? 必要时予相关特殊检查 ? 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、作 返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理 等 ? 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 长期医嘱:(参见前一天) 长期医嘱: ? 二或三级护理(视情况) ? 患者既往基础用药 ? 半流至普食 重 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: 点 ? 切口拆线 医 临时医嘱: 嘱 ? 补充进食不足的液体支持 出院医嘱: ? 切口换药 ? 出院后相关用药 ? 并发症处理(必要时) ? 体位:指导患者下床活动及颈部活动 ? 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健 ? 观察患者病情变化 ? 指导按时服药 主要 ? 指导饮食 ? 指导作息、饮食及活动 护理 ? 疼痛护理 ? 指导复诊时间 工作 ? 生活护理(二级护理) ? 办理出院手续指导等 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 26 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 ,2011年版, 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎,ICD-10:K80.0, 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征:巩膜可有黄染~可触及肿大的胆囊~胆囊区压痛~Murphy’s征,+,, 3.辅助检查:B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高~中性粒细胞百分比升高~偶见血清总胆红素及结合胆红素增高~血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生 27 出版社~2008年~第7版,。 开腹胆囊切除术。 行 ,四,标准住院日为?7天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,明确诊断及入院常规检查?2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,、血型, ,3,腹部超声, ,4,心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查:血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 ,七,使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 28 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 ,八,手术日为入院?3天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:开腹胆囊切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症~并作相应处理。 29 4.术后饮食指导。 ,十,出院标准。 1.一般状况好~体温正常~无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便~可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好:引流管拔除~伤口无感染~无皮下积液,或门诊可处理的少量积液,~可门诊拆线。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者~需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者~退出本路径。 3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌~则进入相应路径。 4.有并发症,胆漏、出血等,的患者~则转入相应路径。 30 二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10: K80.0) 行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?7天 住院第2天 时间 住院第1天 (术前准备日) ? 手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 主 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、要 ? 开化验单以及检查单 术中注意事项等) 诊 ? 上级医师查房 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注疗 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 意事项 工 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协作 议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 外科二或三级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 血常规+血型、尿常规、大便常规 ? 术前医嘱: ? 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、? 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外点 感染性疾病筛查 麻醉下行胆囊切除 ? 备皮 ? 心电图、胸片 医 ? 药物过敏试验 ? 腹部B超 ? 术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 必要时上腹部CT平扫+增强 嘱 ? 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) ? 必要时行血气分析、肺功能、超声心动? 麻醉前用药 图 ? 术前留置胃管和尿管 ? 治疗性使用抗菌药物 ? 术中特殊用药病房带药(如抗菌药物、胰岛素等) ? 备血 ? 入院介绍 ? 静脉采血 ? 入院评估 ? 健康教育、服药指导 ? 健康教育 ? 饮食:术前禁食禁饮 主要 ? 服药指导 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 护理 ? 活动指导 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 工作 ? 饮食指导:禁食禁饮 ? 备皮、配血、胃肠道准备等 ? 静脉采血 ? 术前手术物品准备 ? 患者相关检查配合的指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 31 住院第3天(手术日) 住院第4天 时间 (术后第1日) 术前与术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 上级医师查房 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主 ? 麻醉准备,监测生命? 观察病情变化 ? 完成术后首次病程记录 要 体征 ? 观察引流量和性状 ? 完成手术记录 诊 ? 手术 ? 检查手术伤口,更换敷料 ? 向患者及家属说明手术情况 疗 ? 保持各引流管通畅 ? 分析实验室检验结果 工 ? 解剖标本,送病理检? 维持水电解质平衡 作 查 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:(参见左列) ? 胆囊切除术后常规护理 ? 急性胆囊炎常规护? 患者既往基础用药 ? 一级护理 理 ? 肠外营养治疗 ? 禁食 ? 一级护理 临时医嘱: ? 监测生命体征 ? 禁食 ? 液体治疗及纠正水电解质失? 记录24小时液体出入量 重 临时医嘱: 衡 ? 常规雾化吸入Bid ? 术前0.5小时使用抗? 更换手术伤口敷料 ? 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) 点 ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 菌药物 ? 必要时测定中心静脉压 ? 尿管接尿袋记尿量 ? 液体治疗 ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 抗菌药物使用 医 ? 相应治疗(视情况) ? 抗菌药物使用 ? 监测血糖(视情况) ? 必要时使用制酸剂及生长抑素 嘱 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血生化 ? 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 ? 明晨查血常规、生化和肝功能等 ? 术晨按医嘱清洁肠? 术后活动:去枕平卧6小时,协? 体位与活动:协助翻身、取 道、留置胃管、尿管 助改变体位及足部活动 半坐或斜坡卧位 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 ? 密切观察患者病情变化及胃 ? 服药指导 ? 静脉采血 肠功能恢复情况 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 密切观察患者情况 ? 疼痛护理 主要 ? 指导术前注射麻醉? 疼痛护理 ? 生活护理(一级护理) 护理 用药后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 皮肤护理 工作 ? 安排陪送患者入手? 皮肤护理 ? 管道护理及指导 术室 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持 ? 记录24小时出入量 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 32 住院第5天 住院第6天 住院第7天 时间 (术后第2日) (术后第3日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 伤口拆线 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和颜色 ? 观察引流量和颜色 ? 完成出院记录、病案首页、主 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 住院医师完成常规病程记录 出院证明书等。 要 ? 必要时予相关特殊检查 ? 必要时予相关特殊检查 ? 通知出入院处 诊 ? 通知患者及家属 疗 ? 向患者告知出院后注意事工 项,如康复计划、返院复作 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二或三级护理(视情况) ? 继续监测生命体征(视情况) ? 伤口拆线 ? 无感染征象时停用抗菌药物 重 ? 拔除引流管(视情况) 出院医嘱: ? 肛门排气后改流质饮食 ? 拔除胃管(视情况) ? 出院后相关用药 ? 拔除深静脉留置管(视情况) 点 ? 拔除尿管(视情况) ? 停止记24小时出入量 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 减少或停止肠外营养或液体医 治疗 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规、生化、肝功能 ? 其它相关治疗 ? 必要时行胸片、CT、B超、造? 血常规、生化、肝肾功能等 影等检查 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧? 静脉采血 ? 出院指导 位,指导床上或床边活动 ? 体位与活动:自主体位,鼓? 办理出院手续 ? 饮食:禁食 励离床活动 ? 复诊时间 ? 疼痛护理 ? 胃肠功能恢复,拔除胃管后? 作息、饮食、活动 ? 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 指导清流质饮食,协助或指? 服药指导 ? 管道护理及指导 主要 导生活护理 ? 日常保健 ? 记录24小时出入量 护理 ? 观察患者腹部体征及肠道功? 清洁卫生 ? 生活护理(一级护理) 工作 ? 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 ? 疾病知识及后续治疗 能恢复的情况 ? 营养支持护理 ? 皮肤护理 ? 康复指导 ? 营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 33 慢性胆囊炎临床路径 ,2011年版, 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石,ICD-10: K80.1/K81.1, 行腹腔镜胆囊切除术,ICD-9-CM-3:51.23,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 1.症状:右上腹持续性隐痛或胀痛~可放射到右肩胛区~高脂餐后加剧,反复发作的胃灼热~嗳气~返酸~腹胀~恶心等消化不良症状。 2.体征:部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查:白细胞计数可不升高~少数患者转氨酶升高。 4.影像学检查:B超检查可明确诊断~合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。 34 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 拟行腹腔镜胆囊切除术。 ,四,标准住院日为6-7天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备2天,指工作日,。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规,潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型, 3,腹部超声, , ,4,心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情选择的检查项目:消化肿瘤标志物,CEA)CA199,、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。 35 ,七,抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。可考虑使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 ,八,手术日为入院第3天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:腹腔镜胆囊切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的 36 药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症~并作相应处理。 4.术后饮食指导。 ,十,出院标准。 1.一般状况好~体温正常~无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便~可进半流食~可以自由活动~无明显腹部体征。 3.实验室检查基本正常。 4.切口愈合良好:引流管拔除~伤口无感染~无皮下积液,或门诊可处理的少量积液,~可门诊拆线。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者~需要进行相关的诊断和治疗。 2.术中发现胆管癌、肝癌~则进入相应路径。 4.术后出现并发症,胆漏、出血等,的患者~住院时间延长~费用增加。 5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。 37 二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径 适用对象:第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1) 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3: 51.23) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-7天 日期 住院第1天 住院第2天(手术准备日) ? 上级医师查房 ? 询问病史与体格检查 ? 手术医嘱 主 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 要 ? 开具检查检验单 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 疗 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 完成术前总结 工 ? 向患者及家属交待围手术期注意事项 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科护理常规 ? 外科护理常规 ? 二或三级护理 ? 二或三级护理 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 患者既往基础用药 重 ? 患者既往基础用药 ? 其它相关治疗 临时医嘱: 临时医嘱 点 ? 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 ? 术前医嘱: ? 拟明日全麻下行LC术 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性医 ? 备皮 疾病筛查 ? 术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 心电图、胸部X线平片 嘱 ? 药物过敏皮肤试验 ? 腹部B超 ? 麻醉前用药(术前30min) ? 必要时上腹部CT ? 术前留置胃管和尿管 ? 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、 ? 术中特殊用药带药 ? 带影像学资料入手术室 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 患者活动:无限制 ? 入院护理评估 ? 饮食:禁食(术前常规禁食6小时、禁饮2小时) ? 健康教育 ? 静脉抽血 ? 患者活动:无限制 ? 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 主要 ? 饮食:半流或全流 ? 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 饮食:术前禁食禁饮 工作 ? 心理支持 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 ? 指导进行相关检查等 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 ? 静脉采血 ? 术前手术物品准备 ? 促进睡眠(环境、药物) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 38 住院第3天(手术日) 日期 术前、术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主要 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 ? 施行手术 诊疗 ? 完成手术记录 ? 保持各引流管通畅 工作 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 解剖标本,送病理检查 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胆囊切除术后常规护理 ? 慢性胆囊炎常规护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 禁食 ? 禁食 ? 监测生命体征 ? 记录24小时液体出入量 重 临时医嘱: ? 常规雾化吸入Bid ? 术前0.5小时使用抗菌药物 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(视情况) 点 ? 尿管接尿袋记尿量 ? 液体治疗 ? 预防性抗菌药物使用 ? 相应治疗(视情况) 医 ? 监测血糖(视情况) ? 必要时测定中心静脉压 嘱 ? 必要时使用制酸剂 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 ? 明晨查血常规、电解质或肝功能等 ? 术后活动:平卧,去枕6小时,协助改变体位? 留置胃管、尿管 及足部活动、清醒后平卧,头偏一侧 ? 指导术前注射麻醉用药后注意事项 ? 吸氧、禁食、禁饮 ? 安排陪送患者入手术室 ? 术后8小时流质 ? 按一级护理常规护理 ? 密切观察患者情况,包括神志、生命体征、伤? 术前更衣 口敷料、腹部体征、尿量等 主要 ? 健康教育 ? 疼痛护理 护理 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 生活护理(一级护理):床上浴、口腔护理、工作 女性会阴冲洗 ? 指导术前注射麻醉用药后注意事项 ? 留置管道护理及指导(胃管、尿管) ? 心理支持 ? 静脉抽血 ? 营养支持护理 ? 鼓励患者自行排尿 ? 心理支持(患者及家属) ? 无 ? 有,原因: 病情 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 39 住院第4天 住院第5天 住院第6-7天 日期 (术后第1 日) (术后第2天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 完成出院记录、病案首主 ? 检查手术伤口,更换敷料 ? 住院医师完成常规病程记页、出院证明书等 要 ? 分析实验室检验结果 录 ? 通知出入院处 诊 ? 维持水电解质平衡 ? 必要时予相关特殊检查 ? 通知患者及家属 疗 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 向患者告知出院后注意工 事项,如康复计划、返院作 复诊、后续治疗及相关并 发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二或三级护理(视情况) ? 二或三级护理(视情况) ? 伤口拆线 重 ? 患者既往基础用药 ? 无感染征象时停用抗菌药出院医嘱: ? 拔除胃管(视情况) 物 ? 出院后相关用药 点 ? 拔除尿管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食 临时医嘱: ? 停止记24小时出入量 医 ? 液体治疗及纠正水电解质失? 减少或停止肠外营养或液 衡 体治疗 嘱 ? 更换手术伤口敷料 临时医嘱: ? 复查血常规、生化、肝功能 ? 必要时行胸片、B超 ? 静脉采血 ? 静脉采血 ? 出院指导 ? 活动:指导床边活动 ? 体位与活动:自主体位,鼓? 办理出院手续 ? 饮食:流食 励离床活动 ? 复诊时间 ? 观察患者生命体征、腹部体? 胃肠功能恢复,拔除胃管后? 作息、饮食、活动 主要 征及黄疸情况 指导清流质饮食,协助或指? 日常保健 护理 ? 心理支持(患者及家属) 导生活护理 ? 清洁卫生 工作 ? 康复指导 ? 观察患者腹部体征及肠道? 疾病知识及后续治疗 功能恢复的情况 ? 营养支持护理 ? 康复指导 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 病情 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 40 胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径 ,2011年版, 一、胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胆管结石,无胆管炎或胆囊炎,,ICD-10:K80.5, 行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.症状:平时无症状或仅有上腹不适~当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。 2.体征:无发作时可无阳性体征~或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查:B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。 4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高~血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高~血清转 41 氨酶和碱性磷酸酶升高。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.根据术前检查所获得的资料~初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。 2.手术治疗: ,1,诊断明确~无手术禁忌症~择期手术者, ,2,胆囊切除+胆总管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,+胆总管T管引流术,为基本术式,~适用于: ?肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩, ?伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期, ,3,胆囊切除+胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,+肝门部胆管狭窄修复重建术,如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式,~适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内~仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩~以及受累肝脏区段主肝管的狭窄~或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄, ,4,胆囊切除+胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、 42 取石,+肝部分切除术,以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式,~适用于萎缩的肝叶或肝段~难以取净的多发性结石~并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。 ,四,标准住院日为9-11天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10:K80.5疾病编码。 2.患者本人有手术治疗意愿~并符合以下条件: ,1,结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内~常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩, ,2,结石遍布双侧肝叶胆管内,包括:不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩~合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症~合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄~但肝功能处于代偿期,, ,3,合并肝外胆管结石。 3.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天,工作日,。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查, ,3,腹部超声, 43 ,4,心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查: ,1,肿瘤标记物检查,含CA19-9、CEA,, ,2,超声心动图、肺功能检测和血气分析,存在心肺基础疾病或者老年体弱患者,, ,3,ERCP~上腹部CT或MRCP/MRA。 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 5.造影剂选择:碘过敏试验阴性者~选用泛影葡胺,碘过敏试验阳性者~选用有机碘造影剂。 ,八,手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 44 2.手术方式,包括开腹手术或腹腔镜手术,:基本术式为胆囊切除+胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,加胆总管T管引流术~或加肝门部胆管狭窄修复重建术,如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等,~或加肝部分切除术,以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式,。 3.手术内固定物:无。 4.术中用药:麻醉常规用药~补充血容量药物,晶体、胶体,、血管活性药物。 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 ,九,术后住院恢复7-8天。 1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能。 2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超, 3.术后用药:抗菌药物、制酸剂、肠外营养,视情况,。 4.各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。 5.T管处理,一般原则,:拔管时间须在术后2周以上~拔管前试夹T管24-48h无异常~T管造影显示胆管下段通畅~无狭窄~无胆管内残余结石,T管窦道造影提示窦道形成完整,必要时,。 6.康复情况检测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。 7.伤口护理。 45 ,十,出院标准。 1.伤口无感染、引流管拔除。 2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。 ,十一,变异及原因分析。 1.患者存在合并症及并发症~如全身重要器官功能不全等~手术风险增高~需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌~或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期~则进入相应路径。 3.围手术期由于营养不良~糖代谢异常以及合并症~需延期外科手术~住院时间延长~费用增加。 4.围手术期的并发症和/或合并症,如术后残留结石,~需要进行相关的诊断和治疗~导致住院时间延长、费用增加。 二、胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径表单 46 适用对象:第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石(ICD-10: K80.5) 行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-11天 时间 住院第1天 住院第1-2天(术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 手术医嘱 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 ? 开化验单以及检查单 主 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 上级医师查房 要 ? 根据检查检验结果等,进行术前讨论,确定治疗方案 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 诊 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中疗 注意事项等) 工 ? 向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科二级护理 ? 外科二或三级护理常规 ? 饮食:依据患者情况定 ? 饮食:根据患者情况而定 临时医嘱 临时医嘱: 重 ? 术前医嘱: ? 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 ? 1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊 ? 凝血功能、血电解质和肝功能、肾功能、点 切除+胆总管切开取石+T管引流术◎胆肠吻合术◎肝 感染性疾病筛查 切除术 ? 2)备皮、药物过敏试验 ? 腹部B超 医 ? 3)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 心电图、胸部X线平片 ? 4)必要时行肠道准备(清洁肠道) ? 根据病情可考虑:上腹部CT和/或嘱 ? 5)麻醉前用药 MRCP/MRI、ERCP ? 6)术前留置胃管和尿管 ? 血气分析、肺功能、超声心动图(必要? 术中特殊用药带药 时) ? 备血 ? 入院介绍 ? 静脉采血、夜间巡视 ? 入院评估、制定护理计划 ? 健康教育、心理支持 ? 健康教育、服药指导、活动指导 ? 饮食:术前禁食禁饮 主要 ? 饮食指导:◎半流饮食◎糖尿病饮食 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 护理 ? 静脉采血 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 工作 ? 患者相关检查配合的指导、心理支持 ? 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 ? 夜间巡视 ? 术前手术物品准备 ? 促进睡眠(环境、药物) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-3天(手术日) 住院第3-4天 47 术前及术中 术后 (术后第1天) ? 上级医师查房 ? 送患者入手术室 ? 完成术后首次病程记录 主 ? 观察病情变化 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 完成手术记录 要 ? 观察引流量和性状 ? 手术 ? 向患者及家属说明手术情况 诊 ? 检查手术伤口,更换敷料 ? 保持各引流管通畅 疗 ? 分析实验室检查结果 ? 解剖标本,送病理检查 工 ? 维持水电解质平衡 ? 麻醉医师完成麻醉记录 作 ? 完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科术后常规护理 ? 外科常规护理 ? 患者既往基础用药(见左 ? 一级护理 ? 一级护理 列) ? 禁食 ? 禁食 ? T管或腹腔引流记量 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 肠外营养治疗 ? 记录24小时液体出入量 ? 液体治疗 临时医嘱: ? 常规雾化吸入Bid 重 ? 相应治疗(视情况) ? 液体治疗及纠正水电解质? T管引流记量 ? 胃管接负压瓶吸引记量(视? 术前0.5小时使用抗菌药失衡 点 情况) 物 ? 复查实验室检查(如血常 ? 腹腔引流管接负压吸引记量 规、血生化等实验室检查医 ? 尿管接尿袋记尿量 等)(视情况) ? 监测血糖(视情况) ? 更换手术伤口敷料 嘱 ? 制酸剂及生长抑素(视情况) ? 根据病情变化施行相关治临时医嘱: 疗 ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血生化 ? 必要时查血或尿淀粉酶等 ? 明晨查血常规、生化等 ? 术后活动:清醒后平卧,头? 体位与活动:协助翻身、取? 术晨按医嘱清洁肠道、留 偏一侧,协助改变体位及足半坐或斜坡卧位,指导床上置胃管、尿管 部活动 或床边活动 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 ? 密切观察患者病情变化 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 静脉采血 ? 疼痛护理 ? 指导术前注射麻醉用药后主要 ? 密切观察患者情况 ? 生活护理(一级护理) 注意事项 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 皮肤护理 护理 ? 安排陪送患者入手术室 ? 生活护理(一级护理) ? 管道护理及指导 工作 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持 ? 记录24小时出入量 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导(运动指导) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天 住院第7-10天 住院第9-11天 48 (术后第2-3天) (术后第4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 通知出院处 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 通知患者及其家属出院 ? 复查实验室检查 ? 根据手术情况和术后病理结主 ? 完成出院记录、病案首页、? 住院医师完成常规病程记录 果,确定临床诊断,确定有无要 出院证明书等 ? 必要时予相关特殊检查 手术并发症和切口愈合不良诊 ? 向患者告知出院后注意事 情况,明确是否出院,评估是项,如通知其术后第8-10疗 天门诊拆线,交待拔除T管否达到出院标准 工 日期(超过术后2周)、康? 住院医师完成常规病程记录 作 复计划、返院复诊、后续治? 必要时予相关特殊检查 疗及相关并发症的处理等 ? 出院小结、出院证明及出院 须知并交给患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二级/三级护理(视情况) ? 出院相关用药 ? 拔除胃管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食/半流重 ? T管道护理 ? 拔除尿管(视情况) 质饮食 ? 返院复诊的时间、地点,发? T管或腹腔引流记量 ? T管记量 点 生紧急情况时的处理等 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 拔除腹腔引流管(视情况) ? 肠内营养(视情况) ? 逐步减少或停止肠外营养或医 临时医嘱: 液体治疗 ? 其它相关治疗 ? 伤口换药(视情况) 嘱 ? 复查血常规、电解质、肝肾功能临时医嘱: 等 ? 复查血常规、生化等 ? 必要时行胸片、CT、B超等 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧? 活动:斜坡卧位或半坐卧位 ? 出院指导 位,指导下床活动。 ? 饮食:流质或半流质饮食 ? 办理出院手续 ? 饮食:禁食、胃肠功能恢复,拔? 密切观察患者情况,包括观察? 复诊时间 除胃管后指导清流质饮食、半流腹部体征、胃肠功能恢复情况? 作息、饮食、活动 质饮食 等 ? 服药指导 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 生活护理(二/三级护理) ? 日常保健 主要? 遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵? 观察患者腹部体征及肠道功 ? 清洁卫生 管(麻醉医师执行) 能恢复的情况 护理 ? 生活护理(一级护理) ? T管道、引流管护理及指导 ? 疾病知识及后续治疗 工作 ? 观察患者腹部体征及肠道功能? 皮肤护理 恢复的情况 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导 ? 康复指导 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 49 胆管结石合并胆管炎临床路径 ,2011年版, 一、胆管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胆管结石合并胆管炎,ICD-10:K80.3,。 行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.症状:腹痛、寒战高热、黄疸。 2.体征:巩膜可有黄染~有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象~肝区有叩击痛。 3.辅助检查:B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。 4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高~中性粒细胞百分比升高~血清总胆红素及结合胆红素增高~血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 ,三,治疗方案的选择。 50 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.胆囊切除+胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,+胆总管T管引流术,为基本术式,~适用于: ,1,急症和重症病例, ,2,肝内胆管结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩, ,3,伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。 2.胆囊切除+胆管切开探查、取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,+肝门部胆管狭窄修复重建术,如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式,~适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内~仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩~以及受累肝脏区段主肝管的狭窄~或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 3.胆囊切除+胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,+肝部分切除术,以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式,~适用于萎缩的肝叶或肝段~难以取净的多发性结石~并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和慢性肝脓肿、或/和肝叶段的肝内胆管癌。 ,四,标准住院日为10-13天。 51 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.3胆管结石合并胆管炎疾病编码。 2.患者本人有手术治疗意愿~并符合以下条件: ,1,结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内~常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩, ,2,肝内胆管多发结石,包括:不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩~合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症~合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄~但肝功能处于代偿期,, ,3,合并肝外胆管结石。 3.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-3天,指工作日,。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查, ,3,腹部超声, ,4,心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目: ,1,肿瘤标记物检查,含CA19-9、CEA,, 52 ,2,超声心动图、肺功能检测和血气分析,存在心肺基础疾病或者老年体弱患者,, ,3,ERCP~上腹部CT或MRCP/MRA。 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 4.造影剂选择:碘过敏试验阴性者~选用泛影葡胺,碘过敏试验阳性者~选用有机碘造影剂。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式,包括开腹手术或腹腔镜手术,:基本术式为胆管切开取石,包括胆道镜检查并碎石、取石,~或加胆总管T管引流术~或加肝门部胆管狭窄修复重建术,如胆管 53 狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻 加肝部分切除术,以合、胆管狭窄成形+组织补片修复等,~或 肝段、肝叶为单位作规则性切除方式,。应严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症,合并Oddi括约肌松弛或狭窄者,~原则上不行胆管十二指肠吻合术。 3.术中用药:麻醉常规用药~补充血容量药物,晶体、胶体,、血管活性药物。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 ,九,术后住院恢复7-9天。 1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能。 2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超等。 3.术后用药:抗菌药物、制酸剂、静脉营养,视情况,。 4.各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。 5.T管处理,一般原则,:拔管时间须在术后2周以上~拔管前试夹T管24-48h无异常~T管造影显示胆管下段通畅~无狭窄~无胆管内残余结石,T管窦道造影提示窦道形成完整,必要时,。 6.康复情况检测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。 7.伤口护理。 54 ,十,出院标准。 1.伤口无感染、引流管拔除。 2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。 ,十一,变异及原因分析。 1.患者存在合并症及并发症~如全身重要器官功能不全等~手术风险增高~需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、肝脓肿~或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期~则进入相应路径。 3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并症~需延期外科手术~住院时间延长~费用增加。 4.围手术期的并发症和/或合并症,如术后残留结石,~需要进行相关的诊断和治疗~导致住院时间延长、费用增加。 55 二、胆管结石合并胆管炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为胆管结石合并胆管炎(ICD-10: K80.3) 行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-13天 时间 住院第1天 住院第2-3天(术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 手术医嘱 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估及必要的相关科室会诊 主 ? 开化验单以及检查单 ? 根据检查检验结果,进行术前讨论,确定治疗方案 要 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术疗 中注意事项等) 工 ? 向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协 议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 普通外科二级护理 ? 饮食:根据患者情况而定 临时医嘱 ? 专科基础用药:(视情况) ? 术前医嘱: 重 ? 使用抗菌药物 ? 1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆 临时医嘱: 囊切除+胆总管切开取石+T管引流术◎胆肠吻合术点 ? 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 ◎肝切除术 ? 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、? 2)备皮 感染性疾病筛查 ? 3)药物过敏试验 医 ? 心电图、胸片 ? 4)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 腹部B超 ? 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 嘱 ? 根据病情选择:上腹部CT和/或? 6)麻醉前用药 MRCP/MRI、ERCP(必要时) ? 7)术前留置胃管和尿管 ? 血气分析、肺功能、超声心动图(必要? 术中特殊用药带药 时) ? 备血 ? 入院介绍 ? 静脉采血 ? 入院评估、制定护理计划 ? 健康教育 ? 健康教育 ? 饮食:术前禁食禁饮 ? 服药指导 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 主要 ? 活动指导 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 护理 ? 饮食指导:◎半流饮食◎糖尿病饮食 ? 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 工作 ? 静脉采血 ? 术前手术物品准备 ? 患者相关检查配合的指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 56 住院第3-4天(手术当日) 住院第4-5天 时间 (术后第1天) 术前及术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 上级医师查房 ? 完成术后首次病程记录 主 ? 麻醉准备,监测生命体? 观察病情变化 ? 完成手术记录 要 征 ? 观察引流量和性状 ? 向患者及家属说明手术情况 诊 ? 手术 ? 检查手术伤口,更换敷料 疗 ? 保持各引流管通畅 ? 分析实验室检查结果 工 ? 解剖标本,送病理检查 ? 维持水电解质平衡 作 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科术后常规护理 ? 外科常规护理 ? 患者既往基础用药(见左列) ? 一级护理 ? 一级护理 ? T管或腹腔引流记量 ? 禁食 ? 禁食 ? 肠外营养治疗 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 记录24小时液体出入量 临时医嘱: ? 液体治疗及纠正水电解质失衡 ? 常规雾化吸入Bid 重 ? 液体治疗 ? 复查实验室检查(如血常规、? T管引流记量 ? 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) ? 相应治疗(视情况) 血生化等实验室检查等)(视情点 ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 ? 手术前0.5小时使用抗况) ? 尿管接尿袋记尿量 菌药物 ? 更换手术伤口敷料 医 ? 使用抗菌药物 ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 监测血糖(视情况) 嘱 ? 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血生化 ? 必要时查血或尿淀粉酶 ? 明晨查血常规、生化等 ? 术后活动:清醒后平卧,头偏一? 体位与活动:协助翻身、取半? 术晨按医嘱清洁肠道、 侧,协助改变体位及足部活动 坐或斜坡卧位,指导床上或床留置胃管、尿管 ? 禁食、禁饮 边活动 ? 健康教育 ? 静脉采血 ? 密切观察患者病情变化 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 密切观察患者情况 ? 疼痛护理 ? 指导术前注射麻醉用药主要 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 生活护理(一级护理) 后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 皮肤护理 护理 ? 安排陪送患者入手术室 ? 管道护理及指导 ? 管道护理及指导 工作 ? 记录24小时出入量 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 ? 康复指导(运动指导) ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 57 住院第5-7天 住院第7-10天 住院第10-13天 时间 (术后第2-3天) (术后第4-7天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 通知出院处 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 通知患者及其家属出院 主 ? 复查实验室检查 ? 根据手术情况和术后病理结? 完成出院记录、病案首页、出院要 ? 住院医师完成常规病程记果,确定临床诊断,确定有证明书等 诊 录 无手术并发症和切口愈合不? 向患者告知出院后注意事项,如疗 ? 必要时予相关特殊检查 良情况,明确是否出院,评通知其术后第8-10天门诊拆线,工 交待拔除T管日期(超过术后2估是否达到出院标准 作 周)、康复计划、返院复诊、后续? 完成常规病程记录 治疗及相关并发症的处理等 ? 必要时予相关特殊检查 ? 出院小结、出院证明及出院须知 并交给患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 继续监测生命体征(视情? 二级/三级护理(视情况) ? 出院相关用药如 况) ? 肛门排气后改流质饮食/半? T管道护理 ? 拔除胃管(视情况) 流质饮食 重 ? 返院复诊的时间、地点,发生紧? 拔除尿管(视情况) ? T管记量 急情况时的处理等 ? T管或腹腔引流记量 ? 拔除腹腔引流管(视情况) 点 ? 使用抗菌药物 ? 拔除深静脉留置管(视情况) ? 停止镇痛治疗 ? 停用抗菌药物(视情况) 医 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 逐步减少或停止肠外营养或 ? 肠内营养(视情况) 液体治疗 嘱 临时医嘱: ? 伤口换药(视情况) ? 其它相关治疗 临时医嘱: ? 复查血常规、生化、肝肾功? 复查血常规、生化等检查 能等 ? 必要时行胸片、CT、B超等 ? 体位与活动:取半坐或斜坡? 活动:斜坡卧位或半坐卧位 ? 出院指导 卧位,指导下床活动 ? 饮食:流质或半流质饮食 ? 办理出院手续 ? 饮食:禁食、胃肠功能恢复,? 密切观察患者情况,包括观? 复诊时间 拔除胃管后指导清流质饮察腹部体征、胃肠功能恢复? 作息、饮食、活动 食、半流质饮食 情况 ? 服药指导 主要 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 生活护理(二/三级护理) ? 日常保健 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管 ? 观察患者腹部体征及肠道功护理 ? 清洁卫生 ? 生活护理(一级护理) 能恢复的情况 工作 ? 观察患者腹部体征及肠道? T管道、引流管护理及指导 ? 疾病知识及后续治疗 功能恢复的情况 ? 皮肤护理 ? 营养支持护理、康复指导、? 营养支持护理、康复指导 心理支持 ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 58 原发性肝细胞癌临床路径 ,2011年版, 一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为原发性肝细胞癌,ICD-10:C22.0, 行规则性肝切除或非规则性肝切除术,ICD-9-CM-3:50.22/50.3,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,。 1.主要症状:上腹或肝区疼痛不适~食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状~消瘦、乏力、体重下降~晚期可以出现恶病质。 2.体征:肝脏肿大以及肝硬化的体征。 3.影像学检查:B超、动态螺旋CT、MRI。 4.实验室检查:血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等~即可考虑肝细胞癌的诊断。 59 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年第7版,。 1.根据术前检查所获得的资料~多学科评估结果。 2.根据肿瘤分期选择治疗方法。 3.患者满足肝切除术的条件: ,1,,必备条件,患者的一般情况:一般情况良好~无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,肝功能正常或仅有轻度损害,Child-Pugh A级,,或肝功能分级属B级~经短期护肝治疗后恢复到A级,肝储备功能,如ICGR 15,基本在正常范围以内,无不可切除的肝外转移性肿瘤。 ,2,可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件:单发肝癌~周围界限较清楚或有假包膜形成~受肿瘤破坏的肝组织少于30%,若受肿瘤破坏的肝组织大于30%~则需残肝组织不能低于全肝组织的50%,对多发性肿瘤~肿瘤结节应少于3 个~且最大结节,5厘米~且局限在肝脏的一段或一叶内。 ,四,标准住院日为12-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C22.0原发性肝细胞癌疾 60 病编码。 2.患者本人有手术治疗意愿。 3.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备2-5天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查,含AFP,、感染性疾病筛查, ,3,胸片,正侧位,、心电图, ,4,肝脏CT平扫+增强或肝脏MRI/MRA~和/或肝胆胰腺B超。 2.根据病情~可考虑进一步检查: ,1,胃镜、胃肠钡剂造影:对合并门静脉高压症的患者, ,2,靛氰绿清除率(ICGR), ,3,超声心动图、肺功能检测和/或血气分析, ,4,必要时行选择性动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有 61 反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院后第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉。 2.手术方式: ,1,规则性肝切除,左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除,, ,2,非规则性肝切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药~补充血容量药物,晶体、胶体,。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复6-11天。 1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。 2.根据情况~选择检查项目:腹部B超、CT检查、胸片 62 等。 3.术后用药: ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行, ,2,根据病情~按照《国家基本药物》目录要求选择:制酸剂、营养治疗、护肝类药物。 4.各种管道处理:根据患者病情~尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 5.康复情况监测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。 6.伤口护理。 ,十,出院标准。 1.伤口愈合好~无感染征象。 2.肠道功能基本恢复。 3.常规化验指标复查无明显异常~影像学复查,根据患者病情进行,无明显异常。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。 ,十一,变异及原因分析。 1.合并症及并发症如全身重要器官功能不全~影响手术安全性者~需要进行相关的诊断和治疗。 2.肝癌术前存在严重合并症~手术风险高~住院时间延长~费用增加: 63 ,1,合并门静脉主干癌栓,PVTT,和,或,腔静脉癌栓、胆管癌栓, ,2,合并门脉高压症的严重并发症:如消化道大出血, ,3,肝脏功能中重度损害:如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等, ,4,活动性肝炎。 3.术前明确符合二期切除适应证者。 4.不同意手术者~退出本路径。 5.肝外广泛转移。 64 二、原发性肝细胞癌临床路径单 适用对象:第一诊断为原发性肝细胞癌(ICD-10:C22.0) 行规则性肝切除或非规则性肝切除术(ICD-9-CM-3:50.2/50.3) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天(术前第1天) ? 手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 主 录、术前小结等 ? 开化验单以及检查单 ? 完成必要的相关科室会诊 要 ? 完成术前总结(拟行手术方式、? 上级医师查房 ? 根据检查检验等,进行术手术关键步骤、术中注意事项等) 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项前讨论,确定治疗方案 ? 向患者及家属交待病情、手术安疗 目 排及围手术期注意事项 工 ? 签署手术知情同意书(含标本处作 置)、自费用品协议书、输血同意 书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 见左列 ? 外科二或三级护理常规 ? 饮食:根据患者情况而定 临时医嘱: ? 患者既往基础用药 ? 专科基础用药:保肝类药物、维? 术前医嘱: ? 专科基础用药:保肝类药生素K1 ? 1)常规准备明日在气管内全麻下重 物、维生素K1 临时医嘱: 拟行肝癌切除术 ? 其它相关治疗 ? 血常规+血型、尿常规、大便常规? 2)备皮 点 临时医嘱 +潜血 ? 3)药物过敏试验 ? 凝血功能、血电解质、肝功能、? 4)术前禁食4-6小时,禁饮2-4? 相关专科医生的会诊 肾功能、肿瘤标志物、感染性疾小时 医 ? 复查有异常的检验及检查 病筛查 ? 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 结果 ? 心电图、胸片 ? 6)麻醉前用药 嘱 ? 上腹部CT平扫+增强+/血管重组? 7)术前留置胃管和尿管 和/或腹部B超或MR/MRA ? 术中特殊用药带药 ? 必要时行血气分析、肺功能、超? 备血 声心动图、选择性腹腔动脉造影、? 带影像学资料入手术室 钡餐、胃镜 ? 必要时预约ICU ? 入院介绍 ? 入院介绍 ? 病人活动:无限制 ? 入院评估 ? 入院评估 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 静脉抽血 ? 静脉抽血 主要 ? 心理支持 ? 健康教育 ? 健康教育 护理 ? 活动指导、饮食指导 ? 活动指导、饮食指导 工作 ? 病人相关检查配合的指导 ? 病人相关检查配合的指导 ? 疾病知识指导 ? 疾病知识指导 ? 心理支持 ? 心理支持 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 65 住院第4-7天(手术日) 住院第5-8天 日期 (术后第1天) 术前及术中 术后 ? 送病人入手术室 ? 上级医师查房 ? 完成术后首次病程记录 主 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 观察病情变化 ? 完成手术记录 要 ? 施行手术 ? 观察引流量和性状 ? 向患者及家属说明手术情况 诊 ? 保持各引流管通畅 ? 检查手术伤口,更换敷料 疗 ? 解剖标本,送病理检查 ? 分析实验室检查结果 工 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 维持水电解质平衡 作 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱 长期医嘱: ? 肝癌术后常规护理 ? 肝癌常规护理 ? 患者既往基础用药(见左列) ? 一级护理 ? 禁食 ? 肠外营养治疗 ? 禁食 临时医嘱: 临时医嘱: ? 监测生命体征 ? 液体治疗 ? 液体治疗及纠正水电解质失? 记录24小时液体出入量 ? 相应治疗(视情况) 衡 ? 常规雾化吸入Bid 重 ? 手术前0.5小时预防使? 复查实验室检查(如血常规、? 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 用抗菌药物 血生化等)(视情况) 点 ? 尿管接尿袋记尿量 ? 更换手术伤口敷料 ? 预防性抗生素使用(酌情) ? 必要时测定中心静脉压 医 ? 监测血糖(酌情) ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 必要时测定中心静脉压 嘱 ? 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血电解质 ? 必要时查肝功能、凝血功能等 ? 明晨查血常规、生化和肝功能等 ? 术后活动:去枕平卧6小时,协? 体位与活动:协助翻身、取? 术晨按医嘱留置尿管 助改变体位及足部活动 半坐或斜坡卧位 ? 健康教育 ? 吸氧、禁食、禁饮 ? 密切观察患者病情变化 ? 饮食指导:禁饮、禁食 ? 密切观察患者情况 ? 饮食:禁食、禁饮 ? 指导术前注射麻醉用药? 疼痛护理 ? 疼痛护理 主要 后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 生活护理(一级护理) 护理 ? 安排陪送病人入手术室 ? 皮肤护理 ? 皮肤护理 工作 ? 心理支持 ? 管道护理及指导 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 ? 记录24小时出入量 ? 夜间巡视 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持 ? 心理支持 ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 66 住院第6-10天 住院第8-13天 住院第12-18天 日期 (术后第2-3天) (术后4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 通知出院处 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 主 ? 通知患者及其家属出院 ? 复查实验室检查 ? 根据手术情况和术后病理结果,进要 ? 完成出院记录、病案首页、? 住院医师完成常规病程记录 行肿瘤分期与后续治疗评定 诊 出院证明书等 ? 必要时予相关特殊检查 ? 住院医师完成常规病程记录 疗 ? 向患者告知出院后注意事 ? 必要时予相关特殊检查 工 项,如康复计划、返院复作 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等 ? 出院小结、出院证明及出 院须知并交患者或家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二级或三级护理(视情况) ? 出院相关用药 ? 拔除引流管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食/半流质饮 ? 拔除胃管(视情况) 重 食 出院医嘱: ? 拔除尿管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情况) ? 出院相关用药 ? 肠外营养支持或液体治疗 点 ? 停止记24小时出入量 ? 无感染证据时停用抗菌药物 ? 逐步减少或停止肠外营养或液体治临时医嘱: 医 ? 液体治疗及纠正水电解质失疗 衡 ? 伤口换药/拆线(视情况) 嘱 ? 复查实验室检查(如血常规、临时医嘱: 血生化等)(视情况) ? 复查血常规、生化、肝功能等 ? 更换手术伤口敷料 ? 必要时行胸片、CT、B超等检查 ? 必要时测定中心静脉压 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧? 体位与活动:自主体位,鼓励离床? 出院指导 位,指导床上或床边活动 活动 ? 办理出院手续 ? 饮食:指导流质或半流质饮食 ? 指导半流质饮食 ? 复诊时间 ? 疼痛护理及指导 ? 协助或指导生活护理 ? 作息、饮食、活动 ? 协助或指导生活护理 主要 ? 观察患者腹部体征情况 ? 服药指导 ? 观察患者腹部体征及肠道功护理 ? 营养支持护理 ? 日常保健 能恢复的情况 工作 ? 康复指导 ? 清洁卫生 ? 记录24小时出入量 ? 营养支持护理 ? 夜间巡视 ? 疾病知识及后续治疗 ? 心理支持(病人及家属) ? 康复指导 (运动指导) ? 夜间巡视 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 67 肝门胆管癌临床路径 ,2011年版, 一、肝门胆管癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为肝门胆管癌Bismuth-Corlette?、?、?型,C24.001- C24.003, 行根治性肝门胆管癌切除术(ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69)伴51.22。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~2006年12月第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年9月第7版~吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,、《Current diagnosis and treatment: surgery》(McGraw-Hill 出版社~2010年第13版)。 1.症状:进行性无痛性黄疸~尿色黄~大便呈白陶土色~可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。 2.体检主要有皮肤、巩膜黄染~肝脏肿大~一般无胆 68 囊肿大。 3.实验室检查提示:肝脏功能受损和梗阻性黄疸表现。 4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~2006年12月第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年9月第7版~吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,、《Sabiston textbook of surgery》(Saunder Elsevier出版社~2008年第18版)。 根治性切除是肝门胆管癌患者获得潜在治愈机会的唯一治疗手段~手术方式依据肿瘤的具体部位和范围决定。 1.Bismuth-Corlette ?型和?型肿瘤~一般要求整块切除肿瘤段胆管和胆囊~达到5-10mm的胆管切缘~并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术,?型肿瘤还应行肝尾状叶切除术。 2.Bismuth-Corlette?型肿瘤~应根据情况行右半肝,?,或左半肝,?b,、肝尾状叶和胆囊切除术~并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术。 3.对不能切除及有远处转移的患者~应考虑姑息治疗~包括行手术和非手术的胆道引流,分为内引流和外引流两种 69 方法~进入相应临床路径,。 ,四,标准住院日为12-19天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合C24.001-C24.003肝门胆管癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备3-6天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化系统肿瘤标志物(AFP、CA125、CA19-9、CEA等), ,3,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒等,, ,4,腹部B超及/或CT、MRI, ,5,心电图、胸片。 2.为明确术前诊断~可考虑进一步检查: ,1,MRCP、ERCP或PTCD造影, ,2,有心肺基础疾病或者老年体弱患者:术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有 70 反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 3.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药、补充血容量药物,晶体、胶体,、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵,视具体情况而定,。 3.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 4.病理: 术后标本送病理学检查,视术中情况行术中冰冻病理检查,。 ,九,术后住院恢复7-14天。 1.术后复查的检查项目: ,1,根据患者情况复查实验室检查:血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。 ,2,必要时行其它相关检查:胸片、CT、B超、造影等。 2.术后用药: 71 ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 ,2,根据病情选择使用:抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等,按照《国家基本药物目录》,。 3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管等。 4.监测胃肠道功能恢复情况~指导患者术后饮食。 5.观察伤口。 ,十,出院标准。 1.生命体征平稳~可自由活动。 2.饮食基本恢复~无需静脉补液。 3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,有无变异及原因分析。 1.术前诊断不确定者~可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。 2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等~可进入相应临床路径。 3.术前分期不准确者~术中可根据探查结果改变手术方式。 72 二、肝门胆管癌临床路径表单 适用对象:第一诊断肝门胆管癌(C24.001- C24.003)Bismuth-Corlette?、?、?型 行根治性肝门胆管癌切除术(ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-19天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天 ? 手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成上级医师查房记录、术主 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 前讨论、术前小结等 要 ? 开检查检验单 ? 根据体检、影像学(CT、诊 ? 向患者及家属交待病情、手? 上级医师查房与术前评估 MRI、MRCP、ERCP、PTCD造术安排及围手术期注意事项 疗 ? 初步确定诊治方案和特殊检查影)检查等,行术前讨论,? 签署手术知情同意书、自费工 项目 确定治疗方案 作 用品协议书、输血同意书、 ? 完成必要的相关科室会诊 麻醉同意书、授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 饮食:依据患者情况定 临时医嘱: ? 基础用药(护肝、退黄、改善凝? 术前医嘱: 临时医嘱: 血功能等药物) ? 1)明日准备在气管内插管全? 必要科室会诊 临时医嘱: 麻下行肝门胆管癌根治术 重 ? 必要时行术前ENBD或PTCD? 血常规+血型、尿常规、大便常? 2)备皮、备血 引流减轻黄疸 规+潜血 ? 3)抗菌药物皮试 点 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功能? 4)术前6小时禁食、2小时 ? 动态监测血清胆红素及肝 组合、消化系统肿瘤标志物、感禁饮 医 功能变化 染性疾病筛查 ? 5)麻醉前用药 ? 心电图、胸片 ? 6)术前留置胃管和尿管 嘱 ? 腹部B超、腹部CT平扫+增强 ? 7)肠道准备 ? 必要时肺功能、Holter、超声心? 术中特殊用药 动图和血气分析 ? 带影像学资料入手术室 ? 必要时行MRI、MRCP、ERCP、PTCD? 预约SICU(视情况而定) 造影等检查 ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 健康教育 ? 入院评估 ? 健康教育 ? 饮食:术前禁食禁饮 ? 健康教育 ? 饮食指导 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、 ? 活动指导:无限制 ? 疾病知识指导 饰物等 主要 ? 饮食指导:低脂半流或全流 ? 术前指导 ? 告知患者及家属术前流程及护理 ? 患者相关检查配合的指导 ? 药物指导 注意事项 工作 ? 皮肤护理指导(黄疸伴皮肤瘙痒? 治疗护理 ? 备皮、配血、胃肠道准备等 患者) ? 心理支持 ? 术中物品准备 ? 心理支持 ? 按需作PTCD或ENBD减黄? 促进睡眠(环境、药物) 指导与引流管护理 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 73 住院第4-7 天(手术日) 住院第 5-8 天 日期 (术后第1天) 术前与术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 上级医师查房 ? 麻醉准备,监测生命? 完成术后首次病程记录 ? 观察病情变化 、引流量和主要 体征 ? 完成手术记录 性状 ? 施行手术 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 检查手术伤口,更换敷料 诊疗 ? 保持各引流管通畅 ? 分析实验室检验结果 工作 ? 手术标本送病理检查 ? 维持水电解质平衡 ? 完成常规病程记录 临时医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:(见左列) ? 术前0.5小时使用抗? 肝门胆管癌根治术后常规护理 ? 患者既往基础用药 菌药物 ? 特级或一级护理 ? 肠外营养治疗 ? 液体治疗 ? 禁食 ? 雾化吸入 ? 相应治疗(视情况) ? 心电监护 ? 记录24小时出入总量 临时医嘱: ? 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) ? 葡萄糖液和盐水液体支持 ? 腹腔引流管记录引流量和性状 ? 肠外营养支持(根据患者重 ? 胆肠支架管接引流袋并记量 和手术情况决定) 点 ? 尿管接尿袋记量 ? 伤口换药(必要时) ? 根据病情使用:抑酸剂、化痰药、止医 ? 明晨查血常规、生化和肝血、镇吐等药物 嘱 功能等 ? 预防性抗菌药物使用 ? 中心静脉测压 ? 预防深静脉血栓措施 临时医嘱: ? 液体治疗 ? 吸氧 ? 急查血常规和血生化 ? 明晨急查血常规、电解质和肝肾功能 ? 术晨按医嘱清洁肠? 术后活动:去枕平卧6小时,协助改? 体位与活动:协助翻身、 道、留置胃管、尿管 变体位及足部活动 取半卧位 ? 健康教育 ? 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 ? 吸氧、禁食、禁饮 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 密切观察患者病情变化 ? 密切观察患者病情变化 ? 指导术前注射麻醉用? 疼痛护理 ? 疼痛护理、皮肤护理 主要 药后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 生活护理(一级护理) 护理 ? 心理支持 ? 皮肤护理 ? 管道护理及指导 工作 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 ? 记录24小时出入量 ? 营养支持护理 ? 用药指导 ? 用药指导 ? 静脉抽血(遵医嘱) ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导(运动指导) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 74 住院第6-10天 住院第8-13天 住院第12-19天 日期 (术后第2、3天) (术后第4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肝功能恢复情况 ? 伤口拆线 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 明确是否符合出院标准 主 ? 评估镇痛效果(视情况) ? 根据手术情况和术后病理结? 完成出院记录、病案首页、要 ? 复查实验室检查 果,进行肿瘤分期与后续治疗出院证明书等 诊 ? 住院医师完成常规病程记录 评定 ? 通知出入院处 疗 ? 必要时进行相关特殊检查 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 通知患者及家属 工 ? 必要时进行相关特殊检查 ? 向患者告知出院后注意事作 项,如康复计划、后续治疗, 及相关并发症的处理等 ? 出院小结、疾病证明书及出 院须知交患者或相关人员 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二或三级护理(视情况) ? 伤口拆线(视情况) ? 拔除引流管(视情况) ? 流质饮食或半流质饮食 ? 拔除胃管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情况) 出院医嘱: ? 拔除尿管(视情况) ? 停止记24小时出入量 ? 出院后相关用药及注意事重 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 逐步减少肠外营养或液体治疗 项 点 ? 无感染证据时停用抗菌药物 临时医嘱: 医 临时医嘱: ? 换药 嘱 ? 营养支持或液体支持 ? 营养支持或液体支持 ? 血常规、血液生化、肝功能组? 血常规、血液生化、肝功能组 合等 合(出院前) ? 必要时行胸片、CT、B超、造影 等检查 ? 体位与活动:取半卧位,指导? 体位与活动:半卧位,可协助出院指导: 床上或床边活动 下床活动 ? 办理出院手续 ? 饮食:胃肠功能恢复,拔除胃? 指导清流或流质至半流质饮食 ? 复诊时间 管后指导清流质饮食 ? 协助或指导生活护理 ? 作息、饮食、活动 ? 疼痛护理 ? 皮肤护理 ? 服药指导 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管 ? 观察患者腹部体征、伤口敷料、? 日常保健 主要 ? 留置管道护理及指导(腹腔、胃肠道功能恢复的情况 ? 清洁卫生 深静脉管) ? 拔除深静脉管、腹腔引流管后? 疾病知识及后续治疗 护理 ? 生活护理(一级护理) 护理 工作 ? 观察患者腹部体征、伤口敷料、? 营养支持护理 胃肠道功能恢复等情况 ? 心理支持 ? 皮肤护理 ? 康复指导 ? 营养支持护理 ? 静脉抽血(遵医嘱) ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 75 细菌性肝脓肿临床路径 ,2011年版, 一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为细菌性肝脓肿,ICD-10:K75.0, 行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术,ICD-9-CM- 3:50.0/50.91,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,人民卫生出版社,、《黄家驷外科学》,第7版~人民卫生出版社,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,。 1.症状:起病急~主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大~体温常可高达39-40度~伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力,有时也可没有明显临床症状~或仅以消耗性症状为主。 2.体征:有时可触及肝脏肿大~肝区有压痛。 3.实验室检查:白细胞计数增高~明显核左移,有时可出现贫血。血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。 4.影像学检查:B超、CT或MRI检查可明确脓肿位臵和大小。 ,三,选择治疗方案的依据。 76 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,人民卫生出版社,、《黄家驷外科学》,第7版~人民卫生出版社,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,。 1.全身支持治疗:给予充分营养,纠正水、电解质失衡~必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症,增强机体抵抗能力。 2.全身使用抗菌药物。 3.经皮肝穿刺脓肿臵管引流术:适用于单个脓肿。在B超引导下行穿刺。 4.切开引流术:适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿~评估脓肿有穿破可能~或已穿破胸腔或腹腔。 ,四,标准住院日为 8-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备2-4天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,凝血功能、肝功能、肾功能、血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒,, 77 ,3,消化系统肿瘤标志物, 4,心电图、胸部X线平片, , ,5,肝胆彩超、CT或MRI及术前定位。 2.根据患者病情可选择:肺功能、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏检测等。 ,七,抗菌药物的选择与使用时机。 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。 1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。 2.尽早开始抗菌药物的经验治疗~需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等~一日数次给药。 ,八,手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式:气管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。 2.手术方式:肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。 3.手术内臵物:无。 4.术中用药:麻醉常规用药、补充血容量药物,晶体、胶体,、止血药、血管活性药物、术后镇痛,视情况,。 5.输血:根据术中出血情况而定。 78 6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片,必要时术中行冰冻病理检查,,取,炎症,肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验~根据结果调整抗菌药物种类。 ,九,术后住院恢复 5-9天。 1.必须复查的检查项目:血常规~肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。 2.术后用药:支持治疗用药。 3.术后抗菌用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行~并根据血培养或脓液培养+药敏检测结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3-6天。 4.严密观察有无胆漏、出血等并发症~并作相应处理。 5.术后饮食指导。 ,十,出院标准。 1.体温正常、引流通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 4.伤口无感染征象~也可门诊拆线。 ,十一,变异及原因分析。 1.有影响手术的其他疾病~需要进行相关的诊断和治疗~住院时间延长。 2.出现新发脓肿~需要继续治疗~将延长住院时间~增 79 加治疗费用。 3.术中发现胆管癌、肝癌~进入相应路径。 4.有并发症,胆漏、出血等,的患者~转入相应临床路径。 80 二、细菌性肝脓肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为细菌性肝脓肿 (ICD-10:K75.0) 行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:50.0/50.91) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8-14天 住院第1天 住院第2-4天(术前准备日) 日期 ? 询问病史及体格检查 ? 手术医嘱 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书主 ? 开化验检查单 写 要 ? 上级医师查房 ? 完成术前小结(拟行手术方式、手术关键步骤、诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 术中注意事项等) ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注疗 意事项 工 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品作 协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 外科二级护理常规 ? 饮食:根据患者情况决定 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 使用广谱抗菌药物 ? 使用广谱抗菌药物 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前医嘱: 重 ? 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 ? 常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行点 ? 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、肝脓肿切开引流术/肝脓肿穿刺引流术 消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 ? 备皮 医 ? 心电图、胸部X线平片 ? 药物过敏试验 嘱 ? 腹部B超、上腹部CT平扫+增强或上腹? 术前禁食4-6h,禁饮2-4h 部MRI ? 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) ? 必要时行血气分析、肺功能、超声心动? 麻醉前用药 图、胃镜、超声内镜、钡餐 ? 术前留置胃管和尿管 ? 必要时女性患者行盆腔CT或B超 ? 术中特殊用药(如抗菌药物、胰岛素等) ? 备血 ? 入院介绍 ? 健康教育 ? 入院评估 ? 饮食:术前禁食、禁饮 ? 执行入院后医嘱 ? 术前沐浴、更衣,取下活动假牙、饰物 主要 ? 健康教育 ? 告知患者及家属手术流程及注意事项 ? 活动指导 ? 静脉取血 护理 ? 饮食指导 ? 手术备皮、配血、药敏试验 工作 ? 病人相关检查配合的指导 ? 术前手术物品准备 ? 心理支持 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 81 住院第3-5天(手术日) 日期 术前与术中 术后 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主要 ? 施行手术 ? 完成术后首次病程记录 诊疗 ? 保持各引流管通畅 ? 完成手术记录 工作 ? 解剖标本,送病理检查 ? 向患者及家属说明手术情况 临时医嘱: 长期医嘱: ? 手术开始前30min使用抗菌药? 肝脓肿术后常规护理 物 ? 一级护理 ? 术中液体治疗 ? 禁食 ? 术中相应治疗(视情况) ? 监测生命体征 ? 吸氧 ? 记录24小时液体出入量 ? 常规雾化吸入Bid ? 术后镇痛(酌情) ? 肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量 重 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(视情况) 点 ? 尿管接尿袋记尿量 医 ? 使用广谱抗菌药物 嘱 ? 营养支持治疗 ? 监测血糖(视情况) ? 必要时测定中心静脉压 ? 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: ? 肝脓肿脓液细菌培养及药敏 ? 液体治疗 ? 必要时术后当天查血常规和血生化 ? 明晨查血常规、生化和肝功能等 ? 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等 ? 术晨按医嘱留置胃管、尿管 ? 术后活动:去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 ? 术前更衣 ? 密切观察患者情况 主要 ? 饮食指导:禁饮、禁食 ? 疼痛护理 ? 指导术前注射麻醉用药后注? 生活护理(一级护理) 护理 意事项 ? 皮肤护理 工作 ? 安排陪送病人入手术室 ? 管道护理及指导 ? 心理支持 ? 营养支持护理 ? 心理支持(病人及家属) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 82 住院第4-7天 住院第6-9天 住院第8-14天 日期 (术后第1-2日) (术后第3-4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和性状 ? 完成出院记录、病案首页、主 ? 检查手术伤口 ? 检查手术伤口,更换敷料 出院证明书等 要 ? 分析实验室检验结果 ? 根据引流情况决定是否拔除? 通知出入院处 诊 ? 维持水电解质平衡 引流管 ? 通知患者及家属 疗 ? 评估镇痛效果 ? 住院医师完成常规病程记录? 向患者告知出院后注意事工 ? 住院医师完成常规病程记录 书写 项,如康复计划、返院复诊、作 后续治疗,及相关并发症的 处理等 ? 出院小结、疾病证明书及出 院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理 ? 出院后相关用药 ? 禁食 ? 流质饮食 ? 定期门诊伤口换药及拆线 ? 记录24小时液体出入量 ? 使用抗菌药物 ? 门诊拔除引流管 ? 常规雾化吸入Bid ? 肝脓肿引流管接袋、记量 ? 肝脓肿引流管接负压吸引并记量 临时医嘱: 重 ? 胃管接负压吸引并记量(视情况) ? 液体治疗及纠正水电解质失 点 ? 患者既往基础用药 衡 ? 使用广谱抗菌药物 医 ? 更换手术伤口敷料 ? 营养支持治疗(肠内或肠外营养) ? 根据病情变化施行相关治疗 嘱 ? 监测血糖(视情况) ? 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: ? 液体治疗及纠正水电解质失衡 ? 必要时测定中心静脉压 ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧位,? 体位与活动:自主体位,鼓励出院指导: 指导床上或床边活动 离床活动 ? 办理出院手续 ? 饮食:禁食 ? 指导流质饮食 ? 复诊时间 ? 疼痛护理 ? 协助或指导生活护理 ? 作息、饮食、活动 主要 ? 生活护理(一级护理) ? 观察患者腹部体征及肠道功? 服药指导 ? 观察患者引流管情况,腹部体征能恢复的情况 ? 日常保健 护理 及肠道功能恢复的情况 ? 营养支持护理 ? 清洁卫生 工作 ? 皮肤护理 ? 康复指导 ? 疾病知识及后续治疗 ? 营养支持护理 ? 心理支持(病人及家属) ? 康复指导 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 83 胃癌临床路径 ,2011年版, 一、胃癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胃癌,ICD-10:C16, 行开腹标准胃癌D2根治术,ICD-9-CM-3:43.5-43.8伴40.59,。 ,二,诊断依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南,2010.v2版,》及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月~第7版,及《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年7月~第7版,。 1.症状:早期无特异表现~随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便~晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征:早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等~均是胃癌晚期或已出现转移的体征。 3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升 84 高,CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等,。 4.影像学检查:上消化道钡餐显示充盈缺损,腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系,盆腔超声辅助提示有无盆腔转移,电子内窥镜检查明确病变位臵~并病理活检提示恶性肿瘤,超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南,2010.v2版,》及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月~第7版,及《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年7月~第7版,。 1.根据检查结果~评定术前分期, 2.根据术前分期情况和患者身体状况~进行多学科小组评估~身体状况良好~肿瘤可切除: ,1,T分期为T1b~且无远处转移,M0,患者的治疗方案:标准D2手术, ,2,T分期为T2或T2以上~M0的患者~其治疗方案:标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术, 3.根据术后病理结果决定术后治疗方案: ,1,T1b~N0~M0:临床观察~随访。 ,2,T2~N0~M0:临床观察或部分患者给予化放疗~可考虑S-1单药辅助治疗。 85 ,3,T3~T4~或任何T~N+,M0:放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。 ,四,标准住院日为11-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C16胃癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备3-6天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查, ,3,胸片、心电图, ,4,门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。 2.根据患者病情选择的检查项目: ,1,超声内镜:评估肿瘤浸润深度, ,2,钡餐检查:了解胃病变的形态和功能情况~有无胃出口梗阻~近端胃癌侵犯食道情况, ,3,存在心肺基础疾病或者老年体弱病人:术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图,可门诊完成,, 86 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。 2.手术方式:根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式~如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。 3.术中腹腔或胃肠道内臵物:肠内营养穿刺套管和引流管等。 4.术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物~视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,建议各组淋巴结分别取检,~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的检查项目: 87 根据患者情况复查实验室检查~包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应行其它相关检查,胸片、CT、B超、造影等,。 2.术后用药: ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行, ,2,根据病情~按照《国家基本药物》目录要求选择:制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。 3.根据患者病情~尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.监测胃肠道功能恢复情况~指导患者术后饮食。 5.观察伤口情况~定期换药。 ,十,出院标准。 1.无明显不适主诉~生命体征正常~血液学化验无明显异常。 2.进半流食后无腹部不适~无需静脉营养支持。 3.伤口愈合良好、腹腔,或胸腔,引流管拔除。 4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。 2.对手术产生影响的合并症及并发症~如肠梗阻、腹腔 88 感染等~需要进行相关的诊断和治疗。 3.新辅助放化疗可提高手术切除率。 4.术后出现严重并发症及合并症者。 89 二、胃癌临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃癌(ICD-10:C16) 行开腹标准胃癌D2根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.8伴40.59) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: _ 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:11-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天(术前第1天) ? 申请手术及开手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨? 完成住院病历和首次病程? 完成术前准备与术前评 论、术前小结等 主 记录 估 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键要 ? 开具检查检验单 ? 完成必要的相关科室会步骤、术中注意事项等) 诊 ? 上级医师查房 诊 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手疗 ? 初步确定诊治方案和特殊? 根据体检、胃镜、CT、术期注意事项 工 检查项目 活检病理结果等,进行? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自作 费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书术前讨论,确定治疗方 或签授权委托书 案 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 外科二或三级护理常规 ? 外科二或三级护理常规 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 饮食:根据患者情况而? 患者既往基础用药 临时医嘱: 定 临时医嘱: ? 血常规+血型、尿常规、大? 患者既往基础用药 ? 术前医嘱: 重 便常规+潜血 ? 若有胃出口梗阻或轻中? 1)常规准备明日在气管内全麻下或硬膜 ? 凝血功能、血电解质、肝度营养不良者,则予胃外麻醉下行胃癌根治术 点 肾功能、消化系统肿瘤标肠减压或肠外营养治疗 ? 2)备皮 志物、感染性疾病筛查 ? 其它相关治疗 ? 3)药物过敏试验 医 ? 心电图、胸片 ? 4)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 ? 胃镜、上腹部CT平扫+增临时医嘱: ? 5)必要时行肠道准备 嘱 强、盆腔B超(可门诊检? 相关专科医生的会诊单 ? 6)麻醉前用药 查) ? 若有胃出口梗阻,术前? 7)术前留置胃管和尿管 ? 必要时行血气分析、肺功应予胃管减压 ? 术中特殊用药带药 能、超声心动图、超声内? 复查有异常的检验及检? 备血 镜、钡餐 查结果 ? 带影像学资料入手术室 ? 健康教育 ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 饮食:术前禁食禁饮 ? 入院评估 ? 健康教育 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 ? 健康教育 ? 饮食指导 主要 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 ? 活动指导 ? 疾病知识教育 ? 备皮、配血、胃肠道准备等 护理 ? 饮食指导 ? 术前指导 ? 术前手术物品准备 工作 ? 病人相关检查配合的指导 ? 治疗护理 ? 病情观察 ? 病情观察 ? 病情观察 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 ? 心理支持 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 90 住院第4-7 天(手术日) 住院第 5-8天 日期 (术后第1天) 术前与术中 术后 ? 送病人入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 上级医师查房 主 ? 麻醉准备,监测生命体? 完成术后首次病程记录 ? 观察病情变化 要 征 ? 完成手术记录 ? 引流量和性状 诊 ? 施行手术 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 检查手术伤口,更换敷料 疗 ? 术中用药或输血 ? 分析实验室检验结果 工 ? 保持各引流管通畅 ? 维持水电解质平衡 作 ? 解剖标本,送病理检查 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:(参见左列) ? 胃癌常规护理 ? 胃癌术后常规护理 ? 患者既往基础用药 ? 禁食 ? 一级护理 ? 肠外营养治疗 ? 禁食水 临时医嘱: ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 手术前0.5小时使用抗? 记录24小时液体出入量 ? 液体治疗及纠正水电解质失 菌药物 ? 常规雾化吸入Bid或Tid 衡 ? 液体治疗 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) ? 更换手术伤口敷料 重 ? 相应治疗(视情况) ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 ? 必要时测定中心静脉压 ? 尿管接尿袋记尿量 ? 根据病情变化施行相关治疗 点 ? 预防性抗菌药物使用 ? 监测血糖(视情况) 医 ? 必要时测定中心静脉压 ? 必要时使用制酸剂、止血药及生嘱 长抑素 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血电解质 ? 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功 能等 ? 明晨查血常规、电解质和肝功能 ? 术晨按需清洁肠道、停? 术后活动:去枕平卧6小时,协? 体位与活动:协助翻身、取半 留胃管、尿管 助改变体位及足部活动 坐或斜坡卧位。 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 ? 密切观察患者情况 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 密切观察患者情况 ? 并发症的观察与预防 主要 ? 指导术前注射麻醉用药? 并发症的观察与预防 ? 生活护理(一级护理) 护理 后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 疼痛护理、皮肤护理 工作 ? 安排陪送病人入手术室 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 管道护理及指导 ? 心理支持 ? 管道护理及指导、营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 术后麻醉单位准备 ? 记录24小时出入量 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持(病人及家属) ? 心理支持(病人及家属) ? 陪人宣教 ? 康复指导(运动指导) 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 91 住院第 6-9天 住院第 8-10天 住院第 11-18天 日期 (术后第2-3天) (术后第4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 伤口拆线 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 明确是否符合出院标准 ? 复查实验室检查 ? 根据手术情况和术后病理? 完成出院记录、病案首页、主 ? 住院医师完成常规病程结果,进行肿瘤分期与后续出院证明书等 要 记录 治疗评定 ? 通知出入院处 诊 ? 必要时予相关特殊检查 ? 住院医师完成常规病程记? 通知患者及家属 疗 录 ? 向患者告知出院后注意事工 ? 必要时予相关特殊检查 项,如康复计划、返院复诊、作 后续治疗及相关并发症的处 理等 ? 出院小结、诊断证明书及出 院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 继续监测生命体征(视情? 二或三级护理(视情况) ? 伤口拆线并告知出院后注意 况) ? 肛门排气后改流质饮食 事项 ? 拔除引流管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情 重 ? 拔除胃管(视情况) 况) 出院医嘱: ? 拔除尿管(视情况) ? 停止记24小时出入量 ? 出院后相关用药 点 ? 肠外营养支持或液体治? 逐步减少或停止肠外营养 疗 或液体治疗 医 ? 无感染证据时停用抗菌临时医嘱: 药物 ? 补充进食不足的液体支持 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、生化、肝功能 ? 其它相关治疗 等 ? 血常规、生化、肝肾功能? 必要时行胸片、CT、B超、 等 造影等检查 ? 体位与活动:取半坐或斜? 体位与活动:自主体位,鼓? 出院指导 坡卧位,指导床上或床边励离床活动 ? 办理出院手续 活动 ? 指导清流质、流质至半流质? 复诊时间 ? 饮食:禁食 饮食 ? 作息、饮食、活动 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 协助或指导生活护理 ? 服药指导 主要 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管 ? 并发症的观察与预防 ? 日常保健 护理 ? 生活护理(一级护理) ? 营养支持护理 ? 清洁卫生 工作 ? 观察腹部体征及肠道功? 康复指导 ? 疾病知识及后续治疗 能恢复的情况 ? 按二级护理常规护理 ? 并发症的观察与预防 ? 营养支持护理 ? 心理支持(病人及家属) ? 康复指导 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 92 脾破裂临床路径 ,2011年版, 一、脾破裂临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为脾破裂,ICD-10:D73.5/S36.0, 行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术,ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、全国高等学校教材八年制《外科学》,人民卫生出版社~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社出版~第7版,。 1.有外伤史~也可无明确外伤史。 2.左上腹疼痛~可伴有内出血表现,脾被膜下或中央型破裂~内出血表现可不明显,。 3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。 4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、全国高等学校教材八年制《外 93 科学》,人民卫生出版社~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社出版~第7版,。 经保守治疗无效行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术。 ,四,标准住院日为8-15天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D73.5/S36.0脾破裂疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.急诊必需的检查项目: ,1,血常规、血型、尿常规, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,腹部B超或腹部CT, ,4,胸片、心电图,休克时可行床边心电图~必要时待血流动力学稳定后行胸片检查,。 ,5,诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 2.根据病情可选择的检查项目: ,1,血、尿淀粉酶。 ,2,头颅CT。 94 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第1-2天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。 3.术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物,晶体、胶体,、止血药、血管活性药物。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术后标本送病理学检查。 ,九,术后住院恢复7-14天。 1.生命体征监测~严密观察有无再出血等并发症发生。 2.术后用药: ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,选用药物。 ,2,可选择用药:如制酸剂、止血药、化痰药等。 95 3.根据患者病情~尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.指导患者术后饮食。 5.伤口处理。 6.实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。 ,十,出院标准。 1.切口无明显感染~引流管拔除。 2.生命体征平稳~可自由活动。 3.饮食恢复~无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者~影响第一诊断的治疗时~需同时进行治疗~进入相关路径。 2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症~可适当延长住院时间~费用增加。 3.非手术治疗患者住院时间可延长至2-3周。 96 二、脾破裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0) 行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8-15天 日期 住院第1天 ? 询问病史及体格检查 ? 开化验单及B超检查(或CT扫描) ? 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 主 ? 配血及输血 要 ? 补液及抗休克治疗 诊 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 上级医师查房并判断是否需要急诊手术,并作术前评估 疗 ? 申请急诊手术并开手术医嘱 工 ? 完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结 作 ? 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 ? 向患者及家属交代病情及手术安排,围手术期注意事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 长期医嘱: ? 扩容、补液 ? 脾脏损伤护理常规 ? 心电、血压、血氧饱和度监测 ? 一级护理 ? 术前医嘱: ? 禁食 ? 1)拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切重 ? 其他医嘱 除术 临时医嘱: ? 2)备皮 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 3)术前禁食、禁饮 ? 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾? 4)麻醉前用药 医 病筛查 ? 5)术前留置胃管和尿管 ? 配血及输血 ? 术中特殊用药 嘱 ? 胸片和心电图(视情况) ? 带影像学资料入手术室 ? 腹部B超(或腹部CT) ? 深静脉置管 ? 腹腔穿刺或腹腔灌洗 ? 入院介绍 ? 健康教育 ? 入院评估 ? 活动指导:限制 主要 ? 治疗护理 ? 饮食指导:禁食 护理 ? 静脉抽血、配血(必要时) ? 疾病知识指导 工作 ? 建立静脉通道,补液、扩容 ? 用药指导 ? 密切观察患者情况 ? 患者相关检查配合的指导 病情 ?无 ?有,原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 97 住院第1天(手术日) 住院第2-3天 日期 (术后第1-2天) 术前与术中 术后 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 上级医师查房 主 ? 麻醉准备,监测生命? 完成术后首次病程记录 ? 观察病情变化 要 体征 ? 完成手术记录 ? 观察引流量和性状,视引流情诊 ? 施行手术 ? 向患者及家属说明手术情况 况拔除引流管及尿管 疗 ? 保持各引流管通畅 ? 监测生命体征 ? 观察手术伤口 工 ? 保持腹腔引流管通畅引流 ? 分析实验室检验结果 作 ? 术后切除脾脏标本送病理学检查 ? 维持水电解质平衡 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按剖腹探查、脾切除术后常规护理 ? 脾脏损伤护理常规 ? 医嘱同左 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 禁食 ? 禁食 临时医嘱: ? 心电监护 ? 葡萄糖液和盐水液体支持治疗 ? 常规雾化吸入Bid 重 临时医嘱: ? 肠外营养支持(根据患者和手? 胃管接负压瓶吸引并记量(根据手 ? 术前0.5小时开始术情况决定) 术情况决定) 点 ? 尿管接尿袋 滴抗菌药物 ? 伤口换药 ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 ? 术中冰冻检查 ? 停心电监护 ? 记录24小时出入总量 医 ? 复查血常规和血生化等检查 ? 化痰药、制酸剂(必要时) ? 无感染证据时停用抗菌药物 ? 抗菌药物 嘱 临时医嘱: ? 吸氧 ? 急查血常规和血生化 ? 补液治疗 ? 使用止血药 ? 使用血管活性药物(必要时) ? 术前健康教育 ? 术后活动:平卧,去枕6小时,协? 体位:协助改变体位、协助取 ? 术前禁食、禁饮 助改变体位及足部活动 斜坡卧位 ? 指导术前更衣、取下? 吸氧(必要时) ? 密切观察患者情况 假牙等饰物 ? 禁食、禁饮 ? 疼痛护理 ? 告知患者及家属术? 密切观察患者病情 ? 管道护理 主要 前流程及注意事项 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 生活护理(一级护理) ? 进行备皮、配血、停? 管道护理及指导 ? 皮肤护理 护理 留胃管、尿管等术前? 生活护理(一级护理) ? 记录24小时出入量 工作 准备 ? 记录24小时出入量 ? 饮食:禁食、禁饮 ? 术前手术物品准备 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理(遵医嘱) ? 安排陪送患者入手? 用药指导 ? 用药指导 术室 ? 静脉抽血(遵医嘱) ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持 ? 心理支持 ? 康复指导(运动指导) 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 98 住院第 4-6 天 住院第 7 天 住院第 8-15天 日期 (术后第3-5天) (术后第6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 伤口拆线 ? 观察病情变化 ? 观察有无手术并发症和切口 ? 明确是否符合出院标准 ? 引流量减少后拔除引流管 愈合不良情况 主 ? 完成出院记录、病案首页、出? 拔除深静脉置管 ? 观察腹部情况 要 院证明书等 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 住院医师完成常规病程记录 诊 ? 通知出入院处 ? 伤口换药 疗 ? 通知患者及家属 ? 拔除胃管(视情况) 工 ? 向患者告知出院后注意事项,作 如康复计划、返院复诊、后续? 拔除尿管(视情况) 治疗及相关并发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及出院 须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二级护理 ? 半流质饮食 ? 伤口拆线 重 ? 流质或半流饮食 临时医嘱: 出院医嘱: 点 临时医嘱: ? 换药 ? 出院后相关用药 医 ? 减少营养支持或液体支持 ? 血常规、血液生化、肝功能组 嘱 ? 伤口换药 合(出院前) ? 拔胃管、尿管和引流管 ? 必要时行腹部B超 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧? 体位与活动:自主体位,指导? 出院指导 位,指导床上或床边活动 下床活动 ? 办理出院手续 ? 饮食:拔除胃管后指导流质或半? 饮食:指导半流饮食 ? 复诊时间 流饮食 ? 观察患者病情变化,包括生命? 作息、饮食、活动 ? 密切观察患者情况,包括观察腹体征、伤口敷料、腹部体征 ? 服药指导 部体征、胃肠功能恢复情况、伤 ? 协助或指导生活护理 ? 日常保健 口敷料等 主要 ? 静脉抽血 ? 清洁卫生 ? 疼痛护理 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管等 护理 ? 营养支持护理 ? 疾病知识及后续治疗 ? 记录腹腔引流量,遵医嘱拔除深工作 ? 康复指导 静脉置管、引流管 ? 心理支持 ? 生活护理(一或二级护理) ? 皮肤护理 ? 营养支持护理 ? 用药指导 ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 99 胰腺癌临床路径 ,2011年版, 一、胰腺癌临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胰腺癌,ICD-10:C25.0, 行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术 (ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.主要症状:上腹疼痛不适、食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状,消瘦、乏力、体重下降~晚期可以出现恶病质。 2.体征:进行性加重的黄疸、肝大、胆囊肿大~晚期患者可以扪及上腹部肿块。 3.影像学检查:B超或内镜超声,胰腺薄扫三期CT及三维重建,MRI或MRCP,ERCP。 4.实验室检查:伴有梗阻性黄疸时会出现血清总胆红素 100 和直接胆红素升高~碱性磷酸酶和转氨酶升高,CA19-9、CEA、CA242等血清学肿瘤标记物可能会增高。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.根据术前检查所获得的资料~初步判断肿瘤能否手术切除。 2.如胰头肿瘤局限~经腹行胰头癌根治术,体尾部肿瘤局限~经腹行胰体尾癌根治术。 3.如肿瘤侵犯肠系膜上静脉或脾静脉或门静脉~可行血管重建。 4.如肿瘤侵犯局部周围器官~可行扩大根治术。 5.如肿瘤手术不能切除~合并胆道梗阻时~可行姑息性手术解除梗阻、内支架引流或PTCD外引流。 ,四,临床路径标准住院日为14-21天。 ,五,进入路径标准: 1.第一诊断必须符合ICD-10:C25.0胰腺癌疾病编码。 2.患者本人知情同意手术治疗。 3.满足以下条件: ,1,可以切除:?胰头、体、尾部肿瘤,?无远处转 101 移,?腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整,?肠系膜上静脉、门静脉通畅无侵润, ,2,可能切除:?头、体部:单侧或双侧肠系膜上静脉、门静脉严重受侵~肠系膜上动脉受累,180?~胃十二指肠动脉受累或包绕,在可重建的前提下,~短段肠系膜上静脉闭塞,在可重建的前提下,,?尾部:肠系膜上动脉或腹腔动脉受累,180?。 4.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备3-6天,指工作日,。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查,含CA19-9、CEA,、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒,, ,3,心电图、胸片正侧位~上腹部CT,增强,或MRI,增强,~肝胆胰腺B超。 2.根据患者病情~可考虑进一步检查: ,1,血气分析、超声心动图、肺功能检测,老年人或既往有相关病史者,, ,2,必要时行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD检查~超声内镜。 102 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉。 2.手术方式: ,1,胰头癌根治术,标准的胰十二指肠切除术,, ,2,姑息性胰十二指肠切除术, ,3,胆肠吻合附加胃空肠吻合术等, ,4,胰体尾癌根治术。 3.术中植入物:无。 4.术中用药:麻醉常规用药~补充血容量药物,晶体、胶体,。 103 5.术中输血:根据术中出血量及患者血红蛋白水平而定。 6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片,视术中情况必要时术中行冰冻检查,。 ,九,术后住院恢复9-13天。 1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤标志物。 2.结合患者病情~可考虑进行检查:腹部B超、CT检查。 3.术后用药:抗菌药物,根据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。 4.各种管道处理:尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 5.康复情况:监测生命体征~观察有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况~指导患者术后饮食。 6.伤口护理。 ,十,出院标准。 1.生命体征平稳~可自由活动。 2.饮食恢复~无需静脉补液。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.合并全身其他重要器官功能不全~手术风险增高~需要进行相关的诊断和治疗。 104 2.围手术期由于营养不良、脓毒血症等其他合并症~以及新辅助化疗~需要延期外科手术的患者。 3.入院后完善检查~证实胰腺外广泛转移无法手术者~退出本路径。 4.术前临床分期与术中实际情况不符 ~术中按照实际病情改变术式。 5.围手术期的合并症和/或并发症~需要进行相关的诊断和治疗~导致住院时间延长、费用增加。 105 二、胰腺癌临床路径表单 适用对象:第一诊断为胰腺癌(术前影像学检查可以切除者)(ICD-10:C25) 行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术(ICD-9-CM-3:52.5-52.7) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-21天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天(术前第1天) ? 手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记录、主 ? 完成住院病历和首次病程记录? 完成术前准备与术前评估 术前小结等 要 书写 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 向患者及家属交待病情、手术安排诊 ? 开化验单以及检查单 ? 根据体检、实验室、B超、及围手术期注意事项 疗 ? 上级医师查房 CT、MR结果等,进行术前讨? 签署手术知情同意书(含标本处工 ? 初步确定诊治方案和特殊检查论,确定治疗方案 置)、自费用品协议书、输血同意作 项目 ? 异常的检验及检查结果分析书、麻醉同意书、术后镇痛同意书, 或授权委托书 及处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胰腺癌常规护理 ? 同前 ? 胰腺癌常规护理 ? 外科二或三级护理常规 临时医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 饮食 ? 术前医嘱: ? 患者既往基础用药 ? 专科基础用药:保肝类药物、1)常规准备明日在气管内插管全麻下重 ? 专科基础用药:保肝类药物、维生素K1 拟行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术 维生素K1 临时医嘱: 2)备皮 点 ? 其它相关治疗 ? 血常规+血型、尿常规、大便常3)药物过敏试验 规+潜血 4)术前禁食4-6h,禁饮2-4h ? 凝血功能、血电解质、肝功能、5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 医 临时医嘱: 肾功能、消化系统肿瘤标志物、6)麻醉前用药 ? 相关专科会诊(酌情) 感染性疾病筛查 7)术前留置胃管和尿管 嘱 ? 心电图、胸片 ? 术中特殊用药带药(如抗菌药物、 ? 上腹部CT平扫+增强或胰岛素等) MRCP/MRA、腹部B超 ? 备血 ? 必要时行血气分析、肺功能、? 带影像学资料入手术室 超声心动图、ERCP、超声内镜 ? 健康教育 ? 入院介绍 ? 患者活动:无限制 ? 饮食:术前禁食、禁饮 ? 入院评估 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 术前沐浴、更衣,取下活动假牙、? 静脉抽血 ? 心理支持 饰物 主要 ? 健康教育 ? 告知患者及家属术前流程及注意? 活动指导 护理 事项 ? 饮食指导 工作 ? 备皮、配血、药敏试验,肠道准备 ? 患者相关检查配合的指导 ? 术前手术物品准备 ? 疾病知识指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1( 1( 1( 记录 2( 2( 2( 护士 签名 医师 签名 106 住院第4-7天(手术日) 住院第5-8天 日期 (术后第1天) 术前与术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 上级医师查房 ? 完成术后首次病程记录 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 观察病情、引流量和性状 ? 完成手术记录 主要 ? 施行手术 ? 检查手术伤口,更换敷料 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 保持各引流管通畅 ? 分析实验室检查结果 诊疗 ? 解剖标本,送病理检查 ? 维持水、电解质平衡 工作 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 评估镇痛效果 ? 完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱 长期医嘱: ? 胰腺癌术后常规护理 ? 胰腺癌常规护理 ? 患者既往基础用药(同前) ? 一级护理 ? 一级护理 ? 肠外营养治疗 ? 禁食 ? 禁食 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 记录24小时液体出入量 临时医嘱: ? 液体治疗及纠正水、电解? 常规雾化吸入Bid ? 液体治疗 质失衡 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(酌情) 重 ? 腹腔引流管接负压吸引并记量 ? 麻醉诱导前30min使用抗? 根据病情复查实验室检查点 ? 尿管接尿袋记尿量 菌药物 (如血常规、血生化等) ? 预防性抗菌药物使用 医 ? 支持治疗(视情况) ? 更换手术伤口敷料 ? 监测血糖(视情况) 嘱 ? 必要时测定中心静脉压 ? 必要时测定中心静脉压 ? 根据病情变化施行相关治? 必要时使用抑酸剂及生长抑素 疗 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血生化 ? 必要时急查肝功能、凝血功能等 ? 明晨查血常规、生化和肝功能等 ? 体位与活动:协助翻身、? 术晨按医嘱清洁肠道,停? 术后活动:去枕平卧6小时,协助 取半坐或斜坡卧位 留胃管、尿管 改变体位及足部活动 ? 密切观察患者病情变化 ? 健康教育 ? 吸氧、禁食、禁饮 ? 饮食:禁食、禁饮 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 密切观察患者情况 ? 疼痛护理 ? 指导术前注射麻醉用药? 疼痛护理 主要 ? 生活护理(一级护理) 后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 皮肤护理 护理 ? 安排陪送患者入手术室 ? 皮肤护理 ? 管道护理及指导 工作 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持 ? 管道护理及指导 ? 营养支持护理 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持(患者及家属) ? 营养支持护理 ? 康复指导(运动指导) ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 107 住院第6-10天 住院第8-11天 住院第12-21天 日期 (术后第2-3天) (术后4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 通知出院处 主 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 通知患者及其家属出院 要 ? 评估镇痛效果 ? 根据手术情况和术后病理结? 完成出院记录、病案首页、诊 ? 复查实验室检查 果,进行肿瘤分期与后续治疗出院证明书等 疗 ? 住院医师完成常规病程记录 评定 ? 向患者告知出院后注意事工 ? 必要时予相关特殊检查 ? 住院医师完成常规病程记录 项,如康复计划、返院复诊、作 后续治疗,及相关并发症的? 必要时予相关特殊检查 处理等 ? 出院小结、出院证明及出院 须知并交患者或家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二级/三级护理(视情况) ? 出院相关用药 ? 拔除引流管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食/半流 ? 拔除胃管(视情况) 质饮食 ? 拔除尿管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情况) 重 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 停止记24小时出入量 点 ? 起动肠内营养(视情况) ? 停止镇痛治疗 医 ? 无感染证据时停用抗菌药物 ? 逐步减少或停止肠外营养或 嘱 临时医嘱: 液体治疗 ? 其它相关治疗 ? 伤口换药/拆线(视情况) ? 血常规、生化、肝肾功能等(视临时医嘱: 情况) ? 复查血常规、生化、肝功能等 ? 必要时行胸片、CT、B超等 ? 体位与活动:协助翻身、取半坐? 体位与活动:取半坐或斜坡卧出院指导: 或斜坡卧位 位,指导床上或床边活动 ? 办理出院手续 ? 密切观察患者病情变化 ? 饮食:胃肠功能恢复,指导清? 复诊时间 ? 饮食:禁食、禁饮 流质饮食 ? 作息、饮食、活动 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 疼痛护理及指导 ? 服药指导 ? 生活护理(一级护理) ? 协助或指导生活护理 ? 日常保健 主要 ? 管道护理及指导 ? 遵医嘱拔除相应导管、镇痛泵 ? 清洁卫生 ? 记录24小时出入量 管(麻醉医师执行) 护理 ? 营养支持护理 ? 记录24小时出入量 ? 疾病知识及后续治疗 工作 ? 观察患者腹部体征及肠道功能恢? 营养支持护理 复的情况 ? 观察患者腹部体征及胃肠道 ? 心理支持(患者及家属) 功能恢复的情况 ? 康复指导 (运动指导) ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 ? 康复指导(运动指导) ? 夜间巡视 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 108 胰腺假性囊肿临床路径 ,2011年版, 一、胰腺假性囊肿临床路径标准及住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胰腺假性囊肿,ICD-10:K86.3, 行胰腺假性囊肿切除术、囊肿内引流术或囊肿外引流术 52.01/52.22/52.4,。 ,ICD-9-CM-3: ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~2006年~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年~第7版,。 1.主要症状:胰腺外伤或急性胰腺炎后出现上腹疼痛、食欲不振、腹胀、消化不良等~合并感染时可有发热。 2.体征:上腹部囊性感肿物~光滑~不移动~合并感染时可有触痛。 3.影像学检查:B超、胰腺CT或MRI可见胰腺囊肿。 4.实验室检查:多无特异性表现~合并感染时可有白细胞增高,囊肿穿刺液可有淀粉酶增高,肿瘤标志物阴性。 ,三,选择治疗方案的依据。 109 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,人民卫生出版社~ 2006年~第1版,、《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~2008 年~第7版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出 版社~2008年~第7版,。 1.囊肿内引流手术适用于: ,1,6周以上成熟囊肿~直径,6cm, ,2,合并胰管狭窄和部分扩张, ,3,合并压迫症状,胆道或胃、十二指肠梗阻,, 4,其他方法治疗后复发者(如外引流或臵管引流者), , ,5,外引流术后窦道形成~经久不愈者。 2.囊肿切除术,胰体尾切除或胰十二指肠切除,适用于: ,1,慢性胰腺炎后囊肿伴疼痛, ,2,多发性囊肿, ,3,假性动脉瘤致消化道大出血, ,4,与胰腺囊性肿瘤难以鉴别者。 3.囊肿外引流术仅用于: ,1,感染性囊肿经皮穿刺臵管引流失败, ,2,囊肿破裂, ,3,准备行囊肿内引流术的病例术中证实囊壁未成熟。 ,四,临床路径标准住院日为9-11天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K86.3胰腺假性囊肿疾病 110 编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-3天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查,含CA19-9、CEA,、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒,, ,3,心电图、胸片正侧位。 2.根据患者病情选择的检查项目: ,1,血气分析、超声心动图、肺功能检测,老年人或既往有相关病史者,, ,2,肝胆胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素~有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 111 3.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理~并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 4.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第3-4天。 气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 1.麻醉方式: 2.手术方式:胰腺假性囊肿切除术,内引流手术,胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术、胰腺假性囊肿-胃吻合术、胰腺假性囊肿-十二指肠吻合术,,胰腺假性囊肿外引流术。 3.手术内臵物:无。 4.术中用药:麻醉常规用药~补充血容量药物,晶体、胶体,、血管活性药物。 5.输血:根据术中出血量决定。 ,九,术后住院恢复7-9天。 1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶。 2.根据患者病情~可以考虑行腹部B超、CT检查。 3.术后用药:抗菌药物,根据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。 112 4.各种管道处理:尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 5.康复情况:监测生命体征~观察有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况~指导患者术后饮食。 6.伤口护理。 ,十,出院标准。 1.饮食恢复~无需静脉补液。 2.不需要住院处理的并发症和/或合并症如肠漏、胰瘘等。 ,十一,变异及原因分析。 1.胰腺假性囊肿发生不足6个月、囊壁薄、有缩小趋势~尚未符合手术治疗指征者。 2.可行经皮穿刺臵管引流者~进入相应临床路径。 3.可行经乳头内镜引流、经胃肠壁内镜引流术者~进入相应临床路径。 4.合并全身其他重要器官功能不全~手术风险增高~需要进行相关的诊断和治疗。 5.患者方面其他因素。 6.围手术期的合并症和/或并发症~需要进行相关的诊断和治疗~导致住院时间延长、费用增加。 113 二、胰腺假性囊肿临床路径单 适用对象:第一诊断为胰腺假性囊肿ICD-10:K86.3 行囊肿切除术、囊肿内引流术或囊肿外引流术(ICD-9-CM-3:52.01/52.22/52.4) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-11天 住院第2-3天 日期 住院第1天 (术前1天) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 术前准备与术前评估,进行术前讨论,确定治疗方案 主 ? 开检查检验单 ? 完成必要的相关科室会诊 要 ? 上级医师查房 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注疗 目 意事项等) 工 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 作 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、 麻醉同意书或授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胰腺外科护理常规 ? 普通外科二级护理 ? 外科二或三级护理常规 ? 饮食:依据患者情况定 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 根据会诊要求,增添相关药物 ? 专科基础用药(视情况) 临时医嘱: 重 临时医嘱: ? 术前医嘱: ? 血常规+血型、尿常规、大便常规1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行胰腺假性囊点 +潜血 肿切除术/胰腺假性囊肿,空肠吻合术/胰腺假性囊肿,胃 ? 凝血功能、血电解质、肝功能、吻合术/胰腺假性囊肿外引流术 医 肾功能、消化系统肿瘤标志物、2)备皮、备血 感染性疾病筛查 3)药物过敏试验 嘱 ? 心电图、胸片 4)术晨禁食水 ? 上腹部CT平扫+增强和/或腹部B5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 超或MRCP/MRA、ERCP(必要时) 6)麻醉前用药 ? 血气分析、肺功能、超声心动图7)术前留胃管和尿管 (必要时) ? 术中特殊用药带药(如抗菌药物、胰岛素等) ? 带影像学资料入手术室 ? 入院介绍 ? 静脉采血、健康教育、心理支持 ? 入院评估、制定护理计划 ? 饮食:术前禁食禁饮 主要 ? 健康教育、服药指导、活动指导 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 护理 ? 饮食指导静脉采血 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 工作 ? 患者相关检查配合的指导 ? 术前手术物品准备、备皮、皮试、配血、胃肠道准备等 ? 心理支持 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1( 1( 记录 2( 2( 护士 签名 医师 签名 114 住院第3-4天(手术日) 住院第4-5天 日期 (术后第1天) 术前与术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 完成术后首次病程记录 ? 上级医师查房 ? 麻醉准备,监测生命? 完成手术记录 ? 观察病情变化 体征 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 观察引流量和性状 主要 ? 施行手术 ? 检查手术伤口,更换敷料 诊疗 ? 保持各引流管通畅 ? 分析实验室检查结果 工作 ? 解剖标本,送病理检? 维持水电解质平衡 查 ? 评估镇痛效果 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 住院医师完成病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胰腺外科术后常规护理 ? 患者既往基础用药(见左 ? 一级护理 列) ? 禁食 ? 肠外营养治疗 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 记录24小时液体出入量 ? 液体治疗及纠正水电解质 ? 常规雾化吸入Bid 失衡 ? 镇痛护理 ? 复查实验室检查(如血常重 ? 胃管接负压瓶吸引并记量 规、血生化、血/尿/引流点 ? 腹腔引流管接袋并记量 液淀粉酶等实验室检查 ? 尿管接尿袋记尿量 医 等)(视情况) ? 预防性抗菌药物使用 ? 更换手术伤口敷料 嘱 ? 监测血糖、中心静脉压(酌情) ? 必要时测定中心静脉压 ? 使用制酸剂及生长抑素(酌情) ? 根据病情变化施行相关治 临时医嘱: 疗 ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血电解质 ? 必要时查血或尿淀粉酶等 ? 明晨查血常规、生化和血/尿淀粉酶 ? 术晨按医嘱清洁肠道 ? 术后活动:清醒后平卧,头偏一侧,? 体位与活动:协助翻身、 ? 留置胃管、尿管 协助改变体位及足部活动 取半坐或斜坡卧位,指导 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 床上或床边活动 ? 饮食指导:禁饮、禁? 静脉采血 ? 密切观察患者病情变化 主要 食 ? 密切观察患者情况 ? 疼痛护理、皮肤护理 ? 指导术前注射麻醉用? 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 ? 生活护理(一级护理) 护理 药后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 管道护理及指导 工作 ? 安排陪送患者入手术? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 室 ? 记录24小时出入量 ? 营养支持护理 ? 心理支持 ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 ? 康复指导(运动指导) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 115 住院第5-7天 住院第7-10天 住院第9-11天 日期 (术后第2-3天) (术后第4-7天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 通知出院处 主 ? 评估镇痛效果 ? 根据手术情况和术后病理结? 通知患者及其家属出院 要 ? 复查实验室检查 果,确定临床诊断;确定有无? 完成出院记录、首页、出院诊 ? 住院医师完成常规病程记录 手术并发症和切口愈合不良情证明书等 疗 ? 必要时进行相关特殊检查 况,明确是否出院,评估是否? 向患者告知出院后注意事工 达到出院标准 项,如通知其术后第8-10作 ? 住院医师完成常规病程记录 天门诊拆线,康复计划、后 ? 必要时进行相关特殊检查 续治疗及并发症的处理等 ? 出院小结、出院证明及出院 须知交患者或家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二级/三级护理(视情况) ? 出院相关用药如 ? 拔除引流管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食/半流? 返院复诊的时间、地点,发 ? 拔除胃管(视情况) 质饮食 生紧急情况时的处理等 ? 拔除尿管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情况) 重 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 停止记24小时出入量 点 ? 起动肠内营养(视情况) ? 逐步减少或停止肠外营养或液医 体治疗 嘱 ? 伤口换药/拆线(视情况) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 其它相关治疗 ? 复查血常规、生化、血/尿/引? 血常规、生化、肝肾功能等 流液淀粉酶等实验室检查 ? 必要时行胸片、CT、B超等检查 ? 体位与活动:取半坐或斜坡卧? 活动:斜坡卧位或半坐卧位 ? 出院指导 位,指导下床活动 ? 饮食:流质或半流质饮食 ? 办理出院手续 ? 饮食:胃肠功能恢复,拔除胃? 密切观察患者情况,包括观察? 复诊时间 管后指导清流质饮食、半流质腹部体征、胃肠功能恢复情况? 作息、饮食、活动 饮食 等 ? 服药指导 ? 疼痛护理、皮肤护理、营养支? 生活护理(二/三级护理) ? 日常保健 主要 持护理、康复指导 ? 观察患者腹部体征及肠道功能? 清洁卫生 护理 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管、腹腔恢复的情况 ? 疾病知识及后续治疗 工作 引流管 ? 皮肤护理、营养支持护理 ? 生活护理(一级护理) ? 心理支持(患者及家属) ? 观察患者腹部体征及肠道功能? 康复指导 恢复的情况 ? 夜间巡视 ? 心理支持(患者及家属) ? 夜间巡视 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 116 肠梗阻临床路径 ,2011年版, 一、肠梗阻临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为肠梗阻,ICD-10:K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7, 行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外臵术、结肠造口术(ICD-9-CM-3: 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《外科学》,第7版~人民卫生出版社,~《胃肠外科学》,人民卫生出版社,。 1.病史:腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。 2.体征:单纯梗阻早期患者表情痛苦~严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。 3.查体:腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波~触诊可有压痛~叩诊鼓音~听诊肠鸣音活跃~可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻~可表现为腹膜炎体征~有时可有移动性浊音~腹壁压痛~肠鸣音微弱或消失。 117 4.辅助检查:白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高~尿比重增高~血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可辅助诊断。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《外科学》,第7版~人民卫生出版社,~《胃肠外科学》,人民卫生出版社,。 经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外臵术、结肠造口术。 ,四,标准住院日为9-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 肠梗阻疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备1-3天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,腹部立卧位片, ,4,心电图、胸部正位片。 118 2.其他根据病情可考虑选择:如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、钡灌肠或结肠镜、动脉血气分析、超声心动图等。 ,七,选择用药。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟~可加用甲硝唑,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.根据患者病情~可考虑选择: ,1,静脉用制酸剂:H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ,2,注射用电解质:氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。 ,3,循环、呼吸系统用药:维持血流动力学和气体交换稳定。 ,4,通便、灌肠药物 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术植入物:吻合器(可选用)。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。 ,九,术后住院恢复5-11天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能、肾功能、电 119 解质、血尿淀粉酶。 2.复查安排: ,1,出院1个月后门诊复诊, ,2,出院3个月后复查胃镜。 2.术后用药: 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,选用药物~用药时间1-3天。 3.术后饮食指导。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好~恢复正常饮食~恢复肛门排气排便。 2.切口愈合良好:引流管拔除~伤口无感染~无皮下积液,或门诊可处理的少量积液,。 3.体温正常~腹部无阳性体征~相关实验室检查结果和腹平片基本正常~没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前合并其他影响手术的基础疾病~需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前根据患者病情初步确定手术方式~根据患者术中情况更改手术方式可能。 术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s3.机械性肠梗阻患者 病、胰腺炎等~转入相应临床路径管理。 120 4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症~导致围手术期住院时间延长与费用增加。 5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断~导致住院时间延长与费用增加。 121 二、肠梗阻临床路径表单 适用对象:第一诊断为肠梗阻(ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5-K56.7) 行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术 (ICD-9-CM-3:45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-18天 日期 住院第1天 住院第2-4天 ? 询问病史和体格检查 ? 上级医师查房 主要 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 诊疗 ? 开检查检验单 ? 完成必要的相关科室会诊 工作 ? 上级医生查房 ? 根据各项检验及检查结果,进行 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 术前讨论,确定治疗方案 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 一级或二级护理 ? 若有梗阻或轻中度营养不良者, ? 饮食:禁食、禁饮 则予静脉肠外营养治疗 ? 测生命体征 ? 其它相关治疗 ? 留置胃管、胃肠减压、记量(必要时) 重 ? 记尿量 临时医嘱: ? 记24小时液体出入量 ? 相关专科医生会诊 点 ? 通便灌肠(必要时) ? 术前营养支持(必要时) ? 药物治疗:制酸剂(必要时) ? 复查有异常的检查及化验 医 ? 维持水电解质平衡 ? 应用抗菌药物 嘱 临时医嘱: ? 血常规、尿常规 ? 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感 染性疾病筛查 ? 腹部立卧位片、心电图、胸部正位片 ? 肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析(必要时) ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 入院评估 ? 健康教育 ? 协助生活护理 ? 饮食:术前禁食禁饮 ? 停留胃管 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰主要 ? 停留尿管(必要时) 物 护理 ? 记录24小时出入量 ? 告知患者及家属术前流程及注意工作 ? 健康教育:活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的事项 指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持 ? 备皮、配血、药物过敏试验等 ? 留置管道护理及指导 ? 术前手术物品准备 ? 治疗护理 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 密切观察患者病情变化 ? 心理支持(患者及家属) 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1( 1( 记录 2( 2( 护士 签名 医师 签名 122 住院第3-5天 住院第4-7天(手术日) 日期 (术前1天) 术前与术中 术后 ? 手术医嘱 ? 送患者入手术室 ? 完成手术记录、麻醉记录和 ? 完成上级医师查房记录、术前小结? 麻醉准备,监测生术后当天的病程记录 主 等,术前造口评估 命体征 ? 上级医师查房 要 ? 完成术前总结 ? 施行手术 ? 开术后医嘱 诊 ? 向患者及家属交待病情、手术安排? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属交代病情及术及围手术期注意事项 疗 ? 解剖标本,送病理后注意事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协工 检查 ? 有切除标本时送病理检查 议书、输血同意书、麻醉同意书、作 授权委托书 ? 必要时预约ICU 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 普通外科术后常规护理 ? 肠梗阻常规护理 ? 半流饮食 ? 一级护理 ? 一级护理 临时医嘱: ? 禁食、禁饮 ? 禁食 ? 术前医嘱: ? 记24小时出入量 重 临时医嘱: ? 1)常规准备明日在气管内插管全? 留置胃管、胃肠减压、记量 ? 术前0.5小时使用身麻醉下行肠梗阻松解术 ? 腹腔引流记量 点 抗菌药物 ? 2)备皮及造口定位 ? 尿管接袋记量 ? 液体治疗 ? 3)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小? 抗菌药物 医 ? 相应治疗(视情况) 时 ? 制酸剂、生长抑素(必要时) ? 4)必要时行肠道准备 ? 液体治疗 嘱 ? 5)麻醉前用药 临时医嘱: ? 6)术前留置胃管和尿管 ? 术后急查血生化、肝肾功能、 ? 术中特殊用药带药 血常规、血淀粉酶 ? 备血 ? 心电监护、吸氧 ? 药物过敏试验 ? 其他特殊医嘱 ? 术晨按医嘱清洁肠? 体位与活动:去枕平卧6小? 患者活动:无限制 道、留置胃管、尿时,协助改变体位及足部活? 饮食:禁食(术前一天晚上8点后) 管 动,指导有效咳嗽排痰 ? 心理支持 ? 术前注射麻醉用药 ? 生活护理(I级护理) ? 进行备皮、肠道准备等术前准备 ? 健康教育 ? 禁食、禁饮 ? 告知患者手术流程及注意事项 ? 饮食指导:禁饮禁? 密切观察患者病情变化 主要 食 ? 观察患者腹部体征及观察肠护理 ? 指导术前注射麻醉功能恢复情况 工作 用药后注意事项 ? 疼痛护理、皮肤护理、管道 ? 安排陪送患者入手护理及指导、治疗护理 术室 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持(患者及? 营养支持护理 家属) ? 造口护理(必要时) ? 心理支持(病人及家属) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 123 住院第5-8天 住院第6-9天 住院第7-10天 日期 (术后第1日) (术后第2日) (术后第3日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 主 ? 注意胃管、腹腔引流量及性状 ? 住院医师完成病历书写 ? 观察引流量和性状 要 ? 注意观察体温、血压等生命体? 注意病情变化、引流量 ? 评估镇痛效果(视情况) 诊 征 ? 注意观察体温、血压等 ? 复查实验室检查 疗 ? 观察肠功能恢复情况 ? 根据引流情况明确是否拔? 住院医师完成常规病程记录 工 ? 观察切口情况 除引流管 ? 必要时进行相关特殊检查 作 ? 完成常规病程记录 ? 复查化验检查 ? 评估镇痛效果(视情况) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级或二护理 ? 继续监测生命体征(视情况) ? 二级或三级护理 ? 禁食、禁饮 ? 肠外营养支持或液体治疗 ? 禁食、禁饮 重 ? 记24小时液体出入量 ? 无感染证据时停用抗菌药物 ? 停引流记量 ? 留置胃管、胃肠减压、胃管记 临时医嘱: ? 停尿管接袋记量 量(视情况早期拔除) 点 ? 营养支持或液体支持 ? 停胃肠减压、胃管记量 ? 腹腔引流记量 ? 血常规、血液生化、肝功能 ? 液体治疗 ? 尿管接袋记量(视情况) 医 ? 心电监护、吸氧 临时医嘱: ? 液体治疗 ? 手术伤口更换敷料 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、肝肾功能、电? 早期拔除胃管、尿管、引流管解质 (视情况) ? 体位与活动:取半卧位,指导? 体位与活动:协助翻身、取半? 体位与活动:斜坡卧位,协 床上或床边活动 坐或斜坡卧位,指导床上活动 助下床活动 ? 禁食、禁饮 ? 生活护理(一级护理) ? 协助生活护理 ? 疼痛护理 ? 饮食:禁食、禁饮 ? 饮食:禁食、禁饮 ? 留置管道护理及指导(腹腔、? 密切观察患者病情变化 ? 密切观察患者病情变化 深静脉管) ? 观察患者腹部体征及肠道功能? 观察患者腹部体征及肠道? 生活护理(一级护理) 主要 恢复的情况 功能恢复的情况 ? 观察患者腹部体征、伤口敷料、护理 胃肠道功能恢复等情况 ? 记录24小时出入量 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管 工作 ? 皮肤护理 ? 疼痛护理 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 皮肤护理 ? 造口护理(必要时) ? 心理支持(患者及家属) ? 管道护理及指导营养支持护理 ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导 ? 治疗护理 ? 康复指导 ? 造口护理(必要时) ? 静脉抽血 ? 康复指导(运动指导) 病情? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 124 住院第8-12天 住院第9-13天 住院第10-18天 时间 (术后第4-5日) (术后第6日) (出院日) ? 上级医师查房,确定有无手? 上级医师查房,确定有无? 上级医师查房,进行手术及 术并发症和手术切口感染 手术并发症和手术切口感伤口评估,确定有无手术并 ? 住院医师完成病程记录 染 发症和切口愈合不良情况,主 ? 根据肠功能恢复情况,逐步? 完成日常病程记录 明确是否出院 要 恢复到流质饮食、减少补液 ? 通知患者及其家属办理出院 诊 ? 注意观察体温、血压等 ? 向患者及其家属交待出院后疗 ? 复查化验检查 注意事项,预约复诊日期及工 拆线日期 作 ? 完成出院记录、病案首页、 出院证明书 ? 将“出院小结”的副本交给 患者或其家属 重 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二级或三级护理 ? 三级护理 ? 根据患者全身状况决定检查点 ? 流质饮食 ? 半流食 项目 ? 补液 临时医嘱: ? 拆线、换药 医 临时医嘱: ? 复查血常规、电解质、肝? 出院带药 ? 伤口换药 肾功能 嘱 ? 体位与活动:自主体位,鼓? 体位与活动:离床活动 ? 出院指导 励离床活动 ? 协助生活护理 ? 办理出院手续 ? 协助生活护理 ? 半流质饮食指导 ? 预约复诊时间 主要? 清流质饮食指导 ? 密切观察患者病情变化 ? 作息、饮食、活动指导 护理 ? 密切观察患者病情变化 ? 造口护理(必要时) ? 服药指导 工作 ? 营养支持护理 ? 静脉抽血 ? 日常保健 ? 造口护理(必要时) ? 康复指导 ? 清洁卫生 ? 康复指导 ? 疾病知识及后续治疗宣教 ? 造口护理教育 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 125 小肠间质瘤临床路径 ,2011年版, 一、小肠间质瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为小肠间质瘤,ICD-10:D13.3伴M8936/1或M8936/3, 行小肠间质瘤根治术,ICD-9-CM-3:45.62,。 ,二,诊断依据。 根据全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,、《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》,美国国家癌症协作网~2010年第2版,。 1.有以下临床表现者须高度警惕有小肠间质瘤的可能性: ,1,原因不明的小肠梗阻~或反复发作的不完全性小肠梗阻~并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者, ,2,原因不明的下腹部及脐周肿块患者, ,3,原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性~经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者, ,4,原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。 126 2.小肠间质瘤的确诊需要多学科方法的综合应用~目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。 ,1,组织学符合典型小肠间质瘤、CD117 阳性的病例可做出小肠间质瘤的诊断。 ,2,对于组织学符合典型小肠间质瘤、CD117阴性的肿瘤~应检测c-kit或PDGFRA基因的突变~以协助明确小肠间质瘤诊断。 ,3,对于组织学符合典型小肠间质瘤、CD117阴性、且c-kit或PDGFRA 基因无突变的病例~在排除其他肿瘤,如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等,后也可做出小肠间质瘤的诊断。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》,美国国家癌症协作网~2010年第2版,、全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社~2008年7月第7版,。 小肠间质瘤的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗~手术治疗是首选的治疗方法~一般可进行肠段切除肠吻合术。 手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜的整块切除~对于低危的小肠间质瘤~通常不需要进行区域淋巴结清扫。切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定~至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧的正常 127 肠段。即使术后病理回报镜下切缘阳性~也无需进行再切除。 ,四,标准住院日为11-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D13.3伴M8936/1或M8936/3小肠间质瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备3-6天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝~HIV、梅毒,, ,3,胸片、心电图、腹部/盆腔CT平扫和增强。 2.为明确术前诊断~可考虑进一步检查: ,1,消化道气钡双重造影:了解肿瘤部位及性质~有无肠梗阻等, ,2,腹部/盆腔MRI:进一步了解肿瘤侵犯情况及查找肿瘤转移证据。 ,3,超声心动图:了解心脏形态及其功能。 3.改善患者全身情况:如改善营养状况,能口服者首选肠内营养~梗阻者可给予肠外营养,~纠正贫血和低蛋白血症,可少量多次输注红细胞,。 128 4.对症处理:如使用止泻药和解痉药物治疗患者腹泻和腹痛等。 5.如果患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊~协助处理及评估手术风险等~降低手术的风险。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素,甲硝唑,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象~尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:根据肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式及范围。 3.手术内臵物:吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等。 4.术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物,晶体、胶体,~视情况使用止血药、血管活性药物。 129 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 7.术中注意防止肿瘤种植和残留:与一般胃肠道肿瘤不同~小肠间质瘤仅有一薄层包膜~且存在一定张力~稍一触碰极易出血破溃~导致腹腔播散。因此~原则上不主张瘤体触摸探查~强调行非接触性手术切除~避免过度翻动肠管和系膜。如果肿瘤即将破溃~可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上~防止医源性播散。 ,九,术后住院恢复7-11天。 1.复查的检查项目: 根据患者情况复查:血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。必要时行CT、B超、造影等其它检查。 2.术后用药: ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素,甲硝唑,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 ,2,根据病情选择:制酸剂、止血药、化痰药等。 3.根据患者病情尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 130 4.监测胃肠道功能恢复情况~指导患者术后饮食。 5.观察伤口。 ,十,出院标准。 1.生命体征平稳。 2.伤口无感染、引流管拔除。 3.无发热、血白细胞正常。 4.饮食恢复~无需静脉补液。 5.不需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.对手术产生影响的合并症及并发症~如肠梗阻、腹腔感染等~需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前危险度评估不准确者~术中可根据探查结果改变术式。 3.术中必要时可留臵空肠营养管。 4.术后出现严重并发症及合并症者~则转入相应临床路径。 二、小肠间质瘤临床路径 131 适用对象:第一诊断小肠间质瘤( ICD-10:D13.3伴(M8936/1或M8936/3)) 行小肠间质瘤根治术(ICD-9-CM-3:45.62) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:11-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天 ? 上级医师查房 ? 申请手术及开手术医嘱 ? 询问病史及体格检查 主 ? 完成术前准备与术前? 住院医师完成上级医师查房记录、术? 完成住院病历和首次病程要 评估 前讨论、术前小结等 记录 诊 ? 完成必要的相关科室? 向患者及家属交待病情、手术安排及? 开检查检验单 会诊 围手术期注意事项 疗 ? 上级医师查房 ? 根据检查检验结果,进? 签署手术知情同意书(含标本处置)、工 ? 初步确定诊治方案和特殊行术前讨论,确定治疗自费用品协议书、输血同意书、麻醉作 检查项目 方案 同意书或签授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 饮食:根据患者情况而定 临时医嘱: ? 若并发肠梗阻者,则予临时医嘱: ? 术前医嘱: 肠外营养治疗和液体? 血常规+血型、尿常规、大? 1)常规准备明日在气管内全麻或硬治疗,同时按肠梗阻进便常规+潜血 膜外麻下行小肠间质瘤根治术 行相应治疗 重 ? 凝血功能、血电解质、肝功? 2)备皮 ? 其它相关治疗 点 能、肾功能、消化系统肿瘤? 3)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 标志物、感染性疾病筛查 ? 4)肠道准备(清洁肠道和抗菌药物) 医 ? 心电图、胸片、腹部/盆腔? 5)麻醉前用药 临时医嘱: 嘱 CT平扫+增强 ? 6)术前留置胃管和尿管 ? 会诊单 ? 必要时行血气分析、肺功? 术中特殊用药:带药入手术室 ? 复查有异常的化验及能、超声心动图、消化道气? 备血 检查结果 钡双重造影、腹部/盆腔? 带影像学资料入手术室 MRI ? 必要时准备术中内镜检查 ? 必要时预约ICU ? 健康教育 ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 饮食:术前禁食禁饮 ? 入院评估 ? 健康教育 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物等 ? 健康教育 ? 饮食指导 ? 告知患者及家属术前流程及注意事? 活动指导 ? 疾病知识教育 主要 项 ? 饮食指导 ? 术前指导 ? 备皮、配血、肠道准备等 护理 ? 病人相关检查配合的指导 ? 治疗护理 ? 术前手术物品准备 工作 ? 病情观察 ? 病情观察 ? 治疗护理 ? 病情观察 ? 心理支持 ? 心理支持 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4-7天(手术日) 住院第 5,8 天 132 术前与术中 术后 (术后第1天) ? 上级医师查房 ? 送病人入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主 ? 观察病情变化 ? 麻醉准备,监测生命体? 完成术后首次病程记录 要 ? 观察引流量和性状 征 ? 完成手术记录 诊 ? 检查手术伤口,更换敷料 ? 施行手术 ? 向患者及家属说明手术情况 疗 ? 分析实验室检验结果 ? 保持各引流管通畅 工 ? 维持水电解质平衡 ? 解剖标本,送病理检查 作 ? 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:(参见左列) ? 小肠间质瘤根治术后常规护理 ? 小肠间质瘤常规护理 ? 患者既往基础用药 ? 一级护理 ? 一或二级护理 ? 肠外营养治疗 ? 禁食 ? 禁食 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 记录24小时液体出入量 临时医嘱: ? 液体治疗及纠正水电解质失? 常规雾化吸入 ? 术前0.5小时使用抗衡 ? 术后镇痛常规护理 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(视情况) 菌药物 ? 更换手术伤口敷料 重 ? 腹腔引流管接负压瓶吸引并记量 ? 液体治疗 ? 必要时测定中心静脉压 点 ? 尿管接尿袋记尿量 ? 相应治疗(视情况) ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 预防性抗菌药物使用 医 ? 明晨查血常规、生化等 ? 监测血糖(视情况) 嘱 ? 必要时测定中心静脉压 ? 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑 素等 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 术后当天查血常规和血生化 ? 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等 ? 明晨查血常规、生化和肝功能等 ? 术后活动:去枕平卧6小时,协助改? 体位与活动:协助翻身、取半? 术晨按医嘱清洁肠道、 变体位及足部活动 坐或斜坡卧位。 停留胃管、尿管 ? 禁食、禁饮 ? 密切观察患者病情变化 ? 健康教育 ? 密切观察患者情况 ? 并发症的观察与预防 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 并发症的观察与预防 ? 疼痛护理 主要 ? 指导术前注射麻醉用? 疼痛护理 ? 生活护理(I级护理) 护理 药后注意事项 ? 生活护理(一级护理) ? 皮肤护理 工作 ? 安排陪送病人入手术? 皮肤护理 ? 管道护理及指导 ? 管道护理及指导 ? 营养支持护理 室 ? 营养支持护理 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持 ? 记录24小时出入量 ? 心理支持(病人及家属) ? 术后麻醉单位准备 ? 心理支持(病人及家属) ? 康复指导(运动指导) 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 133 住院第6-9天 住院第8-10天 住院第11-18天 日期 (术后第2-3天) (术后第4-6天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 伤口拆线 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 完成出院记录、病案首页、主 ? 复查实验室检查 ? 根据手术情况和术后病理出院证明书等 要 ? 住院医师完成常规病程 结果,进行肿瘤分期与后续? 通知出入院处 诊 ? 必要时予相关特殊检查 治疗评定 ? 通知患者及家属 疗 ? 住院医师完成常规病程记? 向患者告知出院后注意事工 项,如康复计划、返院复 录 作 诊、后续治疗,及相关并? 必要时予相关特殊检查 发症的处理等 ? 出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二或三级护理(视情况) ? 继续监测生命体征(视情况) ? 伤口拆线 ? 肛门排气后改流质饮食 ? 拔除引流管(视情况) ? 拔除深静脉留置管(视情? 拔除胃管(视情况) 出院医嘱: 况) ? 拔除尿管(视情况) ? 出院后相关用药 重 ? 停止记24小时出入量 ? 肠外营养支持或液体治疗 点 ? 逐步减少或停止肠外营养 或液体治疗 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 补充进食不足的液体支持 ? 其它相关治疗 ? 复查血常规、电解质、肝功? 血常规、生化、肝肾功能等 能等 ? 无感染证据时停用抗菌药物 ? 必要时行胸片、CT、B超、 造影等检查 ? 体位与活动:取半坐或斜坡? 体位与活动:自主体位,鼓? 出院指导 卧位,指导床上或床边活动 励离床活动 ? 办理出院手续 ? 饮食:禁食 ? 指导流质至半流质饮食 ? 复诊时间 ? 疼痛护理 ? 协助或指导生活护理 ? 作息、饮食、活动 ? 遵医嘱拔除胃管、尿管 ? 并发症的观察与预防 ? 服药指导 主要 ? 观察腹部体征及肠道功能恢 ? 营养支持护理 ? 日常保健 护理 复的情况 ? 康复指导 ? 清洁卫生 ? 并发症的观察与预防 工作 ? 生活护理(一级护理) ? 疾病知识及后续治疗 ? 皮肤护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持(病人及家属) ? 康复指导 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 134 克罗恩病临床路径 ,2011年版, 一、克罗恩病临床路径标准住院流程。 ,一,适用对象。 第一诊断为克罗恩病,ICD-10:K50, 行单肠段切除吻合术(ICD-9-CM-3:45.62/45.72-45.8,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社~第1版,、《克罗恩病的诊断及治疗标准》,中华医学会2000年修订,。 1.临床表现:慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀~可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变~以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。 2.体征:消瘦体质~脐周轻压痛~常伴肠鸣音亢进~偶可有炎性包块或外瘘口。 3.辅助检查:钡剂小肠造影、钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可明确诊断~超声内镜检查有助于确定病变范围和深度~确诊需要病理结果支持。 ,三,选择治疗方案的依据。 135 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》,中华医学会编著~ 第1版,、《克罗恩病的诊断及治疗标准》人民卫生出版社~ ,中华医学会2000年修订,。 1.基本治疗:包括营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。 2.药物治疗:根据病情选择水杨酸制剂~病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素~肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。 3.必要时手术治疗。 ,四,标准住院日为9-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K50克罗恩病疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规+血型、尿常规、大便常规,潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,血沉、C反应蛋白, ,4,心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择:肠镜,包括纤维结肠镜或小肠镜~ 136 可门诊完成,、腹部超声、消化道钡剂造影、CT、肺功能测 超声心动图等。 定、 ,七,选择用药。 1.口服药物:柳氮磺胺吡啶片,SASP,~或水杨酸类制剂~免疫抑制剂、地塞米松或强的松,必要时,。 2.灌肠剂:地塞米松、5-ASA制剂。 3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟~可加用甲硝唑,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。 ,八,手术日为入院后第4-7天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药。 3.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 4.根据患者病情使用空肠营养管~吻合器~PICC。 5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复6-11天。 1.术后复查检查检验项目: ,1,必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解 137 质, 2,可选择的复查项目:CRP~血沉。 , 2.术后用药: ,1,抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,选用药物。 ,2,可选择用药:生长抑素、生长激素,必要时,。 3.术后饮食指导。 4.出院1个月内门诊复诊。 ,十,出院标准。 1.无发热~恢复肛门排气排便~可进半流食。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前合并重度营养不良或合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他基础疾病影响手术的患者~不进入本路径。 2.临床症状改善不明显~调整药物治疗~导致住院时间延长。 3.复杂性病例以及需要多肠段切除~再次手术或复发性病例~不进入本路径。 4.出现术后并发症,手术切口不愈合~吻合口瘘、术后早期炎性肠梗阻等,~则转入相应临床路径。 138 二、克罗恩病临床路径表单 适用对象:第一诊断为克罗恩病(ICD-10:K50) 行单肠段切除吻合术(ICD-9-CM-3:45.62/45.72-45.8) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-18天 时间 住院第1天 住院第2天 手术前日 ? 询问病史和体格检查 ? 上级医生查房并确定下一步诊疗? 上级医师查房 主 ? 完成首次病程记录、住院病计划,完成上级医生查房记录,? 完成术前准备与术前评估 要 历 疑难病例需要全科讨论 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 开具检查检验单 ? 改善一般情况,完善术前准备 ? 根据各项检查检验结果,进疗 ? 评估有无急性并发症(如大? 请相应科室会诊 行术前讨论,确定治疗方案 工 出血、穿孔等) ? 向患者及家属交待围手术期注意作 ? 上级医生查房 事项、签署各种医疗文书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科护理常规 ? 普通外科护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 若有轻中度营养不良者,则? 饮食(根据患者病情) ? 饮食(视情况) 予静脉肠外营养治疗 ? 必要时5-ASA制剂、激素或? 必要时5-ASA制剂、激素或免疫? 其它相关治疗 免疫抑制剂 抑制剂 ? 对症处理 ? 对症处理 重 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规+血型、尿常规、大? 既往基础用药 ? 相关专科医生的会诊单 点 便常规,潜血 ? 拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行? 必要时术前营养支持 ? 肝肾功能、电解质、凝血功病变肠段切除吻合术 ? 复查有异常的检查及化验 能、感染性疾病筛查 ? 术前或术中 医 ? 心电图、胸部正位片 ? 留置胃管、尿管 ? 血沉、C反应蛋白 ? 常规皮肤准备 嘱 ? 必要时行肠镜(包括消化内? 术前麻醉辅助药 镜检查)、腹部超声、消化? 预防性抗菌药物 道钡剂造影、CT ? 必要时行肠道准备 ? 必要时行肺功能测定和超? 药物过敏试验 声心动图 ? 排除肠结核检查如PPD试 验等 ? 环境介绍、护理评估 ? 饮食、心理指导 ? 饮食、心理指导 ? 制定护理计划 ? 静脉抽血 ? 静脉抽血 ? 静脉取血(明晨取血) ? 术前指导 主要 ? 术前指导 ? 指导患者到相关科室进行? 术前准备:备皮、肠道准备等 护理 检查 ? 告知患者及家属术前流程及注意工作 ? 饮食、心理、生活指导 事项 ? 服药指导 ? 术前手术物品准备 ? 造口的宣教 ? 造口的宣教 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 139 住院第4-7天(手术日) 住院第5-8天 时间 (术后第1日) 术前与术中 术后 ? 完成术后各项处理 ? 送患者入手术室 ? 上级医师查房 主 ? 住院医师完成常规病程记录书写 ? 麻醉准备,监测生命体? 监测术后病情,修订监测和治要 ? 完成手术记录、麻醉记录和术后征 疗方案 诊 当天的病程记录(常规情况术后? 施行手术 ? 完成常规病程记录 疗 24小时内) ? 保持各引流管通畅 工 ? 向患者及家属交代病情及术后注 ? 必要时冰冻病理检查 作 意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科术后护理常规和肠外瘘术后? 今日在硬膜外麻醉或全麻下行? 今日在硬膜外麻醉或/ 护理常规 病变肠段切除吻合术 和全麻下行病变肠段切? 一级护理 ? 一级护理 除吻合术 ? 禁食 ? 相应监护和氧治疗 ? 一级护理 ? 相关监护 ? 记24小时出入量 重 ? 禁食 ? 合理氧治疗 ? 记录相关引流量 ? 记24小时出入量 ? 饮食指导 点 ? 胃肠减压记量 临时医嘱: 临时医嘱: ? 腹腔引流记量 ? 相关检验复查 ? 手术切开前30min使用医 ? 尿管接袋记量 ? 引流管管理和引流记量 抗菌药物 ? 患者既往基础用药 ? 必要时造口记量 ? 液体治疗 嘱 临时医嘱: ? 必要时抗菌药物 ? 相应治疗(视情况) ? 液体治疗及纠正水电解质失衡 ? 必要时制酸剂 ? 抗菌药物:手术时间长或污染重,? 必要时生长抑素 可加用 ? 液体和营养治疗 ? 肠内、外营养治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 指导和协助体位与活动 ? 指导体位和活动 ? 术晨按医嘱清洁肠道、 ? 生活护理(一级护理) ? 生活护理(一级护理) 留置胃管、尿管 ? 饮食指导 ? 密切观察患者病情变化 ? 术前注射麻醉用药(酌? 密切观察患者病情变化 ? 观察患者腹部体征及肠道功能情) ? 观察患者腹部体征及肠道功能恢恢复的情况 ? 指导术前注射麻醉用药复的情况 ? 管道护理及指导 主要后注意事项 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 护理 ? 术前护理、饮食指导 ? 记录24小时出入量 ? 疼痛护理 工作 ? 疼痛护理 ? 皮肤护理 ? 安排陪送患者入手术室 ? 皮肤护理 ? 营养支持护理 ? 心理支持 ? 营养支持护理 ? 治疗护理 ? 伤口和造口护理 ? 造口护理(必要时) ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持(患者及家属) ? 康复指导(运动指导) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 140 住院第6-9天 住院第7-13天 住院第10-18天 时间 (术后第2日) (术后第3-6日) (术后第7-11日,出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 监测术后恢复情况 ? 监测术后恢复情况 ? 手术效果、术后并发症、伤口愈 ? 根据病情变化修订观察指? 根据病情变化修订观察合评估 主 标和治疗措施 指标和治疗措施 ? 明确是否出院 要 ? 完成病历书写 ? 完成病历书写 ? 通知患者及其家属出院 诊 ? 根据胃肠功能恢复情况指? 根据胃肠功能恢复情况? 向患者及其家属交待出院后注意疗 导、减少补液 指导、减少补液 事项,预约复诊日期及拆线日期 工 ? 完成出院记录、病案首页、出院作 证明书 ? 将出院小结的副本交给患者或其 家属 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二或三级护理 ? 二或三级护理 ? 根据患者全身状况决定检查项目 重 ? 饮食指导、液体和营养治? 饮食指导、液体和营养? 拆线、换药 疗(鼓励早期恢复饮食、治疗(鼓励早期恢复饮? 出院带药 点 减少输液) 食、减少输液) ? 记录相关引流量 ? 记录相关引流量 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 引流管和伤口处理(视情? 引流管和伤口处理(视 况) 情况) ? 复查必要检验(视病情) ? 复查必要检验(视病情) ? 观察病情变化和康复情况 ? 观察病情变化和康复情? 出院指导 ? 指导体位与活动 况 ? 办理出院手续 ? 协助生活护理 ? 指导体位与活动 ? 复诊时间 主要? 协助指导饮食 ? 协助生活护理 ? 服药指导 护理 ? 营养支持护理 ? 协助指导饮食 ? 康复指导 工作 ? 伤口和造口护理(视病情) ? 营养支持护理 ? 疾病知识及后续治疗 ? 伤口和造口护理(视病? 造口护理指导 情) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 141 肠外瘘临床路径 ,2011年版, 一、肠外瘘临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为肠外瘘,ICD-10:K63.2,。 行病变肠段切除肠吻合术,ICD-9-CM-3:45.6/45.7,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《肠外瘘》,黎介寿主编,。 1.病史:手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因, 2.症状体征:肠内容物从引流物或创口中流出腹壁~创口经久不愈或反复感染, 3.辅助检查: ,1,口服染料或炭末:记录瘘口染料或炭末排出的时间、量, ,2,瘘管造影:明确瘘的部位、大小~瘘管的长短、走行及脓腔范围~了解肠襻情况, ,3,胃肠道造影:了解是否胃肠道内瘘~判断瘘的位臵~瘘远端肠道是否梗阻, 142 ,4,胸腹部X线片:了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻, ,5,B超、CT和/或MRI:了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素~观察脓肿、积液与胃肠道的关系。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—普通外科分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《肠外瘘》,黎介寿主编,。 1.治疗原则:纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良~合理有效引流、控制感染~加强瘘口管理~重视营养支持治疗~维持重要器官功能~防治并发症~设法闭合瘘口。 2.行病变肠段切除肠吻合术。 ,四,标准住院日9-18天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:K63.2肠外瘘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,明确诊断及入院常规检查?5天。 1.常规检查: ,1,实验室检查:血型、血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能~感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒等,, ,2,辅助检查:心电图、胸部X线检查等。 143 2.明确诊断检查: ,1,实验室检查:引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等, ,2,辅助检查:口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI。 ,七,选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟~可加用甲硝唑,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时~应静脉给予针对性强的抗菌药物,注意导管相关感染的发生。 2.其它用药:营养制剂等。 ,八,手术日为入院第3-6天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药、补充血容量药物,晶体、胶体,、止血药、血管活性药物。 3.手术植入物:根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查~必要时行术中冰冻病理学检查。 ,九,术后住院恢复?12天。 144 1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。 2.出院1个月内门诊复诊。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好~伤口愈合~可开始经口进食。 2.体温正常~腹部无阳性体征~相关实验室检查结果基本正常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.存在严重影响预后的因素~无治愈可能者~须退出本路径~如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。 2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径~转入相应路径处理。 3.由外院转入经治疗后稳定的患者~经评估后可进入相应的治疗阶段。 4.严重营养不良或合并其他脏器疾病~有手术禁忌证者~不进入本路径。 145 二、肠外瘘临床路径表单 适用对象:第一诊断为 肠外瘘(ICD-10:K63.2) 行病变肠段切除肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.6/45.7) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(手术日前) ? 询问病史和体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医生查房并确定下一步主 ? 完成首次病程记录、住院? 进行术前准备与术前评估 诊疗计划,完成上级医生查房要 病历 ? 进行必要的相关科室会诊 记录,疑难病例需要全科讨论 诊 ? 开检查检验单 ? 根据各项检验及检查结果,? 改善一般情况,完善术前准备 疗 ? 评估有无急性并发症(如进行术前讨论,初步制定治? 完成相应科室会诊 大出血、穿孔等) 疗方案 ? 向患者及家属交待围手术期工 ? 上级医生查房 注意事项、签署各种医疗文书 作 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科护理常规 ? 普通外科护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 若有轻中度营养不良者,则? 饮食(视情况) ? 饮食(视情况) 予肠内/外营养治疗 ? 对症处理 ? 营养治疗 ? 其它相关治疗 ? 伤口处理 ? 对症处理 重 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规+血型、尿常规、? 既往基础用药临时下达 点 大便常规,潜血 ? 拟明日在硬膜外麻醉或/和全? 相关专科医生的会诊单 ? 肝肾功能、电解质、凝血麻下行病变肠段切除吻合术 ? 必要时术前营养治疗 医 功能、感染性疾病筛查 ? 饮食指导 ? 根据病情复查有异常的检查 ? 心电图、胸部正位片 ? 术前或术中留置胃管、尿管 及化验 嘱 ? 必要时引流液常规检查、? 常规皮肤准备 胆红素浓度、细菌培养及? 术前麻醉辅助药 药物敏感试验等,口服染? 预防性抗菌药物 料或炭末、瘘管造影、胃? 必要时行肠道准备 肠道造影、B超及腹部CT? 药物过敏试验 和/或MRI ? 环境介绍、护理评估 ? 饮食、心理指导 ? 饮食、心理指导 ? 制定护理计划 ? 静脉抽血 ? 静脉抽血 主要 ? 静脉取血(明晨取血) ? 术前指导 ? 术前指导 ? 指导患者到相关科室进? 术前准备:备皮、肠道准备等 护理 行检查 ? 告知患者及家属术前流程及工作 ? 饮食、心理、生活指导 注意事项 ? 服药指导 ? 术前手术物品准备 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 146 住院第4-7天(手术日) 住院第5-8天 时间 (术后第1日) 术前 术后 ? 送患者入手术室 ? 完成术后各项处理 ? 上级医师查房 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 住院医师完成病程记录 ? 实施术后治疗 主要 ? 施行手术 ? 完成手术记录、麻醉记录和术? 监测术后病情 诊疗 ? 必要时冰冻病理检查 后当天的病程记录 ? 完成常规病程记录 工作 ? 向患者及家属交代病情及术 后注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科术后护理常规和肠外瘘? 硬膜外麻醉或/和全麻下? 一级护理 术后护理常规 行病变肠段切除吻合术 ? 饮食指导 ? 一级护理 ? 液体和营养治疗 ? 禁食 ? 记录24小时出入量 临时医嘱: ? 相关监护 ? 记录相关引流量 ? 术前0.5小时使用抗菌药重 ? 合理氧治疗 ? 必要时抗菌药物 物 ? 记24小时出入量 ? 必要时制酸剂 ? 液体治疗 点 ? 胃肠减压记量 ? 必要时生长抑素 ? 相应治疗(视情况) ? 腹腔引流记量 临时医嘱: ? 尿管接袋记量 医 ? 相关检验复查 ? 患者既往基础用药 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 嘱 ? 液体治疗及纠正水电解质失 衡 ? 抗菌药物:手术时间长或污染 重,可加用。 ? 肠内、外营养治疗 ? 根据病情变化施行相关治疗 ? 术晨按医嘱清洁肠道、留? 指导和协助体位与活动 ? 指导体位与活动 置胃管、尿管 ? 生活护理(一级护理) ? 生活护理(一级护理) ? 术前注射麻醉用药 ? 饮食指导 ? 密切观察患者病情变化 ? 健康教育 ? 密切观察患者病情变化 ? 观察患者腹部体征及肠道功 ? 饮食指导 ? 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 ? 指导术前注射麻醉用药能恢复的情况 ? 管道护理及指导 主要 后注意事项 ? 管道护理及指导 ? 记录24小时出入量 护理 ? 安排陪送患者入手术室 ? 记录24小时出入量 ? 疼痛护理 工作 ? 心理支持 ? 疼痛护理 ? 皮肤护理 ? 皮肤护理 ? 营养支持护理 ? 营养支持护理 ? 治疗护理 ? 伤口和造口护理 ? 造口护理(必要时) ? 心理支持(患者及家属) ? 心理支持 ? 康复指导(运动指导) 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 147 住院第6-9天 住院第7-10天 住院第8-11天 住院第9-18天 时间 (术后第2日) (术后第3日) (术后第4-5日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 手术效果、术后并发 ? 监测术后恢复情况 ? 监测术后恢复情况 ? 监测术后恢复情况 症、伤口愈合评估 ? 根据病情变化修订观? 根据病情变化修订? 根据病情变化修订? 明确是否出院 察和治疗措施 观察和治疗措施 观察指标和治疗措? 通知患者及其家属出 ? 液体和营养治疗 ? 完成常规病程记等 施 院 主要 ? 记录相关引流量 ? 根据病情行伤口换? 完成病历书写 ? 向患者及其家属交待诊疗 ? 完成常规病程记录 药 ? 根据胃肠功能恢复出院后注意事项,预工作 情况指导、减少补约复诊及拆线日期 液 ? 完成出院记录、病案 首页、出院证明书 ? 将“出院小结”的副 本交给患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 一级或二护理 ? 一或二级护理 ? 二或三级护理 ? 根据患者全身状况决 ? 液体和营养治疗 ? 液体和营养治疗? 饮食指导、液体和定检查项目 重 ? 记录相关引流量 (鼓励早期恢复饮营养治疗(鼓励早? 预约拆线 ? 饮食指导 食、减少输液) 期恢复饮食、减少? 换药 点 ? 记录相关引流量 输液) ? 出院带药 临时医嘱: ? 记录相关引流量 临时医嘱: ? 引流管管理(视病情拔 临时医嘱: 除或继续使用) ? 引流管管理(视病医 ? 伤口处理(视病情) 情拔除或继续使? 引流管和伤口处理 ? 复查必要检验(视病用) (视情况) 嘱 情) ? 伤口处理(视病情) ? 复查必要检查检验 ? 复查必要检查检验项目(视病情) 项目(视病情) ? 指导体位与活动 ? 指导体位与活动 ? 观察病情变化和康? 出院指导 ? 生活护理(一或二级护? 协助饮食指导和生复情况 ? 办理出院手续 理) 活护理 ? 指导体位与活动 ? 复诊时间 ? 观察患者病情变化 ? 静脉抽血 ? 协助生活护理 ? 服药指导 ? 观察患者腹部体征及? 观察病情变化和修? 协助指导饮食 ? 康复指导 主要 肠道功能恢复的情况 订护理计划 ? 营养支持护理 ? 疾病知识及后续治疗 ? 管道护理及指导 ? 营养支持护理 ? 伤口和造口护理? 造口护理指导 护理 ? 记录相关引流量 ? 造口护理 (视病情) 工作 ? 皮肤护理 ? 心理支持 ? 营养支持护理 ? 康复指导 ? 造口护理 ? 饮食指导 ? 心理支持、疼痛护理 ? 康复指导 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 148 肛裂临床路径 ,2010年版, 一、肛裂临床路径标准住院流程。 ,一,适用对象。 第一诊断为肛裂,ICD-10:K60.0-K60.2, 行肛裂切除术,ICD-9-CM-3:49.04,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,。 1.病史:排便时、排便后肛门疼痛~便秘~出血。 2.体格检查:肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡~可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大~称为肛裂“三联征”。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,。 行肛裂切除术。 ,四,标准住院日为4-7天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K60.0-K60.2肛裂疾病编码。 149 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 3.表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重~需要加行内括约肌切断术的肛裂患者不进入本路径。 ,六,术前准备,术前评估,1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规,潜血, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,心电图、胸片X线平片。 2.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行~并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉麻醉~特殊情况可选用静脉麻醉。 2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 ,九,术后住院恢复4-5天。 150 1.局部麻醉患者术后即可进食~半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者~术后去枕平卧、禁食6小时~补液治疗,术后6小时可下床活动~可进流食。 3.每天切口换药1-2次~创面较深时~放臵纱条引流并保持引流通畅,创面变浅后可改为坐浴。 4.术后用药:局部用药,栓剂、膏剂、洗剂,、口服药物和物理治疗等。 5.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理: ,1,疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药等, ,2,术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸或导尿, ,3,伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂, ,4,排便困难:口服软化大便药物~必要时诱导灌肠, ,5,创面水肿:使用局部或全身消水肿药, ,6,术后继发大出血的处理:结扎或电凝出血点, ,7,其他处理:呕吐、发热、头痛等~对症处理。 ,十,出院标准。 1.体温正常~无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物~引流通畅~无明显水肿、出血。 ,十一,变异及原因分析。 1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时~导致住院 151 时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断~导致住院时间延长与费用增加。 152 二、肛裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为肛裂(ICD-10:K60.0- K60.2) 行肛裂切除术(ICD-9-CM-3:49.04) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4-7天 住院第2-3天(手术日) 日期 住院第1-2天 术前与术中 术后 ? 病史询问和体格检查 ? 麻醉和手术 ? 向患者及家属说明手术情 ? 完成首次病程记录、住院病历 ? 术前0.5小时使用抗菌药况 主要 ? 开出常规检查、化验单 物 ? 完成手术记录、麻醉记录和诊疗 ? 上级医师查房和手术评估 ? 向患者及家属交代病情及术后病程记录 工作 ? 向患者及家属交待围手术期术后注意事项 ? 开术后医嘱 注意事项、签署各种医疗文书 ? 确定有无麻醉、手术并发症 ? 手术医嘱 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 普通外科护理常规 ? 肛裂常规护理 ? 按腰硬外麻醉下行肛裂切 ? 二级护理 ? 禁食 除术后常规护理 ? 流质饮食 临时医嘱: ? 二级护理 临时医嘱: ? 液体治疗 ? 半流质饮食 ? 查血常规、尿常规、肝肾功能、? 相应治疗(视情况) ? 坐浴 bid(排便后) 重 电解质、凝血功能、感染性疾? 肛门部理疗 bid(红外线治 病筛查 点 疗、激光照射治疗等) ? 心电图、胸部X线平片 医 ? 口服相应对症处理药物 ? 必要时行肛管直肠压力测定嘱 临时医嘱: 和/或结肠镜检查 ? 必要时液体治疗 ? 肺功能测定和超声心动图(必? 必要时使用止血药 要时) ? 视情况静滴或口服抗菌药? 术前准备(通便灌肠、术前镇物和口服止痛药 静、备皮等) ? 创面渗出物较多时,伤口换? 药物过敏试验 药 ? 环境介绍 ? 观察患者生命体征 ? 记录患者一般状况,营养状 ? 护理评估 ? 嘱患者保持肛门清洁,切况 ? 制定护理计划 忌用力排便 ? 嘱患者继续注意保持大便主要 ? 静脉取血(明晨取血) ? 观察手术创面有无渗血 通畅,保持肛门局部清洁 ? 指导患者到相关科室进行检? 术后心理、生活护理 护理 查 ? 疼痛护理 工作 ? 饮食、心理、生活指导 ? 服药指导 ? 术前准备 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 153 住院第3-4天 住院第4-6天 住院第7天 时间 (术后第1日) (术后第2-4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房,进行手术及? 上级医师查房 ? 注意观察切口情况有无疼痛 伤口评估,确定有无手术并? 观察切口(观察内容:渗血、 ? 评估昨日检验结果 发症,明确是否出院 主 分泌物、水肿等)、有无疼痛? 完成常规病程记录 ? 通知患者及其家属出院 要 及排便情况 ? 向患者及其家属交待出院诊 ? 完成常规病程记录 后创面注意事项,预约复诊疗 日期 工 ? 完成出院记录、病案首页、作 出院证明书 ? 将“出院小结”的副本交 给患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 根据患者状况决定检查项 ? 半流质饮食 ? 普通饮食 目 重 ? 坐浴 bid ? 坐浴 bid ? 换药 ? 根据创面水肿情况,选择肛门? 视创面情况选用肛内用药:栓? 出院带药 部理疗 bid(红外线治疗、激剂或膏乳剂 点 光照射治疗等) ? 视创面情况选用肛门部理疗 ? 口服相应对症处理药物 bid(红外线治疗、激光照射医 治疗等) 临时医嘱: ? 视情况应用口服止痛药 嘱 ? 创面换药 临时医嘱: ? 复查血尿常规、肝肾功能等 ? 视情况口服止痛药 ? 创面渗出物较多时,伤口换药 ? 记录患者一般状况,营养状况 ? 指导对疾病的认识及日常? 记录患者一般状况,营养状况 ? 嘱患者继续注意保持大便通保健 ? 嘱患者注意保持大便通畅,保 畅,保持肛门局部清洁 ? 指导患者坐浴、清洁伤口持肛门局部清洁 主要(出院后创面不再换药) 护理 ? 指导作息、饮食及活动 ? 指导复诊时间 工作 ? 指导办理出院手续、结账等 事项 ? 进行出院宣教 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 154 肛周脓肿临床路径 ,2011年版, 一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为肛周、直肠区脓肿,ICD-10:K61, 行肛周脓肿切开引流术,ICD-9-CM-3:49.01,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《外科学》,人民卫生出版社,~《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 1.临床表现、查体及辅助检查: ,1,肛门周围脓肿:位于肛门两侧方边缘或后方,全身感染不明显,局部持续跳痛~排便加重,局部红肿、发硬、压痛~后期出现波动感~有波动后可自行破溃形成肛瘘,穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声~或盆腔CT、纤维肠镜检查。 ,2,坐骨直肠窝脓肿:位于坐骨直肠间隙内~局部剧痛~全身症状明显~寒战、发热、乏力等,患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查:患者明显触痛~有饱满及波动感~穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高~直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位~纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 155 ,3,骨盆直肠窝脓肿:位于骨盆直肠窝内~全身感染症状明显~寒战、发热、乏力、头痛等,可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查:直肠前壁饱满~有波动感及明显触痛,穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高~直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位~纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《外科学》,人民卫生出版社,~《黄家驷外科学》,人民卫生出版社~第7版,。 行肛周脓肿切开引流术。 ,四,标准住院日为1-7天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,急诊入院当天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, 156 ,3,心电图、X线胸片。 2.必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查。 ,七,抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004‟285号,执行。明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养~获病原菌后进行药敏试验~作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 ,八,手术日为入院当天。 1.麻醉方式:局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。 2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。 3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。 ,九,术后住院恢复1-7天。 1.局部麻醉患者术后即可进食~半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者~术后去枕平卧、 157 禁食水6小时~补液治疗,术后6小时可下床活动~可进流食。 3.每天伤口换药1-2次~创面较深时~放臵碘仿纱条或胶管凡士林引流条~并保持引流通畅。 4.术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药,栓剂、膏剂、洗剂,、口服药和物理治疗等。 5.术后异常反应处理: ,1,疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药, 2,术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸、局部封, 闭、导尿等, ,3,伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂, ,4,排便困难:口服软化大便药物~必要时诱导灌肠, ,5,创面水肿:使用局部或全身消水肿药, ,6,术后继发大出血的处理:压迫、填塞止血~必要时手术止血, ,7,其他处理:呕吐、发热、头痛等~对症处理。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好~正常流质或半流质饮食~排便顺畅~无明显肛门周围疼痛~体温正常~无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物~引流通畅~无明显水肿、出血。 158 ,十一,变异及原因分析。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时~导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断~导致住院时间延长与费用增加。 159 二、肛周脓肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61) 行肛周脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:1-7天 住院第1天(急诊手术) 时间 术前与术中 术后 ? 询问病史及体格检查 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 完成住院病历和首次病程记录 主 ? 完成术后首次病程记录 ? 开具检查检验单 要 ? 完成手术记录 ? 上级医师查房,初步确定诊治方案和特殊检查项目 诊 ? 向患者及家属说明手术情况,交代? 手术医嘱 疗 病情观察及术后注意事项 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 工 ? 观察术后病情:排便情况、有无便? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻 作 血、切口情况(分泌物、水肿等) 醉同意书或授权委托书 ? 签署手术麻醉知情同意书,通知手术室急诊手术 ? 完成术后病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按普外科常规护理 ? 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引 ? 二级护理 流术后常规护理 重 ? 禁食或流质饮食 ? 一级或二级护理 ? 使用抗菌药物 ? 禁食或流质饮食 点 临时医嘱: ? 使用抗菌药物 ? 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感? 适当补液 医 染性疾病筛查 临时医嘱: ? 急查心电图、胸片 ? 创面渗血较多时,加用止血药 嘱 ? 必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、? 伤口更换敷料 纤维肠镜检查 ? 术前准备(通便灌肠、术前镇静、备皮等) ? 今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术 ? 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 ? 术后活动:去枕平卧6小时,协助 ? 生活护理 改变体位,6小时后可离床活动 ? 静脉抽血 ? 生活护理(一级或二级护理) ? 患者相关检查配合的指导 ? 观察患者生命体征及伤口情况 主要? 饮食:术前禁食禁饮 ? 疼痛护理 ? 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 ? 指导术后小便 护理 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 ? 健康教育 工作 ? 指导术前注射麻醉用药后注意事项 ? 饮食:半流质饮食 ? 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 ? 保持肛门清洁,切忌用力排便 ? 术前手术物品准备 ? 心理支持 ? 术前注射麻醉用药 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 160 时间 住院第2天 住院第3-5天 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 观察术后病情:排便情况、有无便血、? 观察生命体征、术后病情及伤口评估 要 切口情况(分泌物、水肿等) ? 观察切口及排便情况:有无便血、切口情诊 ? 完成术后的病程记录 况(分泌物、水肿等)、有无疼痛 疗 ? 切口换药 ? 评估辅助检查结果 工 ? 完成病程记录 作 ? 必要时门诊肛门部理疗 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 半流质饮食 ? 半流质饮食 重 ? 使用抗菌药物 ? 使用抗菌药物 ? 坐浴 bid ? 坐浴 bid 点 ? 必要时肛门部理疗 bid(红外线治疗、? 必要时肛门部理疗 bid(红外线治疗、激 激光照射治疗等) 光照射治疗等) 医 ? 口服对症处理药物 ? 口服相应对症处理药物 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 适当补液 ? 静滴抗菌药物 ? 创面渗血较多时,加用止血药 ? 伤口冲洗、换药 ? 伤口换药 ? 协助生活护理 ? 协助生活护理 ? 观察患者生命体征及伤口情况 ? 观察患者生命体征及伤口情况 ? 疼痛护理 ? 疼痛护理 主要? 服药指导 ? 服药指导 护理 ? 半流饮食指导 ? 半流饮食指导 工作 ? 坐浴、肛门部理疗指导 ? 坐浴、肛门部理疗指导 ? 健康教育 ? 健康教育 ? 保持肛门清洁,切忌用力排便 ? 保持肛门清洁,切忌用力排便 ? 心理支持 ? 心理支持 病情?无 ?有,原因: 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 161 住院第6天 住院第7天 时间 (术后第5日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定 ? 注意观察生命体征及切口及排便情有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确主 况:有无便血、切口情况(分泌物、是否出院 要 水肿等)、有无疼痛 ? 通知患者及其家属出院 诊 ? 评估辅助检查结果 ? 向患者及其家属交待出院后注意事项,预约疗 ? 完成常规病程记录 换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切工 ? 评估患者术后康复情况 除时间 作 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书 ? 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二级护理 ? 根据患者状况决定检查项目 重 ? 普通饮食 ? 门诊换药 ? 坐浴 bid ? 出院带药 点 ? 肛内用药:栓剂或膏乳剂 ? 肛门部理疗 bid(红外线治疗、激光医 照射治疗等) ? 口服软化大便药、消水肿药 嘱 临时医嘱: ? 伤口冲洗、换药 ? 协助生活护理 ? 出院指导 ? 观察患者生命体征及伤口情况 ? 协助办理出院手续 ? 疼痛护理 ? 复诊时间 主要? 服药指导 ? 作息、饮食、活动 护理 ? 坐浴、肛门部理疗指导 ? 服药指导 工作 ? 健康教育 ? 日常保健 ? 饮食:普通饮食 ? 清洁卫生 ? 保持肛门清洁,切忌用力排便 ? 疾病知识及后续治疗 ? 心理支持 ? 造口护理指导 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 162
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