胸锁乳突肌应用解剖学研究

胸锁乳突肌应用解剖学研究 ofHenanMedicalUniverse,Jun.1999?34No2 胸锁乳突肌应用解剖学研究 薹堕壁”王延芬”《高龙远’徐斌22).2 1)河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心郑州450052 研室石河子832002 2)邦州市卫生学校邦州4501~053)新疆石河子大学医学院解剖学教 关键词壅丝苎望i照塑塾窒些}临床解剖学 中图分类号R323.1;R653’ 碣 摘要目的:了解胸锁乳突肌和副神经的解剖关系及在痉挛性斜颈中的作用,为手术治疗痉挛 性斜颈的切口 和方法提供解剖依据.方法:观测括体成人男女各1(30名例胸锁乳突肌长度,宽度,标本65具 (男具,女3o具) 该肌长,宽和厚度及其周围结构.结果:见乳突尖向胸锁乳突肌前缘4cm(上1/4下3/4交点) 和向下至后缘5锄 (上中1/3交点)处连线潦面有副神经(8o%?5%),该处是切断胸锁乳突肌及其副神经肌支的 最佳部位之….二腹 肌后腹探面为高位结扎切断副神经点,若再向上易伤颈内静脉.在胸锁乳突肌探面的副神经 最大横径为(2.3? 0.5)mm.结论:沿副神经的体表投影线,设计出和投影线相应的手术切口,切断副神经和部分 胸锁乳突肌是治疗痉 挛性斜颈的较好部位. Apphedanatomicalstudyofthesternocleidomastoidmuscles ,Gao,Xu GaoXmoqua?,Wang咖?,Gao耽r如 )ResearchCcn~r矿Cerebml,HenanMedicalUrdversity,zk4500522)Zhengg~ouHealth School,M4500053)DepamnentofAnatomy,ShiheziMedical0,Shihezi832002 Keywordssternocleidonmstoidnmseie;cilnicappliedanatomy;spa~nedictc~ticollis AhhAim:Tounderstandthefllll~OI10fthestemoeleidamastoidrrH1sckandtheacce8s0nel~einspasm odictortinoi— lisandtOprovidethenpate8l田iIlc衄and舢method.M日廿 1ods:WeExaminedthelengthandwidofslenl— ocleidomtr~idmusclesin2130adults(inert1(30,.meIl100)andexaminedthelength,widthandthicknes sandthe~ding structures0fthismusclesin65adultsc,advel~(male35,femah30).Re副 h:Wefoundthatthelinefromtheapesofthemastoid process皿a”gforthefrontnmr西n4cm(pE1/4jointwithinferior3/4)ofthes?mJeidc咖 s/lltlsdetOtheposterior r5em(superior1/3jointwithitfferi~2/3)istheprojectivelineoftheaccessorynerve(80%?5%).Onthis~j eetiveline isthe自 oDdpositionforcuringthestert~~leidomastoidnmseleandaccesarynerThepositioninthedeep~urfat2eo fthedigastnc rr岫;ckisthehisht~tpositionforcuringtheaccessoryr?erve.ItwillharmtheinternalJ11{丑 rveinifwecutther?erveovel-tII nmscleiscut.Thediameteroftheacoe穹?r?erveunder曲m0ckid0mast0.dmuscleis(23?0.5) 衄.Conttusion:r,artlycut- ngthesm0ckid0mdm州 andtheaccesaryr?emalongtheprojectivelineoftheacce8s0Iyme0I1theb0dymis 自oDd. 痉挛性斜颈病因不明,临床常以胸锁乳突肌和 斜方肌痉挛为主要病征_l_,药物治疗效果差.切断 患肌及其副神经支或切断双侧颈1,2,3运动根的手 术治疗有效,但会造成广泛的颈肌麻庳_2J为减 少损伤,增加手术成功率,作者检测活体2O0例(男 女各1{30例)成人胸锁乳突肌,65具成尸标本(男35 具,女30具)胸锁乳突肌及其周围结构和神经支,以 *河南省卫生科研基金资助项目901047003 积累资料为临床应用提供依据. 1对象与方法 检测2OO例(男女各1(30例)汉族18,26岁大学 生胸肌锁乳突肌中部最大宽度,乳突尖至锁骨内侧 端下缘长度.解剖观测20—60岁成尸标本65具 (男35具,女30具)共130侧胸锁乳突肌长,宽和中 部厚度及其周围结构.观测副神经横径,走行,投影 及分支.钢卷尺测长度精确度1-nrn.游标卡尺测 \一,, 一 ? 24 肌宽,厚和神经外径,精确度为0.01mm?活体,尸 体均在解剖学姿势下观测 2结果 2.1胸锁乳突肌长度活体男性(17.6?0.4)?, 女性(16.6?0.5)era;标本男性(17.5?0.5)?,女性 (16.3?0.6)?k左右侧对称,误差在2廿?n以内 2.2胸锁乳突肌中部最大宽度活体男性为(4.5? 0.5)cm,女性为(3.6?0.4)era;标本男性为(4.4?0. 6)era,女性为(3.5?0.3)cln.左右侧对称部位测得 数值几乎相等,误差在2一以内.中部最大厚度 男性为(1.3?0.2)era,女性为(1.2?0.3)?.左右 侧对称,厚度误差1mm. 2.3胸锁乳突肌周围结构胸锁乳突肌表面为皮 肤,皮下组织和颈深筋膜浅层皮下组织内的耳大 神经有63%走行在胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4 交点和后缘中1/3交点连线上,即乳突尖向该肌 前缘4一和后缘5oln的连线.其深面副神经走行 与此连线基本一致80%,此处可作为切断胸锁乳突 肌及其副神经肌支的最佳部位之一.颈外静脉斜越 该肌表面,其吻合支较多,必要时可结扎切断.胸锁 乳突肌深面贴近颈动脉鞘及其周围颈深淋巴结,鞘 内有颈总动脉及其分支,颈内静脉及其属支和迷走 神经.凌肌上半部深面尚有颈丛及其分支,副神经 交感干,下半部尚有膈神经,左侧有胸导管.在胸锁 乳突肌深面操作时易出血和损伤大神经,故被称为 颈部危险区.但颈深筋膜浅层包绕该肌,在此筋膜 内游离该肌时易损伤副神经及其肌支,在解剖学姿 势时胸锁乳突肌前缘先后邻下领角,颈内动脉,喉, 甲状腺和气管.此时下颌角触及该肌前缘处即为该 肌上1/4与下3/4交处当头后仰时下颌角与该 肌前缘可拉开2—4cIn距离,对术中找副神经干十 分有利.该肌后缘上端主要附着于乳突,另以扁腱 附着于上项线达此线中部者见52例,占80%;余13 例,占20%,直达枕外隆突.在活体检测中超过乳 突的肌纤维在该肌单侧收缩及双侧收缩时均可触 及.该肌后缘上1/3部为枕小神经伴行,中1/3部 为颈丛皮神经穿深筋膜浅出部.在后缘上中1/3交 界处为枕小神经穿深筋膜浅出处有副神经自此斜行 人枕三角底部后缘下1/3部有锁骨上神经,颈外 静脉与之伴行,深面尚邻肩胛背神经,颈横动脉,前 河南医科大学学报1999年6月第34卷第2期 斜角肌 2.4副神经厦其胸锁乳突肌支副神经从颈静脉 孔出颅,在颈内静脉前外侧下降,继转行于此静脉后 下方.经=腹肌后腹深面达胸锁乳突肌前缘深面, 此处为浚肌前缘上1/4与下3/4交汇处,恰对下颌 角上缘.当头后仰时该肌前缘与下颌角之间可拉开 2,4Ci|l间隙,在此处切开易显露副神经干并易游 离至=:腹肌后腹深面作结扎切除.因再向深向上游 离易伤静脉,此二腹肌深面可定为高位结扎切除副 神经及其肌支的止点.副神经干在胸锁乳突肌深面 或穿行该肌中发出肌支进入该肌(分为上中下三支 分别走向该肌上中下段肌腹),见63例,占97%.另 有2例先分出上中肌支后斜行经该肌后缘上中1/3 交点人枕三角,达肩胛提肌表面时再发出胸锁乳突 肌下支,斜行转向前下人该肌中段,占3%.副神经 行至斜方肌前缘中下1/3交点处人该肌深面分布. 在枕三角内副神经干下方有1,3支肩胛背神经平 行走人肩胛提肌和菱形肌.此处有颈3,4脊神经前 支纤维并人副神经.在枕三角内副神经浅层仅为皮 肤,皮下组织和颈深筋膜浅层,是副神经干最表浅之 处副神经干男,女全程外径相近,横径(2.3?0.5) mm 2.5副神经体表投影作者在尸体观测中以解剖 学姿势为准见副神经行经胸锁乳突肌前缘上1/4与 下3/4交点(平对下颌角上缘)者占80%;行经该肌 后缘上中1/3交点者占92%;行至斜方肌前缘中下 1/3交点者见52例,占80%.建议以此三交点连线 作为副神经体表投影,见图l. 围1副神经体表投影 1:副神经体表投影:2:臂从神经根;3:胸膜顶;4:颈动脉鞘;5:肩胛舌 骨肌中问腱 ofHenanMedicalUniverEjitvJun.1999Vd34No.2 当沿胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点至该 肌后缘上中1/3交点连线作切口时,可在切口外侧 端枕三角内找到副神经干,切口中段切断胸锁乳突 肌并游离副神经及其肌支,在切口内侧端游离副神 经及其胸锁乳突肌支至二腹肌后腹深面,行高位结 扎切断.此处亦可作为较好的手术人路. 3讨论 3.1胸锁乳突肌与痉挛性斜颈的关系胸锁乳突 肌是在痉挛性斜颈中起重要作用的颈肌之一.一侧 肌痉挛性收缩时,通过寰枢关节垂直运动轴,可使面 部转向对俱I;当作用通过寰枕关节为主的矢状轴,可 使头歪向同侧;而作用通过寰枕关节为主的冠状轴, 略有使头后仰的功能.两侧肌肉同时收缩时,则可 使数个颈椎复台组成的关节向前移动.出现头的前 伸.因此,胸锁乳突肌出现病理性不自主的各种痉 挛性收缩时,称为痉挛性斜颈.痉挛性斜颈多为数 块肌痉挛参与的异常运动,依据胸锁乳突肌的作用, 分析头颈异常运动形式.可确定胸锁乳突肌在数个 痉挛颈肌中是否占主导地位.如果占主导地位,切 断副神经即可缓解痉挛性收缩的胸锁乳突肌和斜方 肌,使头颈的异常运动消失. 3.2胸锁乳突肌周围结构研究在临床应用中的价 值 3.2.1选择手术切口:消除胸锁乳突肌痉挛.采用 副神经切断术时,手术切口可沿副神经的体表投影 设计L6,7J.以便准确地找到副神经;肌性斜颈施行胸 锁乳突肌松解术时,最佳切口设计在胸锁乳突肌中 下1/3交界处.此处恰位于颈丛皮神经干之间. 3.2.2肌性斜颈的治疗:肌性斜颈病多是胎儿娩出 25? 时引起胸锁乳突肌血肿,血肿机化为瘢痕组织后形 成无弹性的条索带,牵引头颈引起斜颈畸形.手术 的原刚为横断挛缩的胸锁乳突肌并彻底松解其周围 挛缩组织手术在胸锁乳突肌中下1/3交界处进 行,操作时.此部深面的外下方游离界限向下不宜越 过锁骨上2G’1”11处,避免损伤胸膜顶;游离胸锁乳突 肌深面时应先找到肩胛舌骨肌中间腱,以中间腱为 标志,中问腱浅面为胸锁乳突肌筋膜,深面为颈动脉 鞘,二者以疏松结缔组织相连,易分离.切口上外侧 浅部为颈丛神经皮支浅出部位,深处斜方肌问隙中 有臂丛神经根穿行.在手术操作中均应避免损伤 参考文献 1陈信康.痉挛性斜颈(综述).国外医学参考资料(现为神 经病学外科分册),1978,5:176 2场晓英编着临床肌电图学.北京:北京医科大学?协和医 科大学联台出版杜,1995.258 3左玉增.痉挛性斜颈病的临床分型及治疗探讨.中华整 形烧伤外科杂志,1991,7(4):262 4BertarandC.El”AL.Technicalasitectsofselectivep~phe,al dener,-alioafor印aEmo击cta~icollisapp1.Nlmphy目0J,1982, 45:326 5ChenXK.Selective陀senanddenerva.fioaofcervical~t111s. dintheIreamentofspasmodictor~icollisresultin60case NeI】msur妒ry,1981,8:680 6郑思竞主编人体解剖学第3版北京:人民卫生出版 杜,1990.332 7朱志远主编.人体局部解剖学上海:上海医科大学出版 杜.199786 (1998—02-23收稿责任编辑赵秋民)