慢病工作计划

慢病工作计划 篇一:社区慢病防治工作计划 社区慢病防治工作计划 随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。为加强慢性病管理，制定工作计划如下: 1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。 2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。 3、为社区内35岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。 4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。 1 5、定期访视(包括入户访视、电话访视)，对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。 6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。 7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。 8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。如:宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。 9、年终对开展的工作进行评估总结。 社区卫生服务站 年月 篇二:2014慢性病管理工作计划 两区凤合卫生院2014年 慢性病管理工作计划 一、工作目标 对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群 实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度， 对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一 2 次，糖尿 病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进 行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性 病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血 压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制 度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方 式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊 率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼， 3 个 体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个 体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病 管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专 题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案 管理系 统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到 40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患 4 者 开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 ,、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的 诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发现高血压、糖尿病患者。 ,、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 ,、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和 实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理 卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当 患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及 5 时转 诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、 随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管 理的技术支持。 ,、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行 药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时 转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治 疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者 进行自我管理支持。 血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的 指导，定期测量血压，血糖。 三、社区一般人群的健康促进 6 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防 治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的 生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 ,、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传 橱窗，每,月更换,次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣 传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 ,、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康 生活方式讲座、义诊等活动。 ,、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 五、评估 ,、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理 开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况， 就诊者的满意度等。 ,、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危 7 险行 为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规 范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核 意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 凤合卫生院 2014年2月1日 篇三:2015年卫生服务中心慢病工作计划 2015年双桂路五福卫生服务中心 慢病防治工作计划 为了切实的实施《成都市锦江区促进基本公共卫生服务均等化指导中心工作计划文件》(锦卫指)，同时随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。 现制定2015年慢性病防治工作计划如下: 一、落实基本公共卫生服务规范 1、建立慢病基础信息管理系统。 8 认真做好基本公共卫生慢病项目的月报工作，对上报的报进行自我审核，并将慢病工作开展情况上报区疾控中心。 2、规范做好慢病筛查工作。 利用建立居民健康档案、组织居民进行健康体检和开展健康教育讲座义诊活动等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预服务工作。 加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。 加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高管理率和规范管理率。高血压、糖尿病管理率分别不低于95%，血压、血糖规范管理率分别不低50%、40%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成2015年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。本中心截止目前高血压患者管理1823名，糖尿病患者管理755人，严重精神障碍患者登记85人，2015年将加大筛查力度，高血压患者管理达到2000人，糖尿病患者达900人，严重精神障碍患者管理筛查登记人数达120人。 4、大力推进健康教育与健康促进行动。 9 加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。 5、扎实做好评估诊断工作。 社区应完成慢病防治的年度报告工作，做好自我评估，并上报区疾控中心。 二、居家养老工作 1、中心与街道社区居委会、社区物业等机构进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2015年将根据“养老计划”为辖区老人进行免费健康体检。若发现高血压、糖尿病等慢病及时转诊，发现其他可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2015年继续收集完善和更新老年人群基础资料，争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作:2015年将与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成老年人健康教育活动。 三、家庭医生式服务 10 根据家庭医生式服务，全科医生团队里的每个团队要完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作，并加强家庭医生式服务的宣传。 四、强化慢病防治人员业务 为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控 制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，参加上次医疗卫生机构的技术指导和培训会议。 五、组织开展工作督导评估 为了不断提高辖区慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，中心应配合区疾控中心对慢病防治工作的考核评估和督导检查工作，积极接受和采纳督导意见和建议。在完成慢病防治工作的同时，继续完成疾控中心等上次机构临时布置的各项工作。 双桂路五福社区卫生服务中心 2015年1月5日 11