医保定点药店工作总结

医保定点药店工作 医保定点药店工作总结 近日，南溪县医保局召开了定点零售药店工作总结会。县人社局副局长张菊、社保股股长陈德润，县医保局相关人员及26家定点零售药店负责人参加了会议。 会上，县医保局局长陈晓波总结了2010年定点零售药店工作情况，通报了2010年定点零售药店年检情况，指出了定点零售药店履行协议中存在的问题，并对下步定点零售药店管理工作提出了具体要求:一是强化《定点零售药店服务协议》管理，提高医保服务水平。二是完善监管制度，针对年检中发现的问题，及时制定定点零售药店巡查制度、考核制度、违规处罚制度，举报违纪、违规定点零售药店奖励制度等。三是加强监管，县医保局将采取定期和不定期、明查和暗访相结合的方式进行检查，对违规事件发现一起处理一起，绝不姑息迁就，将不守法、不诚信经营的定点药店坚决清除出医保定点范围。 县人社局副局长张菊在会上强调，定点零售药店要加强责任意识，提高服务意识，不得违规刷卡销售日用百货、化妆品和帮助参保人员套取现金等行为;医保经办机构要制定长效的管理办法，加强对定点零售药店的监督检查，建立能进能出管理机制;今后双方要愉快合作，相互配合，相互支持，真正为参保人员营造一个安全、优质、价廉的购药环境。 会议还组织学习了2011年《定点零售药店服务协议》，同时对年检合格的16家定点零售药店颁发了《年检合格证》，并与年检合格的16家及新增加的5家定点零售药店负责人签订了2011年《定点零售药店服务协议 2. 我县医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级业务主管部门和县主管局的关心指导下，深入学习实践科学发展观，围绕着努力“实现好，维护好，发展好最广大人民群众的根本利益，确保民生工程好事办好，实事办实”的目标开展各项工作。下面就今年主要工作情况及明年主要工作打算总结如下: 一、业务工作开展情况 1、医保参保情况。截止11月底全县行政事业单位职工基本医疗保险应参保单位235个，已参保235个，参保率100%;应保人员6900人，已参保6900人，参保率100%。城镇居民已参保35217人，其中低保人员6670人，基本达到了应保尽保。全县应参加工伤保险单位98个，已参保98个，参保率100%，应参保人员3068人，已参保3068人，参保率100%。 2、医保基金运行情况。截止11月底全县行政事业单位职工医保收缴到位基金638.77万元，支出559.31万元;居民医保收缴到位基金204.43万元，支出133.13万元;工伤保险收缴到位24.54万元，支出1.45万元。 二、所做主要工作 (一)突出重点，全面落实各项工作 1、抓城镇居民医保扩面。为使医保普惠到每一个人，争取全民享受医保。我局一是继续加强医保宣传。通过印制宣传资料、电视游走字幕、手机短信、政府网等方式宣传医保政策，使医保政策深入人心，增强居民参保意识。二是规定参保缴费期限，提高居民参保主动性。今年8月底，根据《江西省城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》(赣社保中心[2010]106)号文件，城镇居民基本医疗保险参保缴费时间定在每年的9月1日至11月30日，其他时间不办理。转变了以往居民有病来参保，没病就不参保的意识，提高了居民参保主动性。三是继续坚持与商业保险公司合作，充分利用商业保险对学生参保工作的丰富经验，保证了学生参保率。 2、抓基金征缴。医保基金是医疗保险的生命，为确保基金及时到位，保障职工的基本医疗。我局对部分欠费单位采取电话催、暂停其单位医保的方式进行追缴，保证医保基金按时足额到位。 3、抓支付审核。为杜绝医保基金的流失，我局一是严把定点医院特殊治疗、特殊、大型检查项目的审批关。二是抓转诊转院审批关。三是严格医疗费用的审核。对转院人员、异地定居人员发生的医疗费用严格按医保“三个目录”审核;严禁医保外病种纳入医保报销。 4、抓“两定”管理。一是进一步完善细化定点服务协议，加强对定 点单位的协议管理。年初我局与全县定点单位都签订了服务协议，明确责任，严格执行。二是利用先进的医保网对所有定点单位上传的信息进行实时监控。发现问题，及时纠正。三是坚持定期与不定期，明查与暗访相结合的检查方式对定点单位进行检查。即医疗监督人员每星期至少两次到县直定点医院查房，每两个月对县直定点医院和定点药店进行集中检查，查医院是否冒名住院、挂床住院，是否合理检查、合理施治、合理用药;查药店是否刷卡售保健品、生活用品、食品等违反医保政策的行为。每次检查结束，及时总结，提出处理措施。截止12月底共查处1家定点医院违规为参保患者超量配药、将目录外药品纳入医保报销、挂床开药，涉及金额8千余元，我局依据医保文件给予了扣除违规费用及违规费用10倍罚款的处罚;通过暗访查处10家定点药店刷卡售生活用品、严重漏开处方等行为。我局依据有关规定分别对其处以500元罚款，对其中两家情节恶劣的在罚款的同时还暂停2个月医保刷卡服务。通过以上方式的检查，有力的规范了定点单位的服务行为、遏制了医保费用的不合理支出。四是坚持医保工作奖惩机制，促进医保工作健康发展。为使定点单位认真遵守医保政策，主动创新性开展医保工作。我局坚持对定点单位出现违规行为进行处罚的同时对工作积极，认真遵守医保各项管理规定，出色完成全年医保任务的个人、单位予以奖励。今年年初，我局对上年度的年终考评及结合上年日常检查，结果，各定点单位均能按医保政策开展业务，年终结算时我局全额兑付其10%的保证金，同时在定点单位中选出了6名工作突出的医保经办先进个人和6个医保工作先进单位。分别予以了奖励。 5、抓基金管理。严格执行基金财务、会计制度;坚持收支两条线、财政专户管理，专款专用;坚持保费收缴当日进医保专户;坚持每月与财政、银行对账制度;主动接受审计、财政部门的检查和监督。今年我局胜利通过了医保基金的审查。 6、抓离退休人员、伤残军人管理。由于我县离退休人员、伤残军人医保筹资比例低，这部分人员医疗费用支出又相对较大。为确保医疗保障，我局只有对这部分人员的医疗行为加强管理，避免一人持卡，全家享用的现象发生。今年我局对个别医疗费用异常的离休人员进行 了重点稽查，控制了其违规行为。同时制定出台了《一至六级伤残军人就医用药管理规定》，有效地控制了基金流失。 (二)以人为本，进一步提升服务水平 1、进一步扩大定点药店覆盖面。今年，为方便参保职工购药，我局在合理布局下在原12家定点药店基础上新增了8家。极大的方便参保职工购药。 2、办公场所搬迁。为解决群众来我局办事都要爬6楼之苦，特别是老弱病残人员。我局经县政府同意，将办公场所从6楼搬至1、2楼，大大的方便了参保人员。 3、开展参保居民健康体检。为使参保居民得到更多实惠。我局经县政府同意，于9月14日至11月20日组织参保居民每户一人和年满65岁以上老人进行免费健康体检，此次共体检1500余人，受到参保居民一致好评。 (三)积极参与，认真完成政府布置的各项中心工作 今年，我局在繁重的医保工作下，积极配合，圆满完成政府布置的招商引资、防汛抗洪、拆迁服务等工作。 三、存在的主要问题 1、行政事业单位退休职工逐年增多，在这部分人群中，因年老体弱患慢性病和进入大病的人员越来越多，统筹基金支出逐年增加。 2、转诊率高，转诊费用居高不下。 3、定点医院为追求利益最大化，大量使用“高、新、精”检测设备，滥用抗生素及贵重药品，给医保基金支付带来压力。 四、2011年工作打算 以科学发展观为统领，以盛市医保文件为指导，总结经验、开拓创新，努力把医保工作提高到一个新的水平。 1、进一步提高职工征缴基数;认真做好医保基金收缴和管理工作。 2、进一步完善“两定”监督管理。完善定点管理考核办法。加大监督检查和考核力度，对违规严重的定点医疗机构和药店实行退出机制，遏制定点单位违规行为。 3、根据《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》(赣人社发[2010]16号)文件精神，结合我县实际，进一步完善定点医疗 机构信用等级评定制度，确保在与医疗保险定点医疗机构的合作共管的过程中，提高医疗保险运行效率与运行质量，激励定点医疗机构自律管理、为参保人员提供公正、真实、透明的服务。确保我县医保稳健运行，构建和-谐的医疗保险服务体系。 4、建立有效的社会监督机制。在稽核工作中，进一步建立违规举报奖励制度，充分发挥社会监督力量，拓展稽核工作的广度和深度。一是确实发挥社会医保监督员作用。二是建立医疗保险专家会审制度。与卫生行政部门配合，选择一些业务水平高、责任心强的主诊医生成立医疗保险医疗专家组，不定期组织部分专家组的成员，集中对异常医疗服务及群众投诉的较为严重的问题进行鉴定分析，提出解决办法，为下一阶段的工作提供依据 5、积极配合盛市相关文件精神，做好医保市级统筹工作。 6、积极调研，在现行总量控制、定额结算、按服务项目支付结算方式的基础上，探索单病种包干结算等多元化医疗费用结算办法，控制医疗费用的过快增长。 7、加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高-干部的创造能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构新形象。