针灸科常见病诊疗规范

针灸科常见病诊疗 腰痛(腰椎间盘突出症) 1、 诊断 (1) 中医部分 疼痛部位或在脊中，或在一侧，或两侧俱痛为主症。 痛:腰痛重痛、酸麻，或拘急强直不可俯仰，或痛连骶、臀、股、腘。寒湿腰 疼痛时轻时重，天气寒冷阴雨则发作，舌苔白腻，脉沉。 劳损腰痛:多有陈伤宿疾，劳累时加剧，腰部强直酸痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，腘中常有络脉瘀血，苔脉多无变化。 (2) 西医部分 参照国家中医药管理局颁布的有关腰椎间盘突出症的诊断标准拟定:(1)有腰部外伤史、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。(2)常发于青壮年。(3)腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏等)时疼痛加重。(4)脊柱时有侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，可有膝、踝反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。(6)X线摄片检查:可有脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT或MR检查提示椎间盘突出的部位及程度。 2、治疗方法 (1)以2%普鲁卡因(先皮试阴性)2ml、维生素B0.5mg、醋酸泼尼松龙12 2ml(50mg)混合液穴位注射病变腰椎间盘双侧华佗夹脊穴。 (2)选病变腰椎间盘华佗夹脊穴、患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、绝(双) 骨、太冲等，将连接多功能高效磁电治疗机(广州市海珠区国光电器厂生产，专利号:87213113)之输出线路、磁场强度为3000高斯、直径为1.3cm、厚约0.5cm的汝铁硼合金永磁片，按同名极并置方法用胶布固定于相应穴位上，调脉冲电频率60-80次/分钟，强度以病员耐受为度。 (3)同时以QJ-B型电脑牵引治疗仪(江苏省常州市钱璟康复器材有限公司生产)作卧位持续腰椎牵引，牵引力为360-410牛顿(1kg=9.8牛顿)。 以上(1)步骤仅于每一疗程首次治疗时应用，(2)、(3)步骤同时进行，每次30分钟，每天1次，6次为1疗程。1疗程未愈者，休息3-5天再行下1疗程。3疗程内统计疗效。 (4)电针+TDP:双侧大肠俞或关元俞、肾俞、患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、绝骨、太冲等，用连续波，每天一次，每次30分钟，6次为一疗程，每疗程间休息2-3天。 (5)针挑:取病变腰椎间盘华佗夹脊穴或背俞穴、患侧环跳、秩边、委中、阳陵泉、绝骨等。操作:穴位常规消毒，用2%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。 (6)中药封包治疗:以腰部膀胱经、督脉及下肢膀胱经、胆经经穴为主，每天一至两次，每次20分钟。 1 3、难点:神经受损而出现肢体麻木、乏力。 4、解决思路、措施:按照中医“萎症”的辨证思路，予加强健脾益气，活血通络等原则进行治疗。 5、疗效标准 [1]参照国家中医药管理局颁布标准制定如下:临床治愈;腰腿痛消失，直腿o抬高试验70以上，能恢复原来工作;好转:腰腿痛减轻，腰部活动改善;无效:治疗后症状、体征无改善。 2 痹症(颈型、神经根型颈椎病) 1、诊断标准 中医部分 a、风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉搏弦紧。 b、气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 西医部分 (1)有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 (2)多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 (3)颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬个肢麻木。 (4)X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。 a、颈型:枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示:颈椎生理弧度在病变节段改变。 b、神经根型:颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。颈椎X线片:椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。 2、治疗 (1)治疗方法 a、中频脉冲电治疗:在选定的穴位上置一约3×5cm2大小的棉垫，在其上注射松花液或本院自配液(以2,普鲁卡因、导入液、654-2林可霉素按2:2:1:2的比例配制)约1ml，用胶布把磁片固定于棉垫上，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日一次，每次60分钟，10次为一个疗程，疗程间隔2~3天后进行下一个疗程。 b、针刺，均用平补平泻，留针20分钟或电针或艾灸，每天一次，每次30分钟。 c、针挑:穴位常规消毒，用2%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳，(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。 d、颈椎牵引，每天一次。每次10~30分钟。 e、中药封包治疗:每天一至两次，每次约20分钟，以颈肩部及上肢经穴为主。 (2) 分型治疗 a、颈型 取穴:颈4，5、颈5，6、颈6，7旁开1寸、肩井穴，均为双侧。 方法: 中频脉冲电治疗+TDP照射，每天一次。 3 针挑，每次2穴，每天一次。 中药封包治疗:每天一至两次，每次约20分钟。 如风寒型加服桂枝加葛根汤。气滞血瘀型加服血府逐瘀汤。 b、神经根型 主穴:双风池、天柱、百劳、肩井。 配穴:患侧肩三针、曲池、外关、合谷、中渚、天宗、风池。 方法: +TDP:主穴+配穴中2~4穴，每天一次，每次20~3分钟。 针灸 中频脉冲电治疗+TDP:主穴+配穴2~4穴，每天一次，每次60分钟。 颈椎牵引:每日一次，每次10~30分钟，重量以患者舒服为度。 中药封包治疗:每天一至两次，每次约20分钟。 3、疗效评定标准 (1)治愈:原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正 常劳动和工作。 (2)好转:原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。 (3)未愈:症状无改善。 4 眩晕(椎动脉型、交感型颈椎病) 1、诊断标准 中医部分 a、痰湿阻络:头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 b、肝肾不足:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。 c、气血亏虚:头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 西医部分 (1)有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 (2)多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 (3)颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬个肢麻木。 )X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显(4 示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。 a、脊髓型:早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示:椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。CT、MRI检查示:椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。 b、椎动脉型:头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片:横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右磺突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。 c、交感神经型:眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛偏听偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。 2、治疗 (1)治疗方法 a、中频脉冲电治疗:在选定的穴位上置一约3×5cm2大小的棉垫，在其上注射松花液或本院自配液(以2,普鲁卡因、导入液、654-2林可霉素按2:2:1:2的比例配制)约1ml，用胶布把磁片固定于棉垫上，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日一次，每次60分钟，10次为一个疗程，疗程间隔2~3天后进行下一个疗程。 b、针刺，均用平补平泻，留针20分钟或电针或艾灸，每天一次，每次30分钟。 c、针挑:穴位常规消毒，用2%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳，(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用 5 力均匀地进行前后上下摇摆挑提，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。 每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。 d、颈椎牵引，每天一次。每次10~30分钟。 e、中药封包治疗:每天一至两次，每次约20分钟，以颈肩部及上肢经穴为主。 (2) 分型治疗 a、椎动脉型 针刺，用平补平泻法。或电针30分钟。每日一次。取穴:双风池、百会、太 冲，丰隆、足三里，如属风寒型或阳虚型可加悬灸百会，风池、天柱、百劳等。 中频脉冲电治疗+TDP。取穴:双风池、百劳、肩井、风门。每日一次，每次 60分钟。 针挑。取穴:双风池、天柱、百劳、风门，每天2穴，每次15分钟。 中药封包治疗:每天一至两次，每次约20分钟。 b、脊髓型 主穴:患病节段旁开1寸，风门，均为双侧。 配穴:双肩、曲池、外关、合谷、髀关、梁丘、血海、三阴交、三里、解溪 方法: 针灸(或电针):主穴+配穴4~6穴，每日一次，每次30分钟。 TDP:主穴+肩井，每日一次，每次60分钟。 中频脉冲电治疗+ c、交感型 主穴:双风池、天柱、肩井、颈4/5、颈5/6、颈6/7旁开1寸。 配穴:双神门、内关、三阴交，足三里、太溪。 方法: 针挑:每次取两个主穴，每日一次，每次15分钟。 针刺(或电针):主穴6穴+配穴4穴(根椐辩证)，每日一次，每次30 分钟。 3、难点:反复头晕患者，容易合并有焦虑症。 4、解决思路、措施:运用中医辩证论治，中药以疏肝解郁为主，应用逍遥散加 减。针灸选用四花穴(膈俞、胆俞)、肝俞、太冲等以疏肝开郁。 5、疗效评定标准 (1)治愈:原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正 常劳动和工作。 (2)好转:原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。 (3)未愈:症状无改善。 6 腰痛(原发性骨质疏松症-胸腰椎压缩性骨折) 1、诊断 中医部分 腰背疼痛，或痛引两胁，转侧受限，舌脉多无改变 西医部分 多见于老年人，腰背部疼痛，少数疼痛可放射至胸胁、腹部，呈束带感;胸腰椎X线提示锥体压缩性骨折，骨质疏松;骨密度检查提示骨密度值与当地同性别的峰值骨密度相比减少?25,。排除内分泌疾病、药物及肿瘤等引起继发性骨质疏松症 2、治疗 (1) 中频脉冲电治疗+TDP 取穴:肾俞、关元俞、压缩椎体上下之背俞穴，阿是穴。 操作方法:在穴位上置约3cm×5cm大小的棉垫，在面垫上用注射器喷洒已配好 -2、林可霉素、黑老虎导入液2?3?2?1的比例的药水(由1%普鲁卡因、654 混合而成，剂量随部位多寡而增减，每穴约2ml)，在面垫上放置直径1.3cm、厚0.5cm、磁场强度为3000Gs的铷铁硼合金用磁片，采用循经异名极并置法，用胶布固定于相应穴位上，连接多功能高效磁电治疗机(广州市海珠区国光电器厂生产)，输出的脉冲直流电频率为60~80次/分钟，每天1次，每次60分钟，同时以TDP照射。 疗程:10次为一疗程，疗程间隔1~2天，共治疗2疗程。 (2)中药封包治疗:以压缩椎体上下之背俞穴，阿是穴为主，每天一至两次，次20分钟。 3、难点:病情反复。 4、解决思路、措施:加强健康教育，指导患者日常起居注意保护脊柱，加强补钙。 5、疗效标准: 显效:临床主要症状消失或明显好转，并且骨密度值较前有所提高，或生化指标(BGP、PYD)改善。 有效:临床症状好转，骨密度值较前持平或生化指标改善。 无效:临床症状无好转，并且骨密度值继续下降，或生化指标无改善。 主症评分标准:无腰背痛为0分。轻度:疼痛较轻,偶尔出现，记1分。中度:时轻时重，反复发作，但不影响生活与工作，记2分。重度:疼痛较重，持续痛,已影响正常生活、工作，记3分。治疗前后比较:提高2分为显效，提高1分为有效，提高0分为无效。 7 附: 继发性骨质疏松症-胸腰椎压缩性骨折诊疗规范 继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。引起继发性骨质疏松症的病因很多～临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。 一、常见病因 1(内分泌代谢疾病:甲状旁腺功能亢进症、Cushing综合征、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、糖尿病(主要见于1型糖尿病)、腺垂体功能减退症等。 类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、 2(结缔组织疾病:系统性红斑狼疮、 混合性结缔组织病等。 3(多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。 4(胃肠疾病和营养性疾病:吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、蛋白质-热量营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。 5(血液系统疾病:白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合症等。 6(神经肌肉系统疾病:各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。 7(长期制动或太空旅行。 8(器官移植术后。 9(药物:糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-a或透析液等。 二、临床表现 1(症状视骨质疏松程度和原发疾病的性质而不同。多数症状较为隐匿～无诊断特异性～往往被原发病的表现所掩盖～不少患者在进行X片检查时才发现已经并发骨质疏松症。部分病人诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。病情严重者可以有明显骨骼疼痛～轻微损伤即易发生脊柱、肋骨、髋部或长骨骨折～肋骨骨折在继发性骨质疏松症中较原发性骨质疏松症中更为常见。 2(主要体征与原发性骨质疏松症类似～可有身高缩短～严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。 3(原发病的多种临床表现。 8 三、诊断要点 目前没有直接测定骨强度的临床方法～故临床上常常采用下列诊断指标:骨密度低下及,或,脆性骨折。对于继发性骨质疏松症～还需要具有明确的引起骨质疏松症的病因。 1(脆性骨折:是骨强度下降的最终后果～故有过由明确疾病或药物引起的脆性骨折即可诊断继发性骨质疏松症。 2(骨矿盐密度测定:详见原发性骨质疏松症诊疗指南。 3(骨密度测定方法:详见原发性骨质疏松症诊疗指南。在分析结果时应更注重Z值 4(诊断标准:参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。详见原发性骨质疏松症诊疗指南。 5(X线平片:对诊断骨质疏松症的敏感性和准确性较低～故对骨质疏松的早期诊断帮助不大。但对于发现有无骨折～与骨肿瘤和关节病变相鉴别～有较大价值。 6(骨转换生化指标测定:目前尚无一项生化指标可作为骨质疏松的诊断标准。主要用于骨转换分型、判断骨丢失速率、监测病情、药物疗效。常用的骨转换生化指标见原发性骨质疏松症诊疗指南。 7(引起骨质疏松症的原发病相关检查:如肝肾功能、自身免疫指标、甲状腺功能、甲状旁腺功能、性腺功能、肿瘤相关检查等。 9 中风(脑血管病变) 一、诊断 根据其典型临床表现、起病形式、发病年龄、诱因、先兆症状等特点多可做出正确的诊断。 )本病具有神志障碍、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特定 (一 的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等症状。舌质多黯，有痰点、瘀斑，脉多弦或弦滑。若脉洪大、促疾、沉迟，多是病情危重之候。 (二)起病急剧，病情复杂。后世医家称中风之病，如矢石之中人，骤然而至。临床上既有暴怒之后内风旋动、倾刻昏仆、骤然起病者，也有猝然眩晕、麻木，数小时后迅速发生半身不遂，伴见口眼歪斜，病情逐步加重者，此虽起病急但有渐进的发展过程。还有卒发半身不遂、偏身麻木等症，历时短暂而一日三、五次复发者，此种起病速而好转亦速，但不及时治疗，终将中而不复。 (三)本病多发生在中年以上，老年尤多。如元?王履指出:“凡人年逾四旬气衰之际，„„多有此疾。”据近20年来的文献资料表明，中风的发病年龄有提 40岁发病的也不少，甚至有更年轻者，但仍以60—70岁年龄组早的趋向，30— 发病率最高，占发病人数的60%以上 (四)本病未发之前，多有先兆症状。《中风斟拴》说:其人中虚已久，则必有先机，为之睽兆。”眩晕和肢体一侧麻木，为常见之发病先兆。 二、 辨证论治要点 1(辨病位浅深和病情轻重:中风急性期分中经络与中脏腑。《金匮要略》说:“邪在于络，肌肤不仁;邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人;邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”中络是以肌肤麻木、口眼歪斜为主症，其麻木多偏于一侧手足，此邪中络，病情轻。中经是以半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语蹇涩为主症，无昏仆，比中络为重，但皆由病邪窜扰经络而成，故可统称中经络。中腑是以半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语蹇涩而神志不清为主症，但其神志障碍较轻，一般属思睡或嗜睡。中脏是以卒暴昏仆而半身不遂者，其神志障碍重，甚至完全昏损无知;或以九窍闭塞，如视一为二、视长为短，目不能视、言语蹇涩、吞咽困难、尿闭便秘等，此邪中深、病情重。因两者皆有神志障碍，故统称中脏腑。从病期来看，中经络与中脏腑均届急性期的见证。若病廷半年以上则属后遗症。以中经络、中脏腑、后遗症的证侯分类，进行动态观察可辨别病情的浅深轻重。如起病时嗜睡而半身不遂，治后神志转为清醒，是先中腑后转为中经，病情转轻，顶后亦好;倘若神志障碍和半身不遂加重，渐至昏迷，是先中腑而转为中脏证，病情逆转，多预后不良。 2(辨闭证与脱证:中脏腑的主要临床表现为突然昏仆，不省人事，半身不遂等，但有闭证和脱证的区别。闭证是邪闭于内，症见牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，多属实证，急宜祛邪。脱证是阳脱于外，症见目合口张，鼻鼾息微，手撤遗尿，这是五脏之气衰弱欲绝的表现，多属虚证，急宜扶正。闭证和脱证均为危急重证，治法不可混同，因此临床上必须分辨清楚。在闭证中，又有阳闭与阴闭之分。阳闭是闭证兼有热象，为痰热闭郁清窍，症见面赤身热，气粗口臭，燥扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数。阴闭是闭证兼有寒象， 10 为湿痰闭阻清窍，证见面白唇青，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭与阴闭的辨别，以舌诊、脉诊为主要依据，阳闭苔黄脓，舌质偏红;阴闭苔白腻，舌质偏谈。阳闭脉数而弦滑，且偏瘫侧脉大有力;阴闭脉缓而沉滑。阳闭和阴闭可相互转化，可依据舌象、脉象结合症状的变化来判定。 3(辨病势的顺逆:先中脏腑，如神志渐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若属中脏腑的重证，如神昏偏瘫症状在急性期，仍属顺境。如见呃逆频频，或突然神昏，四肢油搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。呃逆频频，是痰热郁闭，渐耗元气，胃气衰败的表现。突然神昏、四肢抽搐不已，是由内风鸱张，气血逆乱而成。背腹骤然灼热而四肢发凉，手足厥逆，或见戴阳之证，皆由阴阳离绝所致，病入险境。至于合并呕血、便血者，是邪热猖獗，迫伤血络而成，亡血之后气随血脱，多难挽救。 三、治疗 [治疗原则] 中风为本虚标实、上盛下虚之证。急性期虽有本虚之证，但以风阳、痰热、腑实、血瘀等“标实”之侯为主;又因风夹浊邪蒙蔽心窍，壅塞清阳之府，故“上盛”症状也较明显。按急则治其标的原则，治用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、清热涤痰诸法。此时邪气盛，证偏实，故治无缓法，速主其病即安，但泻热通腑勿使通泻过度，以防伤正。恢复期以后，多属本虚标实而侧重在“本虚”，其虚可见气虚与阴虚，但以气虚为多见。按缓则治其本的原则，应以扶正为主。然半身不遂、偏身麻木之症俱在，乃瘀血、湿痰阻络而成，故治宜标本兼顾，益气活血、育阴通络、滋阴潜阳、健脾化痰均是常用之法。 [治法方药] 1、中药治疗 中经络 [络脉空虚，风邪入中] 治法:祛风通络( 方药:可选大秦艽汤加减。 [肝肾阴虚，风阳上扰] 治法:滋养肝肾，平熄内风。 方药:可选《衷中参西录》镇肝熄风汤加减。 [痰热腑实，风痰上扰] 治法:化痰通腑。 方剂:方选《验方》星萎承气汤加减。 中脏腑 [闭证] 阳闭 治法:辛凉开窍，清肝熄风。 方药:常选局方至宝丹一粒灌服或鼻饲以开窍;并用《医醇义》羚羊角汤加减，以清肝熄风，滋阴潜阳。 阴闭 治法:辛温开窍，除痰熄风。 方药:常选《局方》苏合香一丸灌服或鼻饲以开窍，并用《济生方》涤痰汤 11 加减。 [脱证] 治法:回阳固脱。 方药:可选用《世医得效方》参附汤。 后遗症 [半身不遂] 治法:益气活血。 方药:(常选《医林改错》补阳还五汤加减。 [言语不利] 治法:祛风除痰开窍( 方药:常选《医学心捂》解语丹加减。 2、针灸疗法 (1)中频脉冲电治疗 用磁场强度为3000高斯、直径为1.3厘米、厚约0.5厘米的钕铁硼合金永磁片;选用广州市国光电器厂生产的袖珍式多功能磁电治疗机，选择频率为60-80次/分的电脉冲波。 处方:在头部取运动区和/或头颅CT、MRI显示病灶相应的头皮投射区，在颈项取双侧天柱、肩中俞、百劳、风门，采用异名极并置法贴敷磁片;在患肢按当时所处的BRUNNSTROM脑卒中后功能演变的阶段来选取经脉穴位:阶段I、?取阴、阳经穴并重，如上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、天府、侠白、曲泽、郄门等穴，下肢取梁丘、足三里、三阴交、血海、阴陵泉等穴。阶段?、IV以取阳经经脉穴位如上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷等，下肢取足三里、梁丘、阳陵泉等穴。阶段V、VI以取阴经穴位为主，辅以阳经穴位，如上肢取天府、外关、手三里等穴，下肢取血海、阴陵泉、照海、三阴交、足三里、梁丘等穴。每次上下肢各取6个穴位，采用异名极并置法循经贴敷磁片后接电脉冲波，通电60分钟，每日一次，二周为一疗程。 (2)针剌疗法 [半身不遂]:调和经脉、疏通气血 处方:?大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位。初病时，仅刺患侧，病程日久后，可先刺健侧，后再刺灸患侧。取穴:上肢:肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髃、肩贞、臂蠕、阳池等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴; ?十二井穴点剌放血 。 [中风不语]:祛风豁痰，宣通窍络。 处方:金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阴交等。 [中风闭证]:开关通窍，泄热祛痰。 处方:用毫针强刺或三棱针点刺出血。可先用三棱针点刺手十二井穴出血再刺人中、太冲、丰隆。若手足拘孪或抽搐可酌加曲池、阳陵泉穴。 [中风脱证]:益气固脱、回阳救逆。 处方:大柱艾灸，如汗出、肢温，脉起者，再用毫针，但刺激要轻。取穴:灸关元、神阔，刺气海、关元、足三里。如见内闭外脱之证，可先取人中强刺，再针足三里、气海以调其气 。 (3)头皮针、耳针治疗 头皮针取穴可取《素问?刺热论篇》五十九刺的头部穴位，中行有上星、额会、前顶、百会、后顶;次两傍有五处、承光、通天、络却、玉枕，又次两傍有 12 临泣、目窗、正营、承灵、脑空。每次取7-9个穴位，交替使用，宜浅刺留针，留针15—30分钟即可。治疗中风先兆症状，可针刺或艾灸风市、足三里等穴，有预防的功效。 (4)功能锻炼: 目的:脑卒中康复医疗的主要目的在于预防和矫治各类功能障碍，提高和加强躯体控制机能，改善和增进日常生活能力。 开始时间:脑梗塞患者第二天即可做肢体被动运动，脑出血患者则需在病情稳定后进行。 日常训练:在医务人员指导和家庭人员协助下进行日常训练，以加速康复进程。 (1)洗脸动作:开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后逐步用患手或健手协助患手。(2)更衣动作:衣服宜宽大柔软，式样简单。穿衣服时先穿瘫痪侧，然后穿健侧，脱衣服时先脱健侧，然后再脱患侧，穿裤子动作的顺序同穿衣服一样。(3)洗澡动作;最初需有人协助，淋浴或盆浴均可，洗澡时间不宜过长，逐渐增加次数，然后再逐渐让患者单独试行洗浴。(4)饮食动作:发病早期实行喂食，以后逐步试行自食，康复期亦以半流质为宜，逐步过渡到正常饮食。吞咽困难者要用鼻饲，以后可带着鼻饲管训练从口进食，仍以流质或糊状饮食，待进食后无呛咳或返流时，才能去掉鼻饲管。(5)排便训练:需视患者排便机能障碍情况，有便秘、尿潴留或二便失禁者，需给予有关对症处理，一般患者早期在床上排便，由他人协助或训练有关动作后由患者自理。(6)家务劳动:患者在部分生活自理基础上，可从事若干简单家务训练，如在室内参加叠被、洗碗、开关窗户等活动锻炼，在室外参加晒被、种花等活动锻炼。 (5)肢体锻炼 没有自主运动能力的肢体活动:利用生理协调运动，姿式反射等无条件反射达到运动的目的。1)手指的伸展活动:将全无活动能力的上肢高举过头，此时，即出现手指自然伸展。2)手指的屈曲活动:让病人健侧的手指用力握拳，就可以诱发患者患肢手指的屈曲活动，同时，对侧的下肢有伸展运动。3)上肢屈肌的共同运动:刺激上肢屈肌产生收缩时，表现有前臂外旋，肘关节屈曲，肩关节外旋和外展，肩胛骨上举和向后等运动。4)下肢屈肌的共同运动:刺激下肢屈肌产生运动时，表现有足趾背屈、踝关节背屈内翻，膝关节屈曲、外展、外旋等共同运动。5)上肢伸肌的共同运动:刺激上肢伸肌收缩时，表现有前臂内旋，肘关节伸展，肩关节内收、内旋和肩胛向前等共同运动。6)下肢伸肌的共同运动:刺激下肢伸肌收缩时，表现有足趾跖屈，拇趾背屈，踝关节跖屈、内翻，膝关节伸直，髓关节伸展、内收、内旋。7)上下肢联合动作:?头转向上下肢伸展的一侧时，可引起另一侧上下肢产生屈曲运动(非对称性紧张性颈反射的作用);?头颈向前屈曲时，促使上肢屈曲和下肢伸展运动(对称性紧张性颈反射的作用);?头颈向后伸展时，促使上肢伸展和下肢屈曲运动(对称性紧张性颈反射的作用);?上半身向右侧转体时，促使有上肢屈曲和左下肢伸直(紧张性腰反射的作用);?上半身向左转体时，促使左上肢屈曲和左下肢伸直(紧张性腰反射的作用)。 有部分主动运动能力的患肢的活动 :1)上肢运动法:?上肢运动:病人站立，肩肘部向前伸直，然后再做前后伸展运动，上肢伸展做肩关节旋转运动，以扩大肩关节的活动范围;?手指爬墙法:两足分开，面对墙壁用手扶墙，手指徐徐向上爬，使上肢举高到最大限度，然后再归回原处，重复进行;?手握核桃法:一手握两个核桃，手指活动，使核桃位置改变，或拇指与其余4指来回相对，锻炼手指的灵巧性;?高举摸头法:患肢肘关节呈屈曲位，先摸同侧头顶，再摸对 13 侧头顶;?滑车举臂法;在墙的高处吊一滑轮，绳子从滑轮上穿过，两手各握住绳子一端，来回拉动;?抓空法:将5指用力张开，再用力握拳，重复多次;?做腕关节、指掌关节各个方向的运动。2)下肢活动:?直腿抬高法:下肢伸直患肢徐徐抬高，然后再放下，再抬高;?伸膝屈膝法:取仰卧位，患肢做伸屈活动;?上下楼梯法:患者上下楼梯走动，能增加体力，促进下肢的恢复;?足底滚木法:患者坐在椅子上，足踏圆形木棍上，做前后滚动，锻炼膝关节活动;?做髋、膝、踝关节各个方向的活动。 不宜进行康复锻炼的情况:?安静时脉搏在120次, min以上;?舒张压在16kPa以上;?收缩压在26(6kPa以上;?有心绞痛者;?发生心肌梗死1个月以内;?有明显充血性心力衰竭者;?有心房纤颤以外的明显的心律不齐者;?锻炼前即有心悸、气短者。 (7)按摩推拿法: 适用于中风急性期或恢复期的半身不遂，尤其是半身不遂的重证。其手法:推、捏、按、捻、搓、拿、擦。取穴有十二井穴、风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。部位:颜面部、背部及四肢，以患侧为重点。 推法:护理人员用手掌大、小鱼际肌，在病人四肢做向心性推，能促进静脉回流;相反方向推，能促进血液循环。 捏抓法:护理人员在患肢肌肉丰满处用5指捏抓肌肉。 剁法:将5指并拢伸直，用手的尺侧对准患肢，用手腕的力量，两手在患肢上下地剁。 揉法:护理人员用鱼际肌，稍加压力在患肢上，顺时针做小圆运动，并随时移动位置。 滚法:用手掌的的尺侧对准患肢，稍加压力，利用手腕的力量，左右摇摆，摇摆1次，向前推进1次。 四、难点及解决思路、措施: 1、肩手综合征。 解决思路、措施:早期预防，加强康复锻炼宣教工作，如姿势摆放、使用肩手吊带保护患肩等;疼痛的处理，予局部穴位贴药，中药封包治疗等。 2、患侧肢体肌张力增高。 解决思路、措施:针刺后强捻转或用电针选密波，半小时后取针，继之患肢行功能锻炼。 五、疗效评定:[中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)] 治愈:症状及体征消失，基本能独立生活。 好转:症状及体征好转，能扶杖行动，或基本能独立生活。 末愈:症状及体征无变化。 14 口僻(面瘫) 中医部分 ” 、“口 20一40岁者居多，男性比女性发病多。面部左右两侧的发病率大致—致。本病无明显季节性、复发者极为少见。 面瘫—症，在《内经》中已有记载。《灵枢?经脉》说:“胃足阳明之脉，是主血所生病者，„„口唇胗。”《灵抠?经筋》说:“足之阳明，手之太阳筋急，则口目为僻，眦急不能卒视。”又说:“足阳明之筋，其病卒口僻，急者目不合，热则筋纵目不开，颊筋有寒则急引颊移口，有热则筋弛缓不胜收，故僻。”其后《甲乙经》载有“口僻”，《诸病源候论》记载有“风口候”。《医学纲目》 本证相当于现代医学的面神经麻痹症。系由病毒感染、面神经缺血或水肿或附近组织有炎症病变等引起的面部肌肉运动障碍。至于由中风引起的中枢性面瘫，与本病病理不同。但可参考本病进行治疗。 [病因病机] 本证是由正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻而发生。《诸病源候论?偏风口候》说:“偏风口喎是体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，故令口咀僻也。”可见古人多认为本证是由络脉空虚受风而得。但有感受风寒、风热的不同，风痰痰血阻滞脉络亦能导致口僻。 [辨证治疗] 主证 起病突然，多在睡卧醒来时，发现一侧面部呆板，麻木。不能作戚额、皱眉、露齿、鼓腮等动作，口角向健侧歪斜，患侧额纹、鼻唇沟变浅或消失，流泪，少数病人初起时在耳后、耳下及面部疼痛，严重可出现舌前2,3味觉障碍和听觉过敏。 [治疗部分] 中药治疗 治法:祛风通络，养血和营 方药:选用宋?杨谈《杨氏家藏方》牵正散为主方。“牵正”其意是将已歪斜的口眼部肌肉恢复如初，本方用全蝎、僵蚕、白附子三药以祛风化痰。急性期可用汤剂。并可在原方基础上加羌活、防凡当归、赤芍、香附等。用羌活、防风加强散风祛邪之力;当归、赤芍养血活络，乃治风先治血，血行风自灭之意。香附为气中血药，既可理气、又能和瓜本方对表实属风寒入中较宜。如因表虚自汗者，可去羌活，加入桂枝、黄茂;如内热蒸表汗出，舌苔薄黄者去羌活，加入夏枯草、黄芩、菊花、银花。若经治两个月以上未能恢复者，多有痰浊瘀血阻滞脉络，可去防风、 羌活，加入水蛭、穿山甲以逐瘀血，再加白芥子、制南星以涤除经络顽痰。有病久口眼歪斜而面肌动者，可去羌活、防风、白附子;加入天麻、钩藤、生石决、白芍、木瓜以平肝熄风，和血舒筋。 针灸治疗 采用分期治疗的方法，面瘫急性期，发病后 1, 10天，避免使用强刺激方 15 法，防止面神经变性，可选用经穴磁场电脉冲方法或梅花针叩剌方法，严格掌握治疗剂量;第二阶段为静止期，指发病后10,2 0天，可选用针刺和电针、经穴磁场电脉冲方法、梅花针叩剌方法、针挑等 ;第三阶段为恢复期，指发病 2 0天以后，同第二阶段治疗方法，配合面肌功能训练;后遗症期:参考恢复期治疗或选用埋线、针挑等。 针剌治疗 治则 活血通络，祛风牵正。 处方 阳白透鱼腰、攒竹，四白透迎香，太阳透丝竹空、瞳子髎 地仓透颊车，人中，承浆，风池，翳风，合谷(对侧) 。 上方各穴均用捻转之平补平调法，留针30分钟(或加电，每日或隔日针1次(10次为期不远疗程，疗程间休3天。 加减 口苦、耳鸣加外关、率谷(用捻转泻法，关冲用刺血法。病久体虚加足三里(双)、针用补法。久病患侧面肌抽动者加颧、太阳均(患侧)三棱针点刺放血加闪火拔罐。 经穴磁电疗法(穴位磁场电脉冲疗法) 器具选择:每片磁场强度为3000高斯、直径为1.3厘米、厚约0.5厘米的钕铁硼合金永磁片。 脉冲电流选择:选用广州市国光电器厂生产的袖珍式多功能磁电治疗机(产品专利号:87213113)发出的，频率为60-80次/分的连续脉冲波。 处方 阳白透鱼腰、攒竹，四白透迎香，太阳透丝竹空、瞳子髎，地仓透颊车、翳风透天窗。 操作方法:采用异名极并置法贴敷磁片，固定后接电脉冲波，通电60分钟，每日一次，二周为一疗。 针挑疗法 取穴 阳白，太阳，四白，地仓，颊车，合谷，人中，承浆等 操作 穴位挑点常规消毒，用2%普鲁卡因在相应穴位下注射皮丘，然后持无菌针挑钳，(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。此疗法适用于恢复期及后遗症。 梅花针疗法 取穴 阳白，太阳，四白，地仓，颊车，人中，承浆，合谷(对侧)等。 操作 用梅花针叩剌。以用部微红为皮，每日或隔日1次，10次为一疗程。此法适用于恢复期及后遗症。 古代文献摘要 《灵枢 经筋》:“卒口僻„„，治之以马膏，膏其急者，以白酒和桂，以涂其缓者，以桑钩钩之，即以生桑灰置之坎中、高下以坐等，以膏熨急颊，且饮美酒，噉美炙肉，不饮洒者，自强也、为之三拊而已。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。” 16 《甲乙经》;“口僻，颧及跟龈交，下关主之。”“目痛口僻戾僻，禾髎主之。”“口僻不正，翳风主之。” 《玉龙歌》:“口眼歪斜最可磋、地仓妙穴连颊车 西医部分 1. 定位诊断 (1 )单纯性面神经炎。定位:茎乳突孔或以下部位受损。临床表现:面肌运动障碍，前额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。 (2 ) Bell氏面瘫。定位:在面神经管内 (茎乳突孔内 )，面神经管中鼓索和蹬骨肌神经之间受损。临床表现:面肌麻痹，舌前 2 / 3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍。定位:面神经管中蹬骨肌神经和膝状神经节之间受损。临床表现:面肌麻痹，舌前 2 / 3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏。 (3 ) Hunt氏面瘫。定位:膝状神经节处受损及岩浅大神经受累。临床表现:面瘫，舌前 2 / 3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉障碍，泪腺分泌丧失，耳甲与乳突区痛。亦可出现耳廓、外耳道疱疹。 2. 疗效标准 参照第五次国际面神经外科专研讨会推荐的,,,,,,,,;,,,,,(,—,)面神经功能评价分级系统[1 ]确定。痊愈:面部所有区域正常。显效:仔细观察可看出轻微的功能减弱，可能有轻微的联带运动;面部静止时对称，张力正常 ;上额运动中等，眼轻用力可完全闭合，口轻度不对称。有效:有明显的功能减弱但双侧无损害性不对称，可观察到并不严重的联带运动、挛缩和 (或 )半侧面部痉挛;面部静止时张力正常;上额运动微弱，眼用力可完全闭合，口明显不对称。无效:面静止时不对称;上额无运动，眼不能完全闭合，口仅有轻微运动。 [1],,,,,,, .,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,;,,,，1 983;93:1 0 56 3. 解剖特点 面神经颅外段穿过腮腺后形成 5个分支，即颞支、颧支、颊支、下颌支及颈支，分别支配不同的肌肉。额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌主要由颞支、颧支和颊支支配，面神经损伤时主要表现上述肌肉的瘫痪。 4. 面肌功能训练 (内容:?面部肌肉按摩:对损伤神 经所支配区域肌肉按摩，每日 2, 4次，每次3,5,,,。?面肌功能训练:根据面神经损伤部位分区，进行额、眼周、鼻、口周 4个部位面肌功能训练。训练方法:额部:?尽力皱眉。不能运动时，在 眉的内侧角处加力，协助运动;对其拮抗时，可以在眉的内侧角处加一相反的力。?用力抬眉。不能运动时，在眉中间处加力，协助运动;拮抗时可以在眉中间施力。眼部:?用力闭眼。如不能完全闭合，可用手指加力帮助，拮抗时，在眼睑处施以微力。? 紧闭眼与轻闭眼交替进行。鼻部:?尽量扩大鼻孔， 似不能呼吸样。?尽量缩小鼻孔，似遇难闻气息样。 ?用力皱鼻，在鼻根处形成皱纹。力量不够时可以手指力量帮助;拮抗时于鼻唇沟处加力。唇部:?用手指压住嘴角两边，前伸嘴唇，象是在发“,”音。?用手指压住嘴角两边， 17 后拉嘴唇，象是在发“,”音。?运动上唇，作显露上牙龈状。力量不足时，可以用手指协助运动;拮抗时用手指从鼻底向唇方压粘膜。 ?运动下唇，作显露下牙龈状。此时可感到颈部肌 肉的紧张。力量不足时，可以用手指轻压下颌区皮 肤，协助运动。拮抗时，用手指从颏部向唇方加力。 ?两唇之间衔一物，并试着移动它。训练要点:训练时要求环境安静，注意力集中;每个训练动作均做到最大限度;只锻炼患侧肌肉;对力量弱的肌肉要用手指帮助它达到正常位置;肌肉可以运动时，应该施以轻微的拮抗力，达到增强肌肉 力量的目的;长期坚持，持之以恒。训练步骤:训练从面神经损伤后1 4日开始;临床医师根据患者面神经损伤部位及程度制定训练并指导患者掌握训练方法;患者掌握训练方法后，可自行对镜练习，并由家人协助进行自我训练;定期 复查，评定神经恢复情况，修改训练方案，纠正训练方法。训练时间:于炎症消退约10日开始训练，每天2,4次，每个动作重复4,5次)。 难点:面瘫后期出现面肌痉挛。 解决措施:1、埋线:穴取阳白、太阳、四白、地仓、颊车、承浆、合谷(对侧)等，每次4-5穴，每月一次;2、火针:取穴阳白、太阳、四白、地仓、颊车、 -5穴，隔天一次，3次一疗程，每疗程间休息4-5天。 下关、承浆等穴，每次3 18 痹症(膝关节骨性关节炎) 1、诊断标准 中医部分 因劳损或年高，膝失精血充养，经气不利所致。以膝部长期固定疼痛，活动时关节内有声响等为主要表现的肢体痹病类疾病 西医部分 参照国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》中的“骨痹”诊断标准拟定: (1)膝关节肿胀、疼痛，屈伸活动受限。 (2)髌骨压痛阳性，研磨试验阳性，浮髌试验阴性。 (3)X线检查:膝关节间隙不对称或变窄，关节面骨质增生，髁间棘变尖。 (4)排除膝关节其它病变，血沉正常，类风湿因子阴性。 2、治疗方法: 取穴:梁丘、血海、双膝眼、委中、承山 (1) 中频脉冲电治疗+TDP:在选定的穴位上置一约3×5cm2大小的棉垫，在其上注射自配药液(林可霉素、654-2、普鲁卡因、黑老虎提取液)约2ml，用胶布把磁片固定于棉垫上，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日一次，每次60分钟，10次为一个疗程，疗程间隔2~3天后进行下一个疗程。 (2)针刺，均用平补平泻，留针20分钟或电针或艾灸，每天一次，每次30分钟， (3)针挑:穴位常规消毒，用1%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳，(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。 (4)中药封包治疗:每天一至两次，每次20分钟。 (5)穴位注射:取内、外膝眼为主，药物用玻璃酸钠或利多卡因、维生素B12及强的松龙混合液，每周一次。 3、难点:症状反复。 4、解决思路、措施:加强健康教育，饮食调理，补钙等。 5、疗效标准: 痊愈:症状体征消失，膝关节功能活动正常。显效:症状及体征明显好转，膝关节功能活动基本正常。有效:症状及体征好转，膝关节功能有所改善。无效:临床症状及体征无变化，膝关节功能活动受限。 19 痹症(痛风性关节炎) 1、诊断标准 中医部分 中医诊断标准，主要采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中的"痛风的诊断依据、证侯分类、疗效评定"标准。 诊断依据: (1)多以单个趾关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 (2)多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃含高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等诱发。 (3)初起可单关节发病，以第一趾关节为多见。继则足踝、跟、手指和其它小关节，出现红、肿、热、痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关 "(痛风石)。 节周围及耳郭、耳轮和趾、指骨间出现"块 4)血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可升高。 ( (5)必要时作肾B超扫描、尿常规、肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。 中医证候分类: (1)湿热蕴结:下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。 (2)瘀热阻滞:关节红肿刺痛局部肿胀变形，曲伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。 (3)痰浊阻滞:关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。 (4)肝肾阴虚:病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细数。 西医部分 西医诊断标准采用美国风湿病协会于1997年制定的痛风诊断标准，包括以下九条: (1)急性关节炎发作1次以上，在1日内即达到发作高峰。 (2)急性关节炎局限于个别关节。 (3)整个关节呈暗红色。 (4)第一趾关节肿痛。 (5)单侧趾关节炎急性发作。 (6)有痛风石。 (7)高尿酸血症。 (8)非对称性关节肿痛。 20 (9)发作可自行中止。 凡具备该标准三条以上，并可除外继发性痛风者，即可确诊。 2、治疗: 1、中频脉冲电治疗+TDP:以疼痛关节周围阿是穴为主，药物用利多卡因、654-2、柴胡针等作导入，每天一至两次，每次一小时。 2、中药封包治疗:以疼痛关节周围阿是穴为主，每天一至两次，每次20分钟。 3、中药:急性发作期以祛邪为主，治法有除湿泄浊，祛风散寒，清热解毒，活血通络等，常用方药如四妙散、白虎加桂枝汤、当归拈痛汤、宣痹汤、上中下痛风方等。缓解期扶正祛邪，用健脾益气、补益肝肾等，常用方药如正肾丸等。 3、难点:病情反复。 4、解决思路、措施:要求患者低嘌呤饮食，以痛风食普为指导，定期进行健康体检。 5、疗效评定: (1)治愈:症状消失，实验室检查正常。 2)好转:关节肿胀消退，疼痛缓解，实验室检查有所改善。 ( (3)未愈:症状及实验室检查无变化. 21 蛇串疮(带状疱疹) 1、诊断标准: 中医辩证分型: 本病多因风热外感，湿热内蕴，郁于皮肝;或火毒炽盛蕴结肌肤面发病。 1)、风湿热证:多发于春夏季，红斑呈鲜红色，常伴有发热，咽痛，口干，( 关节酸痛，便秘，溲赤，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数。 (2)、火毒证:常发病突然，畏寒发热，头痛，无力，咽干喉痛，关节疼痛，口渴身烦，或胸痛咳嗽，或呕吐腹泻，红斑为深红色，紫红色，舌质红，苔黄，脉滑数。 西医诊断标准 (1)、损害为在炎性红斑上发生群集性绿豆大小水疱，间有出现丘疹，大疱或血疱。 2)、皮疹常沿外周神经作带状分布，单侧性多见，以肋间神经和三叉神经( 区多见，其次为上肢臂丛神经和下肢坐骨神经支配区。 (3)、有瘙痒、刺痛或灼热痛，严重者有发热，头痛和关节痛等。 2、治疗方案: (1)、穴位注射:药物用利多卡因、维生素B12及强的松龙混合液，穴位取疱疹区基底部区，根据疱疹情况，一般注射1-3次，直至疱疹变黑、结痂，无新出疱疹为止。 (2)、中频脉冲电治疗+TDP:取疱疹区周围阿是穴，药物用利多卡因、维生素B12、病毒唑针、柴胡针等作导入，每天两次，每次一小时。 (3)、外搽:用安宫牛黄丸和利多卡因混合液外搽疱疹区，每天多次。 (4)、中药:风湿热证者，宜疏风清热利湿，用茵陈蒿汤合消风散加减;火毒证者，宜清热解毒，凉血利湿，用龙胆泻肝汤加减。 3、难点:后遗神经痛。 4、解决措施:1、梅花针+拔罐:用梅花针在原疱疹及神经分布区阿是穴叩刺至皮潮红或微微出血，然后在局部拔火罐10-15分钟后出罐。2、火针:局部阿是穴，每次3-7针，每天或隔天一次，三次为一疗程，有效则休息5-7天后再进行下一疗程。 5、疗效标准: 1、治愈:皮疹和症状全部消失。 2、好转:皮损部分消退，症状减轻。 3、未愈:皮损和症状均无好转。 22 腰痛(腰椎管狭窄症) 1、 诊断标准 中医部分 疼痛部位或在脊中，或在一侧，或两侧俱痛为主症。 寒湿腰痛:腰痛重痛、酸麻，或拘急强直不可俯仰，或痛连骶、臀、股、腘。疼痛时轻时重，天气寒冷阴雨则发作，舌苔白腻，脉沉。 劳损腰痛:多有陈伤宿疾，劳累时加剧，腰部强直酸痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，腘中常有络脉瘀血，苔脉多无变化。 西医部分 (1)发病年龄多在45岁以上，症状呈间歇性发作。 (2)主要表现为腰背痛、臀部痛及下肢痛，疼痛性质可为酸痛、牵拉痛，或伴麻木感、烧灼感，有间歇性跛行，少数可有会阴麻木及小便储留或失禁，重者可出现下肢肌力下降和肌肉萎缩。 3)患者主诉的严重症状与客观体征不符，一般自觉症状较重，而阳性体征( 较少。脊柱可有侧弯，生理前凸可减小，腰部后伸受限，直腿抬高试验阴性，下肢肌力减弱，下肢感觉障碍，腱反射减弱或消失，如果马尾神经受压，可出现马鞍区麻木或肛门括约肌功能障碍。 (4)腰椎CT扫描或MRI检查结果支持诊断。 2、治疗方法 (1)选腰部华佗夹脊穴(双)连接多功能高效磁电治疗机(广州市海珠区国光电器厂生产，专利号:87213113)之输出线路、磁场强度为3000高斯、直径为1.3cm、厚约0.5cm的汝铁硼合金永磁片，按同名极并置方法用胶布固定于相应穴位上，调脉冲电频率60-80次/分钟，强度以病员耐受为度。同时以QJ-B型电脑牵引治疗仪(江苏省常州市钱璟康复器材有限公司生产)作卧位持续腰椎牵引，牵引力为360-410牛顿(1kg=9.8牛顿)，每次30分钟，每天1次，6次为1疗程。1疗程未愈者，休息3-5天再行下1疗程。3疗程内统计疗效。 (2)针挑:取腰部华佗夹脊穴，穴位常规消毒，用2%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳，(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。3~5天为一疗程。 (3)中药封包治疗:以腰部膀胱经、督脉为主，每日一至二次，每次20分钟。 [1]3、疗效标准 参照国家中医药管理局颁布标准制定如下:临床治愈;腰腿痛消失;好转:腰腿痛减轻，腰部活动改善;无效:治疗后症状、体征无改善。 23 腰痛(腰椎后关节紊乱症) 1、 诊断标准 中医部分 疼痛的部位或在脊中，或在一侧，或两侧俱痛。舌脉可无变化。 西医部分 (1)多发生于青壮年，常在弯腰劳动后突然伸直腰过程中，或在腰部旋转时突发起病。 (2)表现为腰部剧痛、轻微活动则疼痛加重，腰部僵直于屈曲位，后伸活动明显受限。 (3)查体:骶棘肌痉挛，腰部相应的小关节区有明显压痛。 (4)X线腰椎摄片除示生理弯曲改变外，多无其他异常，亦可能显示后关节排列方向不对称、椎间隙左右宽窄不等。 、 治疗方法 2 (1)中频脉冲电治疗+TDP:在选定的穴位(病变腰椎夹脊穴)上置一约3× 25cm大小的棉垫，在其上注射松花液或本院自配液(以2,普鲁卡因、导入液、654-2、林可霉素按2:2:1:2的比例配制)约1ml，用胶布把磁片固定于棉垫上，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日一次，每次60分钟，10次为一个疗程，疗程间隔2~3天后进行下一个疗程。 (2)中药封包治疗:以腰部膀胱经、督脉为主，每日一至二次，每次20分钟。 (3)可配合使用活血化瘀中成药。 3、疗效标准 治愈:腰痛消失，腰部无压痛;好转:腰痛减轻，腰部活动改善;无效:治疗后症状、体征无改善。 24 痿症(脊髓损伤) 1、诊断标准: 中医部分 肢体萎弱无力，肌肉萎缩，甚至运动功能丧失而成瘫痪的病症。 (1) 肺胃热盛:感受温邪热毒，肺受热灼，津液耗伤，不能输精于皮毛，筋 肉失于濡润;或因嗜食辛辣甘肥，脾胃积热，津液亏耗，筋肉失却滋养， 遂成痿症。 (2) 湿热侵淫:久卧湿地，涉水淋雨，感受湿邪，湿留不去，郁而化热，蕴 蒸阳明，以致宗筋弛缓而成痿症。 西医部分 (1)临床表现:在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便异常，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。 (2)辅助检查: MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 2、治疗: (1)磁性药物导入:取损伤平面及其上下一椎体对应的夹脊穴，贴上汝铁硼合金永磁片，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪(广州市海珠区国光电器厂生产，专利号:87213113)，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日一次，每次60分钟，取维生素B12、胞二磷胆碱、654-2等药物导入。 (2)针灸治疗:取损伤平面及其上下一椎体对应的夹脊穴，损伤平面以下阳明经、脾经穴位，均用平补平泻，留针20分钟或电针(取连续波)或艾灸，每天一次，每次30分钟。同时配合针刺十二井穴或八风、八邪等穴位。 25 (3)损伤平面局部中药封包治疗。 (4)配合活血化瘀(如血塞通等)及抗炎减渗(七叶皂甙钠)等中成药物治疗， 结合四诊八纲辩证予以中药内服。 3、疗效评定标准: (1)治愈:肢体肌力正常、感觉平面消失，二便正常。 (2)好转:肢体乏力、感觉或二便功能改善。 (3)未愈:症状无改善。 26 痹症(股骨头坏死) 1、诊断标准: 中医部分:外邪侵入肢体的经络、肌肉、关节，气血运行不畅，引起疼痛、肿大、重胀或麻木等证，甚至影响肢体运动功能者。 西医部分: (1)病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。 (2)症状体征:有髋部疼痛、活动受限、跛行;腹股沟中点压痛，4字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩;甚至有半脱位体征。 (3)辅助检查 X线片提示股骨头缺血坏死。 (4)对高度怀疑股骨头缺血坏死，X线片无坏死改变的，应该行CT或MRI检查。 2、治疗: (1)磁性药物导入:取患侧居髎、环跳及髋周阿是穴，贴上汝铁硼合金永磁片，磁片采用异名极并置法，连接多功能高效磁电治疗仪(广州市海珠区国光电器厂生产，专利号:87213113)，输出的脉冲直流电流频率为60~80次/次，程度以患者耐受为度，每日1-2次，每次60分钟，取维生素B12、利多卡因、654-2等药物导入。并予以局部TDP等照射以消炎、改善循环。 (2)取患侧髋周中药封包治疗，中药主要为活血化瘀、疏经通络药物。 (3)针灸治疗:取患侧居髎、环跳及髋周阿是穴，电针+TDP治疗，电针取连续波，每天一次，每次30分钟;或加艾灸或予以温针灸治疗。 (4)配合活血化瘀等中成药物治疗，结合四诊八纲辩证予以中药内服。 3、疗效评定标准: 痊愈:患者自身感觉髋关节疼痛症状完全消失，患者髋关节功能完全恢复，与正常完全相同。 显效:患者自觉疼痛症状消失，或在气候变化或行走距离超限时，髋关节有不适感或髋关节疼痛，患者髋关节活动功能范围和步态改善近于正常。 27 好转:患者自觉疼痛症状在休息状态下消失，在活动状态下短距离消失或减轻。患者髋关节活动范围及步态较前改善，跛行好转。 无效:患者自觉髋关节疼痛症状无缓解，步态无改变。患者髋关节功能无改变或加重，跛行无改变。 28 痹症(类风湿性关节炎) 1、诊断标准 中医部分:外邪侵入肢体的经络、肌肉、关节，气血运行不畅，引起疼痛、肿大、重胀或麻木等证，甚至影响肢体运动功能者。 西医部分: 目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准: (1)晨僵持续至1小时(每天)，病程至少6周; (2)有3个或3个以上的关节肿，至少6周; (3)腕、掌指、近指关节肿，至少6周; (4)对称性关节肿，至少6周; (5)有皮下结节; (6)手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄); (7)类风湿因子阳性(滴度>1:20)。 凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎;符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵;b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周;c.现在或过去曾发生关节肿大;d.皮下结节;e.血沉增快或C反应蛋白阳性;f.虹膜炎)为可疑的类风湿性关节炎。 2、治疗方法: (1)中频脉冲电治疗+TDP:取病变关节周围阿是穴为主，药物用普鲁卡因、柴胡针、654-2针、林可霉素等作导入，每天一至两次，每次一小时。 (2)中药封包治疗:以病变关节阿是穴为主，每天一至两次，每次20分钟。 (3)穴位注射:取大椎、双侧大杼、血海等穴，用利多卡因、维生素B12及强的松龙混合液注射，一般行1-3次，每天融一周。 (4)针挑:病变关节周围大针挑摇，每日两穴。 3、疗效评定标准: (1)、临床缓解:关节或关节外症状控制，血沉、,反应蛋白降至正常，,线骨关节改变无新进展或有改善。 (2)、好转:关节或关节外症状改善，血沉、,反应蛋白、,,滴度较前下降，,线骨关节破坏进展较前减慢或无新进展。 (3)、未愈:仍有关节或关节外症状，血沉、,反应蛋白、,,滴度升高，,线骨关节有破坏或破坏仍有进展。 29 漏肩风(肩周炎) 1、 诊断标准 中医部分 以单侧或双侧肩关节痠重疼痛，运动受限为主症。 本病多因营卫虚弱，筋骨衰颓，复因局部感受风寒，或劳累闪挫，或习惯偏侧而卧，筋脉受到长期压迫，遂至气血阻滞而成肩痛。肩痛日久，由于局部气血运行不畅，蕴郁而生湿热，以致患处发生轻度肿胀，甚则关节僵直，肘臂不能举动。 西医部分:本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。肩周炎的患者主要有以下的一些表现:(1)、肩、部疼痛;(2)、肩关节活动受限;(3)、患肩怕冷;(4)、肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟; (5)、肌肉痉挛与萎缩:三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻;(6)、X线及化验室检查:常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。 2、治疗方法: (1)、中频脉冲电治疗+TDP:取患侧肩贞、肩髃、肩髎、肩前、肩井、天宗等穴，药物用普鲁卡因、柴胡针、654-2针等作导入，每天一至两次，每次一小时。 (2)、电针+TDP:肩贞、肩髃、肩髎、肩前、肩井、天宗、臂,、风池、条口、承山等穴，每天一次，每次30分钟 (3)、针挑:肩贞、肩髃、肩髎、肩前、肩井、天宗等穴为主。操作:穴位常规消毒，用2%普鲁卡因在穴位皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后持无菌针挑钳(亦可用外科巾钳)钳住皮丘以固定，用右手抓紧巾钳柄用力均匀地进行前后上下摇摆挑提，每分钟约挑摇60~100次，持续操作15分钟。每天针挑一次。视病情，3~5天为一疗程。 (4)、中药封包治疗:以患者局部经穴为主，每天一次，每次约20分钟。 (5)、拔罐:肩周局部经穴，每天或隔天一次。 疗效评定标准: (1)、治愈:肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复。 (2)、好转:肩部疼痛减轻，功能活动改善。 (3)、未愈:症状无改善，或加重。 30 脊痹(强直脊柱炎) 1 诊断标准 中医部分:因肾虚于先，寒邪深入骨髓，使气血凝滞，脊失温煦所致。以腰脊疼痛，两胯活动受限，严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬，或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，阴雨天及劳累为甚的肢体痹病类疾病。 西医部分: 参照1984年AS修订纽约标准。 (1) 临床标准 ? 腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 ? 腰椎额状面和矢状面活动受限。 ? 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 ) 放射学标准 双侧骶髂关节炎大于或等于2级或单侧骶髂关节炎3~4级。 (2 )确诊条件 符合放射学标准和1项以上临床标准; (3 (4) 分期 A 早期:脊柱功能活动受限，X片显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或仅关节间隙改变。 B 中期:脊柱活动受限甚至部分强直，X片显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。 C 晚期:脊柱强直或驼背固定，X线显示骶髂关节融合，脊椎呈竹节样变。 2 治疗方法:挑筋法 取穴:颈、腰、背部膀胱经背俞穴、华佗夹脊和督脉穴、阿是穴。 操作方法:穴位挑点常规消毒，用2%普鲁卡因在相应穴位下注射皮丘，用特制针具挑断表皮后，把穴位皮内的白色纤维缓慢拉出，直至把针孔(直径约0.2,0.3cm)周围的纤维挑完为止。挑毕，针挑口涂上碘酊，外贴无菌小纱垫。 疗程:每天针挑一次，每次取4个穴位(左右对称)，10天为一个疗程。共三个疗程。 3 疗效标准(参照1988年第一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的有关“风湿四病”的中西医结合诊疗标准) 显著好转:经治疗后受累部疼痛消失，活动功能改善或恢复正常，ESR恢复正常，X线显示骨质病变有改善或无发展，恢复日常劳动。 好转:受累部疼痛减轻，活动范围增大，ESR降低。 无效:经治疗1~3个疗程(10天为1个疗程)以上，受累部症状无改善。 注:有条件者可参考并观察其它各项免疫指标和有关化验室检查。 31