趾长屈肌瓣修复小腿创面的临床应用

趾长屈肌瓣修复小腿创面的临床应用 中华显微外科杂志2006年4月第29卷第2期ChinJMicrosurg,Ap垫. 瓣均成活,生长良好.本组25例患者术后外观畸形轻微,功能 恢复较为满意. 讨论 一 ,股前外侧皮瓣的解剖特点 股前外侧皮瓣血供来自旋股外侧动脉降支,旋股外侧动脉 发自股深动脉或股动脉,通常分为升支,横支和降支,降支在股 直肌与股中间肌之间由内上向外下方斜行,动脉外径平均2.1 mm,在髂前上棘至髌骨外上缘之连线中点稍上方分内外侧支, 至股外侧肌与股前外侧皮肤的肌皮动脉一般有2,5支,第一 支皮动脉是皮瓣的主要血管,多从降支主干的末段外侧支起始 部分发出,皮动脉类型有三种:肌皮穿支——穿过股外侧肌后 再至皮肤;肌间隙皮支——从股直肌与股外侧肌之间隙直接穿 筋膜至皮肤;直接皮动脉型.皮瓣切取的面积可达15cm×38 cm.本组采用皮瓣最大面积为21cm×10cm. 二,股前外侧皮瓣在头颈外科中的临床应用 头颈部癌瘤切除术后组织的缺损修复以前应用最多的是 前臂皮瓣.但前臂皮瓣必须牺牲一条主干血管,不能满足 大量组织缺损的需要,而且供区不能直接拉拢缝合,需植皮修 复,常难被患者接受.股前外侧皮瓣则能提供充足的皮肤组 织,远离头颈部,便于术中供区和受区同时操作;此外,大部分 晚期头颈部肿瘤患者,术后需补充放射治疗,而股前外侧皮瓣 供血充足,抗感染能力强,能较好地耐受术后放疗.本组术后 11例进行了辅助放疗,剂量为40,70Gy,均未出现皮瓣愈合 差,坏死等现. 三,股前外侧皮瓣的优缺点 经过多年临床应用实践,我们认为股前外侧皮瓣有如下优 点:?皮瓣取自大腿前外侧,这是游离植皮常规供皮区,部位隐 蔽,取瓣方便,不需术中变换体位;?与其它游离皮瓣相比,动 脉血管蒂十分恒定,管径粗达2.1mm,蒂长8,12cm.有2条 伴行的静脉,伴行静脉属于深静脉系统,相互间及与浅静脉间 有丰富的交通,无瓣膜,此外,静脉并非肢体的主要供血系统, 切取后对下肢功能无影响;?供瓣部位有可利用的股外侧皮神 经,可利用其构成带感觉的皮瓣;?有股外侧浅静脉通过,必要 时也可利用;?皮瓣设计形状不限,形式多样,按受区需要灵活 设计.缺点:?股前外侧皮瓣需要细心寻找和游离肌皮动脉穿 趾长屈肌瓣修复小腿创面的临床应用 李瑞平田小运张建利许光耀陈志东 ? l47? 支,缺乏的术者,常会辨认不出较细的穿支血管;?皮瓣下 脂肪相对较厚,尤其是女性,折叠后修复口颊时显得比较臃肿. 四,股前外侧皮瓣在临床应用中应注意的问题 在临床应用中,我们体会到股前外侧皮瓣的制备及修复时 需注意下列几个问题:?手术的关键点是先切开皮瓣内侧缘并 向外翻转皮瓣,在股直肌与股外侧肌间隙或股外侧肌内侧缘找 到肌皮穿支,明确皮瓣的血供情况,再作血管蒂及皮瓣的分离 手术;?术中游离肌皮穿支时多留些肌肉组织,经常湿润血管, 分离和吻合血管时尽量减少对血管的刺激,防止血管痉挛;? 皮瓣游离后苍白,是由于血管在分离时受刺激而痉挛,必须用 血管扩张剂如利多卡因湿敷至其扩张充盈,皮瓣红润再结扎切 断血管蒂移至受区,若血管痉挛状态下断蒂会致手术失败;? 在血管吻合前必须注意血管不要扭曲,尤其肌皮穿支很细小, 需细致鉴别将其摆平,血管长度要适当,尤其动脉切断后退缩 较多,缝合时要稍有张力. 参考文献 1徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧皮瓣的解剖.临床 应用解剖学杂志,1984,2:138-139. 2罗力生.股前外侧皮瓣血管解剖分离的体会.中华显微外 科杂志,1990,13:162—163. 3张绪生,李广智.股前外侧皮瓣游离移植及岛状转移的应 用体会.中华显微外科杂志,1987,3:149.151. ,等.股前外侧皮瓣修复头面颈部畸 4姜平,高建华,罗盛康 形缺损:兼论皮瓣分型.整形再造外科杂志,2004,6:20— 23. 5曹盛俊,胡存根,蒋凯,等.股前外侧皮瓣的临床应用.中 华显微外科杂志,1989,l2:94. 6孙弘,陈荫卿,伍祖鑫.前臂游离皮瓣行舌再造术的十年经 验回顾.中华显微外科杂志,1994,17:82.85. 7李劲松,潘朝斌,陈伟良,等.游离前臂皮瓣舌再造的临床 经验.中华显微外科杂志,2003,26:262.263. 8孙坚,孙弘.显微外科舌再造的临床评价.中华显微外科 杂志,1999,22:158—159. (收稿日期:2005—08—12) 【摘要】目的探讨应用趾长屈肌肌瓣修复小腿中下段组织缺损的手术方法.方法 应用保留屈趾功能的趾 长屈肌肌瓣翻转修复小腿中下段胫前组织缺损,再以不打包的游离皮片敷盖肌瓣. 结果临床应用8例,肌瓣全部 成活,外观良好,屈趾功能正常.结论应用保留屈趾功能的趾长屈肌瓣修复小腿中 下段胫前组织缺损,操作简便, 疗效可靠. 【关键词】趾长屈肌;肌瓣;移植 小腿前内侧因胫骨仅被皮肤所覆盖,各种原因所导致的皮 作者单位:056200河北省邯郸市峰峰集团有限公司总医院 肤缺损创面的修复一直是临床难题.尽管目前有多种非主干 血管为蒂的组织瓣转移术式.仍难满足临床需要.自20oO ?148?2006年4月第29卷第2期ChinJMicrosurg,April~2006,Vol29,No.2 年以来,我们应用趾长屈肌肌瓣修复小腿中下段组织缺损,效 果可靠.报道如下. 资料与方法 一 ,一 般资料 本组病例8例,男性6例,年龄17—55岁,平均32.2岁. 损伤原因:车祸4例,砸伤3例,其他1例.7例伴有胫骨骨折. 病程:2h一3年.骨外嚣面积4cmx2cm至5cmx5cm. 二,手术方法 在小腿前内侧,距胫骨内缘1cm处,做纵切口,或自胫前 创面向胫骨内缘做弧形延长切口,切开皮肤,皮下,达深筋膜, 沿胫骨后缘,稍作分离,辨认出趾长屈肌,将小腿三头肌,胫骨 后肌及躅长屈肌牵向后侧,提起趾长屈肌肌腱,从其内侧纵行 切开肌肉,将肌肉与肌腱锐性剥离,并保留约2—3mm的腱组 织与肌腹,视肌瓣的大小确定游离的长度,注意保持趾长屈肌 腱与其近端肌腹的连接,以保留其屈肌功能,将胫后动静脉与 肌肉的下2—3个血管蒂结扎,形成肌瓣顺行翻转,覆盖胫前缺 损,由于趾长屈肌及其营养血管均位于胫骨后方,本组病例中 有6例肌瓣直接翻转即可达胫前创面,不必结扎其远端血管营 养支.肌瓣表面一期中厚皮片游离植皮. 三,结果 术后肌瓣全部成活,4例创面一期愈合,4例移植皮片发生 点状坏死,经换药或二次植皮愈合.随访5例(最长1.6年), 均未感染,骨折愈合,患肢外观良好,屈趾肌力正常. 讨论 一 ,应用解剖及手术设计 小腿中下1/3处是骨折的好发部位,该部软组织较少,内 侧面仅有皮肤覆盖,极易造成开放骨折,该处胫骨的髓内血供 不足,加之软组织损伤使骨外膜血供亦差,极易感染形成骨髓 炎,骨不连,慢性溃疡及贴骨瘢痕等.一直是治疗的难题. 近年随着显微外科技术及显微外科解剖学的发展,创伤修 复取得了重大进展,疗程大大缩短,效果明显提高.范真等-o 总结小腿中段创面修复的方法,归纳为两类:?吻合血管的游 离皮瓣移植;?带各种蒂的邻近皮瓣,肌瓣,肌皮瓣及肌骨皮瓣 转移移植.其中带蒂的转移组织瓣转移修复有着明显的优越 性,我们在临床中发现,尽管有多种手术方法,但由于外伤的复 杂性,仍有一些病例治疗困难. 葛兆茹等研究了小腿后群肌的解剖,为我们设计趾长屈 肌瓣修复小腿创面提供了理论依据.趾长屈肌位于小腿后群 肌的最深层,起于胫骨后面中3/5及小腿筋膜深层,血供来自 胫后动脉,呈阶段性,肌支营养血管平均6个,均有伴行静脉, 肌的下端距内踝距离平均为5.9cm,保留近端2—3个血管蒂 形成的顺行肌瓣可覆盖面积平均为10.6cm. 我们设计趾长屈肌肌瓣,保留肌腱与近端肌腹的连接,最 大可能的保留了屈趾肌的肌力.由于趾长屈肌及胫后动静脉 均紧贴胫骨后方,直接翻转覆盖胫前缺损区,肌瓣滋养血管不 易受压,肌瓣血供得以保障,且克服了该肌肌腹扁薄的不利因 素,增加了肌瓣的覆盖面积.我们在临床上应用最大修复面积 为25cm,大于葛兆茹等做尸解报道的10.6cm. 二,趾长屈肌肌腱的应用优点 动物实验具有良好血运的肌瓣可抑制微生物的生长, 增强免疫细胞及供养作用,有利于炎性吸收及促进组织愈合的 作用].趾长屈肌的血运丰富,做为肌瓣修复胫前缺损成功率 高,肌瓣不臃肿,外观良好,易被患者接受.肌瓣解剖及切取方 便,为复杂多变的小腿组织缺损提供了一种确切有效的修复方 法].保留趾长屈肌肌腱的肌瓣转移,可以减轻屈趾功能受损 而造成的功能影响. 三,手术技巧及注意事项 我们体会主要有:?切取趾长屈肌肌瓣时保留2—3cm的 腱组织,有利于肌瓣的翻转及缝合,避免撕裂;?肌瓣尽可能以 直接合页式翻转覆盖胫前缺损区,更能保证肌瓣的血运,加大 覆盖面积;?先解剖切取肌瓣,再固定胫骨骨折,较方便操作; ?肌瓣表面植皮,不做打包加压,以防止肌瓣受压坏死;?术后 3周内不做用力的屈趾动作;?合并胫后动静脉损伤及趾长屈 肌损伤者为此术式禁忌症. 参考文献 1王和驹,吕国坤,王书成.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状 皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19:82. 2田小运,方绍孟,张增方,等.隐神经营养血管蒂逆行岛状 皮瓣临床应用.中华显微外科杂志,1999,22:233—234. 3胡义明,方绍孟,仲崇昆.应用趾长伸肌瓣修复胫前创面的 临床应用.中华显微外科杂志,2003,26:217. 4柴益民,林崇正,陈彦垄,等.吻合小隐静脉的腓肠神经营 养血管逆行皮瓣的应用.中华显微外科杂志,2000,23:154 — 155. 5许扬滨,刘均墀,劳镇国,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临 床应用.中华显微外科杂志,1999,22:30-31. 6范真,徐达传.小腿中下段创伤修复的解剖学研究进展. 解剖与临床杂志,1999,4:55.56. 7葛兆茹,谷方,王庆保,等.小腿后群肌的应用研究.泰山 医学院学报,1998,19:288-289. 8ArnoldPG,HodgkinsonOJ.Extensordigitorumturn-down muscleflap.PlastRreconstrSurg,1980.66:599.6O4. 9岑海洋,邓国三.内侧半比目鱼肌瓣在修复胫骨外露创面 中的应用.中华显微外科杂志,2000,23:226. 08.10) (收稿日期:2005—