普通外科疾病护理常规

普通外科疾病护理常规 休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢 的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢 循环障碍为特点的病理综合征。 (1) 休克早期：病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少， 每小时少于20ml。 (2) 休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下 降，收缩压小于l0．5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。 (3) 休克晚期：病情继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及 弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。 (1) 按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。 (2) 病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并。随时观察面色、 神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。 （3）取平卧位或头高20?，下肢抬高15～20?卧位。 (4) 吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。 (5) 保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。 (6) 扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度 和速度，血压保持在12／8kPa；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以 免引起组织坏死。 (7) 按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。 (8) 观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物 如5％碳酸氢钠、乳酸钠等。 (9) 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重 的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。 33 普通外科疾病护理常规 （10）观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。 (11) 疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。 (12) 给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单。 甲状腺功能亢进（简称甲亢）是甲状腺激素（T，、T）分泌过度所造成的代谢亢进状态,34 分原发性、继发性和高功能腺瘤三类，以原发性甲亢多见。 甲状腺肿大。性情急躁、失眠、双手手指震颤。基础代谢率增高，怕热、多汗、食欲亢 进、消瘦、心率快，严重时产生心悸、胸部不适、心律失常。 (1) 按外科术前护理常规。 (2) 注意观察病人生命体征、食欲、体重、睡眠、情绪等改变，详细记录。 (3) 掌握术前药物准备要求。 (4) 指导病人训练术中体位，头颈过仰伸位，每日1～2次，每次2h。 (5) 术前给高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁用浓茶、咖啡、烟等刺激性食品， (6) 人院后连续3d清晨起床前正确测量血压、脉搏，以计算基础代谢率。 ：基础代谢率=（脉率+脉压—111）％ (7) 术前2周服碘剂，注意碘变态反应，同时督促病人正确及时服药，观察服碘后效果， 服心得安时尤其应注意心率变化。 (8) 病人送手术室后，床边备抢救物品，如气管切开包、吸引器、插管、氧气、插灯等。 (1) 按外科术后护理常规。 (2) 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 (3) 术后6h后取半卧位，有利于呼吸。 (4) 术后1～2d给温流质，便于吞咽及减少伤口疼痛。注意有无呛咳、误咽等症状。 34 普通外科疾病护理常规 (5) 保持颈部引流管通畅，保持负压吸引，观察引流液颜色及量，一般24h后拔除。 (6) 严密观察甲状腺术后早期并发症。 ?窒息。常见原因：血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、黏痰堵塞、双侧喉返神经 损伤致声带闭合，一经察觉立即床旁抢救，针对可能原因，迅速剪开缝线、拆开伤口，清除 血肿，吸除喉腔及气管内痰液，同时立即报告医生，准备气管插管或气管切开。 ?喉返神经损伤和喉上神经损伤。观察病人有无声音嘶哑、音调低钝及进食后呛咳、 误咽等喉返神经和喉上神经损伤症状。 ?甲状腺危象。常见术后12~36h内；护士应定时巡视，严密观察体温、脉搏、意识情 况，如发现高热、脉速（>120次／min）、大汗、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐、昏迷等甲状腺 危象，及时报告医生。 ?低钙。按医嘱定时测定血钙，观察有无口唇和四肢发麻、手足刺痛、抽搐等症状。 应用10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙10～20ml时，缓慢静推，避免外渗。 （7）引流管拔除后可练习颈部活动，防止疤痕挛缩。声音嘶哑者应作发声训练，促进另一 侧声带逐步代偿。严重突眼者，可戴墨镜，保护眼睛，晚上涂眼膏。 乳腺癌是起源于乳腺各级导管及腺泡上皮的恶性肿瘤，由腺上皮增生到不典型增生，逐 步发展为原位癌、早期浸润性癌至浸润性癌。 (1) 肿块：大多单发，扁圆形或不，质较硬，多发外上象限，增大较快，早期可活动。 (2) 皮肤改变，可有浅表静脉怒张，“酒窝症”、“桔皮样改变”。 (3) 乳头凹陷或湿疹样改变。 (4) 乳头溢液。 (5) 疼痛伴腋窝淋巴结肿大。 (6) 晚期淋巴结可向远处转移，胸壁固定，上肢淋巴水肿。 (1) 按外科术前护理常规 35 普通外科疾病护理常规 (2) 局部皮肤溃疡处及时换药，术前3d每日换药2次，并用酒精擦净和消毒溃疡周围的 皮肤，应用抗生素控制感染。 (3) 妊娠期乳腺癌病人，应终止妊娠；哺乳期应停止哺乳，给予回奶。 (4) 如需要植皮者，术前准备大腿皮肤3次。 (1) 按外科术后护理常规。 (2) 注意血压、脉搏、呼吸的监测，并观察有无胸膜损伤并发气胸。 (3) 血压平稳后取半卧位，抬高患侧上肢，以利呼吸及引流。 (4) 创面绷带加压包扎，防止绷带松动滑脱，避免过紧，观察患侧上肢血运及创面有无 渗血。 (5) 保持负压引流通畅，观察引流液颜色、性状、量，并妥善固定，防止滑脱。 (6) 鼓励指导患侧上肢功能锻炼，术后24h可做腕的屈、伸运动，术后一周作肩部运动。 10d后可进行上臂的全关节活动。患侧上肢避免测血压及输液。 (7) 注意激素治疗后的不良反应。 (8) 供皮区的创面要保持清洁、干燥，防止敷料移位和脱落。 (9) 注意观察有无皮瓣坏死、患侧上肢淋巴回流障碍，继发感染等并发症。 (10) 术后进行化疗、放疗者，按化疗、放疗常规护理。 疝囊通过腹股沟管或直疝三角到体表所形成的肿块称腹股沟疝（斜疝、直疝）。 1．腹股沟斜疝 (1) 易复性斜疝：腹股沟区或阴囊有可复性肿块，偶有腹胀。 (2) 难复性斜疝：疝内容物不能完全回纳，局部胀痛，可有上腹不适、纳差、便秘。 (3) 嵌顿性斜疝：疝块突然增大伴明显疼痛，平卧或手推疝块不能回纳，肿块紧张、发硬， 压痛明显，还可伴有机械性肠梗阻表现。 (4) 绞窄性疝：在疝块嵌顿的基础上，局部出现急性蜂窝织炎，甚至形成阴囊肠瘘，全身 36 普通外科疾病护理常规 可有脱水，电解质、酸碱平衡失调，甚至出现脓毒血症。 2．腹股沟直疝 站立时腹股沟内侧耻骨结节外上方出现一半球状肿块，平卧时自行回纳， (1) 按外科术前护理常规。 (2) 注意休息，保暖，防止感冒，劝告戒烟。 (3) 保持大便通畅，避免加大腹压，防止疝嵌顿。 (4) 术前嘱病人排空尿液，以免损伤膀胱。 (1) 按外科术后护理常规。 (2) 术后平卧位，膝部垫枕，使髋部微屈，以减轻切口部不适、疼痛。 (3) 腹股沟区用砂袋压迫24h，并用提睾带托起阴囊，以防水肿或血肿形成 (4) 注意保持伤口清洁、干燥。 (5) 保持大小便通畅，注意保暖，避免咳嗽等增加腹压的因素，防止疝复发。如有咳嗽时 用手按压伤口，并立即用药。 (6) 如为嵌顿性疝或绞窄性疝作肠切除术者，按肠切除术后护理常规。 (7) 鼓励并协助病人早期床上活动，以防肺部并发症，但要避免增加腹压的活动；术后一 周离床活动。作无张力修补术者，术后6h可下床活动。 (8) 指导病人出院后继续休息1个月，轻便工作3个月。如合并有可能引起腹压增高的疾 病要继续治疗。 致病菌侵入血循环持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重全身症状者称败血症。 局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血循环，并在身体各处的组织或 器官内发生转移性脓肿者称脓血症，如两者同时存在称脓毒血症。 37 普通外科疾病护理常规 高热、寒战，脉搏细速，低血压，神志改变，肝脾可肿大。严重者出现黄疸，皮下淤血， 感染性休克。血培养阳性，白细胞计数明显增高。 (1) 按外科一般护理常规。 (2) 密切观察病情变化，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，高热时给予物理降温。 (3) 给易消化及高能量饮食，以增加营养，增强机体抵抗力。如不能进食或进食不足，给 静脉补液。 (4) 保持静脉输液通畅，注意维持有效循环血量和输入药物，按医嘱记录出入量。 (5) 大剂量使用抗生素时应注意配伍禁忌，观察药物的变态反应及毒性反应，注意有无双 重感染。 (6) 妥善安排取标本时间，血培养标本在未用抗生素前采取。 (7) 及早处理体表或体内的化脓病灶，充分引流，处理后按常规换药。 (8) 加强基础护理，保持皮肤清洁、干燥，勤换衣裤、被褥，防止皮肤感染及压疮。做好 口腔护理。 (1) 实行严格隔离（如破伤风、气性坏疽、炭疽等），绿脓杆菌等感染的敷料应焚烧， 换药器械应用2％o过氧乙酸（消毒灵或戊二醛等）浸泡，2h后冲洗净，再送供应室消毒。 (2) 病人住单人房间，室内保持安静、清洁、湿润、空气流通并保持一定室温。 (3) 病人所穿衣服及被单用2％o过氧乙酸浸泡2h后或500mg／L有效氯溶液浸泡30min送洗衣房。烈性传染病衣、被经高压灭菌后送洗衣房。有条件使用一次性衣被。 (4) 设置专用的医疗器械，未经终末处理前不得出室或供给其他病人用。 (5) 病人出院或死亡后，病室应实行密闭消毒处理后方可再次使用。 (6) 接触病人必须严格遵守隔离技术制度，避免交叉感染。 38 普通外科疾病护理常规 破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强 直、痉挛和抽搐的一种特异性感染 大多继发于外伤后，潜伏期一般5～14d，起病初感乏力不适，嚼肌紧张，张口不便，以 后出现全身肌肉紧张、痉挛和阵发性抽搐，轻微刺激可诱发。可出现“苦笑貌”和“角弓反 张”，长时间抽搐可致呼吸困难乃至窒息及尿潴留等。 (1) 按外科传染病护理常规。 (2) 严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。 (3) 加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病 人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。 (4) 住单人房间，严重者专人护理。 (5) 病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免 不必要的操作及刺激。 (6) 备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。 (7) 人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。 (8) 病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其它损伤。 (9) 保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药， 并做好气管切开准备。气管切开后按气管切开护理常规。 (10) 注射破伤风抗毒素前，先做变态反应试验，变态反应阳性者用脱敏法注射。注射过 程中注意有无血清病反应。 (11) 加强基础护理，预防合并症，如口腔炎、腮腺炎、肺炎、泌尿系统感染、压疮等。 (12) 由于膀胱、直肠括约肌痉挛形成尿潴留和便秘，必要时导尿和灌肠。 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的特异性感染。 39 普通外科疾病护理常规 (1) 局部表现：开始自觉包扎过紧感，逐渐出现患部肿胀明显，压痛剧烈，伤口恶臭， 有血性渗出液，周围皮肤触诊有捻发感。 (2) 全身表现：高热、脉速、不安、出汗、皮肤苍白、贫血等中毒症状，如感染不控制， 可发展为感染性休克。 (1) 按外科传染病护理常规。 (2) 观察血压、脉搏、体温及意识变化，高热病人及时降温，谵妄、昏迷病人防止坠床， 同时按医嘱观察和记录尿量，警惕肾功能衰竭发生。 (3) 高蛋白、高热量、高维生素饮食。 (4) 对已彻底清创、敞开的伤口用3％双氧水或0．05％高锰酸钾溶液持续湿敷，并观察伤口周围皮肤颜色、肿胀程度、气性坏疽蔓延情况。 (5) 已行截肢术的残端不作缝合，用氧化剂湿敷包扎，注意残端有无气性坏疽蔓延现象。 (6) 行高压氧疗法：第1天做3次，间隔6～8h；第2、3天各做2次。在第1次治疗后， 需检查伤口，将明确已坏死的组织切除。在送高压氧舱时应在担架上铺上消毒大单、油布和 中单，用棉垫盖好伤口；病人入舱前排空大小便，忌穿尼龙化纤类衣裤进舱，并按高压氧治 疗护理。 (7) 合理应用抗生素，注意水、电解质、酸碱平衡。少量多次输血，给全身支持疗法。 (8) 应用急性坏疽抗毒血清作注射前先做变态反应试验，观察有无变态反应及血清病， 变态反应阳性者予脱敏疗法治疗。 (9) 疼痛剧烈、烦躁不安的病人，可用止痛镇静药物。 (10) 及时给病人擦身、更衣，以保持清洁干燥，防止压疮。 被毒蛇咬伤而致的中毒，分神经毒、血液毒、混合毒。 (1) 神经毒：引起横纹肌弛缓性瘫痪、眼睑下垂、吞咽困难，肢体瘫痪、呼吸麻痹、昏 迷等。 (2) 血液毒：能使细胞功能障碍，伤口红肿、剧痛，血、水泡及坏死，全身有发热、心 40 普通外科疾病护理常规 悸、谵妄，皮肤黏膜广泛出血，血尿，黄疽，循环及肾功能衰竭而死亡。 (3) 混合毒：兼有以上两类症状。 (1) 急救护理。 (2) 病人切勿慌张、乱跑，以免加快毒液吸收和扩散，就地急救。?缚扎：在被咬伤肢体 近心端，用止血带作环形结扎以阻断静脉血和淋巴回流为度，定时松解缚扎1～2min，以防损伤肢体。?排毒：尽量排除毒液；彻底清洗伤口，扩创排毒，向肢体远端方向挤压，排出部 分毒素；用吸吮、吸奶器吸引或拔火罐、注射器吸引等方法排毒。 (3) 密切观察神志、血压、脉搏、呼吸和尿量变化，注意有无瘫痪症状及全身出血现象。 (4) 卧床休息，患肢保持下垂并使用低凳支持，防止患肢近侧在床沿上压迫而使神经受损。 （5）给予足够热量和维生素B、C，维持水、电解质、酸碱平衡。 (6) 患侧肢体制动，严禁使用酒精涂擦，以免血管扩张，加速毒素吸收。 (7) 应用抗蛇毒血清，使用前需作皮肤过敏试验。 (8) 预防或稀释毒液，输注等渗盐水、血浆、全血。早期应用肾上腺皮质激素，并常规用 抗生素和破伤风抗毒素，预防感染。 (9) 注意有无中毒性休克、急性肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭以及内脏出血等严重并 发症的发生。 41