消化内科护理病历查房

消化内科护理病历查房 消化内一科护理病例讨论 时间:2015.10.14 16:00 地点:医生办公室 参加人员: 主持:护士长 主题:肝硬化合并糖尿病患者的饮食如何进行宣教 病历介绍: 责任护士秦娜 34床 张*、45岁、已婚男性、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于9月22日入住我科，当时生命体征平稳。入院诊断1.肝硬化失代偿期、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素(早16u，中16u，晚16u)降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，2年内前后在我科入院3次，基本原因雷同。 护士长:针对于这类患者大家在工作中有什么困难, 责任护士秦娜:这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原 因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼 叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是 送个饭就离开了。至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对 于我们的护理工作很难开展。 护士长:那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我 们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。 护师潘崇燕:针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大 家:肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊 断标准,约50%,80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%,30%最终发展 为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常 又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同 时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确 治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来 说应以糖类、脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健 康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。选用维生素丰富的食物。代偿 期肝硬化有少量腹水者，控制水和钠盐的摄入量，每日盐摄入量少于2 g. 水摄入量<1000 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化，避免进食刺 激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁 烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。此 外，肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌 肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。 护士长:那么就此类患者监测血糖不规律一问题，我们应该首先更加我们的 工作流程，大家针对于目前的问题，有什么更好的建议, 主管护师杨红云:我们可以将测血糖的流程更加规范化，我建议:此病人餐前均 需注射胰岛素，可以和家属做好宣教工作，让其来送饭时通知我们注射胰 岛素，根据注射部位，我们交代好进餐的时间，在进餐时到患者处再观察 一下，记录时间，2h后就给予测餐后血糖。 护士长:这样应该可以规律监测血糖，但大家注意进餐时间往往在我们交接班的 时候，希望大家能加强沟通，严格交接班。那么针对于这类病人反复住院， 自我护理工作开展不好的情况下，我们应该怎样来加强健康宣教工作呢, 护师郭翠香:我们首先要教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正 确注射胰岛素。合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，出院后定期 得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因，要关注患者的心 理护理。患者有两种不同疾病，心理负担重，因此要鼓励患者、安慰患者， 树立战胜疾病的坚定信念，使患者能保持乐观，坦然情绪，以最佳的心理 状态去接受治疗和护理。 护士长:最后我们针对于此病人的血糖方面该如何把握, 主管护师杨记意:肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎， 还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。 肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足，影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖的升高。同时，摄入过多的高糖饮食，也可增高肝源性糖尿病的发生几率。 肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为重要的。随着肝病病情的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。针对肝源性糖尿病的治疗，主要原则包括:?饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入，即强调少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鲜蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保护肝脏、减轻胰岛B细胞负担、降低血糖的关键，要加以重视和将其落实到实践中去。?适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化，有利于更好控制血糖。一般选择轻体力的有氧运动如步行、太极拳作为主要锻炼项目，每次运动30分钟左右，每日一次，且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静，以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。?轻度糖尿病无需药物治疗，主要依靠饮食控制，辅以运动疗法来促使血糖恢复正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以药物治疗，可尽早给予胰岛素，但不宜使用口服降糖药。因为口服降糖药大都存在着肝细胞损害作用，而胰岛素不但有效降低血糖，还有利于肝细胞的修复。?不可忽视肝病本身的治疗，随着肝病好转、肝源性糖尿病往往相应好转。反之，只顾糖尿病的治疗而忽略肝病治疗，就会本末倒置，事倍功半，是得不偿失的。 护士长:相信本次护理病例讨论大家在一定程度上都有所收获，希望今后的工作中能予以运用，运用辩证的思维来观察病情，特别注意观察有无低血糖的症状，特别是在禁食、限餐、迟餐及夜间，向患者讲解低血糖的症状，叮嘱患者在怀疑发生低血糖时及时通知医护人员，以及时监测血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，嘱患者进食糖块或含糖饮料，但是如果患者已出现低 血糖症状时应立即给予高糖静推，并观察症状是否缓解，然后再次测试血 糖，观察血糖是否上升。由于没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现 高血糖时不易发现，所以我们需要遵医嘱监测血糖，观察病情变化。