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从交强险条款的除外责任看交强险

2017-09-20 50页 doc 92KB 9阅读

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从交强险条款的除外责任看交强险从交强险条款的除外责任看交强险 仔细分析机动车交通事故责任强制保险条款的除外责任,总结起来,无非是两类。 一类是需先垫付后追偿的除外责任。 交强险条款第九条规定:“被保险机动车在本条(一)至(四)之一的情形下发生交通事故„„对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内垫付„„对于其他损失和费用,保险人不负责垫付和赔偿。(一)驾驶人未取得驾驶资格的;(二)驾驶人醉酒的;(三)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(四)被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。” 在本条中,为使机动车道路交通事故...
从交强险条款的除外责任看交强险
从交强险条款的除外责任看交强险 仔细分析机动车交通事故责任强制保险条款的除外责任,总结起来,无非是两类。 一类是需先垫付后追偿的除外责任。 交强险条款第九条规定:“被保险机动车在本条(一)至(四)之一的情形下发生交通事故„„对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内垫付„„对于其他损失和费用,保险人不负责垫付和赔偿。(一)驾驶人未取得驾驶资格的;(二)驾驶人醉酒的;(三)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(四)被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。” 在本条中,为使机动车道路交通事故受害人得到及时的救治,明确了保险公司在责任限额内对人身伤害的抢救费用予以垫付,保险公司垫付抢救费用后可以向致害人追偿。保险公司不负责受害人生命体征稳定后的医疗费用,该费用由致害人直接支付,这里强调的是保险公司垫付的费用是有责任限额限制与垫付范围的,抢救费用最高垫付金额为医疗费用的赔偿限额,,,,元人民币;被保险人无责任时,抢救费用的最高垫付限额为,,,,元人民币,垫付范围是人身伤害的抢救费用,保险公司不负责垫付其他费用。对保险公司垫付的抢救费用,保险公司有权向致害人追偿,在传统商业险中,保险公司对除外责任所发生的费用不予垫付与赔偿。 一类是交强险不负责赔偿和垫付的除外责任。 交强险第十条规定:“下列损失和费用,交强险不负责赔偿和垫付:(一)因受害人故意造成的交通事故的损失;(二)被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失;(三)被保险机动车发生交通事故,致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失;(四)因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。” 在本条中,第一项责任免除所指的故意行为是受害人对交通事故的后果发生存在主观上心理方面的故意,在主观心理上希望或者放任交通事故结果的发生,对此种情况,保险公司可将其作为责任免除,需要区分的是受害人有故意违反交通规则的行为(例如:驾车逆向行驶),但受害人不希望或者放任交通事故的发生,此种情况保险公司不能将其作为责任免除,应当承担相应赔偿责任。 第二项责任免除明确排除被保险人所有和管理的财产,以及本车上的财产,强调交强险责任保险的对象在物理上应位于被保险机动车之外。 第三项责任免除的内容均为间接性财产损失,交强验是为道路交通事故受害人提供基本保障,而间接性损失则不属于基本保障之列。 第四项责任免除是强制保险制度的一个创设目的,倾向于减少交通事故当事人之间的法律纠纷,不鼓励事故当事人在强制保险项上的损害赔偿问形成诉讼。(来源:证券日报) 交强险有关问题解答 ?什么是交强险, 机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”)是我国首个由国家法律规定实行的强制保险制度。《机动车交通事故责任强制保险》(简称《条例》)规定:交强险是保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人(不包括本车人员和被保险人)的人身伤亡、财产损失,在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。 ?哪些人需要投保交强险, 根据《条例》规定,在中华人民共和国境内道路上行驶的机动车的所有人或者管理人都应当投保交强险。同时《条例》规定,机动车所有人、管理人未按照规定投保交强险的,将由公安机关交通管理部门扣留机动车,通知机动车所有人、管理人依照规定投保,并处应缴纳的保险费的2倍罚款。 ?车主应当何时投交强险, 根据《条例》规定,交强险制度于2006年7月1日起实行。机动车所有人、管理人自施行之日起3个月内要投保交强险,并在被保险机动车上放置保险标志。在交强险制度实施前已购买商业三责险并且保单尚未到期的,原商业三责险保单继续有效,驾驶人应随车携带保单备查。原商业三责险期满后,应及时投保交强险。 ?购买交强险应注意的事项, (1)投保时,投保人应当如实填写投保单,向保险公司如实告知重要事项,并提供被保险机动车的行驶证和驾驶证复印件;(2)签订交强险时,投保人应当一次支付全部保险费。不得在保险条款和保险费率之外,向保险公司提出附加其他条件的要求;(3)应当在被保险机动车上放置保险标志。(4)在保险合同有效期内,被保险机动车因改装、加装、使用性质改变等导致危险程度增加的,被保险人应当及时通知保险公司,并办理批改手续。(5)交强险合同期满,投保人应当及时续保,并提供上一年度的保险单。(6)被保险机动车发生交通事故,被保险人应当及时采取合理、必要的施救和保护措施,并在事故发生后及时通知保险公司。同时,被保险人应当积极协助保险公司进行现场查勘和事故调查。发生与保险赔偿有关的仲裁或者诉讼时,被保险人应当及时书面通知保险公司。 ?交强险的责任限额, 被保险机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额为:死亡伤残赔偿限额:50000元人民币;医疗费用赔偿限额:8000元人民币;财产损失赔偿限额:2000元人民币。 被保险机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额为: 死亡伤残赔偿限额:10000元人民币;医疗费用赔偿限额:1600元人民币;财产损失赔偿限额:400元人民币。(来源:中国保险监督管理委员会网) 保监会副主席答疑交强险 中国保监会副主席周延礼做客政府网,就建立完善“交强险”制度、服务于构建和谐社会问题与网友进行在线交流。7月1日交强险实施后,车主所缴纳的保费究竟发生何等变化,周延礼直面网友提出的诸多尖锐问题。 1(网友:为什么要实行交强险制度,国外发达国家也有这种政府强制性的保险制度吗, 保监会副主席周延礼:交强险是我国首个由国家法律规定实行的强制保险制度。它提高了三责险的投保面,在最大程度上为交通事故受害人提供及时和基本的保障。国外发达国家 实行这种制度好多年了,比如日本、韩国等国也有这种强制保险的制度,应该说这是一种比较成熟的国际上通行的强制保险制度。 2(网友:交强险和原来的商业三者险有何差异, 周延礼:一是赔偿原则不同。根据《道路交通安全法》的规定,对机动车发生交通事故造成人身财产损失的,由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿。而商业三责险中,保险公伤亡、司是根据投保人或被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任。 二是保障范围不同。除了《条例》规定的个别事项外,交强险的赔偿范围几乎涵盖了所有道路交通责任风险。而商业三责险中,保险公司不同程度地规定有免赔额、免赔率或 责任免除事项。 三是具有强制性。根据《条例》规定,机动车的所有人或管理人都应当投保交强险,同时,保险公司不能拒绝承保、不得拖延承保和不得随意解除合同。四是根据《条例》规定,交强险实行全国统一的保险条款和基础费率,保监会按照交强险业务总体上“不盈利不亏损”的原则审批费率。五是交强险实行分项责任限额。 3(网友:作为交强险的配套制度安排,道路交通事故社会救助基金在何种情况下发挥作用, 周延礼:在抢救费用超过交强险责任限额之后,肇事机动车未参加交强险或机动车肇事之后逃逸的3种情况下,将由救助基金先行垫付,交通事故伤害人丧葬费用、部分或者全部的抢救费用,同时救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人进行追偿。 救助基金来源主要是包括:交强险保费收入按照一定比例提取的资金;对于按照规定投保交强险机动车辆的所有人、管理人的罚款;救助基金机构依法向道路交通事故责任人追偿的部分资金;救助基金的利息收入。 4(网友:什么情况下保险公司将垫付受害人抢救费用,如果保险公司在接到抢救费用清单时,尚无法确定被保险人在交通事故中是否有责任,保险公司应该按照哪个赔偿限额承诺垫付抢救费用, 周延礼:道路交通事故具有突发性,一旦发生事故时,受害人能够及时得到有效的治疗,所以交强险特别规定对驾驶人没有取得驾驶资格或者醉酒,被保险人车辆被盗抢发生肇事的,还有被保险人故意造成的道路交通事故的情况下,保险公司在交强险项下对抢救费用进行垫付。对垫付的抢救费用,保险公司有权追偿。 (来源:《中国政府网》) 交强险几大看点 看点1:交强险赔完商业险再分责赔 在发生交通事故时交强险先赔付,商业险再根据责任认定进行赔付。例如:,、,两车相撞,双方均有责且都只发生财产损失,,车为1万元,,车为5000元。首先,双方通过交强险赔给对方2000元,之后,车还损失8000元,,车还损失3000元。这些超过责任限额的部分,按照道交法规定,双方将根据责任比例赔偿。假设双方各占50,事故责任,那么,车需通过商业三者险再赔,车4000元,,车需通过商业三者险再赔,车1500元,而,车需自负本车损失4000元,,车自负本车损失1500元。 看点2:4种情况交强险不赔 4种情况造成的损失交强险不负责赔偿和垫付: 1(因受害人故意造成的交通事故的损失; 2(被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失; 3(被保险机动车发生交通事故,致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失; 4(因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。 看点3:交强险不保本车人员被保险人车上人和财产损失交强险能否赔付, 据专家介绍,保险公司是第一者,投保车主是第二者,被害人是第三者。和商业三者险一样,交强险也是只保第三者。交强险条款的第五条规定:“交强险的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。”要想对本车人员进行保险,可以补充投保商业车险中的车上人员责任险。 看点4:交通事故先抢救再报销 过去发生交通事故后,是车主自己先垫付费用,然后再到保险公司报销。而现在交强险保险条款中规定,事故发生有人员受伤,并且情况危机的情况下(如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受害人),医院将参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险,进行抢救。对此,保监会介绍说,目前国家基本医疗保险标准正在制定中。 看点5:4种情况抢救费须先垫付 交强险规定,受害人受伤需要抢救的可以先由保险公司垫付。但并不是在任何情况下都能由保险公司垫付抢救费用。只有一些特殊情况保险公司才垫付,如驾驶人未取得驾驶资格、驾驶人醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的,垫付的费用限额为8000元。对于垫付的抢救费用保险公司有权向致害人追偿。 (来源:《北京晚报》) 汽车保险发展历程与现状浅析 汽车保险的起源 (一)近现代保险分界的标志之一——汽车第三者责任险 汽车保险是近代发展起来的,它晚于水险、火险、盗窃险和综合险。保险公司承保机动车辆的保险基础是根据水险、火险、盗窃险和综合责任险的实践经验而来的。汽车保险的发展异常迅速,如今已成为世界保险业的主要业务险种之一,甚至超过了火灾保险。目前,大多数国家均采用强制或法定保险方式承保汽车第三者责任保险。 (二)汽车保险的发源地——英国 英国法律事故保险公司于1896年首先开办了汽车保险。1899年,汽车保险责任扩展到与其他车辆发生碰撞所造成的损失;1901年开始,保险公司提供的汽车险保单,已具备了现在综合责任险的条件;1906年,英国成立了汽车保险有限公司,每年该公司的工程技术人员免费检查保险车辆一次。 第一次世界大战后,英国政府发起了机动车辆第三者强制保险的宣传,并在《1930年公路交通法令》中纳入强制保险条款,强制保险的实施使在车祸中死亡或受到伤害的第三方可以得到一笔数额不定的赔偿金。1945年,英国成立了汽车保险局,汽车保险局依协议运作,其基金由各保险人按年度汽车保费收入的比例分担。 英国现在是世界保险业第三大国,仅次于美国和日本。 汽车保险的发展成熟 (一)汽车保险的发展成熟地——美国 在美国,汽车已经成为人们生活的必需品。与此相随,美国汽车保险发展迅速,在短短的近百年的时间内,汽车保险业务量已居世界第一。2000年美国汽车保险保费总量为1360亿美元,车险保费收入占财险保费收入的45.12%。美国车险市场准入和市场退出都相对自由,激烈的市场竞争,较为完善的法律法规,使美国成为世界上最发达的车险市场。 (二)美国汽车保险发展的四个阶段 1.汽车保险问世。美国最早开始承保汽车第三者责任险是在1898年,由美国旅行者保险公司签发了第一份汽车人身伤害责任保险。1899年汽车碰撞损失险保单问世,1902年开办汽车车身保险业务。 2.通过《赔偿能力担保法》和《强制汽车保险法》。1919年,马萨诸塞州率先立法规定汽车所有人必须于汽车注册登记时,提出保险单或以债券作为车辆发生意外事故时赔偿能力的担保,该法案被称为《赔偿能力担保法》。1925年,马萨诸塞州通过了汽车强制保险法,并于1927年正式生效,成为美国第一个颁布汽车强制保险法的州。以后,美国的其他州也相继通过了这一法令。 3.保险公司推出未保险驾驶人保险,提供给被保险人在汽车意外事故中遭受身体伤害,而驾车人是事故责任人,但是驾车人可能:(1)没有购买汽车保险;(2)虽有汽车保险,但是其责任限额低于该州要求的最低限额;(3)肇事后逃跑;(4)虽有汽车保险,但其保险公司由于某种原因拒赔或破产。目前,美国大多数州保险监管部门已要求销售汽车保险的保险公司提供未保险驾驶人保险。 4.无过失汽车保险。一些汽车保险制度的改革者们在20世纪70年代提出了将无过失责任的法律制度推及到汽车保险中。所谓无过失责任法律制度,指无论当事人有无过失,都要承担一定的法律后果。一个“纯”无过失汽车保险将完全取消受害人起诉肇事者的权利,而且将提供一系列的综合保险给予受害人全面的经济损失赔偿。 (三)美国车险科学的费率厘定和多元化的销售方式 经过多年的发展,美国形成了一套复杂但又相当科学的费率计算,这套方法代表了国际车险市场上的最高水平。尽管美国各州车险费率的计算方法有差异,但是它们有一个共同点,就是绝大多数的州都采用161级计划作为确定车险费率的基础。在161级计划下决定车险费率水平高低的因素有两个:主要因素和次要因素。主要因素包括被保险人的年龄、性别、婚姻状况及机动车辆的使用状况。次要因素包括机动车的型号、车况、最高车速、使用地区、数量及被保险人驾驶记录等。这两个因素加在一起决定被保险人所承担的费率水平。 除了传统的汽车销售商代理保险方式以外,直销方式在美国已很普遍。现在美国主要有三种直销方式:(1)利用互联网发展车险市场的B2C模式。美国车险业务约有30%都是通过这种网络直销方式取得的。(2)利用电话预约投保的直销模式。(3)由保险公司向客户直销保险。 其他发达国家和地区的汽车保险市场的发展现状 (一)投保人承担部分损失——德国 与中国相似,车险业务也是德国非寿险业务的核心。2002年,德国车险保费收入219.7亿欧元,占整个非寿险保费收入的42.7%。德国车险营销渠道主要靠代理机构。代理机构又可分为只为一家公司代理(A)和同时为多家公司代理(B)两类。在德国,如果投保人和保险人无异议的话,车险保单到期后可自动续保。德国的保险公司在理赔时实行“责任处罚”原则,即每次理赔不论赔偿额多少,投保人自己都必须承担325欧元。这种做法的目的是提醒投保人要尽量避免事故。德国的汽车保险费还实行奖优罚次。如果一年不出需要保险公司理赔的事故,第二年这辆汽车的保险费就会调低一个档位;然而,一旦出了事故并由保险公司进行赔偿,那么次年的保险费就会上调3个档位。而且保费的档位越高,档位之间的差额就越大。 (二)汽车保险业的社会管理功能突出——法国 法国车险市场是个较为成熟和规范的市场,有146家财产险公司和相互保险公司经营车辆保险。2002年法国车险保费收入163亿欧元,占财产险保费的44%。法国汽车保险业的经营区域和范围已经大大超越传统保险的内涵,汽车保险业的社会管理功能愈加突出。譬如,保险公司为减少酒后驾车事故发生率,允许客户在因饮酒而不能驾车时,可在保险公司报销一次交通费用;有的保险公司内部设立汽车修理研究中心,为保户提供修车价格指导或为汽车修理厂提供技术培训等。 对中国汽车保险业的启示 (一)车险更充分体现了保险的补偿和保障功能 国外各大保险公司把更多的人力物力投入在防灾防损上,通过降低事故发生率来实现自己的利润。而当客户出险时,保险公司会以各种方式给客户提供方便,这不仅给受害者以赔偿,更体现了保险公司的人性关怀,从而提高了保险公司的市场竞争力。为此,国外很多保险公司的车险业务是负利润,而是依靠资本市场盈利来弥补这一亏损的。中国的财产保险公司还是把车险业务当作一块重大利润来源,当客户出险时,保险公司找理由拒绝赔付,拖延赔付的情况时有发生。 (二)车险费率厘定因素众多而各国侧重不同 各发达国家的车险费率厘定均由多种因素决定,基本上都包括:车辆保养情况、行驶区域、车型、历史赔付纪录、年行驶里程数,驾驶人年龄、职业、性别、驾驶年限、投保人不动产拥有情况、信用记录和结婚年限等等。而各国由于国情不同,其侧重点也不同。中国车险费率厘定距发达国家还有相当差距,且自2003年1月1日起实行自主费率,由于中国车险发展时间短,而各大保险公司还不能实现信息共享,因此国家保监会应该从各保险公司收集车险数据,借鉴发达国家的车险要素费率体制的经验,并结合中国国情,制定出合理的指导价格,供各保险公司参考。 (三)车险营销以代理为主以服务竞争 各发达国家车险销售均主要依靠代理机构,随着科技的发展,各国保险公司也不断探索新的销售方式,电话直销,网络直销的份额开始不断上升。发达国家车险市场激烈的竞争,使各大保险公司由价格竞争转到服务竞争。中国汽车保险业应该吸取发达国家的经验教训,避免恶性的费率竞争,利用后发优势实现跨越式发展,各保险公司应以优质的服务来赢得市场份额。 (来源:《经济与管理》) 专家点评交强险实施一周年 去年7月1日开始实施的交强险自诞生以来,就面临着人们的质疑。质疑者认为,交强险费率不合理,存在暴利;价格制定过程不透明,应该举行听证;财产无责赔付不合理,应取消。6月17日,中国人民大学统计学院教授孟生旺从精算的角度对人们的质疑进行了回应。 现在讨论费率是否合理有些偏早 孟生旺说,在数据信息充足的情况下,国内外保险产品定价可靠性水平能达到95,就已经不错了,这还有约5,的误差。交强险第一年定价依据的数据不充分,出现偏差是不可避免的。 中国保监会主席助理袁力此前表示,今年7月1日交强险实行满1年后,保监会按照保险公司整体盈利和亏损情况,要求或允许保险公司调整保险费率。对于费率调整较大的,保监会将进行听证。 孟生旺认为,现在讨论交强险费率是否合理有些为时过早,更不能今年调整交强险费率,因为仅有一个年度的经营数据,并不能说明整个行业的盈亏情况。他建议,大约3个业务年度后(2009年7月)才能对当前费率的合理性作出比较准确评价,这是交强险费率调整的理想经验数据。 定价过程应该更透明 关于交强险价格的一个争议是,交强险费率厘定过程不够透明。虽然监管机构称听取了多方意见,但人们似乎并没有看到听证方面的消息。 孟生旺今天也建议增加交强险费率厘定过程的透明度,建立由保监会、保险公司、消费者参加的听证制度,公开影响交强险费率水平的关键信息,包括精算假设、总体保费水平、风险分类、安全激励措施等。 他举例说,美国马萨诸塞州在厘定机动车强制险费率的过程中,与车险相关的保险公司利润、安全奖励计划、风险区域划分、保险成本变化等都需要经过一系列听证。该州实施机动车强制险情况与我国现状类似。 孟生旺介绍,马萨诸塞州听证参与者包括保险公司代表、监管机构和消费者代表。公司代表提出最初的费率建议,保险监督官决定最后费率。如果有任何一方对保险监督官决定的价格不满,可到法院起诉。 无责赔付与社会价值观相悖 “别人撞了我,我没有责任凭什么还要赔他,”交强险条款中令人不满也不理解的“无责赔付”,最近经常成为质疑者的攻击对象。 质疑交强险的代表人物之一、北京律师刘家辉表示,出于人道主义关怀和尽快救助伤员等方面的考虑,规定对伤者进行无责赔付还有情可原。但如果只有财产损失,无责一方也要赔偿,就有点于法于理说不通了。 今天,自称“不懂法律”的孟生旺也说,财产无责赔付的规定确实与人们的价值判断相悖,应该取消。 孟生旺说,无责赔付赔偿限额很低(400元),受损方有能力自负,但保险公司管理成本却很高。假如A、B、C三车追尾造成三方车损,按照以前商业三责险规定,最后一辆负全责的司机要赔偿前两位司机的损失。而按照目前交强险规定,三车之间相互赔偿,最后抵消后才能得出最终赔款。“计算过程之复杂,连我这个业内人士都觉得头大。”孟生旺说。 奖惩比例不能草率决定 去年开始实施的交强险条例规定,被保险机动车没有发生道路交通安全违法行为和道路交通事故的,保险公司应当在下一年度降低其保险费率。在此后的年度内,被保险机动车仍然没有发生道路交通安全违法行为和道路交通事故的,保险公司应当继续降低其保险费率,直至最低标准。被保险机动车发生道路交通安全违法行为或者道路交通事故的,保险公司应当在下一年度提高其保险费率。 中国保监会6月15日公布的征求意见稿规定,上一年度未发生有责任道路交通事故、没有道路交通安全违法行为的车主,交强险保费下浮10,;上两个年度未发生有责任道路交通事故、没有道路交通安全违法行为的,保费下浮15,;上三个及以上年度未发生有责任道路交通事故、没有道路交通安全违法行为的,保费下浮30,。相反,发生交通事故、有违法行为的车主,第二年交强险费率将有一定比例上涨。 孟生旺充分肯定了交强险奖优罚劣机制的必要性,但他同时提醒,奖惩比例也应经过严密测算,绝不能一拍脑袋就决定。“保费下降对消费者来说是好事,但其费率底限不能突破。”孟生旺说,如果草率地决定奖惩比例,未来若干年后很可能出现保费不足的现象,最终保险公司被迫提高基础保费,吃亏的还是消费者。 (来源:《中国青年报》) 交强险报告: 24家公司2家盈利22家亏损 中国保监会日前公布的交强险首年财务审计报告显示,在24家经营交强险业务的保险公司中,除了华安财产保险股份有限公司、上海安信农业保险股份有限公司交强险业务首年分别盈利817万元和12万元以外,其他22家保险公司均有不同额度的亏损。 中国人民财产保险股份有限公司承保规模最大,亏损金额也最高,达10.37亿元(但按国际会计准则核算是小幅盈利)。民安保险(中国)有限公司亏损最少,也有406万元。 据了解,交强险费率监管实行的是总体“不盈不亏”原则,因此必然会出现有的公司盈利、有的公司亏损的局面,由于各家公司经营实际状况不同,保监会需要把握一个总体不盈不亏的趋势。 分地区数据来看,除西藏外的其他33个地区交强险业务普遍亏损。分析显示,全国交强险按国内会计准则核算首年出现账面亏损39亿元。 出现账面亏损的主要原因有两个:一是在交强险制度实施的第一年,存在保险公司一次性成本投入较大;二是境内外保险公司财务核算制度存在差异,国内保险公司的保单取得成本都在当期摊销,若按照国际会计准则核算,则盈利6亿元至8亿元。 保监会对今年1月至10月的交强险经营情况进行了初步财务和精算评估,认为随着交强险业务的平稳运行,经营费用率有所下降,2007年1月至10月交强险账面利润为9.3亿元。 中国保监会11月30日公布了交强险第一个业务年度的专题财务报告,决定将交强险责任限额提高至12万元。 (来源:新华社) 交强险费率调整听证会在京举行 各方激辩近,小时 备受社会各界关注的以“提保额、降保费”为主题的机动车交通事故责任强制保险费率调整听证会12月14日下午在京举行,这是我国金融行业第一个全国性的听证会。听证会现场讨论非常热烈,原定3个小时的会议持续了将近5个小时。 中国保险行业协会代表陈东辉介绍了交强险费率调整方案。调整方案中建议,责任限额由现行的6万元上调至12万元。其中,死亡伤残赔偿限额为11万元,医疗费用赔偿限额为8000元,财产损失赔偿限额为2000元。 在新的责任限额方案下,调整方案拟对《交强险基础费率表》42个车型中的16个进行费率下调,下调幅度从5%至39%不等。据测算,目前的车主中,约64%的被保险人将享受到基础费率的下调,下调的平均幅度为10%左右。 位于北京会议中心的听证会会场里,包括听证主持人、听证人员(4名)、听证申请人(8名)、听证代表(22名)、旁听人员(15名)在内,听证会参会人员总共50人。此外,财政部、国务院法制办等相关部委的工作人员以及十多家媒体记者应邀出席了听证会。 听证会上,听证代表普遍认为现行交强险存在保费高、保额低的问题,提高保额、降低保费的做法值得肯定,但在具体细节方面还有待斟酌。对于此前公布的交强险首年财务报告,代表们认为相关信息披露不够详尽,尤其是交强险经营费用偏高、不够透明,应在增加透明度、维护消费者知情权等方面做进一步努力。除了费率调整以外,听证代表还对道路交通安全法第76条应取消财产无责赔付等提出了期盼,同时呼吁国家对交强险这一社会公益险种给予一定的财政支持,尽快出台道路交通事故社会救助基金办法。 保监会新闻发言人袁力表示,根据本次听证会结果,保监会将最终决定交强险新的责任限额和基础费率方案。 (来源:新华社) 投保人代表: 交强险应分开档次和体现地域差别 应建立道路交通事故社会救助基金 多名投保人代表在12月14日举行的交强险费率调整听证会上表示,费率调整后的交强险应分开档次,体现出地域的差别,同时应尽快建立道路交通事故社会救助基金。 从事交通安全工作22年的投保人代表刘旭升说,交强险费率调整方案的责任限额,由原来的6万元上调至12万元。这个调整没有分档,只要机动车负有责任,按照目前的规定就得赔付,这容易滋生一种不良心态、引发新一轮的“碰瓷”行为。 刘旭升建议,“新版”交强险应分开档次,如5万元一个档次、10万元一个档次、15万元一个档次,让投保人自由选择。 投保人代表郑宗晖认为,不应忽视交强险在地域上的公平性。从已有的数据看,各个地方的赔款支付和所收保费的差异较大。统计显示,天津的赔款支出和已赚保费分别是4352万元和3.9亿元,而上海分别是1.83亿元和7.62亿元,两者相差非常之大。 投保人代表蔡国峰的代理人说,根据目前的规定,道路交通事故社会救助基金从交强险中提取,这不妥当。目前交强险的投保率只有38,,从交强险里提取,实际上是使38,的投保人承担了全社会的交通事故的赔偿责任。他说,应建立专门的救助基金,不应从交强险保费中拨付,应该从交通罚款里提取,不仅是没有买交强险的交通罚款,还有交通违章的罚款,因为交通违章是产生交通肇事的重要原因。从权责一致性的要求看,应该从交通违章罚款当中提,所有违章的人要对自己的违章行为买单。 投保人代表袁方同样反对从交强险保费中提取救助基金。袁方说,救助基金从交强险保费中提取,在客观上给投保人增加了不少负担,也相当于让守法者为违法者买单,而专门的救助基金至今还没有成立。他还建议,救助基金似可从保费的投资收益中提取。(来源:新华社) 交强险拟“改版” 新版责任限额及费率是怎么算出来的, 12月14日在北京举行的机动车交通事故责任强制保险费率调整听证会上,听证申请人中国保险行业协会对交强险费率调整方案进行了详细介绍和说明。 约64,的车主将享受降费 据悉,此前根据中国保监会关于要求调整交强险费率水平的指示,中国保险行业协会组织了专门工作组,聘请精算师事务所,按照保监会提出的责任限额测算方案,结合交强险第一年经营情况,对交强险费率进行了测算,并于,,月,,日将费率调整方案正式上报保监会。 调整方案的主要内容是:在责任限额方面,拟由现行的6万元上调至12万元。其中,死亡伤残赔偿限额为11万元,医疗费用赔偿限额为8000元,财产损失赔偿限额为2000元。被保险人在交通事故中无责任的情况下,各项赔偿限额分别只按10,计算。 基础费率方面,拟对《交强险基础费率表》42个车型中的16个进行费率下调,下调幅度从5,至39,不等。据测算,约64,的被保险人将享受到基础费率的下调,下调的平均幅度为10,左右。 调整幅度较大的车型有:6座以下家庭自用汽车基础费率下调9.5,;中小排量摩托车下调33,;36座以上公交车下调26,;20,36座出租租赁车下调31,;20座以上企业非营业客车下调20,;特种车三个车型分别下调39,、18,、30,。同时,挂车的费率水平由现行的按照主车保费的50,计算改为按照主车保费的30,计算;低速载货汽车费率由适用货运汽车费率改为适用14.7kw以上运输型拖拉机费率,基础费率也有显著的降低。 出租车私家车赔付率较高 理论上责任限额的提高将加大赔付成本,同时自今年7月1日起交强险费率浮动办法的实行,已经使实际费率水平有显著的下降。仅考虑这两个因素,则很多车型的经营结果已经不乐观,一些车型的基础费率还应当上调。但是为了更好地体现交强险的社会公益性,切实维护广大被保险人利益,本次费率调整遵循了三个原则:一是最大限度地减轻车主负担;二 是对责任限额、费率水平进行“双调整”;三是基础费率“调低不调高”。 从首年经营数据看,交强险赔付率最高的为拖拉机和营业货车,赔付率超过90,;赔付率最低的为摩托车、特种车,低于50,。只有挂车出现账面盈利。从区域看,东部沿海地区及中部地区赔付率较高,西部地区赔付率则相对较低。 听证申请人提出,根据行业数据,部分车型的赔付率相对较低,如中小排量摩托车、36座以上城市公交车、特种车、挂车等。因此对于这些确有盈利空间的车型拟进行费率下调,下调幅度均超过20,。 此外,对与人们日常生活密切相关的车型,综合考虑各种因素,也下调了费率。例如6座以下家庭自用汽车,如果考虑责任限额的提高和费率浮动办法的影响,预计其赔付率可能达到80,,基础费率已基本没有下调空间。但考虑涉及广大私家车主的切身利益,此次仍拟对该车型费率下调9.5,,下调后的保费为950元。如果投保人的行车安全记录良好,连续三年没有发生有责任的道路交通事故,则最终只需要支出665元。 与此同时,听证申请人对于部分赔付率较高的车型,并没有提出费率上调。如6座以下出租车、拖拉机等,如果考虑责任限额的提高和费率浮动办法的影响,赔付率已分别达到150,、110,。这主要是因为保监会要求不加重投保人的经济负担。特别是对于拖拉机业务,保监会最初在审批费率时,就充分考虑了广大农村车主的承受能力,从服务“三农”、和谐城乡关系的角度出发,将最低的费率档次设定在了50元。本次调整继续秉承了惠农理念,没有进行费率上调,使广大农村车主继续在较低费率水平上享有更高的风险保障。 伤亡赔偿限额调高6万元 听证申请人表示,本次调整重点考虑了死亡伤残赔偿限额的提高,由现行5万元上调至11万元。这主要是考虑到从交强险保障的针对性而言,重大人身伤亡事故所造成的社会影响和经济负担是各项损失中最大的,也是广大车主和事故受害人承受压力最大的,需要重点解决。 从目前的经营结果看,约77,涉及医疗费用的案件和71,涉及物损的案件均可以在目前的赔偿限额内获得完全的赔偿,基本满足了大多数情况下的保障需要;但是,一旦出现重大的人身伤亡事故,5万元的死亡伤残限额则显得保障不足,很大一部分损失仍需要通过商业三者险补充或者事故当事人自担。根据初步测算,限额提高到11万元后,将可以使90,以上涉及死亡伤残的事故在限额内得到完全的赔偿。那么,是不是限额定得越高就越合理呢,答案是否定的。因为如果限额定得过高,相应的保费也会很高,而赔案的覆盖率并不能得到有效提高,结果是多数投保人为了极少数赔付占比非常低的大赔案普遍增加保费负担,这是一种不合理。 此外也考虑到,医疗、物损两个限额的小幅调整,将会对费率水平产生较大影响。以家庭自用汽车为例,据测算,如果医疗赔偿限额从8000元提高到2万元,预计保费将上涨30,,35,。如果物损赔偿限额从2000元提高到4000元,预计保费将上涨20,,25,。因此,集中调整死亡伤残限额,同时适当下调费率,是“双调整”原则下一个比较理想的方案。 听证申请人认为,如果大幅提高医疗费用限额,就有可能造成所有投保人为少数人扩大医疗费用、虚增赔付成本的行为“埋单”,这也是一种不合理。特别需要说明的是,对于抢救费用超出8000元医疗费用赔偿限额的情况,在制度设计上已有安排,即通过道路交通事故社会救助基金来解决。目前的责任限额方案是在综合考虑、权衡广大车主的保费负担和保障需求后,所确定的一个相对合理的方案。如果部分车主有更高的保障需求和更强的保费负担能力,则可以通过投保商业性保险予以补充。(来源:新华社) 交强险面市之后商业险有望降价 随着交强险的出台,现行商业三责险和车损险也将变样,各保险公司加班加点忙着“迎新”,车主们则需要全面认识这些新产品。 交强险费率不算高 1050元保6万元的费率,和此前业内流传的1800元保5.2万元相比,便宜了大约一倍。不少车主表示,这个价格可以接受。 业内人士告诉记者,交强险的价格与现行5万元限额商业三责险的费率水平大致相当。从全国平均水平来看,商业三责险的费率大约为1100元保5万元。事实上,交强险在赔偿原则、赔偿范围上与商业三责险有本质区别,其保障范围远远大于商业三责险。此次厘定费率采用了较低的限额,主要是为避免责任限额过高导致保费大幅上升。 除了交强险提供的基本保障之外,受害人还可从商业三责险、人身意外险、健康险等多种渠道获得赔偿,还可通过法律手段要求致害人给予更高赔偿。 商业三责险和车损险有望降价 为配合交强险制度,7月1日起,各保险公司将要实行新的商业三责险和车损险条款。业内人士分析,新产品的费率有可能调低。 原来,由于交强险保险责任中涵盖了现行商业三责险和车损险的部分保险责任,商业三责险和车损险只赔偿交强险限额之上的部分,导致保障范围减少,保费自然会随之降低。 业内人士表示,由于保监会此前的限折令规定,从7月1日起车险保费折扣不得低于7折,加上此次出台的统一条款,今后在同一地区的公司给出的费率很可能相差无几。交强险更是执行全国统一的条款和费率。“这样一来,目前的价格战将失去作用,今后保险公司必须将主要精力放在服务上。这对投保人是个好消息。” 不要盲目续保 保监会此前已通知各公司,不得以现行商业三者险条款和费率承保2006年7月1日起期的商业三者险。也就是说,只有7月1日之前已经购买、并于7月1日之前生效的商业三责险保单才继续生效;如果续保保单7月1日之后才生效,车主仍需要投保交强险。 同时要提醒车主的是,交强险和商业三责险有本质区别,不能简单比较。比如,商业三责险规定了较多的责任免除事项和免赔率,而交强险的保险责任几乎涵盖了所有道路交通风险,且不设免赔率和免赔额,其保障范围远远大于商业三责险。因此,车主还是应当及时投保交强险。 (据《中国保险报》) 保险业力挺“健康管理” 新商业医保多方突围 随着人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康四家专业经营健康险公司的成立,保监会力挺专业性健康保险公司的思路落地生根。 然而市场并未给这些专业性健康险公司掌声。这四家成立时间最长一年、最短三个月的公司中,仍有两家保费收入为零。首先“出市”的中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)虽有4亿元的保费收入,但人保健康真正想实施的“健康保障,健康管理”模式仍然步履蹒跚。 “开利模式”的启示 “传统商业健康保险模式,很难改变我国目前商业保险市场占比份额低、消费者认可度不高、商业健康保险覆盖人群不高、保险公司赔付风险较难控制的现状。”人保健康公司健康管理部副总经理许志伟认为,“商业保险公司应该实施专业化健康保障和健康管理结合的模式,争取外部合作与政策支持。” “开利模式”是人保健康引进健康管理的一种尝试。今年,人保健康上海分公司为跨国公司开利公司承保了团体保障计划,除了提供包括社保补充、住院补贴、重大疾病和意外伤害保险外,人保健康向开利提供健康管理和现场医疗部分的健康管理服务。人保健康引进了第三方合作伙伴曲阳医院来为开利员工提供现场服务,三个月的运作结果是,人保健康理赔约200余人次,均次医疗费用近60余元,远远小于传统的医疗保险理赔数据。而对于开利来说,企业成本和医疗费用大大降低,同时还能使员工得到更专业的医疗服务。 虽然“开利模式”给人保健康引进健康管理一线曙光,但现实仍然诸多困难。“其中有诸多复杂性。最主要的是我国商业保险在与医疗机构合作中没有话语权和主导权。”许志伟说,“医疗服务利用效率和效益不高的情况长期存在,直接影响到商业健康保险市场的参与程度和效益。” 试行国际化医疗方案 从国际经验看,在健康保险发展的初期,政府都会出台一些鼓励商业健康保险发展的措施。“但我国政府对促进健康保险发展的支持政策不到位,力度远远不够,不能对加快发展健康保险、促进健康保险的专业化经营起到政策指引作用。”许志伟说。 “我们建议国家有关部委为专业健康保险公司出台一些积极的税收优惠政策。例如争取对专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策;减免结合型市场业务的监管费用,取消对该类业务征收保险保障基金等等,以利于推进健康保险专业化进程。” “保监会鼓励专业性健康险公司吸引外资入股,引进外资股东在健康保险的专业经验。”保监会人身险部副主任方力说,今年下半年,保监会批准英国BUPA健康保险公司成立北京代表处,批准方胜保险经纪公司与外资医院和睦家联合推出中国首款国际水准全球医疗保险方案。该方案将目标客户群暂时锁定为高端白领阶层,所有投保人持保险卡就可以到网络医院就医,免去了到医院就医时先支付费用然后把账单再拿到保险公司报销的手续,由医疗服务机构直接把保险费用结算给保险公司。 但采用“舶来品”的弊端是费用过于高昂。以团险为例,方胜提供的方案中,平均每人每年需缴纳3000美元,保额最高达到每人100万美元。从这一点看,无论其服务多么卓越,对于普通消费者来说,仍是一个太高的门槛。(来源:《中国经营报》) 健康险明确分为四大类 中国保监会通过的《健康保险管理办法》是中国保险业第一个规范健康险的规章,已于7月1日正式实施。 在新的管理办法中,健康险被明确划分为疾病、医疗、失能收入损失和护理保险四大类。倘若保险公司及其销售人员恶意触犯被保险人的权利,新办法将给处于弱势地位的被保险人提供标准化的法规依据。 相对于人寿保险、意外伤害保险等险种,健康险由于涉及到诸多医学领域的细节,专业性很强的合同条款让消费者理解起来相当困难,并因此不断引起纠纷。保监会有关人士称,近年来被保险人对于健康险的投诉集中在保证续保、费率可调、退保难、销售人员误导等问题上,而即将实施的健康险管理方法让这些投诉有了可参照的行业制度 重疾险投保的人多起来了 保额10万,20万元较适中 在外企工作的张女士,趁周末去一家保险公司为自己购买了一款重大疾病保险,10万元的保障额度,一次缴了2万多元。 据浙江省国寿、平安人寿、太保人寿等多家保险公司反映,今年以来,购买重疾险的客户明显增加,比去年同期至少增长了20%以上。 重疾险:成为第二大险种 过去,在大家的意识里,患重大疾病的概率非常低,因此保重疾险是多此一举。但据卫生部统计,人一生中患重大疾病的可能性高达72.17%。而数据显示,重大疾病平均治疗费约10万元,这还不包括因重大疾病而引起的高额营养费、收入损失等。对于一个普通家庭而言,一旦有家庭成员罹患重大疾病,很可能意味着整个家庭因病返贫。 重疾险目前成为保险中的重要险种,太平洋寿险浙江分公司有关人士称,重疾险占该公司总保险份额的20%,位列各险种第二。从各保险公司了解到,当前投保重疾险的人群主要集中在30,40岁。他们往往是家庭的支柱,处于工作的黄金时期。一旦他们患病,对整个家庭的打击将很大。因此,重疾险深受这个人群的欢迎。 最初的重疾险只涵盖了四五种疾病,随着重疾险快速发展和人们对重疾险需求的增加,重疾险所涵盖的疾病也扩展到几十种。例如太保推出的“小康之家?如意安康”两全保险,涵盖了中风、癌症、急性心肌梗塞、严重烧伤、慢性肾功能衰竭、重大器官移植手术、再生障碍性贫血等30种常发重大疾病。 除涵盖的重大疾病越来越多,重疾险的保障范围也越来越广。既有集重大疾病保障、寿险和意外险于一体的产品,也出现了重疾保障、分红等多种功能。 投保宜早不宜迟 一般在投保长期性的重大疾病保险时,投保人的年龄对保费的高低影响很大,越早投保,不但每年保费相对较低,不会给投保人造成大的经济负担,而且保险能立刻发挥效用,早早化解投保人的生活风险。 保险公司很多重疾险险种,对投保人的年龄有明确的规定。由于老年人的发病几率比较高,保险公司一般不接受60岁以上的人群投保,所以重疾险的购买不宜等到50岁以后再买, 那样保费提高,非常不划算。 保险公司有关人士指出,若一名24岁的男性购买一份10万元保额的重疾险,每年需缴3090元保费,共缴20年,也就是6万多元;而一名55岁的男性购买该险,每年需缴19880元,交5年,而保障额度相差无几。如此看来,24岁投保不但比55岁投保早31年享受到保险保障,而且前者总缴保费比后者更低。 10万,20万元保额较合适 购买重疾险,不必一味追求保障范围大而全,毕竟保障范围大而全的重疾险保费会较高,经济负担会加重。投保人若想既减轻缴费负担,又得到相对全面的大病医疗保障,不妨选择一些保障范围属于常见病症与易发大病的重疾险。 当然,挑选重疾险,并非保额越高越好。保险专家建议,投保人应在了解目前患重病之后所需花费的医疗费用,来购买重疾险。数据显示,目前重大疾病的治疗费用平均为10万元左右,因此购买10万元到20万元的保额比较合适,低于10万元的保障功能太弱,而超过30万元对普通大众来说也没有必要。 当然,每隔三五年,投保人应打开自家的保单检查一下,看看自己以前所买的产品是否符合现在的需要,在资金充裕时,还可以适当加保。 (据《浙江在线》) 健康险四大争议有法可依 《健康保险管理办法》7月1日实施 日前,中国保监会原则通过了《健康保险管理办法》,这项中国保险业第一个规范健康险的规章于7月1日正式实施。 据了解,近年被保险人对健康险的投诉集中在保证续保、费率可调、退保难、销售人员误导等问题上,即将实施的健康险管理方法,让这些问题有了明确的说法。 首先,健康险以一年为分界线,分短期险(含一年)和长期险。长期健康险提供“保证续保责任”;对于保证续保的一年期短期健康险,只要产品提供有“保证续保责任”,都应在合同条款里写明保证续保的有效时间。保险公司以附加险形式销售“无保证续保责任”的健康险,附加险的保险期限不能小于主险的保险期限。 其次,保险公司不得随意调整费率。新的健康险管理办法允许保险公司对健康险产品进行费率调整,但要求保险条款中写明费率调整的原则,并列出投保人在费率调整时的权利。如果有保险公司违规随意调整费率,保监会有权力责令停止销售产品,并处罚高管人员。 再次,赔付等待期最长不超过180天。在健康险管理办法中,对于保险公司在保单生效后免于赔偿责任的这段时间做了限制,规定短期健康险的“保险责任等待期”不得超过90天,长期健康险的“保险责任等待期”不得超过180天。投保人在续保时,保险公司不得重新设置保险责任等待期。最后,《办法》要求保险公司尽其所能规范销售人员的专业素质和销售行为,减少误导事件的发生。尤其是实报实销的费用补偿型健康险,保险公司在销售时,要询问被保险人已有的社会医疗保险和单位的补充医疗保险,不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或类似的医疗保险产品。费用补偿型健康险售出后,保险公司需要在合同犹豫期内,对投保人进行回访,确认对方正确理解了合同责任,防止投保人被销售人员误导。 (据《每日经济新闻》) 商业健康保险亟待政策突围 ——访中国人民健康保险股份有限公司总裁刘健 “尽管‘国十条’已经明确了商业健康保险的管理功能以及它在社会保障体系中的地位、作用,但是目前我们还在刚刚起步,毕竟现在健康保险对医疗服务管理机构依赖性很强,双方难以形成利益共享机制。健康保险要想发展起来,将有赖于寻找政策上的突破口,比如医疗卫生体制与保险运行体制如何链接,如何形成利益共享机制,不过政策是等不来的,这就需要我们实践一些模式,可能我们的实践会影响政策,也可能政策将反作用于我们的实践。”近日,中国人民健康保险股份有限公司(简称人保健康)总裁刘健在接受记者采访时如此指出。 试行双结合道路 “亟待协调机制和政策支持,是目前商业健康保险前行中遇到的主要困难。人保健康在成立这一年多时间内,主要在实践中积极试行双结合道路,探索两种模式,”刘健介绍说。 第一是走保障和管理相结合的道路,实行“健康保障,健康管理”上海模式。3个月前,人保健康上海分公司与上海曲阳医院签订了医生外派合作协议和盈亏分担协议,由后者为投保人保健康团体保障计划的开利公司提供现场医疗服务,从而开创了国内保险业管理式医疗的先河。 据介绍,人保健康上海分公司与曲阳医院的风险共担机制中规定,在收取的保费中扣除一些运营管理费用以外,剩余部分即为净风险保费。如果本保险年度中,赔付额度小于净风险保费,那么剩余部分即为盈余,由双方按约定比例进行分配;反之,如果本保险年度中赔付额度大于净风险保费,那么超过部分即为亏损,由双方按约定比例进行承担。 在这种模式下,投保企业不仅降低了自身提供服务的成本,而且可以使员工得到除传统的现场急救和简易医疗外的健康管理、健康讲座和健康评估等更多的健康管理服务。他透露,目前合作的三方对于这种模式都非常满意,医院方面愿意继续深化合作,开利方也在考虑将其他的工厂也纳入服务范围内。 上海模式有三个特点。刘健介绍,一是对保险客户,同时也是医院的医疗客户,做到客户资源完全是资源共享,实现对客户进行健康管理,健康预防;二是控制、减少医疗资源、医疗费用的超度开支;三是通过“利益共享、风险共担”机制保证保险赔款、即保险公司的风险得到有效控制。“但这个模式的障碍就在利益共享、风险共担机制的兑现目前政策不支持。”刘健解释,“保险公司没有赔款;把利润划走了,开什么发票,医院接收这部分钱,如何支配,如今没有明确的政策。”不过他认为:“从上海试点来看,健康保障与健康管理的结合,大有可为,但也需要一个逐步深入、不断完善的过程。” 第二就是走商保和社保相结合的道路,实行“商业健康保险,社会医保”青岛模式。青岛模式则是探索商业健康保险和社会医保结合起来,办法是政府做基本医疗保障,超过基本保障以外的人群由人民健康保险公司统保。政府制定政策、政府组织、政府监管执行。刘健介绍,对超过政府基本医疗保障之外的中小学生、非城市居民、外来务工人员及在职职工超过基本医疗的部分都是他们关注的。目前在青岛,这个人群就有130万,现在公司做起来的 是外来务工人员。这个模式能否拿到其他地方推广,也需要政府及相关部门领导认同,近期在天津有望推广这种模式。 在刘健眼里,这两种模式,现行政策与未来政策如何与之进行协调,如何让所有专业健康险的市场参与者一起行动起来,成了眼下最为迫切的事情。 打造三角盈利模式 对于任何一个新成立的保险公司,都会面临来自公司股东方面的盈利压力。在我国,健康保险专业化经营主体的出现,是一个新生事物,政策环境的不明朗,更让人们对其盈利模式产生担忧。 对此,刘健说,作为专业健康保险公司,首先要考虑公司发展战略、市场定位及销售战略。目前该公司定位在三大市场:一是结合型市场,与政府结合来满足社会低端人群需要,即青岛模式;这个市场的一个基本想法是实现打平,争取不赚钱、不亏损,这给在客户资源积累、品牌升值、相关数据积累等方面给企业带来巨大的社会效益。二是商业型团体业务,对中端的一般人士,即上海模式。主要在此推广健康管理的理念,用此来控制成本,降低风险。三是对高端个人用户,这个市场不会很大。有了这三大块市场就是一个全覆盖的概念。现在公司刚刚起步,首先是结合型市场要有突破,实现两个效益:扩大商业保险在社会保障体系中的地位,扩大市场影响;在中端的就是商业团体保险,要把医疗管理的理念放进去;高端客户是个人业务,需要研究采用适合个人需求的市场销售体系。根据这个战略分析,前面的大盘子是不盈不亏的,后两个业务应该是盈利的。 这是个三角盈利模式,可以找到一个平衡,但也需要一个平衡期,不能一年一年的算盈利、亏损。对此,刘健介绍,这种想法,公司的投资者是认同的。经营健康险究竟多少年才能盈利,现在还没有一个科学明确的期限,不过刘健希望在“十一五”期间达到一个盈亏平衡。 刘健对记者说,今年是健康保险公司的发力年,不仅是指国内四家专业健康险公司开始运营;同时很多国际资源也纷纷看好这个市场,现在对中国健康保险市场投资正逢其时。像英国的BU-PA、加拿大的RBC、美国的安泰,都是全球顶级健康保险公司,今年都来到中国市场,积极寻求各种合作。 刘健认为,如今中国寿险和产险市场格局难以打破;但商业健康保险还是新兴市场。这些外国公司希望一旦进入中国,可以很快地建立新的健康保险市场秩序,而他们就是行业标准。这也是全球对中国健康保险市场关注的主要原因。国外的公司资金实力雄厚,对医疗保障、医疗管理两个盈利模式都看好,有实力对两个行业都投入。 刘健说,目前国内保险公司还没有能力投资医院和医疗管理机构,他们主要注重资源整合,这样成本要小一些。 “国外资本进来,对民族健康保险业不是冲击,是建设和促进。”刘健说,“我对四家国内专业健康保险公司也强调,现在大家都不是竞争者,而应报以建设者的心态。希望进入这个市场的公司越多越好,形成健康保险市场发展的‘气场’后,才能有更多的人关心和推动市场发展。” (来源:《中华工商时报》) 《健康保险管理办法》解读 ——促进健康保险规范持续发展 2006年5月31日,国务院常务会议讨论并原则通过了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》,随即,中国保监会发布了《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)并于9月1日实施,对我国健康保险的经营管理、产品管理、再保险管理等方面作出规范。为向广大读者系统解读此《办法》,本刊记者专程采访了中国保监会主席助理陈文辉。 潜力巨大的健康险市场 怎样看待目前的健康险市场呢,陈文辉说,2005年全国总保费收入约5000亿元,其中寿险约4000亿元,而健康险约300多亿元左右,不包含约380亿元的重疾险。尽管重疾险还是一个寿险产品,但是同时它也是一个医疗健康保险产品,因为有许多被保险人并未因重大疾病而死亡。从这个意义上看,中国2005年健康保险市场保费收入约为700亿元,也就是说4000亿元寿险保费中大约有700亿元是健康保险产品创造的。 除了巨大的现实需求,中国健康保险市场的潜在需求也同样不可小视。2005年全国医疗费用支出是7400多亿元,而同期社会保险支出是1300多亿元,商业保险支出仅为300多亿元,个人负担的医疗费用支出为5800亿元,这78%的没有保险保障的医疗费用将形成对健康保险产品的巨大潜在需求。 此外,陈文辉强调,在未来的健康保险市场上,还有两个细分市场有着巨大的潜力。一个是社会护理市场,另一个是健康管理市场。 共同打造公平规范的市场 ?消费者保护 在《办法》的制定过程中,消费者保护依然是监管者眼中的重中之重。陈文辉说,比起寿险,健康险更容易引起纠纷。一是因为寿险保单明确、赔付比较标准,而健康险中的不易确定因素太多。二是健康险比较复杂,消费者常常看不明白,而销售人员又卖不明白。因此,必须在纠纷产生之前解决好消费者保护的问题。 比如,目前在我国健康险市场上,多个公司都推出了含有保证续保条款的产品,但对于保证续保的确切涵义,市场却没有统一的标准,在具体执行时往往是公司说了算,消费者处于弱势地位。这次《办法》就规定,在前一保险期间届满后,如投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保。这样的规定有利于防止保险公司的逆向选择,保护消费者的合法权益。 除此之外,针对市场上存在的问题,《办法》还从以下几个方面加强了消费者保护:一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务。二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品,也不得委托医疗机构或者医护人员销售。五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的,附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。七是要求保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品,应当在犹豫期内对投保人进行100%的回访。 ?促进专业化经营 从2002年《关于加快健康保险发展的指导意见》中明确健康险实行专业化经营,到2005年4家专业健康险公司依次成立,到2006年《办法》对于专业化经营的进一步规范,中国的健康险已经在专业化的道路上迈开了步伐。陈文辉指出,专业化是中国健康险发展的方向。他说,以前寿险、产险都做健康险,由于经营寿险要比经营健康险容易得多,于是很多保险公司自然就把经营方向转向了寿险,健康险变成了附加险。在听取了包括专业健康险公司在内的各大保险公司有关健康险的情况汇报后,保监会更加坚定了健康险专业化经营的方向。陈文辉说,现在从专业健康险公司的经营、运作来看,健康险公司考虑健康险的问题的确比其他公司细致、专业得多,这是专业化经营的正确选择。 如何实现健康险经营的专业化,陈文辉说,健康险的专业化首先体现在专业化的机构上,保监会规定健康险公司只能做健康险业务。其次是专业化的经营。再次是健康险产品的专业化。最后是人员队伍的专业化。 ?促进产品创新 目前健康险产品供需矛盾的表现之一就是已有的产品在条款、费率等方面并不能很好地满足需要。陈文辉告诉记者,针对这些问题,《办法》做了很多方面的规定,包括突出健康保险的地域性、个性化要求,支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求等。在短期个人健康保险方面,允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上、在费率浮动范围内,根据投保人实际情况合理确定保险费率;在短期团体健康保险方面,允许保险公司根据投保团体险的具体情况,对保险金额、除外责任等产品参数进行调整,从而调整产品条款和费率。其次,《办法》还积极支持健康保险产品形态的创新,同时,《办法》修订了医疗保险的定义,明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件”,使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。再次,针对保险公司设计的费用补偿型医疗保险产品,《办法》要求必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。 加强健康险的管理 商业健康医疗保险仍然面临各种风险,经营是盈少亏多,其经营的付出与所得差别依然很大。下一步,保监会将从加强行业基础建设、推动行业协作、加强部门沟通和强化保险意识等方面入手,为健康保险的发展打下坚实的基础。 随着《办法》的出台,保监会将进一步细化有关实施细则和标准,包括《健康保险精算规定》、《合作医院管理指引》等一系列规范,促进健康保险的规范健康持续发展。保险监管部门将整合保险行业协会以及精算、核保、理赔等专业组织和力量,共同推动行业协作和诚信建设。保险监管部门与卫生、财政、社保等相关部门良好的沟通与协调,有利于改善健康保险发展的政策环境,目前,保险公司参与新型合作医疗试点工作,得到了卫生部等相关部门的支持,为创造更有利于健康保险发展的卫生医疗环境打下了良好的基础。 (来源:《中国金融》) 解读《健康险管理办法》四大焦点 焦点一 诊断手段医院做主 过去:保险合同说了算 目前,很多投保者一旦出险找保险公司理赔,很多时候保险公司会以条款中“临床诊断标准不符合保险合同规定”为理由拒赔。 例如,目前,绝大多数保险公司的合同要求癌症的诊断一定需要“病理切片”,否则不会理赔。但在医疗实践中,医院对癌症都可以通过组织涂片或穿刺活检来确诊,不需要“切片”。遇到这种情况,很多投保者为了获得理赔不得不进行“切片”来获得保险公司的赔偿。 新《办法》规定,一旦被保险人的医院诊断和保险公司的疾病诊断发生冲突,将以医院诊断为准。 焦点二 费用型医疗险销售被规范 过去:重复购买销售者吃亏 由于费用型医疗保险各类赔偿总额(医保、单位报销、商业保险等)最高不能超过总的医疗花费。此前,少数保险代理人“蓄意”推荐一些手续费提成较高的险种,购买了高额或多份费用型险种,得到的赔付却不能超过医疗花费。如购买了4000元保险,看病只花了3000元,也只能得到3000元的赔付。有不少人就吃过这样的“哑巴亏”。从9月1日开始,如果保险公司诱导消费者重复购买健康险,它们将被警告或重罚。 另外,《办法》被要求,销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访,并明确告知投保人有在犹豫期内解除保险合同的权利。 《办法》规定,保险公司违反上述销售管理条例,监管部门将给予警告,并处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接负责人员将予以警告,并处5000元以下罚款。 焦点三 健康险不能“多合一” 过去:大多为附加险 目前,各保险公司在售的健康险保单中,除了保健康以外,还有一些险种搭售了分红、返现等功能,目的是以健康险带动其他险种的销售。新《办法》规定,健康险产品的设计不能再返现金;长期健康保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额,同时,医疗保险产品不得包含生存给付责任。这样的报单更“纯粹”。 焦点四 新旧保单理赔会不同 过去:按过去的政策理赔 新《办法》出台后,保单将更合理,那么老客户到底要怎么办,是继续执行原来的保单,还是按照新的标准理赔呢, 目前,已有市民开始质疑,过去的保单存在不合理的地方,新《办法》出台后,是否能 按照新的标准执行。记者就此询问了我市我寿、泰康、太平洋等寿险公司相关人员。泰康人寿的相关负责人回答:目前没接到总公司的通知,没法回答。但她分析,新规定施行后,老客户执行新保单的可能性不太大。因为健康险保单是一种长期险,到现在很多老客户已经处于交付保费的末期,考虑到费率测算等问题,条款变化的可能性不大。另外,她提醒老客户也不要轻易退保,改买新的险种,因为这也将造成损失。 不同年龄偏重何种不同险种 少儿:医疗险疾病险补充保障 我国现行的社会医疗保障体系未覆盖儿童和中小学生,大人目前能为小孩子购买的保险就是疾病保险和医疗保险。如住院医疗保险,手术医疗保险,特种疾病保险等,以弥补小孩意外患病给家庭带来的经济负担。保险人士还建士还建议,如果父母给孩子投保健康类保险,在选择重疾险时也要选择专为少儿设计的险种,比如白血病,细菌性脑膜炎等。 青壮年:失能收入险防范风险 青壮年应及时购买重疾险和失能收入损失保险。前者是预防重大疾病,后者是投保者因疾病或则意外伤害导致工作能力丧失时,可通过该保险获得赔付,弥补经济上的损失。 老年人:及早投保重疾险护理险 老年人需要购买一定数量的护理保险,比如老年人因中风、不幸发生意外事故等导致生活不能自理,需要找保姆或社区护理机构看护,各种费用以往只能有自己买单,如果购买长期护理险后,这些费用都将有保险公司付账。 购买健康险五项注意 1.责任条款必须细读 2.身体状况如实陈述,避免理赔是保险公司据此拒绝承担赔付责任,而且还不退还保费 3.文件齐备还可签字 4.把握好“犹豫期”,保监会新《办法》规定购买健康险都有10天的犹豫期,犹豫期内可以退保 5.注意免赔条款内容 重大疾病保险“标准”问题将解 今年4月,在保监会指导下,中国保险行业协会组建成立了重大疾病保险疾病标准定义制定工作办公室,经过近3个月的工作,完成了重大疾病行业标准定义征求意见稿,初步确立了26种重大疾病的标准定义,并根据行业理赔经验初步选出影响最大的7种—10种重大疾病,确定为重疾保险产品必须包含的“核心疾病”。 8月13日,中国保监会宣布,重大疾病行业标准定义制定工作取得阶段性成果。8月15日,中国保险行业协会会长王宪章和中国医师协会常务副会长杨境正式签署了合作协议, 称将以共同制定有关重大疾病保险的疾病定义为开端,展开长期的跨行业全面合作。两协会还联手成立了健康保险专家委员会,召开了第一次重疾险疾病定义专家工作会议。两协会下一步的合作,就是要在目前已经完成的重大疾病行业标准定义的基础上,最终敲定重大疾病的行业标准和入围病种。 (来源:《经济日报》) 护理险独立成为新种类 尚属新领域的长期护理险,随着9月1日起施行的《健康保险管理办法》出台,即将作为一个独立的新险种进行管理。在《办法》中,健康险产品被明确分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。 有关调查显示,我国老年人占失能人群总数的60,,而目前的医疗保险一般都未涵盖长期护理的费用补偿。“久病床前无孝子”,潜在市场巨大的长期护理险也开始引起保险公司的兴趣。 一般而言,被保险人在日常活动失能的情况下才能接受护理服务,因此怎样界定日常活动失能是一个关键的问题。有业内人士指出,如果被保险人在某种医疗器械的帮助下能够执行该活动功能,以及患有老年痴呆等认知能力障碍者需要长期护理,但却能执行某些日常活动,这些情况是否界定为日常活动失能,需要进行明确,否则容易引发纠纷。(来源:《工商时报》) 新版健康险投保全攻略 如果你在Google中输入“返还型健康险”六个字,立刻可以得到135000条相关信息,但中心思想只有一个:从2006年9月1日起,保监会新出台的《健康保险管理办法》实施,其中的“第三章第十四条”规定:医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任--也就是说,目前市场上的返还型重疾险将被叫停。 “健康保险市场面临重新洗牌~”——敏感的媒体率先发出自己的声音。 “现在有病赔钱,无病返本;以后就不返本了,机不可失,赶快签单吧~”——某些代理人趁势添油加醋、推波助澜。 “返还型健康险的销售会有一个过渡期,具体叫停时间还未确定。”——政府监管部门这样表态。 “新版健康险将会大幅降价。”——市场分析人士这样预测。 “买保险不能跟风,也不能轻易听从代理人的鼓动,应该按自己的实际需要购买健康险。”——专家的意见总是这样以不变应万变。 最困惑的就属广大消费者了——刚刚经历了“友邦重疾险风波”,如今又赶上“返还型健康险停售”,到底该如何购买健康险, 还是先了解几个基本概念吧。 健康险VS重疾险 在中国内地保险市场上,健康保险目前包括:疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。其中,失能收入损失保险和护理保险还处于探索阶段,医疗保险主要是指费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险,都涉及不到“返还”概念。也就是说:《健康保险管理办法》中所规定的“生存给付责任”直接针对的就是“重疾险”。 重疾险VS生死两全 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任”,通俗的解释是:目前市场上销售的“生死两全”重疾险产品将在一定的过渡期后退出市场。“生死两全”类产品在因疾病、死亡等发生理赔之外,保险期满后如果投保人还健在,还可以获得满期保险金,无疑带有一些储蓄、投资的理财色彩,因此吸引了不少人。不少消费者听说“生死两全”的险种即将退出市场,想尽快赶上“末班车”,以获得“生死两全”的保障。 打包产品VS纯保障产品 在《健康保险管理办法》正式颁布的同时,一家外资保险公司的“新版健康险”就已经在北京市场亮相了。其中包括:一款是以两全主险和附加重疾提前给付的组合打包产品;另一款则是取消了储蓄功能,纯粹消费型的定期重疾险产品。 率先面世的“新版产品”,与业内人士之前的预测结果不谋而合。记者在与一些资深保险规划师聊天中获知:其实,新办法的出台并不会对现有保险市场和保险产品造成巨大影响。就产品而言,其实各家保险早已经存在纯粹消费型的健康险,但由于种种原因,比如中国人普遍不太认可消费型险种等,一直没有得到市场的广泛反应。至于新版健康险产品的设计思路,就是打包+纯保障产品,全凭投保人自己选择。 返还VS重新定义 有专家认为,在人们选择保险产品的时候,最容易陷入的误区之一就是--抓小放大--总喜欢在一些回报率的高低等细节上较真儿,从而逐渐偏离了保障的本质。在大部分人的注意力都集中在"是否返还"这一点上时,其实,更为重要的因素却被忽略了:重疾险病种的重新定义。 对于投保人来说,保险公司定义“重大疾病”的条款是否会有所放宽,才是最有意义的内容。保监会已经在筹备有关重疾险赔付的标准条款,应该可以期待:以前显得“苛刻”的重疾险理赔尺度将会适度放宽,而且各家保险公司的重疾条款也将趋于统一。 认清健康险 医学研究表明,人一生罹患“重大疾病”的可能性非常高,大笔的医疗费、护理费、误工费、生活费成为全家沉重的包袱,很多人因负担不起而延误治疗,以至伤及生命,也许美满的家庭生活就此止步。所以,在健康险种的选择上,重疾险始终是第一位考虑的。 重大疾病险 市场上的原有重疾险产品已经繁多,如今又将陆续面世更多的新版产品,消费者购买时始终要坚持的原则不变——根据自己的实际需求来选择。 由于各家保险公司的产品有所不同,因此应比较一下各家保险公司的各种产品再购买,尽可能确保所购的保险产品是自己最需要的和最实惠的。消费者也可根据自己的实际情况和需求来进行产品组合,用较少的钱买到最适合自己的产品。目前市场上很多重疾险分别以主险或附加险的方式出售,究竟那种比较合适, 重疾险的购买方式主要有两种:作为主险单买或者作为附加险与其他主险一同购买。专家认为,这两种形式购买重疾险的费用区别并不大,不过现在市场上的长期重疾险大 部分都是以终身寿险与重疾险的结合体出现的,这样可兼顾保障和本金保本的双重需要。 现在重大疾病的治疗费用一般在十几万元左右,因此普通人购买10万元—20万元的额度较为合适,在适当的时候可依个人情况的变化再适度增加保额,过高的保额对于大众而言并不必要。当然,如果希望得到更好的服务和更多的保障,可以在自身经济能力许可的前提下购买更高端或者保额更高的产品。 住院医疗保险 这款产品绝大多数公司都是作为附加险出售的。因为保险公司认为这是不赚钱的产品,必须和其他有利润的产品搭售。选择住院医疗保险,主要看: 1.住院保销的比例,是不是有免赔额,报销的上限是多少,2.观察期多长(有的30天,有的90天,还有的甚至180天。越短越好),3.对重复住院怎么处理,4.价格是多少, 请注意:很多保险公司的合同上都有“随时可以核保后要求加费或拒保”的条款。这就意味着:一个健康的投保人,连续交了10年保费,假如第11年因为某疾病住院,保险公司一般会赔,但是到了第12年,很可能被要求加费或拒保——这是非常不公平的。还有更“苛刻”的公司,甚至明文规定:同一种疾病第二年一定要除外。碰到这样的条款,一定要小心。如果产品有"保证续保"的条款,是很为客户着想的,建议多多留心。 住院补贴保险 住院补贴就是在投保人住院时,保险公司将会为投保人提供补贴,一般每天50-300元不同的档次可以选择。住院补贴需要考察的内容如下: 1.每次住院需要减去几天的免赔期,有的3天,有的7天,当然是越短越好。2.一年最多赔几天,有的是365天,有的是90天,中间差异很大。3.是否有保证续保的条款。4.首次疾病的观察期,有的30天,有的90天,甚至有180天的,还是越短越好。5.价格,价格的比较要充分考虑上述因素,绝不是单纯的数字比较。(来源:钱经杂志) 2007年6月号 中国人寿填补全球医疗保险产品空白 由于国内保险公司此前提供的产品不能提供全球医疗保障,目前超过40万名外籍人士未能在中国获得合适的医疗保障,保费流失量严重。中国人寿保险股份公司日前推出国寿康优全球医疗团体保险产品,填补了这一市场空白。 目前,境内的外籍人士主要在境外购买全球医疗保险产品。一些国外保险公司通过境内非法代理点销售“地下保单”,导致大量保费资源流向境外,据保守估计,每年全球医疗保险产品保费流失量超过人民币十多亿元。此外,国内企业高管也迫切需要全球医疗保险产品。 国寿康优全球团体医疗保险产品保险金额最高可达1280万元,医疗网络覆盖世界众多国家和地区,是目前市场上唯一一款可用双币种购买的医疗保险产品,人民币产品业已上市,美元产品也将在近期投入市场。(来源:《中国证券报》) 返还型退市 健康险市场呈现三大变化 返还型健康险退市半年多以来,健康险市场发生了新的变化:健康险产品更新换代加快、长期健康险产品件均保费明显下降、健康险业务结构有所变动。 根据2006年出台的《健康保险管理办法》,返还型健康险从2007年初全面退出市场。福建保监局有关人士介绍,今年初以来,健康险市场的发展呈现三个方面的变化。 健康险产品更新换代加快。1-5月,福建(不含厦门)各人身险公司健康险产品停售27个,新上市66个,其中生命人寿福建分公司、人民健康险福建分公司新推出了护理险产品。 长期健康险产品件均保费明显下降。新版长期健康险产品删除了有关生存给付的责任,分单独购买和组合套餐两种类型,在组合型中长期健康险多以附加险形式出现,计入健康险项下的保费收入明显减少。如福建个人长期健康险新单件均保费由2006年的1695元下降到目前的284元,同比下降83.2%。 健康险业务结构有所变动。受1年期以上健康险新单保费大幅缩水影响,截至5月末,福建长期健康险中新单保费占比仅9.7%,同比下降了18.5个百分点;而长期健康险占健康险总保费的比重也有所下降,由去年同期的71.7%下降到70.4%。(来源:《中国证券报》) 保险公司首次牵手社区医院 和在大医院使用商业保险相比,在社区医院看病报销比例还能提高,,以上。”12月12日,中国人民健康保险股份有限公司首次与北京西城区具有社区医疗服务功能的,家医疗机构正式签约,将以提高报销比例的方式对在社区医院看病的居民给予一定优惠。其中,住院医疗险的个人医疗险推荐版以往社保自费药不给予报销,但居民在指定社区医院看病后自费药的报销比例将增加到60,。 (来源:中国保险网) 购买商业医疗保险有窍门 如今很多人选择购买商业医疗保险补充社保的不足,但少有人知道购买商业医疗险也是有窍门的。购买不当,可能多花了钱却少拿了理赔金。 案例分析: 小张最近生病住院,住院医疗费花掉了他1万元,其中有8000元医疗费属于社保报销范围,2000元医疗费属于自费部分,社保可以为他报销6400元。由于他还购买了保额为1万元的“住院医疗(费用型)个人商业医疗保险”,所以保险公司还可以再给他补偿一笔。但在保险公司理赔时他却意外发现,如果购买该公司另一款产品“住院医疗保险特约”,只需缴纳较少的保费,却可以获得更高的赔偿。 这是什么原因呢,保险公司业内人士认为,有无社保所需要的商业医疗保险类型是不同的。所以,消费者在投保前一定要考虑如何将社保中的基本医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。 帮您算账: 以上面小张的例子来说,其购买的住院医疗(费用型)个人医疗保险对于一般住院的保险责任是:若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支,给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金,每一保险期间内,累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业基本医疗保险的责任范围是一样的,自费部分都要小张自己出。这样,这款产品的报销基数为社保未报销部分,即8000-6400=1600元。小张在拿到6400元的医保报销外,他在保险公司能拿到的赔款为(8000-6400)×80%=1280元。这样,他最后拿到手的报销额度总共为7680元,自己还需要付2320元。 但如果他当时投保的是该公司的住院医疗保险特约的话,就可以多获赔320元,只需自己支付2000元的自费药部分。因为该款产品的保险责任为:被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用,本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档(1000元-5000元报销60%,5000元-8000元报销70%)按治疗费用×(1,被保险人自负比例)。“保险金额的限额”是指列入医保报销范围的8000元,即赔偿基数就是8000元。按照条款规定,1000元免赔额外,适用两个档的赔付比例:4000×60%=2400元,3000×70%=2100元,加上医保报销的6400元,理论上,小张可获得10900元赔偿,但根据规定不能超过实际住院开支,另外,2000元的自费药部分需要小张支付,所以小张最后可获得的赔偿金总共可达到8000元,比购买第一种产品多得320元。 看来,第二种产品对小张来讲更划算。而且据了解第二种产品的价格还要比第一种便宜。同样购买1万元的住院医疗保险,第一种产品需要450元左右,而第二种产品只需要200元左右。 选择适合自己的商业医疗保险 有一份固定工作,而且所在公司也为其购买了“社保”的张先生,日前购买了某保险公司2万元的商业医疗保险,在责任期内他住院花费了12000余元,按照保险条款,他应得到保险公司近9000元赔付。但由于他已从社会基本医疗保险中报销7000余元药费,保险公司最后赔付他实际费用与报销费用的差额部分5000余元。 保险公司的赔付令王先生很不理解,他向报社投诉:保险公司是否有欺诈行为, 据保险业专家介绍,目前市场上的商业医疗保险赔付的方式可以分为两种,一种是费用型保险,一种是补贴型保险,张先生购买的是费用型保险。所谓费用型保险,是指保险公司根据合同中规定的比例,按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付,如果在社会基本医疗保险报销,保险公司就只能按照保险补偿原则,补足所耗费用的差 额;反过来也是一样,如果在保险公司报销后,社保也只能补足费用差额。而补贴型保险,又称定额给付型保险,与实际医疗费用无关,理赔时无须提供发票,保险公司按照合同规定的补贴标准,对投保人进行赔付。无论他在治疗中花多少钱,得了什么病,赔付标准不变。 保险业专家提示:在购买医疗保险时,应该针对自身参加社保与否来决定购买哪种保险,如果没有参加社会基本医疗保险,比较适合投保费用型保险;而参加了“社保”,则应该选择补贴型保险,也就是定额给付型保险。购买商险时另外还需要考虑以下几方面: 不同年龄不同选择: 学生时期——学生好动性大,患病概率较大。所以,选择参加学生平安保险和学生疾病住院医疗保险是一种很好的保障办法。学生平安保险每人每年只需花几十元钱,就可得到几万元的疾病住院医疗保障和几千元的意外伤害医疗保障。 单身一族——刚走向社会的年轻人,身体面临的风险主要来自于意外伤害,加上工作时间不长,受到经济能力的限制,在医疗保险的组合上可以意外伤害医疗保险为主,配上一份重大疾病保险,利用这个年龄段投保重大疾病保险费用低的优势,为自己作一份长远的医疗保险规划。 结婚成家后的时期——人过30岁就要开始防老,可重点买一份住院医疗保险,应付一般性住院医疗费用的支出。进入这个时期的人具备了一定的经济基础,同时对家庭又多了一份责任感,不妨选择一份保障额度与经济能力相适合的重大疾病保险,避免因患大病使家庭在经济上陷入困境。 选择好缴费方式: 健康险一般有多种缴费方式,可以一次性缴清,亦可以逐年分期缴费。具体的缴费方式要视投保人自身的经济收入和家庭情况而定。投保重疾保险等健康险时,应尽量选择缴费期长的缴费方式。一是因为缴费期长,虽然所付总额可能略多些,但每次缴费较少,不会给家庭带来太大的负担,加之利息等因素,实际成本不一定高于一次缴清的付费方式;二是因为不少保险公司规定,若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内,从给付之日起,免缴以后各期保险费。 不求“大而全”: “很多消费者指望买的重大疾病险能‘大而全’,这是不切合实际的想法。”广州市某医院一位有经验的医生说,人们往往希望保单能包下所有重大疾病,但这是不可能的,所以最好的方法是根据自己潜在的基础疾病有针对性地买保险。 消费者最忌在以下两种情况下匆匆购买保险:一是对自己潜在的基础病不了解、没有认识和判断自身健康的能力;二是对医学常识掌握不多,连起码几种常见大病的病种以及特征都无法分辨。“目前购买重大疾病险的选择空间不大,大多是限制得比较紧的,因为重疾险的保险费是保险精算师按照该险所含各种疾病的发病比率等各种指标综合得出的,保障的病种越多,保费自然越高。有些疾病的发生率几乎为零,最好不要买。有些疾病虽然列入了保障范围之内,但条款对疾病的发生程度限制相当严格,到了条文中规定程度的患者一般已是重症中的重症,即便得到保险金也几乎没有机会生还,这类保障没有实际意义也不要买。 自费药:商业医疗保险帮你分担 61岁的退休职工王大妈每月退休金有800多元,参加了基本医疗保险。不过,去年就因安装的进口心脏支架属于自费项目,令她欠债5万余元,今年以来又已经住院三次,平均每月900元的治疗费用更令她不堪重负。 中意人寿北京分公司有关负责人告诉记者,“乐顺心”A款除了对社保用药范围内及社保规定个人承担部分费用的药品补偿外,还能对基本医疗保险用药范围外的药品按高达80,的比例进行赔付,最高每年以8000元为限。该款产品主要是为了京城老百姓提供最完善的住院医疗保障,并能够提供住院前和住院后的医疗费用补偿,可以作为社保的有力补充。 “像我们这样40岁左右的中年人就怕得病。尤其是家里经济条件一般的人,住院时感到最可怕的就是医生们给我推荐用的一些高价自费药。听说市场上出现了能报销自费药的保险产品,就立即赶过来购买。”一位刚刚购买了中意人寿“乐顺心综合住院补偿医疗保险”产品的孙先生说。 购买医疗保险的几个误区: 误区之一:保险保障范围越大、功能越多越好。保险的价格与保障范围密切相关,如果保险保障范围超出需要,则意味着支付了额外的价格。例如,一个教师发生工伤的机会微乎其微,如果其购买的保单责任范围包括工伤医疗费用,则他“白付”了工伤保险的钱。我们真正需要的是适合自己的保险产品。 误区之二:越便宜的保险越好。保险不比其它商品,其费率是精算专家根据保险责任范围科学制定的,加上保险费率接受监管部门的严格监管,所以保险产品目前并不存在价格竞争。这就意味着,较便宜的保险产品,其责任范围和给付条件必然受限制。 误区之三:年轻时身体好,老了再买保险。一方面,根据统计资料,年轻时发生大病和意外的几率并不小,因此也需要医疗保障;另一方面,人身保险实行的是均衡费率,投保年龄越大费率越高,如果不在年轻收入较高时投保,年老时可能无力购买足够的医疗保险。 商业医疗保险如何赔付 (1)人身意外伤害保险8万元,在保险责任范围内的赔付比例为100%。医疗保险保险25000元,门诊医疗赔付比例为90%,每人每天赔付金额不超过150元;住院不超过1万元,赔付比例为100%;住院1万到2.5万元,赔付比例为90%。 (2)被保险人在指定门诊治疗,由本人全费结算,保险人按规定审核赔偿,但需提供原始处方、药费收据。 (3)被保险人无论门诊或住院治疗,一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。 (4)被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证:门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件(包括首页、记录、出院小结、长短医嘱)、医疗费原始收据。 (5)被保险人申请门诊医疗费赔偿时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后,否则,保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假,视情节轻重,保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。 (6)被保险人申请住院医疗费赔偿,保险人按以下规定提供服务,每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料,保险费按年结算。 (7)意外伤害造成死亡或残疾,保险人负以下责任: A.被保险人因意外伤害造成死亡,按被保险人的保险金额给付保险金,本保险 对该被保险人的保险责任终止。 B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡,保险人按被保险人的保险金额给付保险金全数,保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时,保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。 C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾,保险人依照的规定,给付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按第180天的身体情况鉴定伤残程度,给付相应的保险金。 D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后,在保险期间又因同一原因死亡,保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额,保险责任即行终止。 E.在保险期间内,被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾,保险人均按规定分别给付保险金,但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时,保险责任即行终止。 (8)意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费,保险人负以下保险责任: A.药品费:按政府医疗主管机关规定的用药范围; B.治疗费、手术费、敷料费; C.住院床位费:以每人每天不超过20元为限; D.检查费:除急诊或抢救外,每次单项检查费不得超过200元;超过200元需经保险公司批准。 (9)保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销,保险人寿保险作为补充,按85%赔付,但顺产以1000元为限,难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工,按2500元和3500元基数比例赔付。 (10)被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外,凡在非指定医院就诊者,保险人不予赔偿。 (11)被保险人在出差期间患病,原则上应在当地县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院就诊。 如何充分利用商业医疗保险理财 随着国内医疗保险体系的改革逐步深入,公费医疗逐步取消,医疗费用支出成为现代人不得不考虑的一项重要开支。既然未来的医疗费用支出无法避免,那如何将这笔未来支出纳入个人财务规划中,以最少的支出获得最大的医疗保障,这已经成为现代人理财的一个重要目标。 商业医疗保险逐步“受宠” 根据资料显示,我们目前的社会医疗保障体系存在着覆盖面小、资源配置不平衡等众多问题。社会医疗保障覆盖的人口仅仅占全国人口的20%以下,而且在基本社会医疗保险制度下,个人至少要负担30%的医疗费用,某些重大疾病个人甚至需要负担50%的治疗费用。 商业医疗保险正是针对社会医疗保障体系的种种不足做了最有效的补充。据业 内人士估计,国内医疗保险市场到2010年将达到4,000亿元。然而目前城市居民普遍对商业医疗保险的投入远远不足,与成熟保险市场中商业医疗保险要占到保险费用总投入的1/4到1/3相比,国内医疗保险在总保费中的比率仅仅为3%。 在面对如何做到“老有所养”的问题时,如果不及早为自己的将来进行规划投资,未来肯定要面临更大的压力。因此,在国家的社会医疗保障体系之外通过商业医疗保险来寻求更全面的健康保障,就成为了越来越多人的选择。 商业医疗保险正升级换代 目前,国内保险公司推出的商业医疗保险主要是一年期的纯消费型商业医疗保险。记者与多间保险公司的查询中发现,目前众多保险公司推出的商业医疗保险产品大多数属于“消费型”险种,而且大多只能保障客户到65岁,或者只能够为重大疾病提供保障,而无法满足消费者对终身全面健康保障的需要。 近日,信诚人寿在全国推出的“心聆一生”终身医疗保险计划则打破了市场常规,首推“终身保障”概念,包括终身住院津贴、重症监护津贴、住院前后门急诊费用、重大疾病豁免保费,同时65岁以后无需继续缴纳保费也可享受普通门急诊费用、住院医疗费用补偿等保障,真真正正地提出了国内首个“非消费型”的医疗保险产品。 信诚人寿首席市场主管杜传洵指出,一年期纯消费型商业医疗保险保险期限为一年,投保者需要每年续保。这类保险的主要优点在于投保人可根据自身情况,灵活选择投保年份,有较高的财务自由度。缺点在于随着年龄的增大,保险公司的厘定保费会逐年上升。而且在续保时,保险公司会根据客户近期的身体状况重新调整续保的保费。 “而对于信诚‘心聆一生’终身医疗保险计划而言,这一‘非消费型’的终身医疗保险,投保者一般只需要每年缴纳保费,不存在中途保险公司提高费或拒保的现象。可有效的防范短期纯消费型险种存在的弊端。”杜传洵如此分析说。 案例: 投保人陈先生40岁,购买该终身医疗保险计划3个单位,将获得基本保额6万,20 年缴费,保费不变,保额每年递增,20年后保额为9万,年缴保费3279元。在投保后即可享受:住院津贴、重症监护津贴、住院前后门急诊费用、重大疾病豁免保费、以及65岁的普通门急诊费用、住院医疗费用补偿6项保障。 若陈先生42岁时不幸因心肌梗塞住院,共住院14天,其中在重症监护室(ICU)治疗7天,门诊花费为100元。半年后旧病复发再次住院15天。在此期间,陈先生可享受以下保障: 住院津贴 75元×(14-2)+ 75元×(15-2)1,875元 ICU津贴 150元×7 1,050元 住院前后门诊费用实际支出 100元 重大疾病保费豁免豁免全部未缴17年保费 56,053元
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