8盆腔炎中医临床路径

盆腔炎中医临床路径 一、盆腔炎中医临床路径住院 （一）适用对象 第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码：N73.901） （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划材料《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、《妇产科学》第7版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗”。 盆腔炎临床常见证候： 湿热瘀结证 气滞血瘀证 寒湿瘀滞证 肾虚血瘀证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为盆腔炎。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤28天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合盆腔炎（ICD-10编码为：N73.901）的患者。 2.慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作）的患者。 3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必须的检查项目 （1）妇科检查 （2）血常规、尿常规、便常规+潜血 （3）肝功能、肾功能、血沉 （4）心电图 （5）盆腔超声 （6）阴道分泌物常规检查 （7）宫颈管分泌物支原体、衣原体、淋病奈瑟菌 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如宫颈管分泌物培养及药敏、C-反应蛋白、CA125、免疫学检查等。 （八）治疗方法 1.辩证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热瘀结证：清热除湿，化瘀止痛。 （2）气滞血瘀证：疏肝行气，化瘀止痛。 （3）寒湿瘀滞证：祛寒除湿，化瘀止痛。 （4）肾虚血瘀证：补肾活血，化瘀止痛。 （5）气虚血瘀证：益气健脾，化瘀止痛。 2.外治法 （1）直肠给药：中药保留灌肠根据各证型选用不同的方药进行直肠给药，或用中药直肠栓剂肛门给药。 （2）中药外敷：根据病情，证型选择中药封包、中药药渣、中药研末调服下腹部或相关穴位。 （3）中药离子导入：根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离子导入。 （4）中药熏蒸治疗：选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。 （九）出院标准 1.病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。 2.盆腔体征消失或减轻。 （十）有无变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间时，增加住院费用。 2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理；或因辅助检查结果异常需要复查和明确异常原因，或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、盆腔炎中医临床路径住院单 适用对象：第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码：N73.901） 患者姓名：            性别：         年龄：          门诊号：          住院号：          住院日期：      年      月    日        出院日期：      年    月    日    标准住院时间≤28天                        实际住院日：      天 时间 年   月   日        （第1天）      年   月   日        （第2-7天）  主要诊疗工作 □ 询问病史、完成体格检查 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 完成首次病程记录及住院记录 □ 初步拟定中医综合治疗方案 □ 观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 □ 与患者及家属沟通，交代病情及注意事项 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 上级医师查房，根据病情调整治疗方案 □ 根据检查结果，并予相应处理 □ 观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 重点医嘱 长期医嘱 □ 妇科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂或中成药 □ 外治法 □中药直肠给药   □中药外敷   □中药离子导入   □中药熏蒸治疗 □ 灸法 □ 物理疗法 临时医嘱 □ 完善入院检查 □ 妇科检查 □ 血常规、尿常规、便常规+潜血 □ 血沉、肝功能、肾功能 □ 心电图，盆腔超声检查 □ 阴道分泌物检查 □ 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌 □ 其他检查 □ 对症处理 长期医嘱 □ 妇科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂或中成药 □ 外治法 □中药直肠给药   □中药外敷   □中药离子导入   □中药熏蒸治疗 □ 灸法 □ 物理疗法 临时医嘱 □ 对症处理 主要 护理 工作 □ 护理常规 □ 完成护理记录 □ 按照医嘱执行诊疗护理措施 □ 可进行入院健康教育 □ 中医辨证施护 □ 按医嘱进行治疗 □ 情志疏导、健康教育与生活护理 □ 饮食起居调摄指导 □ 中医辨证施护 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因 1. 2. □ 无 □ 有，原因 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年   月   日        （第8-14天）      年   月   日        （第14-21天）  主要诊疗工作 □ 上级医师查房，根据患者调整治疗方案。确定出院时间 □ 完成上级医师查房及病程记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 观察下腹部、腰骶痛和带下情况 □ 上级医师查房，根据患者调整治疗方案。确定出院时间 □ 完成上级医师查房及病程记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 观察下腹部、腰骶痛和带下情况 □ 进行必要的辅助检查 重点医嘱 长期医嘱 □ 妇科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 口服中药汤剂 □ 口服中成药 □ 外治法 □中药直肠给药   □中药外敷   □中药离子导入   □中药熏蒸治疗 □ 灸法 □ 物理疗法 临时医嘱 □ 对症处理 长期医嘱 □ 妇科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 口服中药汤剂 □ 口服中成药 □ 外治法 □中药直肠给药   □中药外敷   □中药离子导入   □中药熏蒸治疗 □ 灸法 □ 物理疗法 临时医嘱 □ 对症处理 主要 护理 工作 □ 按医嘱进行治疗 □ 情志疏导、健康教育与生活护理 □ 饮食起居调摄指导 □ 观察下腹痛情况 □ 中医辨证施护 □ 按医嘱进行治疗 □ 情志疏导、健康教育与生活护理 □ 饮食起居调摄指导 □ 观察下腹痛情况 □ 中医辨证施护 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因 1. 2. □ 无 □ 有，原因 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年   月   日        （第22-27天）      年   月   日        （第28天，出院日）  主要诊疗工作 □ 上级医师查房，根据患者调整治疗方案。确定出院时间 □ 完成上级医师查房及病程记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 观察下腹部、腰骶痛和带下情况 □ 完成必要的出院前辅助检查 □ 向患者交代出院后注意事项完成出院小结 □ 疗效评估 □ 通知出院 □ 预约复诊日期 重点医嘱 长期医嘱 □ 妇科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 口服中药汤剂或中成药 □ 外治法 □中药直肠给药   □中药外敷   □中药离子导入   □中药熏蒸治疗 □ 灸法 □ 物理疗法 临时医嘱 □ 对症处理 长期医嘱 □ 出院带药 □ 交待相关注意事项 □ 门诊继续治疗或随访 主要 护理 工作 □ 按医嘱进行治疗 □ 情志疏导、健康教育与生活护理 □ 饮食起居调摄指导 □ 观察下腹痛情况 □ 中医辨证施护 □ 出院健康指导 □ 协助患者办理出院手续 □ 帮助患者收拾物品，并送离病房 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因 1. 2. □ 无 □ 有，原因 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名