老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例

老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例 老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼 吸心跳停止1例 解放军医学杂志2006年3月第3l卷第3塑』!:i垒!竺 微观环境的一种表现,这种变化是否影响其对几丁质 底物的催化,以及其抗真菌作用是否会有所改变,有待 下一步深入研究.这种AMCase突变体的等电点,氨 基酸组成,信号肽和跨膜结构等特征的明确,为今后体 外表达该蛋白,进一步深入研究其生物学作用打下了 一 定基础. 参考文献 lDingX,GopalakrishnanB,John~nLBe/a1.Inspectresistanceof transgenictobaccoexpr~nganinsectehitinasegen<TransgenicRes, 1998,7(2):77 ? 短篇报道? ? 233? 2]3OOtRG,BIommaartEF,SwagEela1.Identificationofanovelacidic mammalianchitina~distinctfromchitotriosida~.JBiolChem,2001, 276(9):6770 3吴顺华,郑玉建,张跃新等.三氧化二砷反式激活基因AsTP2的克 隆化及生物信息学分析.解放军医学杂志,2005,30(3):213 4陈凌,刘玉峰.几丁质酶在抗真菌感染中的研究现状及展望.国外 医学预防,诊断,治疗用生物制品分册,2005,28(5);208 5BootRG,RenkemaGH,StlandAa1.CloningofacDNAenco— dingchitotriosida~,ahumanchitinaseproducedbymacrophages.JBi— olChem,1995,270(44):26252 (2005—09—23收稿2005—12-08修回) (责任编辑胡全兵冯楠) 老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例 屠伟峰吴新海何洹阮聘仙戴建强施冲 关键词关节成形术,置换,髋;骨水泥毒性反应 中国图书资料分类号R683 1临床资料 患者女性,96岁,视力障碍,2周前摔伤致左股骨粗隆间粉 碎性骨折,拟行股骨头置换术收入院.摔伤后ASA?,?级, ECG示频发房早,Hb109g/I,PMNs10.07×10./I,血压波动于 11O,130/70~90rnmHg,其余各项实验室检查正常.于8:4O分 麻醉诱导,缓慢静推咪唑安定3mg,芬太尼0.1mg,异丙酚70mg, 气管插管及麻醉维持平稳,麻醉维持异丙酚15~20ml/h,瑞芬太 尼0.1>g/(kg?min),血压平稳,呼吸稍慢,波动于6O,70/rain. 手术取左侧卧位,术中ECG仍有频发房早,但血流动力学平稳, 未作特殊处理;10:20分向骨髓腔内注入骨水泥,约4min后出现 心率减慢,由>60/min降至50/min左右,静脉注射0.5mg阿托 品无效,随之血压下降(60,85/0~45mmHg),Sp02下降92; 立即加快输液,静脉给予麻黄素20rag,阿托品0.5mg仍无效,血 压测不到,心率为35/min,立即给予肾上腺素0.1mg静注,地塞 米松1On,心率上升到50/min,频发房早,Sp02恢复正常,血压 仍测不出;后又多次反复静注肾上腺素,多巴胺泵注,停手术取 平卧位,血压偶测得60/30mmHg,心率60/min左右,ST段明显 抬高,15min后心跳停止,立即予肾上腺素lmg,胸外心脏按压, 电除颤,4min后心脏复跳;两肺布满湿哕音,经抢救无效,12:2O 分患者因急性左心衰,心跳停止死亡. 2讨论 骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单 体两种成分组成,其中单体被局部组织,血管吸收后,引起组织 凝血酶释放,致血小板和纤维蛋白聚集.血小板聚集引起血管 活性物质如腺嘌呤核苷酸释放,体循环血管扩张,血压下降.血 小板和纤维蛋白聚集还造成肺微小栓塞,产生低氧血症或直接 造成肺损伤,引起低氧血症. 老年患者股骨头置换术中骨水泥毒性反应的死亡率为 0.6,1.本例出现严重的骨水泥置人综合征,分析原因如 下:?骨水泥的毒性反应是导致患者循环虚脱,休克甚至心跳骤 停的直接原因;?该例患者尽管麻醉选择得当,骨水泥毒性反应 的发现和处理非常及时,但其全身多器官功能衰退(96岁高龄, 平时因视力障碍以卧床休息为主等),耐受力差;?患者术前 ECG示频发房早,提示患者心脏有器质性病变,再加上骨水泥单 体对心脏的直接抑制作用,导致了严重的心律失常和低心排;? 骨水泥填人髓腔后,髓腔内压急剧上升,髓腔内容物包括脂肪, 气栓和骨髓颗粒被挤入静脉,引起肺栓塞和心血管不良反应;在 本例中,行气管插管全身麻醉控制呼吸,Sp曾一度突然下降至 92,不排除微小肺栓塞的可能,广泛微小肺栓塞会导致肺动脉 高压,右室扩张,左室排血量下降,最终死亡. 高龄老年患者使用骨水泥有很大的风险,使用时应注意以 下几点:?严格使用现代骨水泥技术(脉冲冲洗,髓腔充气,使用 骨水泥塞和逆行注入骨水泥等),待骨水泥反应成团再填充,填 充骨髓腔时应使接触面干燥无血,并将多余骨水泥彻底清除;? 合理麻醉选择:对于8O岁以上患者,若全身状况较差,应选择全 身麻醉为妥;若体能及全身状况较好,也可考虑使用硬膜外神经 阻滞或腰硬联合神经阻滞术,有研究证实在使用骨水泥前适当 提高血压如加快输液或慎用血管活性药如麻黄素或多巴胺等可 起到一定的防范作用;?维持血流动力学平稳:术中密切观察病 人的ECG和血压,尤其在使用骨水泥前后;?麻醉深度适中,避 免使用抑制心肌收缩力的药物,心率下降及时使用阿托品;?早 期使用皮质激素,对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用. 由于骨水泥的临床使用尚不很规范,有关其毒性反应,尤其 致死性毒性反应尚缺乏规范,有效救治的对策.一旦发生,其复 苏成功率往往很低,故骨水泥用于高龄患者手术时更应谨慎. (2005—10-10收稿2006—01—01修回) (责任编辑冯楠) 作者单位:510010广州广州军区广州总医院全军临床麻醉中心(屠 伟峰,吴新海,何洹.阮聘仙,戴建强,施冲)