动态监测维持性血液透析患者超声心动图的意义

动态监测维持性血液透析患者超声心动图的意义 动态监测维持性血液透析患者超声心动图 的意义 ? 514?ChineseMedicalJournalofMetallurgicalIndustry,October2008,Vo1.25No.5 动态监测维持性血液透析患者超声心动图的意义 酉丽红何雪梅 摘要目的:观察尿毒症血液透析患者超声心动图(UCG)的动态变化,并探讨相关危 险因素.方法:采用UCG对85例尿毒症患者左房内 径(LAD),左室内径(LVD),室间隔厚度(IVST),左室后壁厚度(IVPwT),E/A值进行动 态监测,并探讨UCG多次异常与透析间期体重增加过 多,高血压,营养不良,透析不充分等因素的相关关系.结果:尿毒症患者UCG多次 异常与透析间期体重增加过多,高血压,营养不良,透析不充 分等密切相关.结论:尿毒症患者存在UCG的异常,动态监测UCG对指导尿毒症血 液透析患者的治疗有一定的价值. 关键词超声心动图;尿毒症;血液透析 中图分类号R692.5文献标识码A文章编号1005—5495(2008)05—0514—02 Theclinicalsignificanceofultrasoundcardiogramtestsinuremiapatientswithhemodialysis.YOULi—hong.HEXuemei.Departmenttli Nephrol|jg,TheStafJHospitalofPanZhihuaSteelCorporation,PanZhihua617023 Abstract0bjective:Toinvestigatetheclinicalsignificanceofultrasoundcardiogram(UCG)testsinuremiapatientsandanalyzeitsrisk factors.Methods:Ieftatriumdiameter(LAD),leftventriculardiameter(IVD),interventricularseptumthickness(IVST).1eftventricularposterior walldfickness(IVPWT)andE/Aof85uremiapatientsweremeasuredbyUCG.andtoanalysisthecorrelatedtoclinicalfeatures.suchasbody weight,bloodpressure,levelsofalbumin.Results:TheLAD,LVD,IVST,IVPWTofuremiapatientsweresignificantlyhigherthanthatofnormal controls,andtheE/Awassignificantlylowerthanthatofnormalcontrols(P<0.05):Thefre quentabnormalofUCGwerecorrelatedtobody weight,hypertension,malnutritionanddialysisinadequacy.Conclusions:Theuremiapatien tshaveabnormalchangeofultrasoundcardiogram;the followupultrasoundcardiogramcanbeusedtoassessandmanagetheuremiapatientswithhe modialysis. KeyWordsUltrasoundcardiogram;Uremia;Hemodialysis 自2000.年1月至2005年12月我院共对85例 慢性肾功能衰竭,尿毒症患者实施了维持性血液透 析,时间大于10个月,并对动态监测超声心动图的变 化,分析与UCG异常密切相关的危险因素.总结如 下. 1对象与方法 1.1对象85例尿毒症患者为观察组,其中,男52 例女33例,年龄19,71岁.慢性肾小球肾炎62 洲^72.94,高血压肾小动脉硬化症5例,占 j.88,糖尿病肾病11例,占12.94,多囊肾3例, 占3.53,肾移植术后慢性排斥反应致慢性肾衰和 系统性红斑狼疮各2例,分别占2.35.30例无心 肺肾疾患的正常人为对照组,其中男13例,女17例, 年龄22,6O岁. 1.2方法采用费森尤斯4008型血透机,透析用水 为反渗水,透析器为费森尤斯1.6m和1.8m.聚砜 膜中空纤维透析器,血管通路为动静脉内瘘,紧急血 透或内瘘未成熟时建立临时血管通路,颈内静脉,锁 骨下静脉,股静脉置管或直接股静脉穿刺.常规肝素 或低分子肝素抗凝,个别情况予无肝素透析,每周2 , 3次,每次4,5h.观察组透析前常规检查UCG, 与对照组比较LAD,EDD,IVST,PwT,EF值及E/ A值.85例患者开始透析1,2月后复查UCG,以 作者单位:攀枝花钢铁总公司职X-医院肾脏内科,四川攀枝花617023 后定期3,5月或根据患者病情进行UCG检查,其 中65例患者多次UCG均正常,20例患者异常UCG 占多数.将前者定为A组,后者定为B组,观察两组 的血压,血浆白蛋白及透析间期体重增长占体重的比 例,同时根据Gotch的尿素动力学模型计算部分患 者的清除指数(KT/V)及蛋白分解率(PCR)[1]. 2结果 比较尿毒症透析患者与正常人LAD,EDD, IVST,PwT及E/A值,有显着性差异(见表1).其 中观察组中左房增大62例(占72.94),左室增大 59例(占69.41),左房左室均增大5l例,左房最大 42mm,左室最大59rnrn.室间隔增厚35例(占 41.18),左室后壁增厚43例(占5O.59),57例室 壁回声增强,增粗,但室壁搏动正常.EF值降低9 例.E/A值降低31例.心包积液29例(占34.12) 以小量积液居多,大量积液6例,最多1例达 3.4ml.29例轻度二尖瓣关闭不全,37例轻度主动 脉关闭不全,9例轻度三尖瓣关闭不全. 表1尿毒症透析患者与正常人UCG比较(j;?) 中国冶金工业医学杂志2008年第25卷第5期 透析1,2月后复查UCG均正常,以后随访 UCG发现A组患者均正常,B组的20例患者复查 395例次,异常234例次(占59.24)其中左房增大 197例次,左室175例次,室间隔增厚143例次,左室 后壁增厚108例次,心包积液61例次.比较A,B两 组血压,血浆白蛋白及透析间期体重增长占体重的比 例有显着性差异(见表2).同时对A组中的9例患 者和B组5例患者计算了KT/V和PCR值,有差 别. 表2维持性血透患者UCG比较(?) 3讨论 近年来血液透析技术不断提高,使尿毒症患者的 存活率及存活期有明显提高,但心血管并发症的发生 率并未减少且仍是主要死亡原因,其发生率约为普通 人群的1O,2O倍口],其心血管系统主要特征是心脏 扩大,心肌增厚,血管及心瓣膜退行性改变,心包积液 等.可致左心室泵功能出现不同的变化,左心室的收 缩功能和舒张功能可减低].随访85例维持性血透 患者的UCG,反复异常者2O例.UCG反复异常与 以下因素有关:(1)长期高血压可导致左心室压力负 荷和容量负荷过重,通过RAS系统等导致心肌重 构].在以往的研究中已证实高血压对心肌纤维化 的作用,提示心肌纤维化一旦形成,难以完全逆转…6]. 有5例患者长期服用多种降压药,如钙离子拮抗剂, 血管扩张剂,ACEI,口受体阻滞剂等,血压控制欠佳, 最高时达(32,34)/(14,16)kPa,须应用酚妥拉明 或硝普钠使血压得以控制,透析后室间隔增厚及左室 后壁增厚无明显减轻,这与部分患者伴有高血压有 关.(2)透析期间体重增长过多致水钠潴留,多为年 轻患者,UCG主要表现为左房左室扩大及心包积液, 同时伴有腹水,其中1例透析问期体重增加达18 , 22,IAD44,48mlTl,EDD56,60min,右室内 径22mm,呈全心增大,伴二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣 轻度关闭不全,这与患者血透的依从性差有关.体重 增加过多而1次血透不可能将其全部超滤率滤出去, 反复多次则水钠潴留逐渐加重.(3)营养不良,PCR <0.8g/(kg?d),心血管并发症及血透失败率升 ? 515? 高川.贫血状态的持续存在是导致心肌纤维化加重 的主要原因].8例患者常规查体可见明显消瘦,皮 下脂肪薄,白蛋白<3Og/L,心血管稳定性差,透析过 程中出现心率增快,低血压不能耐受而中止透析,导 致恶性循环.(4)其他如毒素,尤其是中分子毒素及 甲状旁腺激素对心脏也有损害,但血透对其消除差. 本文对B组患者我们采取:(1)限制水钠摄人,脱水 至于体重是控制血压的主要措施之一.血液滤过也可 较好的去除中分子物质及血管收缩的活性物质,但其对 小分子物质清除有限,应与血液透析交替进行.药物降 压,采用长效降压药,对透析问期血压高而透析过程发 生低血压者,嘱其在透析前暂停降压药,同时监测血压, 如有异常及时处理.(2)加强透析,增加透析次数由原 来的每周2次改为3次,逐步降低体重为理想干体重. 定期调节干体重,透析间期体重增长应<4,59/6,若 透析时因超滤率过大发生低血压,则可用先单超后透析 的方式.(3)充分透析,改善血透依从性,不充分透析致 食欲不振,尿毒症毒素潴留,酸中毒,均致蛋白质和其他 营养物质摄取减少及分解代谢增加.补充足够的蛋白 质和热卡,必要时透析过程中输注氨基酸,应用促红细 胞生成素,不仅可改善贫血,亦可改善患者的营养状态. (4)对患者进行自我管理的指导,加强健康教育.经上述 治疗后复查UCG均有明显好转甚至正常本组资料A组 9例KT/V值1.0,1.5,PCR为1.1,1.3g/(kg?d), 透析充分.而B组的5例患者均低于标准,透析不充 分,可见对指导维持性血透患者的治疗与护理有一定的 意义. 参考文献 1GotchFASaragentJA.Amechanisticanalysisofnational cooperativedialysisstudy(NCDS).KidneyInt,1985,28:526. 2黎鹏,邓又斌.超声心动图评价血液透析对心血管系统影响的进 展.医学影像学杂志,2006,16(8):847—849. 3上海市肾脏病心血管并发症调查协作组.上海地区慢性肾功能衰 竭患者心血管并发症的调查.中华肾脏病杂志,2001,17:9卜94. 4钟伟邦,古英明,黄莹,等.彩色多普勒超声动态监测血液透析中 心脏形态学及血流动力学改变的研究.中国血液净化,2005,4 (4):223-224. 5GrassiG.Determinantsofhypertension—relatedcardiacorgandarnage: beyondthehemodynamicoverload.JHypertens,2005,23941— 943. 6方艺,丁小强,刘诗珍,等.尿毒症患者心肌背向散射特征及其影 响因素.复旦,2004,31:340—342. 7SargentJA,GotchFA.Controlofdialysisbysingle—poor ureamode1.dialysisstudy.KindeyInt,1983,23:19. 8方艺,丁小强,钟一红,等.纠正贫血对维持性血液透析患者心肌 背向散射特征的影响.中华肾脏病杂志,2006,22(3):149—152. (收稿20080218修回2008—04—15)