谈谈我对精神病学当前一些问题的看法(颜文伟)

谈谈我对精神病学当前一些问题的看法(颜文伟) 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法:一、有关情感性精神障碍的问题 全网发布:2011-06-23 21:22 发表者:颜文伟 (访问人次:14332) 我想在这里谈谈我对精神病学当前一些问题的看法。 今天先谈谈第一个，有关情感性精神障碍的问题: 一、有那么多„双相?情感障碍吗, 最近，有位资深的精神科老院长告诉我，有一位年轻的教授在全国会议上说:“情感性精神障碍在住院病人诊断中的比例应该至少占到40%，否则这家精神病院的业务就不够水平”。他实在不敢苟同，问我有什么看法。他就此提到了夏老在世时的一件事情，所以，我就从这件事情说起。记得那还是夏镇夷在世的时候，当时他是浙江省的精神卫生顾问。有一家精神病院的院长来找他，说是他们医院的某主任听了我院某医生留学英国回来做的访英报告说“英国精神病院的住院病人、80%的诊断是情感性精神障碍”。于是，他发誓要赶超英国;在他负责的病区里，情感性精神障碍的诊断已经达到90%。其他病区也在跟进。全院的情感性精神障碍诊断已经达到70%。院长心里没有底，到上海来请夏老把关。夏老很谦虚，说谈不上把关，找几位教授一起去看看，学习学习。 于是，他带了徐韬园和我三人前去，花了三天。第一天让每个病房各拿出5个病例，在上、下午，一个个地详细检查讨论。第二天拿出一些历年来有争议的病例，由争议双方先阐述各自的看法，然后大家进行讨论，最后由夏老总结。第三天召开全院住院医生座谈会。病例讨论的方法是:先由病房医生报告病史，第一例由徐韜园教授提问检查，然后由我先发言，再是徐教授发言，最后由夏老总结;第二例由我提问检查，然后由徐教授先发言，再是我发言，最后由夏老总结。结果，所有病例讨论，我们三人的结论几乎完完全全一致。在第三天的座谈会上，住院医生们说:“我们那位主任，从前是:随便哪个病例都诊断为精神分裂症。听了某医生的报告后，就全都诊断为情感性精神障碍。 现在是这样情况:凡是兴奋的、或发脾气、冲动的，都说是躁狂症(双相);凡是不开心的、消极的，都是抑郁症;中间状态的，就诊断精神分裂症。我们大家认为:诊断什么，是主任的事，我们不管。反正随便他做什么诊断，我们都„扫机关枪?:氯氮平(注:当时还没有利培酮或奥氮平)或氯丙嗪、碳酸锂、阿米替林，全都用上;睡觉不好，加氯硝西泮;当然还有苯海索。反正都会好一点，出院以后怎么用药，我们就不管了。” 最后，夏老做了结论:“你们医院扩大了情感性精神障碍的诊断。某医生在他的访英报告里所说的是英国的情况，他们那里的精神分裂症病人都住在专门收住精神分裂症的医院里了，所以住在那些开放式病房里的病人，当然绝大多数是情感性精神障碍了。按我们国内目前情况，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家应该加强基本功学习，应该重视诊断:什么诊断用什么药，没有万能的处方。那种„扫机关枪?的用药方法，是对病人不负责的行为，不可继续。”后来，那位主任就此退休了，这股歪风邪气被纠正了。夏老的话， 我始终没有忘掉，成了我的座右铭:“什么诊断用什么药，没有万能的处方”～ 令人惊讶的是，历史竟然又会重复～如今，有不少医生一听到„不开心?，就诊断抑郁症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的抑郁症;一听到„兴奋、冲动?，就诊断躁狂症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的躁狂抑郁症。他们用的是„万能药?:利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑。还说是FDA批准的。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就加用碳酸锂或„德巴金?，说是情感调整剂，可以调整情感。活像夏老当年去的那家医院住院医生说的„扫机关枪?～ 二、那么，到底怎么样的病人才是躁狂抑郁症(双相), 1)实际上，随便哪一本精神病学教科书都有典型的描述。 首先，要说明的是，当初不知是哪一位前辈翻译„mania?时，错用了„躁狂?两字，以致今日使人误解成了„发疯?„吵闹?„冲动打人?。其实，„躁狂?期的症状表现主要是情绪高涨，应该是„高兴愉快?，甚至可能达到„欣喜若狂?的程度。这种高兴愉快的情绪，应该是能够感染他人的，使检查者也会感到欢乐;不像精神分裂症的兴奋，让别人觉得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情绪高涨的同时，思维奔逸，言语增多。他们往往感到„思想在和舌头赛跑?，„来不及讲(pressure of speech)?。由于被动注意亢进，会出现„随境转移?的现象，也就是„看到什么，话题就转到什么?。有时会有„音连?、„意连?的现象，也就是:或者由于语词谐音而联想到其他事物，或者由于语词之间的意义有关系，就跳跃到另一话题。但是，这些与精神分裂症的联想散漫、思维破裂的本质和表现都不一样。患者的思维和言语内容，与高涨的情绪完全相符。他们的动作可以较多，但都有目的性，不是没有目的意义的乱动、或刻板反复动作。因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。患者这些症状表现的程度，可以从轻度的„轻躁狂?到极度的„躁狂?。但是，不论哪个程度，患者都很„识相?，不会盲目冲动，不会乱打乱闹;他们不会让自己吃亏。他们往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。他们往往会夸大，往往会吹牛，虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。他们常常今天吹了牛，明天就忘了。 但也可能达到坚信不疑的„妄想?程度，那就可以称为夸大妄想。很少、很少、极为个别的，可能认为自己是伟大人物，所以觉得有人会加害于己，或可称之为被害妄想。说实话，我从来没有见过有这种妄想的躁狂抑郁症病人。我问过我的老师夏老，他说，“理论上可以，但我没有见过”。 至于幻觉，也极少见于躁狂抑郁症患者;只有极为兴奋、极为夸大的病例，可能出现“你真伟大”这类很简短的与高涨情绪有关的幻听，但绝不会出现长篇大论的与高涨情感无关的幻听。说实话，夏老和我，都没有见过有幻听的躁狂抑郁症病人，只是书上这么说过。 2)以上这些只是一次躁狂发作的症状表现。更重要的是:躁狂抑郁症是一种周期发作性疾病。一般说，单次发作者很少见。较多的是反复多次发作;但在发作之间，疾病必然充分缓解。在以前没有抗精神病药的时代，这是很简单的，不必另加说明;患者往往在一次发 作后，能够完全正常地生活几周、几月、甚至几年，才会再次发作。如今，必须加上“不应用抗精神病药维持”，否则，就难以与精神分裂症作区分。 3)除了在疾病发作的极期，躁狂抑郁症患者都有相当程度的自知力。特别是在发作之间的缓解期，自知力很完全、很充分。躁狂发作时，患者往往自己知道„有些过分了?、„过于兴奋了?，只是无法自制。在极度躁狂的时候，可能没有自知，但是只要兴奋程度减轻些，就会恢复一点自知，甚至会要求医生帮助。这是与精神分裂症很不相同的地方。 所以，如果是第二次、或第三次发作，符合下列三点的，那才是真正的躁狂抑郁症:(1)每次发作以情绪高涨为主要表现，没有明显的幻觉、妄想，(2)上次发作后，没有服用抗精神病药，却能维持完全正常的生活几月或几年，(3)缓解期，患者对疾病的发作具有充分自知。如果是第一次发作，因为心境稳定剂(碳酸锂、丙戊酸钠等)的作用要在用药2周以后才会慢慢呈现，医生往往只能先用抗精神病药控制病情。那么，就应该在病情缓解后，逐渐撤除抗精神病药;如果此时病情不见恶化，那才是真正的躁狂抑郁症。 与之相反，精神分裂症是一种持续性的疾病。在整个病程中，病情可能自行波动，但如果不给予有效的治疗，就没有缓解的可能。在应用抗精神病药治疗后，即使能够缓解，也不一定很彻底。即使缓解得很理想，除非长期服用抗精神病药维持，否则必然复发。这一点与躁狂抑郁症明显不同。 三、 什么是情感调整剂,情感调整剂(心境稳定剂)能不能调整各种情感, 当年我在主编全国第一本《临床精神药理学》时，把碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等药归在„抗躁狂药?一类。后来，国际上认为这些药物不但能够治疗躁狂抑郁症的躁狂状态，对于躁狂抑郁症的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名为„情感调整剂?。记得，有一次在上海精神医学的编委会上，徐韬园教授提出改名的建议，于是我们《上海精神医学》首先采用了这个名称。这就传到了全国。 谁知道，好心做了坏事。从此以后，不少医生就„望文生义?地把这些药物用来调整各种情感:遇到吵闹的，就用丙戊酸钠，就用碳酸锂;遇到发脾气的，也用;遇到冲动打人的，也用;简直成了万能药。有的时候，实际上正好是„时间到了?、抗精神病药的作用展示显现了，但是他们却„贪天之功以为己功?地把功劳归在情感调整剂身上，误认为它们„真的能够有效地调整情感?，于是屡屡应用不已。他们用的都只是每天丙戊酸钠1片或碳酸锂0.25克;这个剂量是根本不会产生疗效的。其实，他们把„偶然巧合?误当成„真理?了。希望这些医生知道这个名称的„来历?，把问题搞搞清楚，千万不要再„望文生义?地滥用药物了～ 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法:二、有关精神分裂症诊断的问题(续) 全网发布:2011-06-23 21:22 发表者:颜文伟 (访问人次:16318) 二、 精神分裂症的鉴别诊断 我在„关于诊断标准问题?那一篇里、提到过郑瞻培教授所举的病例。事后，有机会遇到郑教授，我就问他，那位病人当时有没有服用抗精神病药,他记得，已经服用了药物。我看，为什么这个精神分裂症病例会成为诊断疑难病例,关键就在已经吃了抗精神病药。这就像，已经在纸上涂了红红绿绿的颜色，谁也看不到原来纸上写的、究竟是不是„精神分裂症?这几个字了。即使医生本领再大，也会感到十分为难，不能进行正确诊断和鉴别诊断了。结果，总算郑教授找到了„矛盾状态?这个依据。 记得最近有一个女孩子，曾住我院特需病房一月，诊断未定、但却已服用阿立哌唑。由与诊断未定，母亲带她来找我，要求确诊。我就表示为难，原因在于:她已经服用了抗精神病药，原来可借以诊断的那些症状都被掩盖掉了。后来我花了很长时间进行了精神检查，患者自称曾经有过„脑子里似乎有泡泡在往上冒?的感觉，应该说，这可能是精神分裂症的表现。我建议她停药观察，结果这种情况又再出现，诊断就有了眉目。所以，我在临床工作中坚持以下这个原则:在没有肯定诊断、没有明确是否精神分裂症之前，绝对不用抗精神病药(包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利)，以免掩盖症状，延误诊断。此时，可以应用少量抗抑郁或抗焦虑药物，进行观察;因为它们可以充当„安慰剂?而没有掩盖精神分裂症症状这样的不良影响。 记得当初刚开始时兴心理咨询的时候，某院一位主任在与一位母亲作心理咨询时，母亲顺便提到，有时候女儿会自笑。当时那女儿正坐在诊室角落里看书，的确笑了一笑。那位主任就说„自笑?是早期精神分裂症的表现，赶快吃奥氮平;于是那女儿在母亲督促下吃了三个月奥氮平。究竟要不要继续吃下去呢,母亲没有把握，就来找我。我给女儿做了精神检查，没有发现任何异常，就让她母亲立即停药;并给她说明，“有两种可能:一种可能是，疾病已经用奥氮平治好了;另一可能是，根本没有病、但被误诊了。如果的确是早期精神分裂症，停药后即使复发，也不过是笑一笑，到时候再治疗也不迟”。就这样，观察了3个月，没有异常情况;再观察半年，也没有问题;再一年，考上了大学。如今早已大学毕业。说明那女儿的确是被误诊了。 再说最近的一例。一位女中学生觉得与同学相处不好、感到老师在整她，所以不开心，扬言要自杀;广州某医院说是抑郁症。由于在学校里大哭大闹，医生又判断是躁狂发作，就诊断为„双相?，给用德巴金1片和阿立哌唑10毫克。她与父亲在机场候机时，觉得人们在背后看她。于是父亲决定找我，希望搞清诊断。我告诉他，目前已经服用阿立哌唑，谁也无法确诊了;从她觉得„人们在背后看她?这一点看来，有精神分裂症的可能;至于„抑郁症?或„双相?，当然都不对。我建议他停用药物后观察变化，再作诊断。在此，应该强调一下:在为精神分裂症做鉴别诊断前，必须停用抗精神病药，否则就会白费力气。 先谈精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断: 举一个例子:云南某地委有一位干部，由妻子陪着从云南赶到北京，找多位主任诊治，都认为是抑郁症，但是用尽了所有各个品种、足够剂量的抗抑郁药物，始终未见疗效，结论说是„难治?病例。于是，就来上海找我诊治。在门诊室，患者显得十分抑郁，痛哭流涕;半响后，他哭着说:“我没有问题啊～”。听他说了这一句，我就知道以前的诊断有问题了。再三询问后，才知道患者认为组织正在整他、给他进行了„双规?。实际上，他不是抑郁症，而 是精神分裂症，有严重的被害妄想;以前的医生被他抑郁的外表迷惑了。我给他停了所用的抗抑郁药，换用奥氮平，病情很快就得到好转。 有人或许会说，这是不是„有精神病性症状?的抑郁症,我认为不是。严重的抑郁症，的确可以有妄想出现;但是抑郁症的妄想、都与抑郁情感有关，都是抑郁情绪的延伸和发展。它们都带有„自责自罪?的性质，例如，认为„世界快到末日，都是自己惹的祸?„下暴雨，都是由于自己的关系，是自己害了人们?。有的严重抑郁症患者可以出现„虚无妄想?认为„自己遭到报应、已经死亡，目前只剩下躯壳，没有内脏?等等，但与别人无关。可以这么说:如果情绪抑郁，而是责怪别人，认为是别人害了自己，那就可以断言:不是抑郁症。 有人或许会说，这是„有精神病性症状?的抑郁症，因为奥氮平可以治疗抑郁症。我也认为不对。奥氮平，与所有各种抗精神病药一样，都有诱发药源性抑郁的可能。抗精神病药不可能治疗抑郁症，因为它们会阻断5HT或NE的受体，会阻断信息的传递。抑郁症就是因为5HT或NE的信息传递有问题。抗抑郁药物之所以能够治疗抑郁症，就在于它们可以增加突触间隙内的5HT或NE，恢复信息的传递。既然是能够诱发抑郁症的药物，怎么又能治好抑郁症呢,这岂不是逻辑上的大矛盾吗?! 再说，如果真是„有精神病性症状?的抑郁症，那么在应用抗抑郁药、使抑郁症状好转的同时，自责自罪妄想就会自行消失，根本不需要应用抗精神病药。在北京，这位患者用尽了各种抗抑郁药物，情绪也没有好转，妄想也没有减轻，就已经说明了问题。 在我的第一篇里，提到了我们到浙江省某院调查的经过。记得当初该院院长问我:“精神分裂症有没有抑郁,有没有自杀的,”幸好我的记忆还不错，我当场回答:“我记得牛津教科书上写了:精神分裂症病人往往有1/3表现情绪抑郁，大概11%会出现自杀表现。”事后我再查看了那本牛津教科书，我没有记错。所以，在临床上，我们必须在精神分裂症与抑郁症之间做好鉴别诊断。 再举一个例子:有一位病人因为幻觉妄想，三年来在北京某院先后住院2次。诊断都是精神分裂症，都用利培酮进行治疗，效果很好，幻觉妄想消失，自知力也已恢复。但是后来出现了情绪低落、兴致缺失等情况，再去该院找某主任诊治。该主任竟然说，以前别人作出的诊断都错了，应该是抑郁症、带有精神病性症状的抑郁症。真是是这样吗,当然不对。实际上，患者的精神分裂症已经好转，如今出现的是药源性抑郁。这是相当常见的情况，可以说是精神科的常识。但是，目前，这些沉迷于扩大情感性精神障碍的医生，往往蒙起了自己的眼睛、割断了病史看问题，那就实在没有办法给他们理喻了。 至于精神分裂症与躁郁症的鉴别诊断，已经在第一篇里讨论过了。在这里把Bleuler原著里有关鉴别诊断的一节译文、摘录在这里，供读者作为补充参考。 “分裂症与躁郁症在症状学方面鉴别诊断的依据是有无分裂症的特殊症状。由于躁郁症的所有表现在分裂症病例中也都可以见到，所以唯一具有决定性价值的只是分裂症症状之存在与否。对于躁郁症来说，不论是情绪的躁狂兴奋，还是忧愁抑郁，或者二者交替，都不能 作为诊断的凭借依据。只有在经过仔细观察，没有发现任何分裂症迹象之后，我们才可以下一个躁郁症的诊断。 躁郁症病人的情感是十分强烈，十分显著的，然而分裂症病人则很不明显，甚至显得情感缺失。尤其在谈到夸大或失望的主题时，这种情感缺失的表现更为明显，我们应该特别注意患者有没有调节感情的能力。躁狂症病人的情感虽然处在一种异常的高度，然而他们那种随着思维内容细微变化而适切地调节改变其情感的能力却并没有丧失。在一定意义上看来，忧郁症也是如此。但是分裂症病人就不是这样:他们即使能够表露相当明显的基础感情，但仍多少显得过于僵硬强直，而且即使其心境有所变化，也常常是无缘无故的，和思想内容不相一致。 躁狂症患者的发作性暴怒往往都有相应的原因:或者因为被约束，或者因为其要求被拒绝。但是狂躁性分裂症的暴怒却往往毫无原因，或者至少与之在程度上很不相称。 分裂症病人的心境缺乏均匀一致性，这也是一个很重要的症状。这种不一致并不是暂时的，而是达到了精神表现各个方面不能合成统一整体的程度。如果患者的言语内容与其表情相互矛盾的话，如果他在一句话中应用了属于各种不同心境或带不同色彩的词汇和观念，而且淡漠的表情与非常欣快或极度绝望的心情同时存在的话，或者面部表情显得分裂而不相协调，例如脸的上半部和下半部表情不一样的话，那么这种病人肯定不会是躁郁症。分裂症病人可以显得愉快，焦虑，高昂，或者抑郁，他们的这些情感不仅会迅速变换，而且实际上甚至会同时并存。此外，不论他们是否高兴，是否激动，往往都能睡的很深。上述这些表现均与躁狂症有别。我们应该注意、不要把分裂症患者的那种漠不关心的自我欣快表现与躁狂症的情绪高涨相互混淆起来。 除上述症状外，分裂症病人的缺乏主动性也可有助于诊断。分裂症病人即使伴有真正躁狂性心境，也仍然会有缺乏主动性的表现。凡是躁狂状态而没有相应的主动性过盛(pressure of activity)，那么这种躁狂就是“症状性”的，通常都是精神分裂症。 一般说，躁狂症患者的主动性没有不增多的，而相反地，处于激动状态的分裂症病人都很少有主动性增多者。Brosius曾注意到分裂症病人在暴发性破坏活动之后，面对着被毁物件若无其事地东张西望。如果是躁狂症的话，便会热衷于这样那样地摆弄和利用这些破损的残片。只有分裂症病人才会爬上爬下忙碌不停，而其活动又显得毫无意义。如果是躁狂症病人沉湎于这种活动的话，我们往往可以了解他究竟在想些什么。Wernicke (1904)曾注意到他所谓的“动作过多性精神病”(Hyperkinetic motility psychosis)——其实就是精神分裂症——在说话和动作之间不成比例。他认为躁狂症都有言语明显增多的表现，而在他所描述的这种精神病，往往只有动作增多而却始终闭口无言。但是确实也有某些躁狂症病人本来说话不多，所以这一点不一定是鉴别的依据。 根据Kraepelin的意见，二者的鉴别之处在于分裂症之兴奋激动者与周围环境接触极少。一般说，他们不受环境因素的影响，“病人的活动虽多，但都有单调和强制性的特征，而且毫无意义，又不受外界影响。病人给我们的印象往往是一种娇揉做作的状态”。分裂症病人即使说话很多，但却难得与周围人们很好的交谈。他说话的动机和内容，都孤独地起源于自己。即使是狂躁性的分裂症病人，也可能终日紧闭双目，不单在病房里是如此，甚至在临床 检查时也是这样。有时在分裂症的紧张症性兴奋病例，可能出现过分的随境转移，但一般都不像躁狂症那样显著，程度都比较轻。我们所常见到的往往是相反的情况，一种病理性的觉醒低下(hypo-vigility)状态。对于躁狂症的意念飘忽与分裂症的思维散漫，我们必须仔细加以区分。在分裂症病人发生狂躁发作时，这2种障碍都可出现。但是我们必须记住，意念飘忽决不会引起概念松弛或逻辑倒错。在一瞥之下，往往难以区分意念飘忽与思维散漫，因为二者似乎都显得漫无目标。其实，意念飘忽并不是真正的缺乏目的方向，只是其方向在经常改变而已。当思维在作分裂症式的跳跃时，也不是什么联系都中断了，我们常可发现此时的联想方式与比较肤浅的意念飘忽的联想有些相似或者甚至相同。然而，分裂症的联想往往是荒谬奇特，甚至是无耻的。而躁狂症的真正的意念飘忽，其坦率的联想却是正常人所能理解，而且也是正常人所常有的，只是平时不表现出来而已，例如押韵等等。有一些本身虽属正常或者仅只显示出某些意念飘忽迹象的联想，如被用在缺乏意义而且又缺乏统一协调情感的语句之中，也就会令人觉得荒谬奇特。这就是分裂症的表现。躁狂症病人在言语和写作中都会流露出激动心情。与此相反，分裂症病人在丝毫不激动的情况下也显得混乱不堪。只有分裂症病人才会一口气写下整整三十页信纸而其内容却完全散漫破裂而毫无意义。也只有分裂症病人才会在完全唐突、毫无条理的动作中，毫无差错地编结成一双袜子。此外，从患者对自己行为所作的解释，也可以鉴别分裂症与躁狂症。 躁狂症病人往往对他们的行为作出似乎很合理的解释:把毁坏家具的原因归咎于护士态度过于粗暴。而分裂症病人则往往提出种种荒唐理由，例如他打破玻璃窗的原因是护士穿上了裙子。有时候他们认为根本不需要为自己的行为寻找解释理由。 躁郁症病人有时也有可能令人厌烦地重复言词，但其内容仍然显示出意念飘忽的迹象。有时候，他们也会讲出一连串漫无止境的相似概念(如名字，地点等等)。但是这种现象不应与刻板言语相混淆，如果是后者的话，其内容是毫无目的意义的。如果病人持续不断的重复那些早先就表达过的概念，那么除非他另有什么特别有兴趣的动机，否则就肯定不是躁狂症。真正的间接联想在躁狂症是很罕见的，而在分裂症却十分常见。 分裂症另一个重要症状是患者对其异乎寻常的联想有他自己的独特的解释。像躁狂症这种意念飘忽的病人常常着眼于韵节与发音，而分裂症病人却常常利用他那些奇特联想的内容组成独特的想法并且非常信以为真。例如一个青春型分裂症女病人把台布上的缩写字母F.L. 与椭圆型的台子联系在一起，不单联想到“疯狂”(folly)这个字，而且认为这就是说她是疯子。只有分裂症病人才会用逻辑倒错的方式根据偶然的表面的现象作出这样的联想。躁狂症确实也会把各种意外事件组织进自己的思路中去。他的思路会因为外界事物而完全转移，他的浮浅性可能甚至接近于毫无意义，但是绝不会达到荒唐无稽的地步。 分裂症病人在兴奋激动时，除了上述特点之外，他的娇揉做作的戏剧化动作，特别是这些动作显得既单调又难以令人理解，都是与躁狂症有所不同的地方。 我们可以这么说:躁狂症病人是在演戏，而兴奋激动的分裂症病人则仅仅是莫名其妙地动手动脚而已。” 现在谈谈精神分裂症与强迫症的鉴别诊断: 多年前，西安的于清汉老教授还在世时，就觉察到了这个问题。他发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状。他就怀疑:是不是他们竟会转变成了强迫症,他还写了一些文章，希望我给他发表。为此，我翻阅了1952年、出现氯丙嗪以前的有关精神分裂症的文献和书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法，也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。 实际上，精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病药之后。于老发现的这些病例，就是当年应用第一代抗精神病药后少数出现了强迫症状的病人;于老怀疑是疾病„转变?了。如今大量应用第二代抗精神病药后，这种病例明显增多;于是，精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。这也是国外不少学者迄今仍然觉得迷茫的问题，实际上，在我们中国，问题早已解决了。 还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况;患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，„你是怎么进来的,?让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他还不依，还要再来一次……;就这样，重复了7次。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热;但他却说这是搞同性恋，表示以后必须禁止。问他为什么,他说，„我明知搞同性恋不是这样搞的，但是控制不住、就会如此担心?。 由于诊断和治疗遇到了困难，只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊。于是，当年的老主任们大多都参加了;在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢,这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转;因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明(氯丙咪嗪)与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老总结:精神分裂症与强迫症共病，同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后，先加用氟西汀20mg，稍有好转;以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。 从这个病例讨论之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有10~15%左右的病例出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性:阻断5HT2受体。至于服用氯 丙嗪等第一代抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，只有那些本来就有强迫症素质(基因)的人，用了会阻断5HT2受体的药物才会发生。 所以，有的抑郁症患者在服用了米氮平后，也出现了强迫;因为米氮平也有阻断5HT2受体的的作用。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解，有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那样，难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质(或性格)的程度了。 那么，究竟怎样鉴别精神分裂症与强迫症呢, 强迫症的特点是，患者自己明明知道不该这么做、或不该这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。这种表现，实际上与精神分裂症的没有自知的表现，有明显的不同，是比较容易鉴别的。 至于做什么，也就是强迫行为，各种各样，无法概述。举个例:强迫症患者会反复做某个动作(如洗手)，但是他明知道没有意义，只是自己控制不住。精神分裂症患者有时也会有刻板重复的说话或动作，但是，他认为这是应该的，而且如果你要他立刻停止，他也可以立刻停止，不会觉得难受。如果是强迫症患者，你若要他立刻停止，他会觉得难受，甚至为此与你争执、吵架。 至于想什么，也就是强迫思维，有时较难鉴别，连一些有名的专家也会搞错。例如有一患者说，他往往想„1+1?为什么会等于2,为什么人会说话、会走路,有的精神科医生就说，这些是精神分裂症的内向性(孤独性)思维。其实，最关键的是要问清楚:患者自己认为该不该这么想,如果他认为完全不应该，只是没有办法不想，那么就是强迫症。如果他认为应该，那么就不一定是强迫症了。有一患者说，他在考虑他自己是不是父母亲生的,有一位精神科专家一听，就说，这是非血统妄想，所以诊断精神分裂症。其实，患者并没有肯定自己不是父母亲生的，只是控制不住要反复想这个问题而已，所以实际上是强迫症。实践证明，给他用抗精神病药越治越坏，改用氟西汀后，很快就好。有一患者常常想，是否有生物能够控制我们人类,有一位精神科专家没有注意„是否?两字，便认为，这是被控制体验，是精神分裂症的特征，便用奥氮平治疗，吃10mg一粒，想得多一些，改成2粒，更见严重;停药就好些。我给他改用氟西汀后，很快就见好转。正像患者自己说的，他是„担心?，并不认为是„事实?。类似的例子实在太多了。我认为，关键在于要让患者仔细分清:是„的确应该这么想?，还是„不该这么想、而没法不想?。 以下再举几个病例: 有一位强迫症患者，往往思考那些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生认为诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便判定是„难治性? 强迫症，给予并用奥氮平，多达每天20mg，病情却日见严重。于是，转来上海求治，上海某专家如法炮制，又是一年，未见好转。最后，病家来找我。我根本不相信„奥氮平和利培酮都是万能药?的这种说法;经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相 似，会引起或加重强迫症(奎硫平和阿立哌唑也是一样)。再一看，以前所用过的SSRI，都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，剂量如果不够，不论哪一种，都解决不论问题。现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平;至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，而且已经停用了奥氮平的缘故。 另一位患者，据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙明50mg/日和心理治疗，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争;却一直没有什么效用。仔细一问，患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才出现的强迫症状，现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症(那么典型的幻觉～)，而她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么„机不可失、时不再来?，很有可能再也没有办法康复了。所以，我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，„血淋淋?的幻觉很快消失，自知力也恢复了;同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻。 再有一位，是学大提琴的。由于反复讲同样的话，医生诊断他是强迫症，但是每日用50mg舍曲林治疗好几年没有见效。他常有自言自语，尤其成问题的是，常常要思考以下这些问题“我会不会不是爸妈亲生的,”、“妈妈是不是外星人,”、“穿三角裤是否就是穿了避孕套,”、“汽车会把我的头压扁吗?”、“我是不是孤儿,”，而且还要打父亲，甚至用鞭子。于是有几位主任医师认为诊断错了，改为精神分裂症，应用了不少种类的抗精神病药，但却日趋严重。到我门诊时，已经病了二、三年，花了好几万元，没有一点效果。我仔细询问患者，发现他具有充分自知。他告诉我，“明知道不应该想这些奇怪的、莫名其妙的问题，但是控制不住，不得不去反复想。有时候还要自己问自己，也就是父亲所谓的„自言自语?。由于父亲要加以干预和限制，不许我想，但我不想就难受，所以要打他，事后就觉得不应该”。因此，我把诊断改回为强迫症，停用所有的抗精神病药。因为家属愿意留用氯米帕明，所以我就没有用氟西汀(因为如果将氟西汀与氯米帕明合用，有一定风险)，而合用了西酞普兰，每日3片，立即出现疗效，病情日见好转，从音乐学院顺利毕业，考上了某地的交响乐团，如今已是首席演奏员。我是靠什么诊断他为强迫症的呢,就因为他对自己的疾病有充分的自知力;他对于那些奇特想法，都自知没有必要去想，只是感到无法自制。至于原先治疗之所以无效，并不是诊断有误，而是药物剂量不够，因为1片舍曲林只有50mg，肯定治不了强迫症(最近国外有研究报道，能够治疗强迫症的舍曲林剂量，至少200mg/日)，把疾病拖了两年。 有一女高中学生，成绩很好，名列前茅。突然出现一种怪现象:每当拿起书，就在脑子里出现“你不能念书”或“你不是人”等似乎是说话声音的想法。于是患者对着天花板大叫“我是 人”来进行对抗，也没有效用。患者为此十分抑郁，到医院求治。有的医生认为是抑郁症，给用氟西汀治疗，随即患者诉述有一次觉得自己的灵魂似乎跑到身体外面、在看着自己的身体。另一医生就此说她是精神分裂症，给用利培酮治疗，未见效果，出现了两眼阵发上翻，医生就认为是癫痫，加用卡马西平。就这么折腾了2年，花了几万元，没有解决问题。家长带她来找我诊治。我认为她有充分自知，对于突然冒出来的想法、进行对抗，应该符合强迫症的涵义。„灵魂出窍?，只是所谓„人格解体?，可以出现在很多精神疾病，并不是精神分裂症的特征，也不是药物所致。至于两眼阵发上翻，更是利培酮的药物副反应，当然不是癫痫。我给她停用利培酮等药，改用氟西汀40毫克，很快就得到好转。如今早就大学毕业，已在银行正常工作多年，每天服用氟西汀20毫克维持。 从这些病例可以看出正确的诊断和鉴别诊断是何等的重要～ 至于于老提出的„精神分裂症与强迫症能不能相互转变?的问题，我的看法是:精神分裂症是精神分裂症，强迫症是强迫症，它们是两种完全不同的疾病，有可能共病，但不会相互转变。强迫症患者与其他人一样，也有1%可能患上精神分裂症，但毕竟是少数。他们的强迫症状出现在先，分裂症症状发生于后，两者的治疗结果好转与否，互不相关。我认为，并不是强迫症会变成分裂症，而是二者共病。至于有一些精神分裂症患者、可能在治疗过程中出现标准的强迫症状，那并不是精神分裂症本身症状的一部分，而是药物所诱发。也就因为是强迫症状，所以他们对这些强迫症状具有自知，迫切希望医生为他解除痛苦;而对于原来的精神分裂症症状(幻觉妄想)，他们可能仍然没有自知，因此不要求治疗。 我认为精神分裂症疾病的本身并不包含强迫症状。以前曾有人发表过论文，认为精神分裂症病人可以有强迫症状，但有特点可资鉴别。我认为这种说法并不靠得住: 1、 有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有„荒谬?的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了;又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病药就治好了疾病。 2、 有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是„种类繁多、来回变更?。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性核实，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。 3、 有人提出，如果强迫症状涉及„性?的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论:有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道;这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转;说明还是典型的强迫症。 4、 有人强调，强迫症必然有„反抗强迫的意念?，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了„反抗强迫的意念?。 那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的„强迫症状?呢,我认为关键在于患者对这种所谓„强迫?的症状、有没有自知:如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状;否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。我们可以举几个实例来说明问题: 有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把„晦气?挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。 有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作，而不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。 有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转;后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是„需要?”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。 正好相反的情况就不是精神分裂症。有个病例给了我很深印象:一位男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他„接触?时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，而就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg，后来加到60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活;事实说明他并不是单纯型精神分裂症。 顺便提一下怎样区分强迫性思维与强制性思维的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为„强制性思维?，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，„强迫性思维?与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但是都是自己在想，是 自己的思维。两者明显不同，不可混淆。我的观点是:精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状具有根本性的区别。 让我们总结一下:在鉴别诊断精神分裂症和强迫症的时候，首先应该确定那些表现究竟是不是„强迫症状?,如果的确是强迫症状，那么就应该进一步搞清楚:先有强迫症状，还是先有分裂症症状,如果是先有强迫症状，后有分裂症症状，那么可能是强迫症患者、如今又患上了分裂症。如果是先有分裂症症状，后有强迫症状，那就应该考虑是精神分裂症患者由于药物诱发了强迫症状。 当前位置: 好大夫在线 > 颜文伟大夫个人网站 > 文章列表 > 文章详情 论文精选 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法:三、精神分裂症的分型 全网发布:2011-06-23 21:22 发表者:颜文伟 (访问人次:12049) 二、精神分裂症的分型: 先举几个实例: 病例1 一男孩出现丰富幻听，并且认为被人监视、被人陷害，自己想什么、别人都能知道。对家人毫无感情，动辄打骂。对自己学业和前途不予关心，整日无所事事。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，认识到自己曾经精神失常，对家人的情感也与往日相同，重新恢复努力学习。 病例2 某女青年听到很多人在议论自己，认为有人跟踪、害怕被人陷害，发现别人的讲话都与自己所想的内容相同。但是他仍能关心家人、甚至担心父母安危。自己也仍然要求努力学习。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，自己能够认识到曾经精神失常，主动要求服药预防复发。 病例3 家人发现某男孩二、三年来逐渐退缩，不肯上学，每天缩在床上生活，除了大小便外，什么都在床上，甚至把电视机也搬到床上。从中午饭后就看电视，直到半夜电视结束，睡到第二天中午。然后又复如此。家人与之谈话， 不理不睬。只能予以五氟利多暗服,一月后，自动恢复上学，但仍否认疾病。家长发现他与人仍少交流，而且注意不很集中，对随便什么事情都不很关心。此后一直在暗服五氟利多维持中，至今又已三年，仍否认疾病。 病例4 一病人承认，他曾经有过很多幻听，都在说他坏话，如今已经没有了,然而他仍认为这些的确是真实的事情，不是幻觉。他的家人反映:最疼他的外婆去世、他都没什么反应。整天无所事事，什么事情都不做，就是看看电视。他已经病了五、六年，平时主要表现是对家人没有情感，对自己的任何切身利益，都显得‘无所谓’，常常莫名其妙地发发脾气，但还自以为是。 病例5 一女青年、因为幻听和妄想，在北京某院找某主任诊治，用利培酮每日4毫克治疗后，幻听妄想很快消失。但随之出现记忆能力减退，学习能力下降，自己觉得脑子‘开不动’、不如以前灵活，想笑也笑不出、想哭也哭不得,该主任认为是阴性症状，乃增加利培酮剂量至每日6毫克。但是，事与愿违，一年来这种情况日益严重。于是来上海找我诊治，检查发现患者的幻听妄想早已消失，而且自知力早已恢复。我决定立即停用利培酮，换五氟利多维持，情况明显好转，能够重新恢复学习。毕竟三年高中、实际只学了一年。在停用利培酮后，脑子‘开不动’等情况虽然消失，学业不可能在短期内补足。所以去年高考只能进入‘二本’。如今，已经正常地在大学学习，与常人没有任何差别。 病例6 某患者病已多年，曾用多种治疗，幻听始终未能消除。但是她自己完全能够认识到幻听是病态，希望能够获得治疗。对于家人也好，对于自己的工作、婚姻等前途，她都十分关心在意。因为曾经试用过各种药物足量治疗未见效果，最后只得单用五氟利多维持目前状态。自从换用五氟利多以后，不论记忆 也好，理解能力也好，又都恢复到病前水平,但是，那一点点幻听仍未消除，患者只能与之‘和平共处’。 现在，我来谈谈精神分裂症的„分型?: 为什么要分型,当初，Bleuler专著的书名是“精神分裂症:一组疾病”。为什么说是„一组疾病?呢,因为谁也没有把握说，精神分裂症就一定是单一的一种疾病。为了阐明精神分裂症的本质，学者们就想通过„分型?的方法、把病例按主要表现分成几个组、进行随访观察。 从此，精神科医生们就习惯地把精神分裂症分成四型: 青春型、妄想型(又称„偏执型?)、紧张症型、和单纯型。 所谓青春型，是指以思维混乱为主要表现，或可伴有幻觉和行为紊乱的病例; 所谓妄想型，是以妄想为主的病例; 所谓紧张症型，是指以四肢僵硬、犹如泥塑木雕般的表现，称为木僵; 所谓单纯型，是指缓慢发病，没有明显的幻觉妄想，仅以情感淡漠和意志减退为主要表现的患者。 DSM-IV将分型稍作改变:取消了单纯型;把青春型改称为„紊乱型?，旨在强调思维紊乱，不强调青春年轻;保留了妄想型和紧张症型;把那些不符合紊乱型、妄想型和紧张症型的病例称为„未定型?;另加一„残留型?，以便包容那些没有明显阳性症状、而只有阴性症状的慢性病例。我国的CCMD-3，沿用了原来Kraepelin的分型;但因为很多病例实在没有办法归纳分型，所以再加了一个混合(未分)型。 通过这一百年的实践，应该说，分型的问题已经有了初步结论。 有的妄想型病例，只有妄想、没有幻觉;他们的病程似乎比较稳定，即使再三复发，每次表现仍然相同，只有妄想一种症状。 而青春型和紧张症型，就不是如此，这一次发作是典型的木僵，下一次就改变了表现，出现了青春型那样的思维紊乱和幻觉。也不知道是什么原因，如今已经很少见到紧张症型病例;因此如今的年轻医生连„木僵?是怎么一回事，都没有体会了。青春型，近年也已很少见到。如今比较多见的、是„既有幻觉、又有妄想?的病人。所以，一般医生也就往往写了个„未定型?。至于„没有幻觉、只有妄想?的妄想型，与„既有幻觉、又有妄想?的病例，究竟有没有本质区别,谁也讲不清楚。至于所谓单纯型，实际上只是已经渡过急性期，幻觉或妄想已经不明显、只剩下了阴性症状的病例;因此QSM-IV已经把它废弃掉了。 由此，我认为，与其让医生都写„未分型?，还不如干脆废弃目前的分型方法。我提出一个比较有实际意义的分型是:把„没有幻觉、只有妄想?的妄想型独立出来，进行随访，或许他们与一般的精神分裂症有所不同，可以随访总结，以期阐明本质;也可以将他们与典型的妄想性精神病(偏执狂)进行一些比较。 说到这里，必然要提到阳性症状与阴性症状的问题。精神分裂症的症状多种多样，美国的爱菊生(Nancy Andraesen)提出一种归纳分类的方法，把它们分为阳性、阴性两类。她来中国讲学时，我是她的翻译，与她深入交谈过有关这方面的看法。所以，在这个方面，应该说，我比较有发言权。她告诉我，当初她提出的分类原则是:凡属于精神功能的亢进或歪曲，就归为阳性症状，例如幻觉、妄想、和怪异行为。凡是精神功能的减退或消失，归为阴性症状，例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中。原本她想按照阳性和阴性症状、试将精神分裂症进行分类;但是实际上行不通。通过实践、她发现，大多数病例是混合的，既有阳性症状，又有阴性症状，不可能把所有精神分裂症都理想化地按阴性、阳性进行分类。特别是，她自己认识到，她所提出的„阴性症状?的涵义还不太明确，发现它们与抑郁症的表现、与抗精神病药的锥外副反应，都很难分辨。在她的„阴性症状量表?中列出的内容是: 情感淡漠:面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应，情感不适切，语音单调。 言语贫乏:言语语量贫乏，言语内容贫乏，言语阻隔中断，应答迟缓。 意愿贫乏:个人卫生差，不能坚持工作或学习，活力减少。 兴致减少:文娱兴趣减退，性生活减少，亲密关系减少，与朋友交往减少，与朋友交往减少。 注意减退:对社会交往不注意，对精神检查不予注意。 她说:“抑郁症病人也往往可以看到„面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应?，在服用抗精神病药后，也会因为锥外副反应出现这种情况;所以不能简单地下结论说，这些就是„情感淡漠?。„言语语量贫乏，言语内容贫乏? 往往可以在很多疾病见到，甚至是在正常人身上，因此不一定就是阴性症状。至于„意愿贫乏、兴致减少、注意减退?更没有特殊性可言”。 所以她早已放弃了按照阳性、阴性症状来对精神分裂症进行分类的努力。她认为，阳性、阴性症状的概念，只是为了教学研究方便而进行的归类，并没有什么特殊的病因或病理依据。 如今，有些医生却往往热衷于把精神症状分成阳性、阴性，把病人也分成阳性、阴性;就像把细菌分成格兰氏阳性、阴性那样。他们还听从药厂的宣传，强调说某某药可以治疗阴性症状;实际上，他们正是上了药厂宣传的当。其实，细菌与精神分裂症的症状，完全是两回事。细菌可以用格兰氏染料染色:能够染上蓝紫色的算作„格兰氏阳性?，可以用青霉素把它们杀灭;只能染成浅红色的，归称„格兰氏阴性?，青霉素对之无效，必须用链霉素进行治疗。有的抗菌素既能杀灭阳性、也能杀灭阴性细菌，就称之为广谱抗菌素。但是，精神病的症状并不是这么一回事。有些医生却把二者等同了起来，简直是侮辱了爱菊生(Nancy Andraesen)的原意。可以说，世界上根本就没有专门针对阳性症状、或专门针对阴性症状的抗精神病药。所谓某某药可以治疗阴性症状，只是药厂为了推广药品销路而编造出来的„神话?。如果真有那么灵验，很多收容慢性精神病人的医院早就关门了～从美国NIMH的Leucht和Davis等人的研究可以看出，以前所谓„第二代抗精神病药对阴性症状特别有效?的说法，已经被完全否定了。他们的研究表明:“某种药物、若对精神分裂症有效的话，就对阳性、 阴性症状都有效;如若无效，那么对阳性、阴性症状都不行”;以前的“凡是第二代抗精神病药对阴性症状都有特效”这种看法，是完全不正确的。 从我的临床实践看来，爱菊生(Nancy Andraesen)提出的“阳性、阴性症状”概念，对症状分类确实有一定价值，但是绝对不应该就此予以滥用。例如，患者在服用抗精神病药后，往往脸面没有表情，究竟是„运动不能?这种锥外副反应呢，还是„情感平淡?，必须加以鉴别。例如„兴致减少?的表现，往往是抑郁症的表现，也应该与精神分裂症的阴性症状进行区别。至于„个人卫生差?„注意不集中?，更没有特征性。那么，究竟怎样进行鉴别呢,我的看法是:如果真的是„阴性症状?，一般都是家属发现的客观现象，而患者却对此没有自知、往往予以 。如果这些现象是患者自己所认识到、体会到的，如果它们是患者自己的主诉，那就否认 不是„阴性症状?。 我们可以从本文开头列举的病例来进行分析: 病例1:既有阳性症状如幻觉妄想，又有„对家人毫无感情，动辄打骂;对自己学业和前途不予关心，整日无所事事?的阴性症状表现。在治疗后，阳性症状、阴性症状，全都消失，恢复正常。 病例2:主要是阳性症状，而阴性症状不明显。治疗后，症状消失，恢复正常。 病例3:看来似乎只有阴性症状;但是，如果病人不说有无幻听，谁也不能知道他究竟有没有阳性症状。按一般习惯，医生就会诊断他为„单纯型?。但是这个病例经过治疗后，居然能够恢复上学，说明是原先具有阳性症状，只是没有告诉你。如今消失了，病情好转了。但是，由于病已多年，自知没有恢复，阴性症状持续了下来。 病例4:如果患者不说自己曾有过幻听，医生往往也会把他归为„单纯型?。实际上，他已是慢性病例，剩下的都是阴性症状。为什么说是阴性症状,因为他自己不觉得有问题，而是家属觉得他对家人没有情感，对任何事情都采取„无所谓?态度。 病例5:是典型的、把药物的副反应误判为阴性症状的例子。 病例6:阳性症状残留，而并没有阴性症状。自知力也已经恢复。这种能够与少量幻听„和平共处?的病例，实际上并不少见。 其实，类似病例5那样的例子还有很多，例如:有一男病人，经过利培酮治疗，幻觉妄想都已消失，减到每天利培酮1毫克维持，却诉述一阵阵地出现一种奇怪的情况:眼睛看出来，黑的特别黑、白的特别白，十分刺眼，令人难受，只得闭眼睡觉，睡眠后消失。但是他却担心不知何时又会发生，为之焦虑不安。停用利培酮后，这种情况完全消失，说明它并非精神症状，而是药物副反应。另有一女青年，原有的幻觉妄想，经利培酮4毫克治疗后已经消失，但却出现„脑子开不动?，医生认为是阴性症状，换用利培酮长效注射剂„恒德?。注射后，患者感到头部如若被皮革紧裹一般的感觉，医生认为是新冒出来的阳性症状，继续注射。注射4针后，日益严重。乃转请某教授诊治，曾经考虑是药物反应，但没有把握，又继续注射了4针。结果让患者觉得十分难受，感到„生不如死?;于是找我诊治。我发现患者原有的幻觉妄想早已消失，而且自知充分。乃果断地停用恒德和利培酮，换以小剂量五氟利多维持，用氟西汀抗抑郁。因为利培酮长效注射剂的排泄十分缓慢，所以直到8个月后，这种皮革紧 裹一般的感觉、才完全消失。事实证明，凡是经过成功治疗、原有的症状消失之后，患者自己主诉的感受，都是药物所致副反应，万万不能误认为是阴性症状。 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法(五) 发表者:颜文伟 (访问人次:15903) 三、精神分裂症的鉴别诊断(续): 现在谈谈精神分裂症与强迫症的鉴别诊断: 多年前，西安的于清汉老教授还在世时，就觉察到了这个问题。他发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状。他就怀疑:是不是他们竟会转变成了强迫症,他还写了一些文章，希望我给他发表。为此，我翻阅了1952年、出现氯丙嗪以前的有关精神分裂症的文献和书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法，也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。实际上，精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病药之后。于老发现的这些病例，就是当年应用第一代抗精神病药后少数出现了强迫症状的病人;于老怀疑是疾病„转变?了。如今大量应用第二代抗精神病药后，这种病例明显增多;于是，精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。这也是国外不少学者迄今仍然觉得迷茫的问题，实际上，在我们中国，问题早已解决了。 还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况;患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，„你是怎么进来的,?让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他还不依，还要再来一次……;就这样，重复了7次。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热;但他却说这是搞同性恋，表示以后必须禁止。问他为什么,他说，„我明知搞同性恋不是这样搞的，但是控制不住、就会如此担心?。由于诊断和治疗遇到了困难，只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊。于是，当年的老主任们大多都参加了;在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢,这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转;因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明(氯丙咪嗪)与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老 总结:精神分裂症与强迫症共病，同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后，先加用氟西汀20mg，稍有好转;以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。 从这个病例讨论之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有10~15%左右的病例出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性:阻断5HT2受体。至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，只有那些本来就有强迫症素质(基因)的人，用了会阻断5HT2受体的药物才会发生。所以，有的抑郁症患者在服用了米氮平后，也出现了强迫;因为米氮平也有阻断5HT2受体的的作用。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解，有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那样，难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质(或性格)的程度了。 那么，究竟怎样鉴别精神分裂症与强迫症呢, 强迫症的特点是，患者自己明明知道不该这么做、或不该这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。这种表现，实际上与精神分裂症的没有自知的表现，有明显的不同，是比较容易鉴别的。 至于做什么，也就是强迫行为，各种各样，无法概述。举个例:强迫症患者会反复做某个动作(如洗手)，但是他明知道没有意义，只是自己控制不住。精神分裂症患者有时也会有刻板重复的说话或动作，但是，他认为这是应该的，而且如果你要他立刻停止，他也可以立刻停止，不会觉得难受。如果是强迫症患者，你若要他立刻停止，他会觉得难受，甚至为此与你争执、吵架。 至于想什么，也就是强迫思维，有时较难鉴别，连一些有名的专家也会搞错。例如有一患者说，他往往想„1+1?为什么会等于2,为什么人会说话、会走路,有的精神科医生就说，这些是精神分裂症的内向性(孤独性)思维。其实，最关键的是要问清楚:患者自己认为该不该这么想,如果他认为完全不应该，只是没有办法不想，那么就是强迫症。如果他认为应该，那么就不一定是强迫症了。有一患者说，他在考虑他自己是不是父母亲生的,有一位精神科专家一听，就说，这是非血统妄想，所以诊断精神分裂症。其实，患者并没有肯定自己不是父母亲生的，只是控制不住要反复想这个问题而已，所以实际上是强迫症。实践证明，给他用抗精神病药越治越坏，改用氟西汀后，很快就好。有一患者常常想，是否有生物能够控制我们人类,有一位精神科专家没有注意„是否?两字，便认为，这是被控制体验，是精神分裂症的特征，便用奥氮平治疗，吃10mg一粒，想得多一些，改成2粒，更见严重;停药 就好些。我给他改用氟西汀后，很快就见好转。正像患者自己说的，他是„担心?，并不认为是„事实?。类似的例子实在太多了。我认为，关键在于要让患者仔细分清:是„的确应该这么想?，还是„不该这么想、而没法不想?。 以下再举几个病例: 有一位强迫症患者，往往思考那些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生认为诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便判定是„难治性? 强迫症，给予并用奥氮平，多达每天20mg，病情却日见严重。于是，转来上海求治，上海某专家如法炮制，又是一年，未见好转。最后，病家来找我。我根本不相信„奥氮平和利培酮都是万能药?的这种说法;经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相似，会引起或加重强迫症(奎硫平和阿立哌唑也是一样)。再一看，以前所用过的SSRI，都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，剂量如果不够，不论哪一种，都解决不论问题。现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平;至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，而且已经停用了奥氮平的缘故。 另一位患者，据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙明50mg/日和心理治疗，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争;却一直没有什么效用。仔细一问，患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才出现的强迫症状，现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症(那么典型的幻觉～)，而她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么„机不可失、时不再来?，很有可能再也没有办法康复了。所以，我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，„血淋淋?的幻觉很快消失，自知力也恢复了;同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻。 再有一位，是学大提琴的。由于反复讲同样的话，医生诊断他是强迫症，但是每日用50mg舍曲林治疗好几年没有见效。他常有自言自语，尤其成问题的是，常常要思考以下这些问题“我会不会不是爸妈亲生的,”、“妈妈是不是外星人,”、“穿三角裤是否就是穿了避孕套,”、“汽车会把我的头压扁吗?”、“我是不是孤儿,”，而且还要打父亲，甚至用鞭子。于是有几位主任医师认为诊断错了，改为精神分裂症，应用了不少种类的抗精神病药，但却日趋严重。到我门诊时，已经病了二、三年，花了好几万元，没有一点效果。我仔细询问患者，发现他具有充分自知。他告诉我，“明知道不应该想这些奇怪的、莫名其妙的问题，但是控制不住，不得不去反复想。有时候还要自己问自己，也就是父亲所谓的„自言自语?。由于父亲要加以干预和限制，不许我想，但我不想就难受，所以要打他，事后就觉得不应该”。因 此，我把诊断改回为强迫症，停用所有的抗精神病药。因为家属愿意留用氯米帕明，所以我就没有用氟西汀(因为如果将氟西汀与氯米帕明合用，有一定风险)，而合用了西酞普兰，每日3片，立即出现疗效，病情日见好转，从音乐学院顺利毕业，考上了某地的交响乐团，如今已是首席演奏员。我是靠什么诊断他为强迫症的呢,就因为他对自己的疾病有充分的自知力;他对于那些奇特想法，都自知没有必要去想，只是感到无法自制。至于原先治疗之所以无效，并不是诊断有误，而是药物剂量不够，因为1片舍曲林只有50mg，肯定治不了强迫症(最近国外有研究报道，能够治疗强迫症的舍曲林剂量，至少200mg/日)，把疾病拖了两年。 有一女高中学生，成绩很好，名列前茅。突然出现一种怪现象:每当拿起书，就在脑子里出现“你不能念书”或“你不是人”等似乎是说话声音的想法。于是患者对着天花板大叫“我是人”来进行对抗，也没有效用。患者为此十分抑郁，到医院求治。有的医生认为是抑郁症，给用氟西汀治疗，随即患者诉述有一次觉得自己的灵魂似乎跑到身体外面、在看着自己的身体。另一医生就此说她是精神分裂症，给用利培酮治疗，未见效果，出现了两眼阵发上翻，医生就认为是癫痫，加用卡马西平。就这么折腾了2年，花了几万元，没有解决问题。家长带她来找我诊治。我认为她有充分自知，对于突然冒出来的想法、进行对抗，应该符合强迫症的涵义。„灵魂出窍?，只是所谓„人格解体?，可以出现在很多精神疾病，并不是精神分裂症的特征，也不是药物所致。至于两眼阵发上翻，更是利培酮的药物副反应，当然不是癫痫。我给她停用利培酮等药，改用氟西汀40毫克，很快就得到好转。如今早就大学毕业，已在银行正常工作多年，每天服用氟西汀20毫克维持。 从这些病例可以看出正确的诊断和鉴别诊断是何等的重要～ 至于于老提出的„精神分裂症与强迫症能不能相互转变?的问题，我的看法是:精神分裂症是精神分裂症，强迫症是强迫症，它们是两种完全不同的疾病，有可能共病，但不会相互转变。强迫症患者与其他人一样，也有1%可能患上精神分裂症，但毕竟是少数。他们的强迫症状出现在先，分裂症症状发生于后，两者的治疗结果好转与否，互不相关。我认为，并不是强迫症会变成分裂症，而是二者共病。至于有一些精神分裂症患者、可能在治疗过程中出现标准的强迫症状，那并不是精神分裂症本身症状的一部分，而是药物所诱发。也就因为是强迫症状，所以他们对这些强迫症状具有自知，迫切希望医生为他解除痛苦;而对于原来的精神分裂症症状(幻觉妄想)，他们可能仍然没有自知，因此不要求治疗。 我认为精神分裂症疾病的本身并不包含强迫症状。以前曾有人发表过论文，认为精神分裂症病人可以有强迫症状，但有特点可资鉴别。我认为这种说法并不靠得住: 1、 有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有„荒谬?的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了;又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把 油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病药就治好了疾病。 2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是„种类繁多、来回变更?。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性核实，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。 3、有人提出，如果强迫症状涉及„性?的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论:有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道;这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转;说明还是典型的强迫症。 4、有人强调，强迫症必然有„反抗强迫的意念?，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了„反抗强迫的意念?。 那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的„强迫症状?呢,我认为关键在于患者对这种所谓„强迫?的症状、有没有自知:如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状;否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。我们可以举几个实例来说明问题: 有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把„晦气?挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。 有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作，而不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。 有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转;后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是„需要?”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。 正好相反的情况就不是精神分裂症。有个病例给了我很深印象:一位男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是 单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他„接触?时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，而就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg，后来加到60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活;事实说明他并不是单纯型精神分裂症。 顺便提一下怎样区分强迫性思维与强制性思维的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为„强制性思维?，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，„强迫性思维?与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但是都是自己在想，是自己的思维。两者明显不同，不可混淆。我的观点是:精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状具有根本性的区别。 让我们总结一下:在鉴别诊断精神分裂症和强迫症的时候，首先应该确定那些表现究竟是不是„强迫症状?,如果的确是强迫症状，那么就应该进一步搞清楚:先有强迫症状，还是先有分裂症症状,如果是先有强迫症状，后有分裂症症状，那么可能是强迫症患者、如今又患上了分裂症。如果是先有分裂症症状，后有强迫症状，那就应该考虑是精神分裂症患者由于药物诱发了强迫症状。 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法(六)--精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断 全网发布:2012-02-10 14:49 发表者:颜文伟 (访问人次:21521) 三、 精神分裂症的鉴别诊断(续): 现在谈谈精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断: 先解释一下什么是人格:简单地说，人格、就是指“个人处事待人的习惯方式”。每个人碰到事情，都有他习惯的处理方式。有的人一碰就跳;有的人耐性很好。有的人喜欢热闹、喜欢人多的地方;有的人喜欢安静、喜欢孤自独处。有的人整天嘻嘻哈哈;有的人成天愁眉苦脸。有的人很能够集中注意;有的人容易思想开小差。 千人千面，没有两个人的面貌完全相同。人格、也是如此，人各不同。这就要看你从哪个角度看问题了: 1、如果从„注意集中能力的高低?看问题:那么，有一小部分人的注意力能够十分集中，另一部分人则在另一极端，东想西想，无法集中思想，其余大部分人处在中间，不好不坏。其实，这也就是自我控制能力高低的问题，有的人自我控制能力好，能够很好地克制自己;有的人却管不住自己，往往会出现不端行为。 2、如果从„是否喜欢热闹?看问题:那么，有一小部分人十分外向、喜欢凑热闹、交朋友，另一部分人则趋另一极端，喜欢孤自独处，讨厌吵吵闹闹，其余大部分人处在中间，既不太外向，也不算内向。 3、如果从…看问题，…..。 4、如果从…看问题，…..。 心理学家就是如此地、各人从各个角度看问题，仁者见仁、智者见智。于是，他们各自提出自己独特的人格分类方法，就把人格分成了各种类型:内向、外向;欣快、抑郁;豁达、多疑;等等、等等。其实，他们都只是从某一个角度看问题而已。 如果并没有因为某个人的人格问题而惹事，大家谁也不管谁，就相安无事了。但是，一旦因为某人的人格问题、而影响了他自己的生活工作，或者影响了别人的安危，惹出了事情，那就叫做„人格障碍?。这种„出了格?的情况、或者是出现了异常的行为，那就需要与精神病做鉴别，特别是与精神分裂症进行鉴别了。 很多在人格方面有所问题的人，往往不会到精神科来就诊。在临床上，患者家属会因此而找医生辨别的、需要医生诊治的，多数是多动儿童所后遗的人格障碍。从过往至今，在精神科文献中、可以找到很多有关这方面的名称，例如反社会人格障碍、悖德性人格障碍、病态人格、边缘性人格障碍、冲动性人格障碍、成年型ADHD，等等，其实都是一个问题，都是自我控制能力差的结果，也就是多动儿童没有得到纠治、后遗下来的问题。实践证明，给他们应用治疗多动症的药物，都可以使这些人格障碍患者的情况有所好转。 以下就举一些在人格方面有所问题的实例: 1、 还是在1970年代，某医院的工作还没有上正规，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技术员，不喜欢这种无聊的热闹，常常一个人在收发室看报，往往一看就是一整天，读遍了每一篇报道的每一个字，还把好多地方抄录下来。有一天，回到X光科，看到电闸刀没有合上，就随手把它合上。谁知道当时正在修理电路，差一点电击了修理工。又据说，他一个人去南京，又徒步走回上海，把一双腿都走得红肿。大家觉得他很怪，便请我院精神科某医生远远地打了个照面，就同意收住我院。当时正好住到我负责的病区。在查房时，他说，“自己从小就喜欢独处，不喜欢凑热闹。去南京，是想看看著名的中山陵，当时钱花完了，没有办法乘火车，只能走回来。至于那次错合了闸刀，是自己的疏忽，实在不应该，幸好没有出事情”。他自称从小是这样的性格，又说:“如果你医生可以用药物改变我的性格，那么我就可以吃药。我相信你没有那么大本领吧～”这一番话，很说明了问题，他只不过是一个十分内向的人格，并不是精神分裂症。他的性格是从小就是如此;如果是精神分裂症，就应该有一个明显的变化„分界线?。他对所谓的异常表现、都有合情合理的解释，对自己的错误能够承认悔过;与精神分裂症的表现有本质的不同。所以，我们观察了几天就让他回去了。以后随访也没有发现明显异常。 看来，这只不过是特别内向的人格;并不应该诊断为人格障碍。 2、 这个例子是家长自己写的情况:“女儿，15岁。从三四岁起异常活泼好动，睡眠偏少，精力充沛，不知道疲倦，偶尔自言自语。后来发展到小学三年级上课时注意力不集中、小动作多，下课时不会和同学交流，独自在操场玩耍。由于功课差，尤其是数学，老师和同学都看不起她，使患者怀恨在心，至今提起仍咬牙切齿，深恶痛绝，甚至曾多次扬言要拿菜刀杀死他们。为之先后在第四军医大学某医院儿科，神经内科，西安某儿童医院，北京某儿童医院就诊多次，诊断为儿童多动症，服用药物大都是硫酸锌口服液，智力糖浆等，未见疗效。2008年8月升入初中，在校孤言寡语，与同学基本没有交往。语言幼稚，想法天真。遇高兴的事手舞足蹈，兴奋不已。与陌生人却一见如故，话语涛涛不绝。生活自理能力极差，做事丢三拉四。她非常注重自己的发型，但却不顾及穿戴的整齐。学习能力较强，成绩拔尖;但数学，物理成绩极差，几乎常常是零分。上课时，往往会讲废话、发笑，但提醒后自己知道控制。自认为„学习差?是母亲遗传的，所以常常打骂母亲。功课做不完时，会显得烦躁、用笔尖扎破手背、头部等处，自行惩罚。2008年9月送往北京某某医院求治，竟诊断为精神分裂症，用齐拉西酮治疗，未见疗效。7天后出现心慌、斜颈等不良反应，只得停药。2009年初又出现每天打骂母亲现象，家长再次给服齐拉西酮，未见疗效而停药。2010年初，患者情绪异常不稳定，经常想起小学受辱情形后发怒，为之不断打骂母亲，时有摔物和自残。开学第三晚做功课时，突然撕碎课本，大笑不已;自称，以后不再学数学了。第二天又送精神病院诊治，给服奥氮平。服用10天，情绪仍不稳定。换用齐拉西酮。之后出现心慌、头晕、抑郁、焦虑、严重失眠等现象，偶有突然跌倒。自己担心英语成绩下降，并埋怨自己脑筋差，着急时又现举头撞墙、企图自杀等行为。后来症狀似乎好转了一些，但20天后又再出现兴奋、发笑、自残，又打骂母亲。因与奶奶误会、发生争执，便大骂奶奶，然后一人独自大笑，突然冲出门外，一边大声辱骂奶奶，一边来回狂奔，引来邻里围观。她一看到邻里过来，急忙跑回家里，并即刻认错，就像换了一个人一样。这些年来，在家里往往行为失常;但在熟人面前、就什么事情也没有了，看来像个好孩子一般。熟人一走，又大吵大闹。如果同学来到家里，也会立即表现正常，判若两人”。 这是典型的多动儿童伴有行为障碍，没有幻觉妄想，本来不必要与精神分裂症作鉴别，只是因为临床精神科医生往往对ADHD实在无知，才会发生误判。 3、 这又是一个实例:某研究所所长，有个独生子，从小好动，学习成绩差，勉强小学毕业。只能留在研究所的„三产?，当个勤杂工，每天上班，搬搬东西，也算听话。但是一到下午3点下了班，拷机就响了(那时候还没有手机)，他就立刻出去，与朋友们吃喝玩乐，所有开销全记在他父亲研究所长的帐上，每月几千元(7、80年代，是个天大数目了)之多～于是，父亲带他到精神病院求治，医生认为比较兴奋，就用奋乃静(其实„奋乃静?并不像其药名那样、可以使患者不兴奋)，但是解决不了问题。最后，研究所长夫妇俩和研究所党委书记一起，带了孩子来找我诊治。孩子说，自己到时候就控制不住了，什么都听朋友们支配了。他自称从来没有幻听或妄想。虽然他已经24岁了，我仍按多动症给予治疗。效果很明显:服药后，每天老老实实上班，下班后在家听听音乐，即使拷机响，也不再出去胡闹。几个月后，研究所长也不再找我了。原来他直接去门诊部，让年轻医生照抄药方，按时服用。2年后，有一天，患者的妈妈来找我，说是出了大事了:患者因为与朋友们一起犯了四万元的诈骗罪、被捕了。她希望我开具一个疾病证明，以期要求法院开释。她说，自从服药后， 一直表现正常。因为研究所长自己患了膀胱癌，所以没有照顾孩子，没有为他配药，以致出了问题。我向她说明，患者是多动症后遗的人格障碍，如果犯了罪，仍要承担刑事责任，与精神分裂症不一样。只能希望法院念及初犯，从轻发落。从法院出来后，患者就按时服药，未再肇事。 这就是成年型ADHD，出了行为问题、犯了法;也可以称为„反社会人格障碍?。 4、 一对夫妇来找我诊治。他们衣着时髦。女的说是因为男的经济条件好，所以跟了他、与他结了婚。谁知道他从小多动，学习成绩差，不学无术，只能靠父母家产过日子;特别是，他的脾气太坏，往往为一点点小事情、大吵大闹。家里的红木家具已经被砸坏了三次。患者完全承认自己的这些问题，自称每当发怒时，就控制不了自己，直到砸坏家具后，又感到心痛，悔恨不已。但是过一段时间，又会„好了伤疤忘了痛?，为一点点小事，再次与妻子吵架，再一次砸坏家具。他完全那个认识自己的性格有问题，但是自称自己是„屡教不改?。 这就是„冲动性人格障碍?，实际上也是多动儿童所后遗的结果。我按多动症给予药物治疗，效果相当好。 在精神科临床工作中，类似的病例相当多见。但是，由于如今从事精神科工作的医生，一般都没有儿童精神科工作的经验，对多动儿童(„多动症?)、往往了解得不多，平时接触的多半都是精神分裂症，所以一碰到精神失常的患者，就立刻想到精神分裂症的诊断，很少会考虑到人格障碍的可能。 人格障碍患者的特点是: 1、他们的人格和行为异常都起自幼年时期，轻轻重重、或好或坏，一直持续至今;而精神分裂症都有一个明确的、或相当明显的起病日期，病征都发生于某天或某月以后。 2、他们都没有明确的幻觉和(或)妄想;而精神分裂症在急性发病期一般都有精神病性症状。 3、他们对于自己的行为问题可以有所认识、往往会承认错误，但是事后又屡教不改;而精神分裂症在急性发病期往往都没有自知力，根本否认自己有过任何不正常行为。 精神科医生如果掌握了这几点，只要不抱偏见，应该可以清楚地区分精神分裂症与人格障碍。然而，话还得说回来，人格障碍的患者，仍然有可能并发精神分裂症，其概率也不低于1%。从临床角度看来，除非他的确从某一时间开始、出现了幻觉妄想或其他典型的精神分裂症症状，我们还是不应该贸贸然下一个„并发精神分裂症?的断言。 以下是最近诊治的一个实例，是家长自己的描述: “孩子从小性格内向，学习中等，好强好胜好斗，好树敌，与班上同学相处不好，老师经常反映孩子上课不听讲，注意力不集中，坐不住，喜欢生事。孩子总说同学们欺负他，老师总是站在同学一边，处事不公。在我们家长看来，与同龄孩子比，说话处事都显得很幼稚，总是少一根“筋”，别人开玩笑逗他，他却信以为真，分辨不清，好像没有脑子似的。去年4、 5月，他出现斜眼、翻白眼、烦燥不安、食欲减少的状况。去年7月暑期学跆拳道后情绪反常，不停地吐口水，口水长流，使劲甩手臂，踢腿，不分时间地点场合，双手掌撑地、臀部朝天、拉伸双腿，自诉心里难受，做了上述动作才感到舒服些。并说家附近的超市味道难闻，绕道而行，拒绝吃那个超市卖的一切东西。到儿童医院看病，给他服用利培酮1mg/天，连续3个多月，效果不明显。去年9月，老师和同学反映孩子不停地随地乱吐口水，行为怪异，思维与众不同，影响课堂纪律，只得休学。休学期间做过心理治疗，效果不好。今年3月起，踢腿、甩手、双手撑地拉伸双腿动作等基本消失，又开始出现爆发式清嗓、鼓腮、嘟嘴，用手反复擦嘴皮;每天反复多次说爸爸沾口水在他嘴皮上，威胁要杀死爸爸，不让爸爸回家，骂爸爸“狗杂种”等冲动行为。还说四年级时吃了学校粉丝后大腿很痛，认为粉丝有毒;对病毒很恐惧，让我们给他买口罩戴，买抗病毒的药吃，买流感疫苗打，有时抱油桶喝油，说可以抵抗病毒。后来又不再谈这些问题。今年7月送住院，用利培酮治疗，剂量高达6mg/天，连续3个月，未见效果，目前将利培酮减量至每天2mg。从鼻孔发出 “哼、哼、哼”的声音，鼓腮，嘟嘴，手反复擦嘴皮，叫爸爸不要沾口水在他嘴皮上胡言乱语等表现，仍然存在，时好时坏。爸爸在家时，孩子的清嗓、吐口水、胡言乱语等症状明显加重，爸爸不在家时，症状明显减轻，甚至几乎正常”。 从这个病例可以看出，他从小就有多动儿童的表现。至于后来出现的„认为粉丝有毒?等想法，能够自行消失，就不能说是„坚信不疑?的妄想。从目前的„爸爸不在家时，症状明显减轻甚至几乎正常?看来，也不够妄想的条件。但是，因为毕竟已经较长期服用了抗精神病药、也有精神症状被掩盖了的可能，所以目前还不能百分之百地排除„并发精神分裂症?的可能;只能等待今后停用利培酮、改用治疗多动症的瑞波西汀以后，再予观察和结论。 由此可以看到人格障碍与精神分裂症鉴别诊断的一班。 “多动儿童”三十年回顾 全网发布:2011-08-04 08:40 发表者:颜文伟 (访问人次:6949) 记得那是1976年，大地开始复苏，我头一次看到外文医学杂志，发现上面有一幅广告，三个大字:MBD，觉得很新鲜，不知道它指的是什么,居然还配有药品‘Ritalin’的广告呢～找一下文献才知道，MBD是指‘脑功能轻微失调’，也就是Minimal Brain Dysfunction的缩写，又可称为‘多动儿童(hyperactive child)’。这是60年代后期出现的医学新名词，当时还曾有过争议。我告诉了我的一个同学，她的孩子就因为多动，学习成绩很差。当时国内还没有Ritalin，就试用苯丙胺。没想到，孩子一下子就变得‘老实’了，当天的小测验得了破天荒的90分～ 第二年，我在乡下巡回医疗。有空到一个小学，向老师了解有关多动儿童的情况。这才知道，在一个班级的50多个孩子中，至少有2或3个比较好动，被人称为‘(顽)皮大王’，很难教育管理。有的比较聪明，学习成绩还算好;有的智能一般，成绩就很差，往往全都是‘红灯’。我与老师商量，做一次试验:给这几个学生晚上吃2片丙咪嗪，看看第二天有没有变化。结果十 分惊人:他们的‘默写’测验，竟然得了90分或100分;若按以前‘老规矩’，必然都是0分。家长满心欢喜，想这一下可有希望了。从此，我就开始了多动儿童的诊治。原本用丙咪嗪治疗，但是这种药有一定的副作用，例如口干等等;如果大量顿服，还有致命的危险。所以后来改用苯丙胺，效果相当好。来求治的越来越多;只得通过医药公司，把全国所仅剩的几千片苯丙胺，全都调来上海应用。我把前述在小学里的尝试、和门诊治疗的初步结果，整理成文，希望在杂志上发表。那时没有复印机，只得去中华医学会上海分会，请他们把那几个多动儿童‘默写’测验的原件、拍照制版。 正好遇到田会长，他很感兴趣，专门查找了文献，证实确有其事。他的意见是，先在供领导等参看的内部参考资料‘医学动态’上刊登，投石问路。结果，科学画报编辑部看到了，觉得很新鲜，就前来找我院院长，让我写一篇科普文章，介绍有关知识。于是，1979年5月号科学画报刊登了我写的“一种容易被人们忽视的‘疾病’”(1)，介绍了‘脑功能轻微失调(MBD)’。这一下，可轰动了全国，特别是上海。我们一下子收到了全国各地几千封人民来信，这些信诉述了他们孩子的问题，但却找不到咨询的地方，得不到医生的同情。这些信情真意切，催人泪下，使我感到深有责任为他们排忧解难。北京、长沙、和成都等地的儿童精神科专家，也都先后专程来到上海，与我一起切磋研究这个新课题。各地的、特别是上海的家长带着多动儿童，涌来我院要求治疗。有的拿着那本科学画报，去各地的儿科求治。有些儿科医生不了解这项国际上的新进展，就说，“简直是胡闹，白白胖胖、很健康的孩子，怎说有病,”然而，事实说明问题，这些多动儿童经过治疗后，都得到了明显好转，给了大家一个个实在很深、很深的印象: 有一个男孩子，很聪明，功课成绩相当好，但就是管不住自己，在课堂上做各种各样的小动作，和别的孩子大声开玩笑，甚至与老师抢着讲话，让老师感到实在无奈。每天一回家，把书包一丢，不做功课，就出去踢球，心目中根本就没有想到过爸妈，更不用说外婆了。父母带他来找我诊治。给了药，我又说明可能有一些食欲减退的副作用。为此，外婆特地为他的午饭准备了好菜:两块排骨。中午放学回来，他破天荒地、规规矩矩地放好书包，先做一回功课，然后吃饭。他说“我只吃一块排骨。”外婆想，这正是药物的副作用了。谁知他说“不是我吃不下。我想，妈妈这么辛苦，那一块留给她吃。”待妈妈下班回来，听到这话，眼泪夺眶而出，因为儿子从来没有这么关心过父母，实在令人感动。老师也觉得，他从此变了一个人。但是，接连服药2周后，逐渐又恢复了老样，耐药了。停药几天，重新再服，又有显效。 一个穿着红色连衣裙的小女孩，由外公带来求治。说是在学校上课时，小动作一刻不停，老师建议退学。二周后复诊，外公说，“她完全变了样，老师喜欢得不得了;为了怕你记不得，所以特地穿了上次门诊时穿的红色连衣裙”。但是，外公说，“午饭吃不下，但晚饭没影响;还有，下午仍然不行，比较调皮捣蛋”。我就建议他，早上给吃3/4片，中午再吃余下的1/4片。就这样，完满地解决了问题。 有一位剪纸女艺术家，有两个多动的女儿。上课时不听讲，做小动作，讲废话。回家来不做功课，还要偷拿爸爸的钱，出去 乱花。爸爸的脾气特别坏(实际上他年幼时也多动，成年后容易冲动)，用剪铁丝的‘老虎钳’去钳女儿的屁股，甚至把女儿的脚用麻绳捆了、倒吊起来，拿木棍乱打。当时她们会求饶，但是一转眼，又故伎重演。服药后，老师反映，就像换了个人;家里从此太太平平。然而，第一、二周很有效，第三星期效果比较差，第四周就没用了。我就建议她周六、周日停药，解决了耐药的问题。但是，停药的那两天，情况特别坏，更难对付。我就建议合用丙咪嗪，它的疗效虽然差一些，但不会耐药，可以解决周末的问题。 „„„„。 就这样，我们看了至少几千例多动儿童。 从临床实践中，我体会到了外国文献中没有的东西:国外主张，药量应该按体重计算，每公斤体重用多少毫克;我从实践中发现，剂量大小必须因人而异，但与体重却不成比例，必须每例从小到大地试用各个不同剂量，按用药后一小时的实际表现来决定药量是否足够。国外主张，每天服药二次，剂量相同;我从实践中发现，中午只要用早上药量的一半，便已足够。国外主张，天天服药;我通过实践发现，千万不可天天服药，必须每周停药一二天，否则很快就会失效。就像仓库出货5天，已无存货，必须停业2天，以便进货。当时国外主张，多动儿童的病理生理关键，在于突触间隙中的多巴胺(DA)太少;我通过实践发现，与多巴胺没有什么关系的丙咪嗪，对多动儿童也能奏效，所以认为关键在于去甲肾上腺素(NE)太少(如今国外也已改持同样观点)，看来，NE才与自我控制能力有关。国外主张，单用利太林或苯丙胺;我从实践中发现，如与丙咪嗪合用，相辅相成，效果更好(如今改为合用马普替林，因为它对NE更为专一)。国外主张，MBD(现称ADHD)是一种疾病;我从实践中发现，在多动儿童与并不多动的孩子之间，没有、也不可能有‘绝对、明确’的界限;因为这是自我控制能力好坏的表现，是量的变化，不是质的不同。为此，我提出‘MBD(ADHD)不是病’的观点，不主张叫‘儿童多动症’，主张像国外那样，就把他们叫做‘多动儿童(hyperactive child)’。也就因为如此，在那篇科普文章里，我给‘疾病’特地打上了引号。„„我相信，实践是检验真理的唯一标准。但是，很快，药没了，把全国仅剩的苯丙胺全都用完了。我把自己的研究结果向上海市卫生局科研处徐处长作了，并提出研制新药利太林(Ritalin)的想法，建议与上海医药工业研究院联系。有一天，卫生局科研处老包我开会，我以为真的要研制新药了。到了会场，发现是另一位处长主持会议，表情十分严肃。他请当年上海儿科四大权威之一的某主任先发言。那位主任神情激动地摔出一大叠纸，说“我看了72篇文献，这些是文献的标题。就像有一篇说的，‘MBD是胡说八道’(2)(注)。我看，这种顽皮孩子，打屁股也打得好”;他对MBD作了彻底否定。于是，处长气势凶凶、严肃地责问我“看了多少,”我汇报了实情:看了近千例，效果很好;目前药品紧缺。最后，他说，可以先让医工院合成1000份苯丙胺;但同时责令我必须随之交出1000份病历～会议结束，老包通知我留一下，说是那位儿科权威有话说。会议室里就只留下我们两人。某主任竟突然用双手紧握住我的手，说“你的工作真重要，给家长造了福。我的孙子也在吃药，真有效～”这就让我大 出意外:他在会上和会下的表现，竟然判若两人。这到底是怎么一回事,是否另有难言之隐,很遗憾，他和那位处长都早已去世了，没人能够回答这个问题了。(注:其实他所指的是1978年由多位著名生物精神病学家主编的一本书，原名为‘MBD:Fact or Fiction?’，应该译为‘MBD:事实，还是臆想,’。名家van Praag为这本书写的序言，第一句就是“MBD:是事实呢，还是臆想,当然是事实。”这本书，我至今还保存着。)当时，我院领导知道后，怕出什么问题，便要我去劝那些来院就诊的家长(往往是父、母、爷爷、奶奶、外公、外婆，全家一起)把孩子带回去。然而，家长们手持科学画报，挤在医院门口，高喊“我们不回去，我们要看～”这种情景比抢购廉价商品还要激动;门诊只得继续。不久，情况好转了;卫生局领导的看法有了改变。因为事实胜于雄辩:多多少少孩子受益，少挨了打;多多少少家长得到‘解放’，家庭重获安宁。我让家长自己写、并且附有孩子照片的病历，已经积了好几百篇;但是后来都没有用上，因为那位处长患癌、病死了。1980年，卫生局科研处徐处长决定成立多动儿童科研组，由我的老师、著名精神医学权威夏镇夷教授任组长，我和徐韬园教授当副组长。并由科研组出面，请上海医药工业研究院老院长童村院士研制利太林。也正是那一年，我写的那篇科普作品“一种容易被人们忽视的‘疾病’”获得了《全国新长征优秀科普作品奖》。后来知道，当时这个奖是按出版社进行评比的，采取‘背靠背’方式。在我的文章发表后，科学画报编辑部在一个月内就收到了4000余封来信，可谓‘轰动’效应。它的上级单位、上海科技出版社就希望靠这篇文章给出版社评上全国唯一的一个一等奖。谁知道，在这个空前第一次的优秀科普作品评奖会上，有人对这篇文章进行了诽谤、污蔑和攻击。随即引发了争论，在会上，童村院士表示大惑不解，为此愤慨不已。只得临时决定休会，由主办方专程派人向卫生局科研处徐处长了解实情;在获得了澄清后，再专门召开第二次会议。但因一等奖已经定下，不便更改，只得评为二等奖。这些情况，当时我全然不知，直到发奖后，才由科学画报编辑部透露给我。有了药，我们就想进一步为家长解决些问题，所以借南市区肇周路小学的礼堂，每周日上午开一个多动儿童门诊。门诊费很便宜，初诊每次1角，复诊5分;诊数每次上百。同时，我们与该校合作开展科研，希望能找到一些可以在临床上实际应用的诊断标志。我们是这样开展研究的:全校五百余学生，全都归入研究组。我们先后做过4项研究。不论哪一个研究，哪一种检查，全都采用双盲方式:被查的学生不明白检查结果怎样才算阳性、怎样是阴性;进行检查的医护人员也都不知道所查学生的功课成绩或行为的好坏。最后，由班主任老师把自己的观察和家长的诉述综合起来，决定哪个学生可算多动儿童。然后拿这个名单与检查结果对照比较，统计核算该项试验的敏感性和特异性。第一项研究是‘翻手试验’:当时，国外有些学者认为多动儿童具有某些‘软体征’的可能(3)。我们就让每个学生轮流上台，一种一种地测试各种软体征，共计十余种之多;结果却不得要领。有一位医生提出，‘轮替动作’试验的要求太低，可否提高些要求。于是，我们把它修改成自撰的‘翻手试验’;阳性符合率立刻明显增高。有的多动儿童说，做这个动作比打篮 球都难，因为需要比较高的协调，而这正是多动儿童的缺陷所在。第二项研究是‘注意测验’: 国外有一种测试注意能力的传统方法，叫做‘划3测验’:发给被试者一张纸，上面印满了一行行数字，让孩子在5分钟内把所见到的‘3’全都用笔划掉。事实证明，‘划3测验’不可能鉴别被试者是否多动儿童，因为多动儿童往往也能在短时间内集中注意。所以我们自行了另一种整个过程长达20分钟的注意测验，要求它比较符合小学生上课时的情况:既要用眼‘看’，又要用耳朵‘听’，还要用手‘写’。我们预先印了一本本小册子，每本12页，每页印有10行，每行10个数字。全校学生同时参加试验，每人一册。由我们一名口齿清楚的护士，通过话筒广播，挨次序一个一个地照念这些数字。要求时间间隔均匀，声调平淡，没有抑扬顿挫，而且每页故意念错几个字，看被试者是否注意。事先我们给学生说明，请他们注意，如果发现纸上印的与老师念的不一样，就用笔圈出来。最后统一批分。凡是注意能够集中的孩子，都能正确地圈出，因此得分很低，最好的是0分。如果注意不集中，就会漏圈或圈错，得分就很高。研究结果发现:凡是不多动的学生，得分都在10分以下;而多动儿童则都在10分以上，甚至高达五、六十分;诊断符合率很高，敏感性和特异性在80%以上。如今这种注意测验已改在电脑上进行，至今仍在我院儿童精神科门诊应用。第三项研究是‘乙酰胆碱皮试’:有一次，一位父亲带着多动的孩子前来求治，问“吃药对皮肤病有没有影响,”医生随口回答“没有影响”。两周后复诊时，这位父亲说“你们说没有影响，实际上就是有影响。”我还以为出了什么问题，其实却是，吃药把他儿子的皮肤病治好了。是什么样的皮肤病呢,是‘异位性皮炎(atopic dermatitis)’，一种见于四肢伸面、反复发作的多形性皮肤病变，很难治疗。于是，我就去华山医院皮肤科学习取经。一是，商量是否可以合作研究、用利太林试治异位性皮炎。二是，了解有没有用以诊断异位性皮炎的皮肤试验;如果有，那么或许可以移植过来，用以诊断多动儿童。前一项研究早已完成，刊文于中华皮肤科杂志。后一项就是多动儿童的‘乙酰胆碱皮试’。皮肤科教授给我介绍这个试验时，把乙酰胆碱溶液的浓度讲得比原来稀了100倍。幸亏这么阴差阳错，反而成就了我。我用这种很稀的乙酰胆碱溶液作皮内注射，凡是不多动的孩子，会在注射皮丘旁边出现一大圈‘鸡皮疙瘩’，而多动儿童则毫无反应。我们给这个学校的500余学生做了双盲对照试验，敏感性和特异性达到85%左右。与乙酰胆碱皮试有关的一件事情，值得在此忆述。1980年，有一位很著名的五官科老教授找我去他家，为他多动的孙子诊治。为此，我作了充分准备，拿了一大叠参考文献，也带上了乙酰胆碱溶液。老教授听完了我的汇报后，对这种皮试诊断方法很感兴趣，说“你给我打一针，看我多动不多动,”结果，他整个前臂出现了满满一大片鸡皮疙瘩。他说“我可以从早上6点一直坐到晚上10点，一动都不动”。他儿子是眼科主任，在听我做介绍的两小时内，坐在沙发里，动也不动，连话也不插一句。老教授让我给他也打一针，结果也是一大片鸡皮疙瘩。那时，有人进门来了，伴有很响的高跟皮鞋声和唧唧喳喳的说话声;那是他的儿媳。老教授让我给她打一针，结果在皮丘旁、什么反应也没有。老教授说“多动 就是从她那里传过来的”。接着，找来一个很乖的、一直受老师表扬的孙女，注射后，皮丘旁出现一圈鸡皮疙瘩。再找来一个满脸泥水、汗水和鼻涕的小孙子，注射后皮肤光光地、毫无反应。这下子，老教授赞誉交加;而那个调皮多动的大孙子，却早已逃走了。我们把上述这几种试验方法用来作为辅助诊断多动儿童的生物学标志，应该说是国内外前所未有的。记得1997年去美国哈佛大学，与专门从事‘注意缺陷多动综合征’(注:美国的诊断分类标准现在把多动儿童叫做这个名称，即ADHD)的一位教授谈到我们的工作时，他表示十分惊讶、闻所未闻;因为国际上至今还没有比较客观的的辅助诊断标志;但也感叹为何未曾向国外报道。我说明这些已是十余年前的工作，当时还没有现在这么开放。他又问了有关乙酰胆碱皮试的原理。我就介绍了自己的假说:多动儿童的内源性去甲肾上腺素可能较少，所以自我控制能力较差。服药后突触间隙内去甲肾上腺素增多，自我控制能力才会好转。正因为多动儿童的内源性去甲肾上腺素水平较低，与之相对应的内源性乙酰胆碱水平就显得较高，因此对外来的乙酰胆碱就不敏感，不会产生鸡皮疙瘩。 在1983年人民卫生出版社邀我撰写的小册子《脑功能轻微失调(MBD)》(4)里，我把这些心得都写了进去。当时每册只卖0.28元，一抢而空;很可惜，没有再版。看了那么多的多动儿童，又接触了那么多家长，特别是在好几个学校进行了普查，我得到了一个很深很深的印象，那就是:多动儿童(MBD)并不是疾病，他们是正常儿童中的一个部分，是自我控制能力比较差的那一部分。一个孩子，多动还是不多动，能够还是不能够集中注意，容易还是不容易冲动，实际上都是自我控制能力高低的反映。我发现，可以按照自控能力的高低，把所有儿童列为一个‘正态分布’:分布的一端是自控能力较强的，他们往往是班级里的学生干部，不但思想容易集中，而且品行端正，不但能管好自己，还会劝导别人;另一端是自我控制能力较差的，也就是所谓的多动儿童，注意不易集中，上课时常常做出各种小动作，比较容易冲动，甚至有不良品行。在两者中间的是大多数，他们在老师讲课时，能够集中思想，但有的时候，也免不了思想开开小差、讲讲废话。他们一般不会冲动，但有的时候也会忍不住、发脾气或打架。在多动儿童与其余孩子之间，实际上没有、也不可能有明确的界线。没有偏见的人，应该很可以理解:多动儿童的问题与精神分裂症等‘精神病’不一样。一般说，精神分裂症与正常人有相当明确的界限，单凭临床检查，我们就能很明确地作出诊断。如果进行普查，不管什么地方，精神分裂症的患病率总在1%上下，基本上没有太大出入。但是，一个孩子算不算‘多动儿童’，不可能为之订出‘死’标准。在这个老师眼里，一个孩子可能算是多动;但在另一位老师眼里，可能不算多动;而在母亲看来，却或许正是可爱。不论是用所谓Conners量表评分，还是前面提到的我们这些辅助诊断手段，都只是人为的界线，是可以变动的标准。如果把标准定得严一点，多动儿童患病率可能只有1%;订得松一些，可能达到10%。 实际上，讲透彻些，在一般人口中，必然有5-10%的人，自我控制能力比较差。他们在小学学习时，因为学校老师要求高，必须规规矩矩坐好，于是自控能力较差的问题便显露了出来，被称为多动儿童。随着生长发育，他们终究会逐步适应社会，问题就变得没有那么严重了。1995年，我重新找到1979年时来诊的上海市南市区多动儿童百余例，随访他们在15年后作为青年人的表现;并与该区类似地段的百余名性别年龄相匹配的青年做对照比较(5，6)。当年的多动儿童，有些由于错过了较好的受教育机会，因此成年后在就业等各方面就差了一些，但还都在正常范围。十余年来，他们都在社会上正常地生活和工作着。通过这个随访研究，我更增强了自己的看法:他们是正常人群中的一个部分，只不过是自控能力比较差的那一部分;但是，他们是正常人，不是病人。也就因为如此，我非常反对应用‘多动症’这个名称，因为‘症’就意味着是‘病’;小小年纪，就给按上这么一个标签，招来人们的歧视，实在是太不人道了。 其实只要正确对待(包括药物、教育等帮助)，让他们不错过受教育的机会，完全有可能获得成就。不少名人在年幼时，不也是出名的调皮鬼吗,就说最近，6月7日某报刊登了一篇“‘离经叛道’的演讲”，说的是美国一中学请一位从该校毕业的成功商人泰利先生来演讲。他就讲当年自己怎样顽皮，曾经用刀片割了前座女孩子的一截小辫，还常常撒谎逃学，不能按时完成作业等等。最后，他说:“当年我曾经是一个顽皮而没有上进性的孩子，但最终我努力了，还是成功了。因此，每一位同学都不能放弃努力，每一个人都有成功的机会。”从儿童精神科的专业角度看，他曾经是一个多动儿童，但他还是有出息的，他成功了。这一部分儿童，之所以成为多动儿童，应该说，有其内因。就像那位五官科老教授说的，‘多动’是从他儿媳那里传来的;他指的就是多动性格的遗传。多动儿童的父亲或母亲，往往年幼时也多动，有的现在仍然很难自控、容易冲动。有的父母，小时候不能算多动，但其性格也较为外向、开朗。可以这么说，如果父母都很内向、很拘谨，恐怕生不出多动的儿子。但是，有些资深的小学老教师认为，往年并没有那么多的多动儿童，为什么呢,也就是说，为什么在现代、多动的问题竟然如此突出呢,看来，可能另有外因。最值得重视的就是环境污染，其中最大可能是铅的污染，但目前尚未得到完全肯定。我看到过一篇报道(7，8)，于是照样重复了这项研究。具体方法是:从同一窝小白鼠中，取出两只怀孕的母鼠。一只饲以自来水，另一只给喝4%醋酸铅。当然，一开始，她不肯喝，后来实在口干，也就把它当水喝了。当她们生下幼鼠后，分别测定这些母鼠和幼鼠是否多动。方法是:特制一只小木合，安装有纵横两个方向的红外线探测装置。在晚上，把母鼠或幼鼠单独放在木合内，探测并记录它们的活动:一旦她的身影挡住红外线，仪器就会自动计数。结果发现，不论喝不喝醋酸铅，母鼠的活动没有显著增加。但是幼鼠就不一样:从小喝醋酸铅长大的，明显多动，而从小喝自来水的，活动明显较少。再给多动的幼鼠腹腔内注射利太林，多动情况明显好转。就像人类一样，在铅浓度较高的环境里，儿童受到的影响远比成人严重。我曾在一个有关微 量元素的会议上、介绍了这项研究结果。我还曾有过一个理论上的猜想:在去甲肾上腺素神经元轴突末梢的囊泡里，由于多巴胺B羟化酶(DBH)的作用，多巴胺(DA)才得以转变为去甲肾上腺素(NE)。而DBH是含铜的蛋白质，很有可能，过多的铅、替代了铜的位置，DBH的质量出了问题，所以在神经元的突触中，NE显得更为不足，以致出现自控能力降低和‘多动’的症状。当然，这只是一种假说，还需要实验研究予以证实。与此同时，我又在上述小学做了第四项研究:‘测定血铅浓度’。但是，结果发现，全校学生(不论多动或不多动)的血铅浓度都比较高，因为这是环境污染较重的南市区。但是，把多动儿童和不多动的儿童，分成两组进行比较，却没有显著差异。原因在于，血铅浓度仅只反映大气环境中的铅浓度，并不反映人体组织内、特别是神经细胞内的铅浓度。我看到国外有一篇研究报道(7)，作者收集了儿童掉下的乳牙、进行所含铅的研究。牙齿就像树木一样，有年轮。他们按某一年轮，挖出一点牙质，测定其铅含量，结果发现，铅含量的高低、与儿童在那一年的行为有显著关系。所以他们的结论是:只有测定牙或骨中的铅含量，才有研究价值。当时，我没有条件重复他们的研究。正好环境卫生系某教授的博士研究生，打听到我曾做过多动儿童有关铅的研究，前来咨询。她问我，为什么不能靠血铅浓度来区分是否多动,她给我看了她的研究数据;她感到头痛的是，博士研究课题得出了阴性结果。我给她说明了原委:汽车废气可能是大气中铅污染的源泉，可能就是促成儿童多动的一个外因。但是，血铅浓度仅只反映大气环境中所含的铅。只要处在同样环境中，血铅浓度就会近似。若要澄清铅与多动的关系，就必须测定骨或牙中的铅含量，那就有一定的难度了。孰料几年后，偶尔发现某杂志已经刊有她发表的论文，居然声称“多动儿童的血铅浓度显著较高”;我发现，为了博士学位，她竟然把原始数据都改过了～无独有偶，最近看到‘中华医药杂志’刊了一篇论文“儿童多动症与血铅水平关系探讨” (9)。他们测定了海门地区两年内门诊多动儿童100例的血铅浓度，以某一学校不多动的学生100例作为对照;结果发现两组有显著差异。又以血铅浓度超过100ug/L，算作铅中毒;结果是:85%的门诊多动儿童为铅中毒，但42%的不多动学生也是铅中毒(～)。他们的结论是凭借血铅浓度就可以诊断多动儿童。这个研究有极为严重的方法学错误，其基本缺陷是:两组没有可比性，因为他们并不在同一地区的环境中生活，所受的铅污染不可能一样，所以血铅浓度当然不同。可笑的是:为什么有42%不多动学生的血铅浓度也超过100ug/L，而他们却不多动呢,～我看，如果作者用同一个学校的多动和不多动学生作比较，就会得出与我(还有那位博士)同样的结论:不论多动还是不多动，血铅浓度没有显著差异。 1987年，领导让我改行，负责上海精神医学的杂志编辑工作，我就放下了有关‘多动儿童’的工作。现在回过头来看看，不论国内外，在这方面并没有太多令人满意的进展(10)。三十年过去了。药物还是利太林，只是多了个缓释剂，效果不见得更好，药价却大了20倍。FDA批准应用的托莫西汀(Atomoxetine)，与它相似的英国的瑞波西汀(reboxetine)，还有莫达菲尼(modafinil)这种 用以提神的新药(11)(能够阻滞NE和DA的回收)，都已试用于多动儿童的治疗;但是实际上他们的作用、也就都类似马普替林，并没有什么超脱。至于在诊断方法上，没有什么进步，还不就是让家长和老师填写个量表。怪不得哈佛大学的那位教授听了我的介绍，会感到惊奇。如今，国外把它当作一种‘疾病’，正在研究它有没有基因异常，目前还没有得到什么阳性结果。他们把它当作一种‘疾病’，又正在研究它有什么‘共病’。其实，有如学习困难或行为问题，本来就是多动儿童症状表现的一部分，DSM-IV硬把它们分列成了几种障碍，而现在却又回过来谈它们之间的‘共病’。至于与抑郁症的共病:不多动的儿童可以患抑郁症，多动儿童为什么就不可能罹患呢,我看，这些研究都没有多少价值。至于有关铅的研究，至今并无新的进展。近年，有几篇土耳其的文献报道，认为缺锌可能导致儿童多动(12，13，14)。据说土耳其是一个普遍缺锌的地区，所以这些报道是否可靠，值得澄清。应该说，我们完全有条件、用同一个学校的多动和不多动学生作比较，来重复这项研究，澄清这个问题。 如今我已届古稀之年，不再具备从事有关多动儿童研究的条件，但我希望年轻医生能够踏在我的脊背上更上一层楼;所以，我把自己所知道的有关MBD和多动儿童的认识写出来，把自己的心得体会写下来，提供他们参考，哪怕不一定正确。