幽门螺杆菌的传播途径

幽门螺杆菌的传播途径 ? 68? 医学会消化病学分会,2004)的要求实施治疗,根除率 低;也有一些医生不检测Hp就对慢性胃炎或消化性 溃疡患者实施抗Hp治疗.这些均不利于对Hp感染 的防治,影响Hp相关疾病的疗效.目前Hp对常用 抗生素的耐药率显着增加,常规一线方案的根除率已 ? 专讲座? 幽门螺杆菌的传播途径 临床消化病杂志2006年第18卷第2期 不够理想,需要更多的研究补救治疗方案.我国Hp 及其相关疾病的防治还需要同行们作不懈的努力. (收稿日期:2006—01—10) 陈曼湖.彭铁立(中山大学附属第一医院消化科.广州510080) 关键词:幽门螺杆菌;传播途径 [中图分类]Q933[文献标志码]A[义章编号]1005-541x(2006)02-068-03 全世界大约有50%的人群感染有幽门螺杆菌 (Hp)(Belleck,2006).阻断Hp传播途径将可能是预 防Hp相关l生疾病的最有效策略之一.有关Hp的传 播途径目前仍不明确.本文将就Hp可能的传播途径 作一简要综述. 1人一人传播 1.1口一口途径口一口途径是Hp传播的一种主 要方式.Lee等(1991)已在动物实验中成功证明了 Hp的1:3一口传播.多项流行病学研究也支持Hp的 LI—LI途径传播.Megraud(1995)发现,在非洲西部 母亲通过咀嚼食物喂养的幼儿,比非咀嚼喂养的幼儿 Hp感染率要高;在Chow等(1995)的研究中,使用筷 子共用盘子进餐的澳大利亚华侨的Hp感染率比使用 筷子分餐制的明显增高;加拿大(杨海涛,1994),美 国,英国的学者分别从人的牙斑,唾液和粪便中培养 出了Hp.Lic等(1996)检测了胃部Hp阳性患者的唾 液及粪便标本,认为Hp存在于唾液中明显要多于粪 便中.在发达国家El—LI传播途径似乎比粪一El传 播更为主要,尤其多发生于有接吻习惯的青年中.然 而,Leung等(1999)检测唾液中的HpDNA,15例Hp 感染患者中仅有1例从唾液中检测出了HpDNA.也 有报道45例Hp感染患者中用尿素酶试验检测唾液 中Hp感染仅有1例阳性;Luzza等(1998)的研究认为 没有证据显示Hp和EB病毒(通过口一LI途径传播) 拥有共同的传播途径.上述结果提示了Hp经唾液LI — LI传播可能并不常见.另外,Hp在口腔中是暂时 的居留还是长期的定植目前还不清楚.一些学者认 为(石宏,等,2004),有研究从唾液,牙龈黏膜,咽部等 处检测Hp结果为阴性,说明口腔并非Hp的永久居留 地.牙斑,唾液中Hp的存在是暂时的,主要来自于食 物相关的污染(Cezsnikiewice—Guzik,etal,2004). 1.2粪一口途径Fox等(1992)已经成功地在动物 身上模拟了粪一LI传播的方式.Gramley等(1999)从 73%的Hp感染患者的粪便中检测出了HpDNA;Par— sonnet等(1999)从l4例Hp感染患者通过导泻诱导 的腹泻粪便中有7例培养出了Hp,但没能从Hp感染 患者的正常粪便中培养出Hp;Moreira等(2005)的研 究显示,Hp抗体的阳性率与甲型肝炎抗体的阳性率 与年龄的增长相平行,而甲肝为典型的粪一口传播途 径疾病,均有力地支持了Hp传播的粪一1:1途径的可 能性.然而也有不同的结论报道,最近一项有关台北 小学生中Hp和甲肝血清流行病学研究显示,HpIgG 抗体和甲型肝炎抗体的阳性率分别为21.5%和1. 4%,二者间没有统计学相关性(Lin,etal,2005). 1.3胃一口途径Hp可能通过胃食管反流或是呕 吐的胃内容物传播.Leung等(1999)首次采用PCR 技术和分离培养法从人的自然呕吐物中检测出Hp; Parsonnet等(1999)也从l6例Hp血清学阳性无症状 患者的80个呕吐物标本中培养出了Hp,有38%患者 在呕吐过程中收集空气标本培养出了Hp;Bohmer等 (1997)发现常常有食物反流的智力低下成人其Hp感 染率明显增高.这些研究均支持Hp胃一LI传播的可 临床消化病杂志2006年第18卷第2期 能.胃一口途径传播被认为可能是儿童感染Hp的典 型方式. 1.4家庭内传播Hp感染的家庭内聚集现象提示 Hp可能存在家庭内传播.澳地利(Mitchell,etal, 1993)和加拿大(Drumm,etal,1990)的二项研究显示, Hp阳性家庭成员的儿童Hp感染率明显高于Hp阴性 家庭成员的儿童和年龄匹配的对照组儿童.来自北 爱尔兰的研究显示(Farrell,etal,2005),儿童在3岁 时与Hp感染的同胞共用一张床或一间卧室将显着增 加其童年时期感染Hp的机会,当父母一方有Hp感染 时,儿童被感染Hp的风险将大大增加.Weyermann 等(2006)的研究显示,感染Hp的母亲是儿童感染Hp 的主要来源.最近来自日本札幌的研究对儿童从出 生到5岁期间的Hp感染情况进行了追踪调查,51名 儿童在出生第一年没有一个被感染Hp.被追踪调查 了5年的儿童有44个,5个(11%)获得了Hp感染. 随机扩增多态性DNA指纹印迹法证实这5名儿童感 染的Hp菌株与他们母亲感染的Hp是同一菌株,提示 母亲一子女的传播是Hp家庭内传播最有可能的原因 (Konno,etal,2005).Kivi等(2003)的研究得出了同 样的结论. 许多研究评估了配偶问的Hp传播.印度 (Singh,etal,1999)的研究显示,配偶有一方感染Hp, 1年后有60%的另一方血清学Hp检测转阳;德国 (Brenner,etal,1999)的研究显示,与感染Hp配偶的 生活时间越长,配偶另一方感染Hp的风险越大; Georgopoulous等(1996)和Parente等(1996)的研究显 示,Hp阳性病人的配偶中Hp感染率比Hp阴性病人 的配偶和对照组高,均支持Hp的家庭内配偶间传播 的可能性. 总之,这些研究支持Hp感染的家庭内聚集现象, 提示家庭内的人一人传播可能与家庭成员的密切接 触,家庭成员共同享有Hp感染的遗传易感性,家庭成 员暴露于共同的Hp传染源,配偶问的童年社会经济 地位相似有关. 1.5母婴胎盘传播母婴胎盘传播Hp感染的可能 被认为极小.在比利时(Oderda,etal,1989)进行的追 踪调查明:婴儿自母体处获得了具有保护性的IgG 抗体,追踪检测1年后,所有婴儿的抗HpIgM抗体均 为阴性,没有一个被母亲传染,同时抗HpIgG水平在 出生后1年呈下降趋势,直至消失.有的学者认为, 遗传自母亲的抗HpIgG抗体,可预防婴儿在出生后 第1年获得感染.Kitagawa等(2001)的研究认为,在 ? 69? 孕期和分娩时Hp通过母婴垂直传播的可能性较小, 但是有可能通过哺乳母婴间的水平传播. 2水源传播 有证据显示,Hp能以其传染性的杆菌形式在牛 奶和自来水中存活数天(Huhen,etal,1996;Fan,etal, 1998),在河水中以球状形式存活数月(Vincent, 1995),提示了Hp可能通过水源进行传播.中国 (Zhang,etal,1996),日本(Karita,etal,2003)等国的 流行病学研究支持Hp的水源传播.一项分析宾夕法 尼亚州和俄亥俄州地表水和地下水标本的研究(Heg— arty,etal,1999)显示,6l%的水标本中有Hp的污染, 饮用Hp污染的井水与Hp感染密切相关(P<0.02), 进一步支持Hp水源性传播.最近来自13本的一项研 究(Fujimura,etal,2004),用巢式PCR检测了4条河 流的上,中,下游水标本中的Hp,同时检测了河周地 区儿童粪便中Hp抗原.结果显示,在所有河流的中 下游水标本中均检测到了HpDNA,但在上游水标本 中未检测到.生活在邻近中下游地区的儿童Hp感染 率明显高于生活在上游地区的儿童.这些研究均支 持Hp经水源传播的可能性. 3动物源性传播 Hp可能通过食物链,与动物接触等方式感染人. Handt等(1994)首次报道了从家猫中分离出Hp,从猫 的唾液和胃中培养出了Hp,在猫的粪便和牙斑中检 测出了HpDNA,提示Hp可能通过动物进行传播.研 究显示,马,牛,猪,猴,犬等大型动物Hp检钡0阳性,说 明它们可能是Hp的宿主,但其确切的传播方式还需 进一步研究(高春玉,等,2000).但最近有研究显示 (Herrera,2004),从啮齿类,灵长类,猪,雪貂等不同的 动物中发现了螺杆菌样细菌,除开从灵长类和猫中分 离的菌株外,这些菌株与从人分离出的Hp菌株明显 的不同,提示上述动物与Hp的传播可能无关.在美 国调查宠物拥有者发现其Hp感染率与正常人群无差 别(Radin,etal,1990).而在新西兰和意大利调查兽 医和从事肉食业的人员,其Hp感染率比不接触动物 的人员感染率要高(Parsonnet,etal,1992).大多数学 者认为,Hp感染的广泛性和人与动物接触的极其有 限性相比而言,动物传播Hp的可能性是极小的. 有人认为,苍蝇可能是Hp传播的载体.在 Grubel等(1997)的研究中,发现感染有Hp的苍蝇在 ? 70- 它们的肠道和体毛上隐藏有可存活的Hp.在进一步 的研究中(Grubel,etal,1998),研究者从美国,日本, 波兰和埃及各国的农村,市郊和城市中捕获苍蝇,发 现在波兰和埃及有高度Hp污染的苍蝇,而这两个地 区的儿童Hp血清阳性率较高.许多流行病学研究认 为,没有室内洗浴设施尤其在童年没有室内洗浴设施 的人其Hp血清阳性率明显高于那些有室内洗浴设施 的人,这一结果间接支持了苍蝇传播Hp的可能性. 然而,目前尚缺少从接触过Hp感染粪便苍蝇中分离 出Hp的证据,也缺少Hp能够以足够感染人的量从被 污染苍蝇传播到食物中的证据(Brown,etal,2000). Osato等(1998)的研究显示,从喂养有Hp感染患者粪 便的苍蝇中不能够分离出Hp.因此,苍蝇作为Hp传 播载体的可能性很小. 4医源性传播 内镜常用于胃肠道疾病的诊断和治疗,因为内镜 的结构复杂,难于消毒,内镜检查易引起Hp的医源性 幽门螺杆菌根除失败的补救措施 临床消化病杂志2006年第l8卷第2期 感染.日本研究人员(Katoh,etal,1993)检测了人工 清洗的胃纤维镜的活检一吸引管道,发现Hp尿素酶 B基因检出率为5O%,其中19%的标本经细菌培养 可存活.Tytgat(1995)认为,当接受内镜检查者的Hp 阳性率大约为60%时,通过内镜检查感染Hp的医源 性感染率接近0.4%.在某些内镜消毒不严格的地 区,感染率可达到1%.Langenberg等(1990)的一项 回顾性研究显示,当用酒精代替戊二醛用于内镜消毒 后,大约有1.1%的Hp阴性病人在接受内镜检查后发 生Hp的医源性感染.Nurnberg等(2003)的研究显 示,在对Hp感染病人进行内镜检查后,内镜常常被 Hp污染,即使对内镜进行人工清洗和2%戊二醛消毒 后,仍可能有极少量的Hp能够存活,所以Hp通过内 镜医源性传播是可能的,尤其是在内镜消毒前没有进 行彻底清洗时更易发生.此外,活检钳在取活检时常 常穿透胃黏膜,且难于清洗和消毒,可能传播Hp,因 此用一次性的活检钳是很有必要的.另外,口腔科器 械的携带与操作也有造成Hp传播的可能. (收稿日期:2006.02—18) 元刚.陈曼湖(中山大学附属第一医院消化科.广州510080) 关键词:幽门螺杆菌;根除失败;措施 [中图分类号]Q931[文献标志码]A[文章编号]1005-541X(2006)02-070-03 幽门螺杆菌(Hp)从发现至今已近24年,24年来 研究证明Hp感染是胃炎,消化性溃疡,胃黏膜相关淋 巴样组织淋巴瘤以及胃癌等严重危及人类健康疾病 的主要病因之一.根除Hp对上述疾病的治疗具有十 分重要的意义.目前多种根除治疗方案在临床上取 得了较好的疗效,并被推荐为一线方案.然而,由于 种种原因,在这些一线方案的使用中,仍有约20%Hp 感染患者未能得到有效根除.本文在简述当前推荐 的Hp根除方案,根除失败原因的基础上,介绍Hp根 除失败的补救措施. 1lip的根除方案 1.1欧洲方案2000年,欧洲Hp研究小组提出的 Maastricht2—2000共识意见,推荐: 一 线方案PPI或雷尼替丁枸橼酸铋(RBC) 剂量bid+克拉霉素(c)500mgbid+阿莫西林 (A)1000mgbid或甲硝唑(M)500mgbid,疗程至 少7d. 二线方案PPI标准剂量bid+铋剂(水杨酸铋/ 次枸橼酸铋B)120mgqid+甲硝唑(M)500mgbid +四环素(T)500mgqid,疗程至少7d.若无铋剂,则 应该使用含PPI的三联疗法. 一 ,二线方案应作为整体被考虑,并建议一线方 案中使用CA搭配,减少可能发生的对二线方案中甲 硝唑的耐药.该方案亦同时提出"testandtreat"策略, 即对45岁以下成年人,若存在消化不良症状,且无胃 食管返流病,NSAID类药物的使用,报警症状或胃癌