【doc】ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤停4次患者

【doc】ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤停4次患者 ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤 停4次患者 JieL IntensiveCareUnit,TheWestHospitalofOhengdu,Ohengdu,610000 临床经过 1.病历简介 患者,男,36岁,经商,因全身肌肉疼痛1周;乏力,不 能行走半天入院.入院前一周,出现全身肌肉疼痛,以四肢为 甚,用力按压肌肉时明显,能独立行走,日常生活自理.入院 前半天,感全身乏力明显,无力行走,握物不稳.患者曾多次 有类似症状发作,但较轻微.家族中一位移居美国的哥哥也有 类似病史. 2.入院查体及辅查 神清,双上肢肌力III级,双下肢肌力II级,无感觉障碍. 血钠147mmol?L-,血钾1.51mmol?L-,氯119.6mmol?L-; 血糖5.7mmol?L-.血常规:WBC10.6×109?L,Hb164g?L-. 心电图:窦律,P-R间期延长,Q—U间期延长.符合低血 钾心电图改变. 3.入院诊断和治疗 人院诊断为"低钾血症,周期性瘫痪". 人院15小时在内科病房口服补人氯化钾5克,外周静脉补 人氯化钾3.5克,血钾无明显改善,由人院1.5lmmol?L升 为1.8mmol?L一. 肌力无改善. 4. 抢救经过 于2003年1月5日4时40分,人院后15小时,在内科病 房突发心跳骤停,表现为意识丧失,皮肤粘膜紫绀,颈动脉搏 CaseReport 目 一?? r'' J , - ?,? IU曩 '甏 l? ? j L 图四一—霸?弛 lj目n口?r圈 r _I 图五一?腑姗髓嘲厦?? 苏,早期除颤,早期高级心肺复苏(图四). 第一环节是早期识别和激活急救系统.它包括识别心脏骤 停的症状和拨打911(我国120)或其他急救号码,激活急救系 L统:EMS),让专业,士赶到现场.图三I mmunllrlU|ll"—4…J._L,?..-+,-+Jl 扪及,血压测不出,氧饱和度降为零.工呼吸和胸外按压,直到除颤仪或带有除颤仪 的急救队到达现 (1)在内科病房场.这个步骤能够使患者脑部得到富含氧气的血供. 患者在内科病房的抢救过程如图二所示.第三环节是早期除颤.意味着在急救现场能够及时获得保 (2)在ICU进行的抢救持待命状态的除颤仪,由受过训练的目击者或赶到现场的急救 患者在ICU的抢救过程如图三所示.队甚至是所有急救反应单位如警察,初级急救员等,能够给患 (3)脑复苏复苏后进行全麻和机械通气者提供恰当正确的除颤. 患者心肺复苏后出现频繁抽搐,静推安定无效,xr~,J施行第四环节是早期高级心肺复苏.早期高级心肺复苏意味着 控制抽搐,持续机械通气,麻醉治疗持续到1月6日晨7时,心跳骤停者提供快速有效的药物干预和充分的氧疗. j17小时,逐步调整麻醉药泵入速度,直至停止麻醉,停药有统计学数据显示发生室颤后每延迟1分钟进行除颤,患 全清醒.检查心肌酶,肌钙蛋白,肝功,肾功等,因为心者复苏成功率降低7%.而一次心跳骤停发生后,假如没有进行 停的缺氧以及电除颤心肌损害等,肝,心肌酶系统均异常,早期基本心肺复苏,患者的存活率只有2%,能够完整及时地满 5蛋白阳性,1周后复查正常出院.出院后至华西医院和西足生存之链四个早期的要求,则抢救成功率为30%(图五). 院行内分泌检查和肾上腺MRI均无异常.具体到该患者,由于心肺骤停发生于院内,不论是在内科 还是在ICU均为医务人员早期识别,早期进行了基本心肺复苏 讨论呼吸复苏,敞开呼吸道,球囊呼吸;循环复苏,人工胸外心脏按 1. 心肺复苏成功的关键.压;维护患者最基础的生命需要.后3次心肺骤停发生在ICU, 按照(《心肺复苏国际指南2000~进行及时有效的心肺复苏,有条件早期ACLS:气管插管,机械通气;药物稳定心律;病因 ?生存之链的理念….治疗;药物控制抽搐等.提供快速有效的药物干预和充分的 氧 生存之链是抢救突发心脏骤停的病人的四个环节,强调环了. j扣的"四个早期"即:早期识别和呼救,早期基本心肺复正因为在该患者的抢救过 程中贯穿了"生存之链"的四个 ,n 一……… r匆 — I疆 t上《嘲圈疆I?目:I-_?一啊孵_ 圈黼隅啊圈姗f阻I重一 环节,患者得以存活,并没有留下神经和精神后遗症. 2.恶性心律失常终止.心电稳定的关键 经中心静脉补钾 (1)中心静脉泵钾技术的产生 低血钾危象常规补钾难以胜任,从时间,浓度以及氯化钾需 要量的绝对值以及病情的危险性都不允许.本例即为典型案例. 经中心静脉管微量泵持续泵人10%氯化钾,在监测条件下,能够 平稳,逐步纠正细胞外缺钾和细胞内缺钾,有学者指出不能经中 心静脉泵钾,补钾浓度更不能超过6%0,然而根据临床实践以及 微量泵技术的进步,该观点逐步被推翻,尤其在心内直视术后要 求血钾保持在4.0mmol?L-以上,而用常规静脉补钾方法因受 浓度,速度限制难以快速奏效,因此中心静脉泵钾首先在心内直 视手术中被运用,并逐步为ICU医师所接受,在ICU内低血钾危 象抢救中采用,我们认为监测条件下,经中心静脉管泵10%的氯 化钾是安全的.(极端情况下我们曾经24/.1',时泵人36克氯化钾). (2)不同补钾方式的效果比较及血钾变化与心脏骤停之间 的关系如图六,七所示 (3)低钾血症处理中应该考虑的问题 ?分析是绝对缺钾还是钾异常分配-人体中钾离子绝大多 数在细胞内,占98%,细胞外仅占2%,如有钾离子转运失常, 极易导致分配性低血清钾; ?钾内外平衡时间:约15小时,疾病时更慢. ?外周补钾浓度-外周补钾浓度不能超过3%0 ?中心静脉补钾速度比浓度更为重要,浓度可以不限;[41 ?分析是否有碱中毒及并发低镁血症;若有须纠正; ?动态监测肾功能及小时尿量监测血气分析及血钾变化, 实时调整治疗.尿量30ml?h补钾是安全的; ?何时终止补钾:血钾纠正到3.5mmol?h,,对于绝对缺 钾并不表明低血钾已经纠正,仍表示体内缺钾达10%左右,因 为钾会向细胞内转移以补充低血钾时向胞外转移造成的胞内缺 钾,仍然需要监测情况下静脉补钾24/Jq]~,24/Jq]~后血钾正常, 可以考虑停止静脉补充,改为口服B】,然而对于钾异常分配性低血 钾,一当血钾正常,立即终止补钾,并警惕高血钾的可能,因为 此类低血钾往往病程中存在"扳机点",发病时血钾向胞内转移, 尿钾急剧减少,恢复期钾大量向胞外转移,尿钾急速上升151,由 于伴有尿钾增加的机制,多数无持续高钾之虞,一过性高钾血 症,给予葡萄糖一胰岛素,碳酸氢钠,钙剂等,往往能平稳度过. (4)泵人高浓度氯化钾的操作 ?高浓度补钾应选择中心静脉导管,避免进人困难和疼痛, 以及静脉痉挛及血栓形成; ?由单独一路静脉泵人,不宜与其他药物经三通管输人, 以免由于其他药物输人过快,而造成药物损伤. ?调节速度前,应将微泵开关关闭,以防止短时间内大量 钾进人体内. ?泵人速度每/bla~20,40mmol;本例每小时泵人33mmol (相当于2.5克k/h); ?泵人浓度可以使用10%氯化钾,严密监测血电解质至少 每小时一次; ?血钾纠正后,根据是"总体缺钾"还是"异常分配",实 时决定是否立即终止补高浓度氯化钾,以防止高钾血症;若是 绝对缺钾,则应继续泵钾,因为血钾内外平衡至少要15小时, ,n 囝….………. 若|0|善|磐囊!j饕'曰一-? 疾病时更长,甚至要一周时间才能达到内外平衡;水电解质和酸碱平衡的患者.可作如下图解(图八): 3脑复苏成功的关键这个定义有以下四层含义: 心肺复苏后果断进行全身麻醉,控制抽搐,进行充分机械通气?危重病人的病因:可以有也可以没有基础病,但是一定 (1)脑复苏的病理生理基础有一个或多个引起重要生理系统受到破坏的急性病因.这个急 脑复苏既复杂也简单:性病因可以是内科原因(例如急性心肌梗塞)也可以是外科原 ?不要因脑疝导致患者死亡;因(例如出血坏死性胰腺炎).特别将"创伤"独立作为病因, ?脑损害后脑细胞处于3种状态已经死亡的,存活的,介在于急救领域创伤急救有其独特的规律性. 于二者之间的.脑复苏的病理生理基础就是保证存活的不要死,?危重患者危重的原因:危重患者之所以危重,是由于各 中间状态的活过来.种病因可能引起了"五个重要生理系统"的破坏,不干预将引 { ?达到这个目的的途径首先是保证脑细胞充分氧供,然后起残疾或死亡.不论病因是什么,明确指出危及生命的紧急生 是维持脑细胞生活的内环境稳定.理系统的异常在以下五个方面: ?当然能不能脑复苏,最关键的是看到底,6~JL骤停持续了A:气道; (2)对复苏后抽搐及其控制的再认识c:心血管,循环系统; ?患者心肺复苏后有频发强直性癫痫;表明心肺骤停造成D:脑部,中枢神经系统; 脑缺氧严重,而癫痫发作会造成进一步耗氧,并且癫痫发作会E:内环境(电解质,酸碱平衡,血糖).有利于接诊医师 使得机械通气难于有效进行,癫痫若不控制势必造成恶性循环,思维明确,接诊危重患者后首先评估上述5个方面,对其进行 加重氧供和氧耗的不平衡状态,因此必须在最短时间内控制癫程序性地检查,诊断和治疗,把抢救和维持患者生命作为首要 痫,一方面减少氧耗,另一方面创造条件进行充分机械通气,以任务,为后续复杂的诊治手段创造机会. 偿还"氧债".?危重患者诊断和治疗二者间的关系:危重患者的诊断和 ?复苏后抽搐,是严重脑缺氧的表现,抽搐越严重发作越治疗不是两个独立的步骤,并且没有先后顺序,而是同时进行, 频繁预后越差,但是必须了解的是缺氧特别严重者,反而不抽并不断修正的.接诊后在明确维护上述五个方面的生理失常的 搐仅为深昏迷,所以抽搐仅表明脑缺氧严重,并非表明脑不能同时,进行采集病史,辅助检查等诊断过程.尤其重要的是在 复苏.I6抽搐时脑耗氧成倍增加,静脉压和颅内压进一步升高,治疗过程中不断取得资料并根据治疗后获得的各种信息反馈, 脑水肿可迅速发展,故必须及时予以控制,否则可因抽搐加重调整诊断和治疗.早期的确诊不是必须的. 脑缺氧性损害,使脑复苏更加困难.?强调评估,监测,再评估的重要意义对紧要生理系统的 ?由于缺氧性脑病发生强直性癫痫多为脑干释放的结果,支持不是单向的或者一次性的,而是循环往复持续不断的,一 不同于一般癫痫为皮层释放导致,因此常规控制皮层放电的抗定要有"评估——治疗——再评估——调整治疗"的临床思路. 癫痫药疗效多不满意I.在一线安定,德巴金等无效情况下,换(2)危重患者的管理思路 用咪唑安定,继续无效选择全麻和肌松剂;循环稳定可选硫喷?早期的确诊不是必须的,早期的重点放在紧要生理系统 妥钠,循环不稳定则选用异丙酚或异氟醚等进行全麻,辅以肌的支持上,把维持生命和维护器官功能放在第一位.在治疗过 ,原则为尽程中获得资料和数据松剂如箭毒.调整药物总时间以不超过1小时为宜 逐渐使诊断变得明晰. 快控制抽搐.按照以上原则果断选择相应,不要在安定等A.病情危重不允许做详细病史采集和详细实验室检查,管 无效后试图反复加大剂量而延误治疗,否则癫痫造成的继发脑理的第一思路要放在维持生命和重要器官功能;不要因询问或 损害会使得患者丧失脑复苏机会.复杂检查耽误抢救: ?因此,该患者复苏后出现癫痫,静脉给于安定无效后果B.危重患者往往本人意识丧失,起病突然,由目击者送入 断给予异丙酚和咪唑安定持续泵人,调整剂量,30分钟内充分医院,客观上本身就难以采集病史; 麻醉后进行持续机械通气.除偿还氧债外,异丙酚对控制颅压C.接收危重患者往往存在现场陌生,环境复杂,混乱,家 增加脑灌注压,控制脑水肿都有帮助】.属紧张,信息相互矛盾,容易被误导;确诊是困难的;应对的 4.危重患者的定义和管理思路方法是程序性的工作思路. (1)危重患者的定义D.以上危重患者的特点决定了早期确诊不是必须的而且 危重患者的定义散见于各种医学论着,各有千秋,结合自是几乎不可能的. 身的临床实践,从对病员管理思路的可操作性出发,我将其定?一定要将养成"程序性的工作方法",将"评估,治疗, 义为如下:所谓危重患者即为在原有(或没有)基础病的前提监测,重复评估,调整治 疗"的思路贯穿在危重患者的整个管 下,由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂理过程中.这两点是 ICU医师必须养成的临床工作习惯. 或较长期的紧急病理生理障碍,需要进行紧急和持续有效的气A.由危重患者的定 义和特点可以理解,危重病人管理中存 道管理,呼吸支持,循环支持,脑神经系统功能支持以及维持在以下几个突出困难: n 目………. a.医师必须在最短时间做出临床决策,这种决策直接关系 患者生命,可是这种决策却不得不在并非充分占有临床资料的 前提下做出.病情的危急性要求医师尽快做出判断并进行生命 支持,可是也正是病情危急决定了医师不可能从容采集病史, 详细查体,甚至病情不允许进行充分辅助检查,因此医师必须 在信息并不足够充分的前提下做出医疗决策; b.病情本身具有危重,复杂和突发性,发病环境可能陌生, 混乱,使得采集病史,调配医疗资源,医疗行为先后步骤 等均很困难; C.病情本身除了具备接诊即处于危重状态外,接诊后患者 病情往往处于持续进行性演变过程中,不断会有新问题出现, 这些问题可能是病情本身的自然演变,也可能是医疗干预后的 反映.必须尽可能获得人院时基础资料,并取得干预后病情演 变的动态资料,根据资料量和质的变化,及时修正诊断和调整 治疗措施; d.来自患者,患者家属的期望,焦虑甚至非理性要求对医 护人员造成巨大心理压力,同时来自医护队伍本身的紧张焦虑 情绪也成为精神负担,影响医疗行为. B.应对病情危急而信息相对缺乏的解决方法就是"程序性 的工作思路": a.宏观上,从本文危重患者的定义可知,危重患者之所以 危重,在于出现了"气道,呼吸,循环,神经系统,内环境"这 五方面的问题,那么只要在这几个方面对患者进行紧急支持, 就能够争取时间进行更为准确的诊断和更为精细的治疗. b.微观上,具体到各种危重病人的管理,随着现代医学的 发展,尤其是循证医学的观念和方法不断进步,世界范围内对 各种危重情况的管理指南在不断发展和修订之中,作为危重病 医师要紧跟这些进展并用于指导自己的临床实践.这些指南中 ILCOR(国际复苏联络理事会)公布的theInternationalGuide— lines2000forCPRandECC(心肺复苏和心血管紧急事件指南 2000)是目前为止世界范围内普适的心肺复苏的金:此外 各国各专业委员会制定的指南,可以用以指导临床实践. C.养成"评估,治疗,监测,重复评估,调整治疗"的临 床工作习惯. 由于危重病人的一个重要特点就是病情演变迅速,因此必 须要有没有"评估,治疗,监测,重复评估,调整治疗"的临 床工作习惯,否则可能造成不可挽回的后果.因此对于危重患 者的诊断和治疗一定不能满足于人院时的状况,不仅在人院时 对患者进行评估,在院内还要有持续监测动态评估的观念.具 体到该患者,治疗过程有正面的也有负面的经验.负面的教训 是:首诊医师对患者病情没有作出恰当的评估,导致了后面的 心肺骤停.正面的经验是:ICU内正因为有评估和监测的观念 和手段,因此才能及时发现后3次心脏骤停,及时除颤,复苏. 因为有条件实时获得心电图,每小时监测电解质,尿量,才能 决定采用中心静脉泵钾,进行病因治疗,并且实时评估决定及 时终止泵钾. ?"目标导向性"的思路,应该成为ICU医师管理危重患 者的治疗思路.所谓"目标导向",即意味着医疗行为有可监测 可评估的目标,所有行为指向这些目标. 一 名优秀的医师根据病理生理学原理来治疗疾病,而,名 ICU医师因为有各种各样先进的监测和检测手段而且能够实时 获得病员的各种参数,因此他的的治疗思路就应该在此基础上更 进一步,那就是采用各种治疗手段使患者的各项指标达到某些目 标值,而且根据这些目标值来评估医疗效果和调整治疗. 5."循证医学"的观念和方法应该成为ICU医师继续教育和 指导危重病患者管理的思路 ICU医师经常面对很极端的病情,需要在科学范围内的一 些极端的手段.本病例即为典型例子. 但是,极端决不是蛮干,专业行为不管多么极端,必须建 立在循证医学基础上. 教科书知识更新速度远远落后于最新知识.常规继续教育 对个人帮助不大.医师需要更新知识. 计算机和网络科技的进步,以及循证医学本身的理论,数 据库等的完善,使得循证医学成为可能. 衷心期望ICU医师把循证医学的观念和方法运用到自我教 育和临床实践中. 病因诊断 周期性瘫痪国外多为常染色体显性遗传病,国内多为甲亢 性周瘫.该患甲功检查正常,在华西一院和西南医院经内分泌 和MRI检查排除肾小管酸中毒,原发性醛固酮增多症,肾上腺 肿瘤等.结合其一居住于美国的哥哥有反复周瘫发作史,诊断 考虑为国内罕见的家族性周期性瘫痪.@ 参考文献 1.CumminsRO,OmatoJP,ThiesWH,PepePEImprovingsurvivalfromsud dencardiacarrest:thechainofsurvivalconcept:astatementforhealthpro fessionalsfromtheAdvancedCardiacLifeSupportSubcommitteeandthe EmergencyCardiacCareCommittee,AmericanHeartAssociation.Circulation. 1991:83:1832—1847. 2.石应康主编.急诊手册.第四版.北京:人民卫生出版社,2000:620—621. 3叶任高.主编.内科学.第五版一E京:人民卫生出版社,2001:863—864 4张勤,叶再元.迅速纠正腹部外科疾病严重低钾血症27例体会,浙江临床医 学,1999,1(2). 5.陈志鸿,周期性瘫痪患者补钾治疗中8次反复发作1例,中国神经精神 疾病杂志,2000,26(4). 6应明英,主编.实用危重病监测治疗学.第一版一E京:人民卫生出版社,1998. 8:44—45. 7.王一山,主编.实用重症监护治疗学.第一版.上海上海科学技术文献出版社, 200O:786—789. 8王一山,主编.实用重症监护治疗学.第一版.上海上海科学技术文献出版社, 2O00:313—314. 9.李杰无缝连接——危重患者生存的希望,麻醉与监护论坛,2002,9(4l50-53 1O.侯熙德,主编.神经病学.第三版一E京:人民卫生出版社,1997:207. 一n 圈…………洲.